Guía del Síndrome de Wolf-Hirschhorn

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‐PRÓLOGO ....................................................................................................  4

‐CARACTERÍSTICAS FÍSICAS EXTERNAS ASOCIADAS AL SÍNDROME DE
WOLF HIRSCHHORN ....................................................................................  5

‐EL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN ES UNA ENFERMEDAD
GENÉTICA ......................................................................................................  6
‐Cromosomas y cariotipo ........................................................................  6
‐Diagnóstico molecular del WHS. Detección de la deleción en el
cromosoma 4 ...........................................................................................  9

‐PROBABILIDAD DE TENER
OTRO HIJO CON SÍNDROME DE WOLF‐
HIRSCHHORN ...............................................................................................  13

‐SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN Y PRONÓSTICO 14

‐DETECCIÓN DEL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN ...........................  15

‐COMPLICACIONES ASOCIADAS AL WHS ...................................................  17
‐Retraso en el crecimiento y dificultades para la alimentación ........... 18
‐Alteraciones del aparato digestivo
......................................................  21
‐Crisis convulsivas .................................................................................  22
‐Defectos cardíacos ...............................................................................  24
‐Problemas renales y genitourinarios ..................................................  25
‐Problemas esqueléticos y ortopédicos ................................................  27
‐Hipotonía‐tono muscular reducido ....................................................  28
‐Deficiencias inmunes y susceptibilidad a infecciones .......................  28
‐Problemas de audición ........................................................................  29
‐Reacciones adversas a la vacunación ..................................................
  29
‐Problemas oftalmológicos ...................................................................  30
‐Discapacidad intelectual y retraso en el desarrollo ...........................  30
‐Educación especial ...............................................................................  31

‐CONSIDERACIONES FINALES ...................................................................  32

‐APÉNDICE: BIBLIOGRAFÍA ESPECIALIZADA ...........................................  35

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PRÓLOGO
El síndrome de Wolf‐Hirschhorn (síndrome de Wolf, síndrome 4p, WHS) designa el
conjunto de características patológicas que presentan los individuos con una alteración
genética poco frecuente, causada por la pérdida de material genético del brazo corto del
cromosoma 4. Cuando los padres, o incluso algunos médicos, escuchan este diagnóstico,
sobre
un síndrome del que probablemente nunca antes han oído hablar, se les plantean
numerosas dudas y preguntas. La información disponible con respecto al síndrome de
Wolf‐Hirschhorn (WHS) está restringida fundamentalmente a revistas biomédicas
altamente especializadas en inglés o, en un tono más divulgativo, a páginas web de
asociaciones de
familiares de pacientes con WHS que no se encuentran tampoco
disponibles en español. El presente texto, preparado por miembros de la Asociación
Española del Síndrome de Wolf‐Hirschhorn (AESWH), pretende cubrir ese vacío y servir
de guía informativa para las familias de niños con WHS, sobre todo para aquellas que se

enfrentan por primera vez a este diagnóstico. También pretender servir de primer punto
de introducción al WHS para aquellos profesionales de la salud que lo desconozcan. Para
ello, hemos incluido al final del texto un listado exhaustivo con las referencias de los
artículos más relevantes de la bibliografía biomédica especializada.
Con el fin de no
lastrar el carácter eminentemente didáctico del texto, no hemos incluido las citas a
dichas referencias en el mismo, pero las hemos agrupado en bloques temáticos en la lista
bibliográfica final para facilitar su búsqueda por los profesionales de la salud que
estuviesen interesados en un determinado
aspecto de las patologías asociadas con el
WHS.
Dado el carácter fundamentalmente informativo y técnico del texto, y los muchos
problemas de salud que pueden presentar los pacientes con WHS, esta guía puede en
ocasiones parecer fría y a veces un tanto descorazonadora. Nada más lejos de la realidad.
Si
bien es cierto que al principio el diagnóstico nos asusta y que, como cualquier otra
discapacidad, nos obliga a replantearnos totalmente nuestra vida, todos los que hemos
tenido la fortuna de conocer, querer y cuidar a pacientes con WHS, sabemos que no hay
experiencia más enriquecedora que compartir nuestra vida
con ellos y que ellos, con
nuestra ayuda y cariño, pueden vivir muchos años (30, 40… ¿quién puede saber lo que la
vida nos tiene a cada uno reservado?) de una vida feliz en la que, con sus problemas y a
pesar de ellos, puedan llegar a desarrollar todo su potencial
y alcanzar metas que, con los
diagnósticos médicos que tuvieron al nacer, jamás habríamos soñado. Los que hemos
tratado, de una manera u otra, con niños con WHS sabemos que ellos tienen ese
potencial y que es nuestra obligación y, al mismo tiempo, nuestra mayor alegría,
ayudarles a desarrollarlo. Esta
guía pretende ayudaros con la parte más dura de lo que el
WHS implica. Para entender la otra parte, lo maravilloso que es vivir con nuestros niños
y la enorme suerte que tenemos de poder compartir nuestra vida con ellos, os animamos
a que leáis las historias de los padres en
la web de la Asociación (http://www.aes‐wolf‐
hirschhorn.es/?page_id=226).

