Granulomas no Infecciosos: en empalizada, sarcoidosis y de cuerpo extraño

Presentación de Dermatopatología sobre granulomas no infecciosos que incluyen los granulomas en empalizada (nódulo reumatoide, granuloma anular, necrobiosis lipoídica), sarcoidosis y granuloma de cuerpo extraño. Imagenes histopatológicas.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Granulomas NO infecciosos Granulomas en empalizada Sarcoidosis Granuloma de cuerpo extraño

2. Recordar algunas definiciones:

3. ¿Qué es un granuloma? Colección de células inmunitarias que se unen para rodear y eliminar un agente dañino. Las células inmunes incluyen  linfocitos, histiocitos y células gigantes multinucleadas. Los histiocitos se describen como " epitelioides " porque se adhieren de una manera similar a células epiteliales . El término no necrosante se refiere a la ausencia de células muertas en el centro ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

4. Composición de un granuloma no necrotizante

5. Los histiocitos de un granuloma pueden ser: ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

6. Clasificación de los granulomas: En algunos países representa el 90% de las causas James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

7. Los granulomas pueden exhibir diversas apariencias: Ninguno es patognomónico de ninguna entidad, aunque cada uno de ellos se asocia preferentemente a una o varias entidades. ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704. En empalizada

8. Un amplio espectro de trastornos puede manifestarse con una reacción tisular granulomatosa Sarcoidosis Granuloma anular Nódulo reumatoide Necrobiosis lipoídica Xantogranuloma necrobiótico Reacción a cuerpo extraño Infección Granuloma sarcoidal ++ +/- Granuloma en empalizada ++ ++ ++ ++ +/- +/- Granuloma tuberculoide +/- +/- ++ Patrón granulomatoso intersticial +/- ++ +/- +/- +/- +/- Cuerpo extraño identificado +/- ++ Células plasmáticas ++ +/- +/- +/- Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

9. Granulomas en empalizada

10. Se caracterizan por la presencia de un infiltrado inflamatorio dermohipodérmico constituido por histiocitos que se agrupan y se alinean para formar “empalizadas” alrededor de zonas de trastornos de tejido conjuntivo llamadas necrobiosis donde existe un deterioro de las fibras de colágeno y elastina, así como una regeneración con formación de nuevas fibras. Empalizado EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9.

11. Las entidades más frecuentes son: EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9.

12. Se pueden diferenciar 4 tipos de GE según la arquitectura de la lesión: GE clásico: los histiocitos se alinean para formar una «empalizada» alrededor de la zona de necrobiosis EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9. Histiocitos Empalizada Necrobiosis

13. Granuloma tuberculoide con necrobiosis : los histiocitos forman verdaderos granulomas tuberculoides (o epitelioides y de células gigantes) en la proximidad de un tejido conjuntivo poco alterado por lo general EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9. Ejemplo: granuloma anular

14. Granuloma intersticial en roseta: los histiocitos adoptan una disposición intersticial sin una organización concreta entre fascículos colágenos dérmicos poco alterados, y se agrupan a veces en pequeñas empalizadas, rodeando a uno o varios fascículos colágenos modificados ( eosinófilos o basófilos), llamados «rosetas» EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9. Roseta Ejemplo: dermatitis intersticial granulomatosa, medicamentos, granuloma anular

15. Granuloma necrosante extravascular: los histiocitos forman empalizadas, por lo general menos definidas que en la forma clásica, rodeando una zona de necrosis basófila , y formando a veces imágenes en «pavesa » EMC Dermatología. 2003; 37(3): 1-9. Ejemplo: granuloma necrosante extravascular; vasculitis cutáneas sistémicas, síndromes linfoproliferativos .