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CARACTERÍSTICAS FÍSICAS EXTERNAS ASOCIADAS AL SÍNDROME DE
WOLF HIRSCHHORN

Al igual que los niños con síndrome de Down poseen unas características físicas
comunes a todos ellos, los niños con WHS presentan también una fisionomía
característica, que hace que todos ellos se parezcan en cierta medida. De forma
general, los rasgos
faciales más definitorios, presentes prácticamente en todos los
afectados por el WHS (y también en la mayoría de los pacientes del síndrome de
Pitt‐Rogers‐Danks, una forma más leve y menos frecuente, que hoy se considera
englobada dentro del WHS) son la cara con forma de “casco de guerrero griego”

con la parte superior de la nariz y zona del entrecejo anchas, los ojos separados, el
labio superior estrecho, la mandíbula inferior pequeña y las comisuras de la boca
curvadas hacia abajo. A continuación se muestra una lista detallada de todas las
características físicas externas que se han descrito como
asociadas al síndrome,
aunque es importante indicar que no todos los afectados tienen todas ellas, y que
algunas de ellas dependen del grado de severidad del síndrome:

∙ Baja estatura
∙ Microcefalia (pequeño perímetro craneal) y/o asimetría del cráneo
∙ Nariz grande o en “pico de loro”
∙ Cara con forma de “casco
de guerrero griego”: glabela prominente (es decir,
parte superior de la nariz y zona del entrecejo anchas)
∙ Hemangiomas (zonas más vascularizadas de la piel, como verrugas rojas, a veces
abarcan extensiones grandes y se enrojecen más con el calor o el llanto. A veces
se ven sólo como áreas enrojecidas
de la piel)
∙ Orejas implantadas más abajo de lo habitual
∙ Foseta preauricular (orificio o cavidad situada delante de la oreja)
∙ Excrecencias cutáneas en las orejas (como “costras”)
∙ Orejas poco desarrolladas
∙ Orejas prominentes
∙ Hipertelorismo (ojos muy separados)
∙ Estrabismo
∙ Ptosis palpebral (párpados superiores “caídos”)
∙ Microftalmia (ojos más pequeños
de lo que debieran ser, generalmente un ojo
menor que el otro)
∙ Coloboma en la pupila (la pupila en vez de ser redonda, presenta defectos de
forma)
∙ Fisura palpebral oblicua y pliegue epicántico (párpados similares a los de las
personas con síndrome de Down y las personas de razas
asiáticas)
∙ Arco superciliar muy arqueado (cejas muy arqueadas)

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∙ Conducto lacrimal obstruido (las lágrimas no drenan desde los ojos hasta el
interior de la nariz).
∙ Filtrum labial corto (es el surco que hay entre en centro del labio superior y la
nariz). Esto implica que el labio superior es corto y los dientes superiores son
visibles.
∙ Labio leporino
frecuente
∙ Paladar hendido
∙ Comisuras de la boca inclinadas hacia abajo.
∙ Dentición muy retardada
∙ Dentición incompleta, dientes deformes o fusionados
∙ Micrognatia (mandíbula inferior pequeña, poco mentón o barbilla).
∙ Huellas digitales poco marcadas
∙ Huellas digitales con dos “remolinos”
∙ Pliegue en la palma de la mano de forma transversal
∙
Uñas muy curvadas
∙ Clinodactilia (dedos curvados, “torcidos” en el plano de la mano)
∙ Dedos afilados y largos
∙ Pulgares alargados
∙ Hoyuelos en los hombros y los codos
∙ Hoyuelos sacrales
∙ Tronco alargado
∙ Brazos y piernas delgados
∙ Malformaciones en los dedos de los pies
∙ Pies deformados
∙ Pubertad precoz
∙
Hipotonía (tono muscular reducido)
∙ Defectos en los órganos genitales externos (p.ej., hipospadias: en los varones, la
uretra no desemboca en la punta del pene, sino por debajo del mismo).

EL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN ES UNA ENFERMEDAD
GENÉTICA

Antes de poder profundizar en temas como el diagnóstico, el pronóstico, o
las
probabilidades de tener más hijos que padezcan el WHS, tenemos que entender
cuál es la causa de la enfermedad. Para ello, a su vez, tendremos que hacer
previamente un breve repaso de algunos conceptos de genética.

Cromosomas y cariotipo

Los seres vivos estamos formados por millones de células. Dentro
de las células,
en el núcleo, se encuentra el ADN (Ácido DesoxirriboNucleico), en el que está

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toda la información
genética. El ADN es
una molécula larga
y espiral que
contiene los genes
que, a modo de
libro de instruccio‐
nes, tienen toda la
información para
que nuestro cuerpo
sea como es. Los
cromosomas son
como pequeños
carretes de hilo
formados por el
enrollado de todos
los genes
que están
en cada célula
(Figura 1), y son
distinguibles unos
de otros al micros‐
copio mediante el
uso de determina‐
dos colorantes, que
les dan una
apariencia de ban‐
das o franjas ca‐
racterísticas (Figura
2). El conjunto de
todos los cromosomas de un individuo es lo que se
denomina cariotipo. El ser
humano tiene un total de 46 cromosomas: 22 autosomas (no relacionados con el
sexo del individuo) por duplicado y 2 cromosomas sexuales. El sexo femenino
tiene 2 copias del cromosoma X, y el sexo masculino 1 copia del cromosoma X y
una del cromosoma Y. Prácticamente toda
la información contenida en los
cromosomas es necesaria para el correcto desarrollo y funcionamiento del
organismo, y cualquier alteración de dicha información (por defecto, por exceso,
o por alteración de la secuencia del ADN) causa daños en el organismo, de
diferente gravedad según el número y la importancia de los
genes afectados. De
hecho, la mayor parte de las alteraciones cromosómicas son mortales para el feto
en etapas muy tempranas, y son responsables de muchas de las interrupciones
espontáneas del embarazo.