16. Granuloma anular: Dermatosis , por lo general autolimitada , de causa desconocida y caracterizada por pápulas dérmicas necrobióticas ( colagenolíticas ) que a menudo asumen una configuración anular Existe: localizado, generalizado, perforante y subcutáneo o profundo James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

17. James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Pápulas eritematosas que se agrupan para formar placas anulares o arciformes Afecta: manos, pies, brazos y piernas (80%) Efecto secundario de fármacos: Alopurinol , Amlodipino e inhibidores de TNF- α Las lesiones tienden a la regresión espontánea, pero en el 40% recurren

18. Histología: Tres patrones: granulomas necrobióticos , forma intersticial o “incompleta” y granuloma de tipo sarcoide o tuberculoide El infiltrado de células rodea el área de necrobiosis por todos lados, no es “abierto” como en necrobiosis lipoídica James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

19. El borde periférico de los histiocitos puede formar un patrón en empalizada que rodea la zona central de necrobiosis James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

20. Granuloma anular subcutáneo. Hay grandes áreas de “ necrobiosis ” rodeadas por una empalizada de linfocitos e histiocitos James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

21. B) Dermis reticular muestra áreas de degeneración de la colagena delimitadas por reacción inflamatoria C) Zona central de colágeno desorganizado acompañado de depósito de mucina, rodada por macrófagos, células epitelioides dispuestos en empaliza, fibroblastos, linfocitos y eosinófilos ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

22. Necrobiosis lipoídica Enfermedad granulomatosa crónica de etiología desconocida Suele ser bilateral, afecta región pretibial (85%) Se caracteriza por placas anulares esclerosas, color rojo o amarillo-marrón Algunas lesiones se resuelven espontáneamente pero muchas son persistentes y pueden ulcerarse DermatologíaCMQ2011;9(4):306-313.

23. Histología: B) Infiltrado inflamatorio focal dispuesto en capas ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704 . C) Infiltrado inflamatorio granulomatoso intersticial dispuesto entre haces de colágeno engrosado y necrobiótico D) Granuloma en empalizada alrededor de área de necrobiosis de colágeno

24. Un infiltrado de células inflamatorias perivasculares está presente en la dermis. Hay “ necrobiosis ” del colágeno adyacente James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

25. Xantogranuloma necrobiótico Condición rara Placas y nódulos de color rojo-violáceo Parcialmente xantomatosos Predilección por zona periorbitaria Paraproteinemia a menudo presente Curso crónico James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

26. Histología: A) Infiltrado granulomatoso rodeando una zona central de necrobiosis eosinofílica con cristales de colesterol asociados ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704. B) Infiltrado histiocitario acompañado de nódulos linfoides y células plasmáticas C) Célula de Touton

27. Nódulos reumatoides James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Manifestación extraarticular de la AR 20% de los pacientes En la vecindad de las articulaciones Situados en tejido celular subcutáneo Masas blancas fibrosas con áreas irregulares de necrobiosis de color amarillo Proceso vasculítico

28. Histología: Áreas irregulares de necrobiosis en tejido subcutáneo y dermis James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Rodeado de empalizada de histiocitos alargados, con linfocitos ocasionales, neutrófilos, mastocitos y células gigantes de cuerpo extraño

29. Dermatitis granulomatosa intersticial y neutrofílica en empalizada DermatologíaCMQ2011;9(4):306-313.

30. Histología: James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Bajo una epidermis normal se observa un infiltrado inflamatorio dérmico difuso, superficial y/o profundo, con neutrófilos centrales e histiocitos dispuestos en empalizada en torno a colágeno degenerado con escasa mucina

31. Granulomas sarcoideos

32. Son discretos, redondos u ovalados, compuestos por histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas de tipo Langhans o de cuerpo extraño Rodeados por un borde escaso de linfocitos y células plasmáticas James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER. Histiocitos epiteloides Linfocitos

33. Los granulomas sarcoideos se pueden encontrar en las siguientes circunstancias: James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

34. T rastorno granulomatoso sistémico crónico de etiología desconocida con frecuente afectación pulmonar y cutánea que puede surgir en adultos y niños Sarcoidosis : Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