Figura 1. Organización del ADN en cromosomas. La hebra de
ADN se va empaquetando progresivamente en una estructura compacta,

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Los cromosomas son, por tanto, el resultado del “empaquetamiento” del
ADN del individuo, y están formados por una parte superior y una inferior
(“brazos”) separados por el centro por un estrechamiento (centrómero). El brazo
más corto del cromosoma se conoce como “p” y el más largo como “q” (Figuras 1
y
2). En los niños con WHS se ha perdido (en lenguaje especializado,

Figura 2. Cariotipo humano normal . A) Foto de los 23 pares de cromosomas humanos con sus
bandas características. B) Esquema de los cromosomas.

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“delecionado”, ver Figura 3) una sección (cerca del extremo) del brazo corto “p”
del cromosoma 4, y con ella la información contenida en los genes que estaban
localizados en esa parte del cromosoma. De las dos copias del cromosoma 4, una
es normal y la otra presenta la deleción, con lo
cual, de esa parte de ese
cromosoma, faltan en la célula la mitad de los genes, ya que sólo existen los del
cromosoma 4 normal. De aquí que el Síndrome de Wolf‐Hirschhorn se conozca
también como síndrome 4p‐.

Diagnóstico molecular del WHS. Detección de la deleción en el
cromosoma 4

El diagnóstico del WHS es inicialmente sugerido por la fisionomía característica
de los pacientes, asociada con el retraso en el crecimiento y psicomotor, y la
presencia de convulsiones. La confirmación del diagnóstico sólo puede efectuarse
verificando la existencia de pérdida de material genético en el cromosoma 4, en
concreto en la región que se conoce como región crítica del WHS (WHSCR, en la
zona conocida como 4p16.3, identificada porque es la región mínima común que
falta en la gran mayoría de los pacientes con WHS). Actualmente se dispone de
diversos test genéticos que permiten a los genetistas detectar específicamente
un
gen de interés. También es posible obtener una imagen amplificada de los
cromosomas dentro de la célula y
ordenarlos. La imagen de los
cromosomas, conocida como
cariotipo, puede entonces ser
estudiada más en detalle. Cada
individuo tiene un cariotipo único
(Figura 2A), que refleja su dotación
cromosómica. Una vez
realizado el
cariotipo del niño, el médico puede
detectar si en el brazo corto (p) de una
de las copias del cromosoma 4 existe
algún fragmento que falta. Los
primeros estudios que se realizan son
los conocidos como de “bandeado
citogenético”, en los cuales los
cromosomas se tiñen con un
compuesto
que hace que aparezcan
bandas características para cada
cromosoma (ver Figura 2), con lo cual
se pueden identificar los fragmentos
que se han perdido. El tamaño del

Figura 3. Esquema de una deleción o
pérdida de material de un cromosoma.

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Figura 4. Esquema de la técnica del FISH (Hibridación Fluorescente In Situ) . A) Una
molécula de ADN puede ser reconocida por otra que tenga su misma secuencia de forma
complementaria. De esta manera, utilizando una sonda artificial con una secuencia definida podemos
identificar si esa secuencia está presente o ausente de los cromosomas de un individuo. Si a esa sonda se
le
añade un compuesto que genere fluorescencia, podremos ver dónde se encuentra esa secuencia en los
cromosomas. B) Esquema de la sonda FISH utilizada para diagnosticar el WHS. La sonda representada
en rojo está diseñada para reconocer la región 4p16 del cromosoma 4 humano. En un paciente con WHS
esa secuencia
está ausente en uno de los dos cromosomas 4. En la foto de la derecha, se han marcado
los dos cromosomas 4 con una sonda verde, y se puede ver como uno de ellos sí tiene la región 4p16 (en
rojo) siendo, por tanto, normal, mientras que el cromosoma responsable del
WHS carece de dicha
región.

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fragmento que se pierde en
el WHS es muy variable,
pudiendo llegar a ser del
50% del brazo “p” en
algunos casos, o ser en
otras ocasiones tan corto
que no es identificable con
este método rutinario de
análisis, de tal forma que
sólo aproximadamente un
50‐60% de las deleciones
se
pueden identificar con este
sistema. Así, en ocasiones
puede ser que el cariotipo
inicialmente no indique
ninguna alteración, pero
que las características del
niño hagan pensar lo
contrario. En esta situación
el médico puede realizar
otro tipo de test, conocido
como FISH (hibridación
fluorescente in situ). Con
esta técnica,
que usa sondas
fluorescentes específicas
que reconocen determinadas regiones de los cromosomas, es posible detectar
pérdidas de material de muy pequeño tamaño, que han pasado desapercibidas
con los estudios estándar del cariotipo. El FISH permite identificar correctamente
el WHS en más del 95% de los casos. En la Figura 4
se explica cómo funciona el
FISH y cómo se utiliza para diagnosticar el WHS. Hoy en día existen otros
métodos aún más sofisticados que permiten determinar con gran precisión las
zonas concretas del genoma afectadas y el número y tipo de genes que se pierden
en cada paciente. Esto se consigue
mediante técnicas como el CGH‐array
(hibridación genómica comparativa en matriz) que permiten determinar las
pérdidas (y ganancias, si las hubiese) de material genético de forma muy precisa y
con muy pequeñas cantidades de material. Esto es importante porque, aunque el
55% de los pacientes con WHS tienen lo que
se llama una “deleción pura” (o sea,
la deleción es la única anomalía que tienen en su genoma), el resto tienen
alteraciones más complejas, como un cromosoma 4 en anillo (“ring‐chromosome
4”) o, más frecuentemente (40‐45% de los casos) una translocación cromosómica
no balanceada.
Figura 5. Translocaciones cromosómicas balanceadas
y su transmisión a la descendencia.
Ver explicación
detallada en el texto.

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En una translocación cromosómica, hay un intercambio de material
genético entre dos cromosomas (Figura 5A). Se dice que una translocación es
“balanceada” cuando no hay pérdida de material, es decir, toda la información
genética sigue intacta, solamente cambia de sitio. Una persona con una
translocación balanceada está totalmente sana. Sin
embargo, al generarse las
células reproductoras o
gametos (óvulos o
espermatozoides) se
produce una reducción
del número de cromo‐
somas a la mitad, de
manera que cada
gameto sólo recibe una
copia de cada tipo de
cromosoma (para que
al unirse el óvulo y el
espermatozoide haya
de nuevo dos copias
de
cada uno) (Figura 5B).
Si el gameto recibe las
dos copias normales, o
las copias de la trans‐
locación balanceada, de
nuevo toda la informa‐
ción estará en cantida‐
des correctas y el
embrión será normal. Si
el gameto recibe una
copia con la trans‐
locación y otra normal,
la información genética
no será correcta: habrá
una falta de material
genético (haploidía o
hemizigosis) y en su
lugar habrá un exceso
de otro material (triploidía). Un ejemplo de este caso se describe en la Figura 6: el
progenitor tiene una translocación balanceada entre el cromosoma 4 y el 1. El

descendiente recibe de este progenitor el cromosoma 4 defectuoso (al que le falta
un extremo y que, en su lugar, tiene un fragmento del cromosoma 1) y un
cromosoma 1 normal. Así, el descendiente tiene WHS (pues sólo tiene una copia

Figura 6. Ejemplo de translocación cromosómica
balanceada en un progenitor (panel superior) que se
transmite de forma no balanceada al descendiente (panel
inferior) causando el WHS. Ver explicación detallada en
el texto principal.

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de la información del extremo del cromosoma 4) y además tiene tres copias
(trisomía) del extremo del cromosoma 1. Esto es frecuente en este tipo de casos y,
dado que las trisomías también están asociadas con muchos problemas de
desarrollo y malformaciones, los síndromes de este tipo presentan, en general, un

peor pronóstico que los casos con una deleción pura. En este aspecto la nueva
tecnología de CGH‐arrays ha permitido una caracterización más precisa de las
alteraciones, pues hay casos en los cuáles éstas son demasiado pequeñas como
para apreciarlas con técnicas basadas en microscopía. Así, hasta hace poco se
pensaba que las translocaciones no balanceadas representaban sólo un 15% de los
casos de WHS, y los últimos estudios hechos usando CGH‐arrays sugieren que
este porcentaje llega hasta el 40‐45%.

Otra forma poco frecuente en la que también pueden presentarse las
anomalías cromosómicas es lo que se denomina
“en mosaico”, porque no todas
las células del individuo tienen las mismas alteraciones genéticas, y pueden
coexistir dentro del mismo individuo células de dos tipos, con cromosomas
defectuosos y también con cromosomas normales. En este caso las
manifestaciones del síndrome no son generalmente tan severas.

Los adelantos tecnológicos, la generalización
de los métodos de
diagnóstico avanzados y la mejora en los cuidados médicos explican el número
creciente de casos diagnosticados, no debido a un aumento de la incidencia sino
a que hoy el WHS se diagnostica más fácilmente que hace años, cuando es muy
posible que haya habido niños que
padecían el WHS pero que no fueron
diagnosticados.

Finalmente, un aspecto que es importante comentar es que no está claro
qué es lo que provoca la deleción del cromosoma. Por lo que se sabe hasta el
momento, el  hecho de que ocurra la deleción no está relacionado con aspectos
que
podamos controlar, es decir, no hay relación entre el modo de vida, efectos
externos (humo, alcohol, drogas, estrés...), mala salud de los progenitores, etc.,
con la probabilidad  de que ocurra la deleción 4p. Por eso los padres no deben
pensar que es culpa suya que su hijo tenga el WHS.

PROBABILIDAD DE TENER OTRO HIJO CON SÍNDROME DE WOLF‐
HIRSCHHORN

Como hemos visto, hay dos grandes mecanismos por los cuales se puede producir
el WHS. Si la deleción del niño afectado del síndrome es “de novo” (es decir, NO
es hereditaria como consecuencia de una translocación balanceada de un
progenitor),
entonces la probabilidad de tener otro niño afectado es muy baja

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(como las del haber tenido el primero, aproximadamente de 1/20.000 a 1/50.000),
pues la deleción tendría que volver a producirse “desde cero” y eso es altamente
improbable. Sin embargo, en el caso de que se deba a la presencia de una
translocación balanceada en uno de los padres, entonces la probabilidad
es muy
alta. Efectivamente, como ya hemos comentado (ver Figura 5) la mitad de los
gametos que se generan lleva una distribución de cromosomas “defectuosa”, de
forma que los embriones que se generen con esos gametos tendrán anomalías.
Los porcentajes exactos varían con cada paciente, pero en cualquier caso el
riesgo
es muy alto y es aconsejable pedir consejo a un genetista, realizar estudios de
genética molecular detallados tanto de los hijos afectados como, si fuese preciso,
de los padres, y considerar opciones alternativas, si existen, y en función de los
criterios éticos de los padres (diagnóstico preimplantacional, inseminación
artificial con
semen u óvulos de donante, etc.).