35. Cuadro clínico: O curren en al menos 20% a 25% de los casos y pueden tener una amplia variedad de apariencias Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

36. Pápulas, placas y nódulos, que pueden estar dispuestos en un patrón anular o serpiginoso Erupción maculopapular asociada con linfadenopatía aguda, uveítis o compromiso pulmonar (síndrome de Löfgren ) James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

37. Placas con marcadas telangiectasias ( sarcoidosis angiolupoide ) Nódulos violáceos en nariz, mejillas y orejas (lupus pernio) James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

38. Sarcoidosis cutánea nodular, más común en extremidades, puede formar bandas lineales induradas, se asocia a enfermedad sistémica James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

39. Misceláneas: James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

40. Histología: E l denominador común histopatológico es la presencia de granulomas sarcoideos en la dermis o tejido subcutáneo Son una colección circunscrita de histiocitos epitelioides que carecen de linfocitos o con necrosis central Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

41. Granuloma con histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas Área de necrobiosis central

42. Cuerpos de Schaumann son complejos proteicos impregnados de calcio con forma de caparazón James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

43. Los cuerpos asteroides tienen morfología de estrella Inclusiones intracitoplasmáticas Frecuentes en sarcoidosis pero no patognomónicas ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

44. James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

45. Granulomas de cuerpo extraño

46. Introducción: Una serie de sustancias y materiales extraños cuando se introducen en la piel pueden inducir una dermatitis granulomatosa que histológicamente se parece a la sarcoidosis James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

47. Cuerpos extraños que son causa de formación de granulomas: Sílice (incluido el vidrio del parabrisas) Silicona Pigmentos de tatuaje Zirconio Berilio Zinc Fibras de acrílico o nylon Queratina de quistes rotos (poco común) Ocronosis exógena Espinas de erizo de mar Cactus Rastrojo de trigo Inyecciones desensibilizantes Gotas oftálmicas (bisulfito de sodio) Sulfonamidas Sitios de inyección de interferón James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

48. Cuadro clínico: Aparecen pápulas y nódulos en el área del trauma James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

49. Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER. Histología: Los granulomas de cuerpo extraño pueden asumir una variedad de apariencias microscópicas, que incluyen:

50. Se observa número variable de células gigantes de Langhans o cuerpo extraño, algunas de las cuales pueden contener partículas transparentes e incoloras. Estos pueden ser difíciles de ver con microscopía de rutina, pero son birrefringentes en luz polarizada. James W. Patterson. 5th ed. 2021. Weedon's Skin Pathology . ELSEVIER.

51. Inyección dérmica o subcutánea de materiales de relleno A) El material azulado es ácido hialurónico . Está entremezclado con histiocitos conteniendo vacuolas de tamano variable que corresponden a silicona, previamente inyectada B ) Reacción granulomatosa conteniendo estructuras poligonales de hidrogel de metacrilato acrílico C ) Reacción al compuesto de ácido hialurónico y dextranos D ) Esferas de polimetilmetacrilato en colágeno bovino ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

52. Reacción granulomatosa por material de sutura A) 2 granulomas en profundidad B) Infiltrado inflamatorio mixto, en torno a filamentos de material de sutura C ) Célula mayoritaria es la célula gigante multinucleada tipo cuerpo extraño D) Células gigante multinucleada digiriendo fibra de material de sutura ACTAS Dermo-Sifiliográficas . 2021; 112: 682-704.

53. Patrón en “queso suizo”: cuando parafina o silicona que se elimina deja espacios circulares vacíos rodeados de histocitos Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

54. Se puede producir una reacción granulomatosa en respuesta a los pigmentos utilizados en el tatuaje A gregados de histiocitos epitelioides y células gigantes que contienen pigmento con un escaso infiltrado de células redondas perigranulomatosas Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

55. Tratamiento y pronóstico Klaus J. Busam . 2nd Ed. 2016. Dermatopathology . ELSEVIER.

56. Gracias por su atención