SEVERIDAD DEL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN Y PRONÓSTICO

El WHS es lo que se denomina un “síndrome de deleción de genes contiguos”,
dado que la pérdida de material genético del cromosoma 4 conlleva la pérdida de
todos los genes (dispuestos en secuencia unos a
continuación de otros) que se
encuentran en esa zona. La falta de esa copia de esos genes (pues existe otra copia
intacta en el cromosoma 4 normal) es lo que causa el síndrome. Estudios en los
que se comparan las deleciones en varios pacientes han permitido definir unas
regiones “mínimas”,
ausentes en todos los pacientes, y que se consideran las
regiones críticas del síndrome (WHSCR), de las que se han definido dos
(WHSCR‐1 y WHSCR‐2) que comprenden un pequeño grupo de genes.
Actualmente hay numerosos estudios que intentan definir las funciones precisas
de dichos genes para comprender cómo la
falta de una copia de los mismos puede
causar los defectos en el desarrollo y la fisiología que se observan en los pacientes
con WHS. Un aspecto muy importante, y aún controvertido, es la relación que
existe entre la cantidad de los genes que se pierden (y su identidad) y
la gravedad
del síndrome. En general parece bastante demostrado que, cuanto mayor es la
cantidad de información genética que se pierde, más severa es la patología y peor
es el pronóstico. Sin embargo, hay otros aspectos que condicionan esta
asociación. Por un lado, la identidad de los genes implicados. Así, parece
que la
pérdida de una copia del gen WHSC1 es la principal responsable de las
malformaciones faciales que confieren el aspecto característico del síndrome, o
que la falta de una copia del gen LETM1 causa las convulsiones que presentan la
mayor parte de los afectados, o que la pérdida del
gen MSX1 es la causante de las
alteraciones en la dentición. Otro condicionante de la gravedad es si se trata de
una deleción pura, o es el resultado de una translocación no balanceada. En este
último caso, además de la pérdida de la región en 4p, existe una copia extra

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(trisomía) de material de otro cromosoma, y esto suele, incluso por sí sólo, causar
patologías que se suman a las producidas por la falta del 4p. Finalmente, el resto
de los genes del individuo también condicionan la gravedad del fenotipo de
forma imposible de determinar y, al igual que no hay
dos personas sanas iguales,
tampoco hay dos pacientes con WHS iguales, aunque el material genético que
hayan perdido sea muy parecido.

Por todo lo anteriormente expuesto, hablar de pronósticos es difícil y
arriesgado. Los estudios estadísticos más recientes (Shannon y colaboradores,
2001), usando como punto de partida a un
total de 159 pacientes muestran que los
dos primeros años de vida son los más críticos, con una mortalidad que oscila
entre el 17% y el 21%, generalmente asociada a las convulsiones, a la
susceptibilidad frente a infecciones respiratorias o a malformaciones graves
(corazón, riñones). Los pacientes con deleciones más largas
(que lleguen hasta la
región p15.2 del cromosoma 4) tienen 5,7 veces más probabilidades de fallecer
que los pacientes con deleciones más cortas (riesgos de mortalidad del 51,5%
frente al 9,7%, respectivamente). Una vez superado el umbral de los dos años, la
esperanza de vida es de al menos 34
años o más para los pacientes con deleciones
de novo y de 18 o más para pacientes con translocaciones. De hecho, estos
números son estimados, pues la mayor parte de los pacientes vivos son más
jóvenes de esa edad, con lo que las esperanzas de vida serán con seguridad
bastante más
altas. Así, con los datos actuales, es bastante claro que, excepto un
20% de casos más graves, la mayor parte de los pacientes con WHS pueden, con
los cuidados médicos necesarios (especialmente durante su primera infancia)
vivir una larga vida. Esto, junto con el hecho de que, como veremos, los
afectados
presentan un lento pero constante desarrollo cognitivo y psicomotor, debe ser el
principal aspecto que tengamos en cuenta al escuchar por primera vez el
diagnóstico “síndrome de Wolf‐Hirschhorn”.

DETECCIÓN DEL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN

Cuando se habla de síndrome nos estamos refiriendo a un conjunto de signos y
síntomas que están asociados a una condición o enfermedad determinada. Es la
combinación de estos signos lo que permite definir un determinado síndrome.
Algunos de estos signos del WHS, como un retraso en el crecimiento o un
perímetro craneal reducido, un mayor grosor del pliegue de la nuca, etc. son
identificables
en la etapa prenatal con los análisis rutinarios (ecografías), y
pueden dar una pista de que algo anormal ocurre. Es frecuente que, si el médico
detecta alguno de estos signos, aconseje hacer un diagnóstico prenatal, mediante
punción del vello coriónico (si el embarazo está en semanas 10‐12; esta prueba
se
hace generalmente de manera ambulatoria), o amniocentesis o punción del

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cordón umbilical (en semanas 15 a 18 o más) para realizar un estudio de los
cromosomas del feto (cariotipo) con las metodologías que ya hemos descrito. Con
las nuevas técnicas de ecografía en 3D, incluso se puede, en algunos casos,
identificar las principales características faciales del WHS en el feto, aunque
esto
no tiene valor diagnóstico. Una detección precoz puede, no solo ayudar a los
padres a preparase para la nueva situación, buscando información y apoyo en las
asociaciones existentes, sino también al equipo médico que realice un
seguimiento detallado del embarazo (con el fin de detectar otras posibles
alteraciones en
diversos órganos). En algunas ocasiones, dado el retraso de
crecimiento, se opta por adelantar la llegada del bebé, decidiendo a veces realizar
una cesárea con el fin de evitar sufrimiento fetal, y de tener todo preparado para
afrontar posibles problemas que ocurran al nacer (acceso a la UCI infantil, etc.).
En
general, el signo más claro de los asociados con el WHS que se detecta
mediante las ecografías, es el retraso en el crecimiento. En un determinado
momento se aprecia que el feto no gana peso ni longitud y sigue viable, pero no
crece. Esto puede ya poner en la pista
de un defecto, aunque hay otros muchos
síndromes, también raros, que pueden producir problemas parecidos. La
prevalencia (presencia en la población) del WHS se calcula en alrededor de 1 en
50.000 nacimientos, pero probablemente es superior, pues muchos casos es
posible que queden sin diagnosticar. Lo que sí es claro que
afecta más a niñas que
a niños, en una relación de 2 a 1.

Cuando no se detecta el síndrome antes del parto, es posible que en el
nacimiento el médico detecte en el bebé características físicas peculiares: cabeza
pequeña, frente muy grande, los ojos muy separados, orejas insertadas más
bajo
de lo habitual… o también puede ocurrir que detecten defectos en algunos
órganos, como los riñones, los genitales, el corazón, etc. El hecho de que estén
presentes varias de estas características puede hacer al médico pensar en la
posibilidad de que exista un síndrome asociado, y sugerir una posible
alteración
cromosómica. En este caso es posible que se decida realizar un estudio de
cariotipo del bebé, que indicará si tiene o no el síndrome. En caso positivo el
médico puede sugerir hacer el análisis del cariotipo de los padres, para saber si
alguno de ellos, sin estar afectado, puede tener
en sus cromosomas la alteración
genética que ha trasmitido a su hijo, o si por el contrario la alteración ha ocurrido
“de novo” y no ha sido heredada. En algunos casos, dado el desconocimiento
generalizado de este síndrome, se puede tardar años en diagnosticarlo como tal.
En este aspecto
es fundamental el papel de las asociaciones, de los padres y
médicos en general para hacer que, si bien está catalogado como una enfermedad
rara, el WHS no sea un desconocido en el ámbito médico. Un mayor
conocimiento ayudará a un mejor tratamiento de los pacientes, integrando los
diversos aspectos en
los que se necesite atención (controles médicos,

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estimulación precoz, logopedia, fisioterapia, etc.) y a mejorar así la calidad de
vida de los afectados.

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL SÍNDROME DE WOLF‐HIRSCHHORN

Algunas de las características físicas asociadas al síndrome no tienen mayor
efecto en la vida del niño, pero hay una serie de ellas que influyen en numerosos
aspectos. Algunos de los niños presentan complicaciones que pueden poner en
peligro su vida. La descripción del síndrome refleja todas las características
asociadas al
mismo, pero no tienen por qué presentarse todas, y depende de cada
individuo la severidad de las mismas, sin tener que estar presentes todos los
síntomas clínicos en todos los niños.

TABLA I
Hallazgos Clínicos Frecuencia
(% de pacientes afectados)
Rasgos faciales característicos
Retraso en el crecimiento (pre y/o postnatal)
Discapacidad intelectual
Hipotonía (bajo tono muscular)
Poca masa muscular
Convulsiones y/o anomalías en el electroencefalograma
Malformaciones en el sistema nervioso central
Problemas de alimentación
Problemas de sueño

>75%
Cambios en la piel (hemangiomas, piel seca)
Alteraciones del esqueleto
Asimetría craneal y/o facial
Ptosis (párpados caídos)
Dentición anormal
Deficiencias en anticuerpos

50%‐75%
Defectos de audición
Malformaciones cardiacas
Defectos en los ojos y/o el nervio óptico
Labio leporino / Paladar hendido
Malformaciones genitourinarias
Malformaciones en el cerebro
Movimientos estereotípicos (repetitivos: “lavado de
manos”, rodar de cabeza)

25%‐50%
Anomalías en:
‐ Hígado
‐ Vejiga
‐ Intestino
‐ Diafragma
‐ Esófago
‐ Pulmones
‐ Aorta

<25%

18

La Tabla I, traducida del artículo dedicado al WHS en la revista GeneReviews
[Internet], (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1183/
) resume la frecuencia
de los principales hallazgos clínicos asociados al síndrome, que a continuación
detallamos pormenorizadamente.

Retraso en el crecimiento y dificultades para la alimentación

El retraso en el crecimiento puede ser el resultado de muchos factores que están
presentes en un niño con WHS. Cada vez más se
considera que es un problema
directamente ligado al desarrollo: los niños con WHS crecen despacio, incluso en
ausencia de problemas de alimentación y recibiendo un aporte calórico
adecuado. A veces, el problema puede no ser patente al principio, pero suele
aparecer con el tiempo, porque el niño pierde peso, tiene dificultad
para
engordar, o ambas cosas. En general, sin embargo, es un problema que aparece ya
en el desarrollo embrionario y se mantiene durante toda la vida. Como hemos
dicho, el hecho que los niños frecuentemente rechacen la comida no es el único
factor responsable del retraso en el crecimiento. De
hecho, en niños alimentados
con sonda, bien nasogástrica, bien sonda PEG (gastrostomía endoscópica
percutánea), la administración directa de los nutrientes no suele resolver el
problema de crecimiento, aunque garantice, en general, una correcta hidratación
y nutrición (al menos básica) del paciente. Cualquiera que sea la causa, una mala
nutrición puede llegar
a dar lugar a problemas clínicos. El grado de retraso en el
crecimiento es muy variable, y en casos muy graves puede poner en peligro la
vida, especialmente cuando el niño tiene que hacer frente a situaciones de riesgo
(enfermedades, cirugía, etc.).

Es muy importante recordar, por tanto, que todos
los niños con WHS
tienen una estatura baja (inherente al síndrome, que provoca que sean más
pequeños que los niños de su edad no afectados) y que la "dificultad de
crecimiento” en los niños con WHS no se debe confundir con su “baja estatura”.
La dificultad de crecimiento requiere tratamiento
médico, mientras que la baja
estatura es sólo una característica asociada al síndrome. La pregunta que hay que
hacerse, por tanto, es si la edad y la altura del niño están en concordancia con las
tablas. Para esto existen tablas de crecimiento específicamente elaboradas para
niños con WHS, que se muestran
en la Figura 7 (tomadas de Antonius y
colaboradores, 2008). Incluso en este caso, debe recordarse que todos los niños
con WHS son distintos entre sí (más distintos entre sí de lo que lo son las
personas sanas, dado que las personas sanas tienen todas la misma cantidad de
material
genético, y éste puede variar mucho de unos pacientes con WHS a
otros), y esto se traduce en grandes diferencias en todos los aspectos.

19

Algunos niños con el WHS nacen con labio leporino y/o alteraciones en el
paladar que les dificultan la succión de modo habitual. Aunque la cirugía es la
mejor opción, a veces no es posible o tiene que ser pospuesta. En ese caso, es
posible utilizar biberones especiales como son los
biberones Haberman,
diseñados para niños con discapacidad de succión, en los que la tetina no se llena
de aire y se favorece la acción de la lengua en lugar de un reflejo de succión
fuerte. El flujo de leche es moderado y si el bebé deja de succionar, el diseño de
la
botella permite a los padres controlar el flujo de leche. Este tipo de biberones está
comercializado por la compañía Medela.

En otras ocasiones, simplemente los niños rechazan ser alimentados por
vía oral, por motivos no determinados. Si el niño no puede alimentarse de un
modo adecuado por vía
oral, ya sea por problemas en el paladar, succión
inadecuada, poca coordinación en los movimientos de la deglución (con el
consiguiente riesgo de aspiración de la leche, que llegaría a los pulmones) o
rechazo a la alimentación, puede ser necesario y conveniente recurrir a la
alimentación con una sonda. Una
opción temporal es el uso de una sonda
nasogástrica, un pequeño tubo que se inserta por la nariz ó boca y que llega la
estómago ó al intestino delgado. El tubo se deja fijo y cada vez que se alimenta al
niño se debe comprobar que está en correcta posición, para
evitar riesgos de que
el alimento desemboque en el lugar equivocado. En el hospital enseñarán a los
padres cómo alimentar al niño vía sonda, siendo importante mantener un ritmo

Figura 7. Curvas de crecimiento de estatura frente a la edad, para niños con WHS.
Tomado de Antonius y colaboradores, 2008.

20

determinado (no se debe suministrar todo el alimento de una vez, sino con cierto
intervalo). Algunos niños son alimentados con sonda hasta que son los
suficientemente mayores como para iniciar otra vía de alimentación. En otros
casos, cuando la única opción para la alimentación resulta ser a través de una
sonda,
se puede realizar una operación para poner una sonda más duradera y que
no interfiera tanto con la actividad diaria como la nasogástrica. Para ello se suele
recurrir a una gastrostomía (sonda PEG: gastrostomía endoscópica percutánea) o
duodenostomía. En estos casos se inserta la sonda a través de un pequeño
orificio
en el abdomen del niño, que desemboca directamente en el estómago o en el
duodeno. La cirugía es muy sencilla y requiere sólo un par de días de
hospitalización. Aunque al principio puede resultar extraño, los niños se
acostumbran a ser alimentados con la sonda, y a llevar una vida
normal sin que el
hecho de tener el tubo les afecte más de lo necesario (teniendo en cuenta además
que la movilidad de los niños con WHS suele estar bastante reducida). Entre las
ventajas de la sonda gástrica frente a la nasogástrica está el hecho de que se evita
el
riesgo de que el tubo se mueva hacia los pulmones, es más higiénica, menos
molesta para el niño y desde el punto de vista estético no tiene porque ser visible
desde el exterior, más que cuando hay que alimentar al niño. Requiere una
higiene diaria, pero no exagerada, y puede durar
varios años. De hecho, en
aproximadamente un 50% de los pacientes con WHS acaba teniendo que
implantarse una sonda PEG y, en general, es muy bien valorada por los padres y
cuidadores porque repercute muy positivamente en la salud del niño y en su
calidad de vida.

En algunos
casos, el retraso en el crecimiento puede ser consecuencia de
enfermedades cardíacas, que provocan un aumento de las necesidades calóricas
del niño. En estos casos después de la cirugía para corregir la alteración en el
corazón (que normalmente hay que realizar de todas formas, por motivos
obvios), el niño puede mejorar
su capacidad de ganar peso.

Otra causa frecuente de retraso en el crecimiento son los vómitos
persistentes. Los vómitos pueden ser debidos al reflujo gastroesofágico (GER). El
reflujo se produce (entre otras causas) generalmente cuando el esfínter que cierra
la parte inferior del esófago no funciona bien, y hay una
subida de contenido del
estómago de vuelta hacia el esófago. El vómito es una consecuencia, pero no
siempre ocurre; en muchas ocasiones el reflujo existe pero no es fácil de detectar
en un bebé. El contenido ácido del estómago daña el tejido del esófago, y también
pude provocar irritaciones en
la garganta. El reflujo es común en la infancia en
niños por lo demás sanos y no supone un problema serio, pero en niños con el
WHS, si se mantiene en el tiempo, puede provocar neumonía y otras
enfermedades respiratorias además de nutricionales. Para controlar el reflujo se

21

puede recurrir a utilizar alimentos más espesos y determinadas posturas mientras
se alimenta al niño (posición supina, con la cabeza elevada unos 30 grados). En el
hospital pueden realizar una prueba para saber si el niño presenta reflujo, que se
basa en el hecho de medir la acidez a lo largo
del esófago (pHmetría) después de
comer, durante un período de varias horas. Para ello se insertará por la nariz y
hasta el estómago una sonda (parecido a lo que hemos descrito como sonda
nasogástrica), conectada a un sensor que permite medir los valores de acidez a lo
largo de su
recorrido, que quedarán guardados en un dispositivo portátil. En
casos extremos de reflujo (persistencia más allá de los 15 meses, aparición de
neumonía o sangrado gástrico) se debe considerar la cirugía como opción para
solucionar el problema. Para algunos médicos, cuando el niño con reflujo
presenta también daño cerebral, la cirugía
es la mejor opción, puesto que
consideran que el riesgo de aspiración en estos casos es mayor. La técnica
utilizada se conoce como funduplicatura de Nissen‐Hill y, dicho de forma muy
simplificada, consiste en un replegamiento del estómago. Esta, en contraposición
a la implantación de una sonda PEG, sí
es una cirugía de mayor envergadura y
por ello hay médicos que consideran esta operación como la última opción. En
cualquier caso, llegados a este punto, es conveniente que, antes de decidir, los
padres tengan más de una opinión médica, y resulta aconsejable el hablar con
otros padres de niños que
ya se han sometido a la operación.

En general, por tanto, los niños con WHS tienden a crecer a una velocidad
más lenta de lo habitual. Lo ideal es controlar que la altura/peso del niño están
en buena relación, asegurándose de que les estamos dando una nutrición
adecuada para mantenerse
sanos. Por último, hay que tener también en cuenta
que la actividad de estos niños suele ser bastante reducida con respecto a la de los
niños o afectados (menor tono muscular, hipotonía…), y por ello es posible que la
cantidad total de aporte calórico necesario sea menor, puesto que no
consumen
tanta energía. En cualquier caso, es muy importante contar con la ayuda de un
experto en nutrición que nos aconseje sobre la alimentación del niño, así como
también es muy importante que dicho experto entienda las particularidades del
WHS para adaptar sus conocimientos a este síndrome tan poco frecuente.

Alteraciones del aparato digestivo

En la boca, aparte de la presencia ocasional del labio leporino o el paladar
hendido, la alteración más frecuente que se encuentra en los pacientes con WHS
(más del 50% de los individuos) son anomalías en la dentición. Muy
frecuentemente los dientes salen con bastante retraso,
o no salen todos, y tienen
posiciones y formas fuera de lo normal.

22

En el resto del aparato digestivo, desde el punto de vista funcional los
principales problemas son el reflujo gastroesofágico, como ya hemos
mencionado, o el estreñimiento, debido en general a problemas mecánicos
derivados del bajo tono muscular, y corregible mediante laxantes o un
incremento de la fibra. Otro problema menos
frecuente puede ser la malrotación
intestinal, que sucede cuando el intestino no tiene todas las curvas que debe
tener, o las tiene de forma anómala que interfiere con su función. Esto puede
resolverse mediante cirugía en casos graves.

Crisis convulsivas

Las convulsiones son uno de los mayores y más frecuentes
problemas que
presentan los niños con WHS y son, en general, una de los signos definitorios del
síndrome. Casi todos los niños antes de cumplir los 4 años, han tenido algún tipo
de crisis. Las convulsiones pueden variar desde “ligeras” (crisis de ausencia, “petit
mal”), a más severas (tónico‐clónicas, “grand
mal”). Comienzan y acaban de
modo espontáneo y tienden a ser recurrentes y durar unos 15 minutos. La fiebre
es el desencadenante más frecuente de las convulsiones. Las crisis convulsivas
están relacionadas: i) con el hecho de que el electroencefalograma de los
pacientes con WHS presenta un patrón anormal en
un 90% de los casos y ii) con
el hecho de que la mayor parte de los afectados presenta defectos estructurales y
anatómicos serios que afectan al sistema nervioso central, especialmente al
cerebro. Estas malformaciones se detectan generalmente mediante estudios de
resonancia magnética nuclear, y se encuentran de forma consistente en
más del
80% de las personas con WHS.

El tipo más frecuente de convulsiones son las conocidas como tónico‐
clónicas (grand mal). Esta crisis tiene tres fases: el primer momento, la fase
tónica, se caracteriza por una rigidez generalizada del cuerpo con los brazos y las
piernas extendidas; en ocasiones los niños emiten un grito, y también se
pierde el
control de esfínteres. En la segunda fase, conocida como fase clónica, el niño
comienza a tener las convulsiones. Esta fase puede durar desde unos segundos
hasta varios minutos y luego se detiene abruptamente. Finalmente, en la tercera
fase, llamada post‐crítica, el niño está muy cansado y probablemente
se quede
dormido.
Si el niño sufre por primera vez una crisis tónico‐clónica es muy
importante recibir atención médica urgente. Una fiebre alta o fiebre que aparece
de repente puede favorecer que se desencadene una crisis. La crisis incontrolada
puede desembocar en un “estado epiléptico” en el que ocurre una única
convulsión, prolongada
y sin control. Una crisis prolongada puede suponer un
gran riesgo, ya que puede ocasionar un paro respiratorio y otras complicaciones
graves. Estas crisis provocan, en general, retrasos en la evolución y el desarrollo

23

cognitivo de los niños, y es frecuente que pierdan aptitudes o capacidades que ya
habían desarrollado. Por eso su control mediante la medicación es tan
importante.

Una crisis mioclónica consiste en la pérdida breve del control sobre una
parte del cuerpo, y suele aparecer y desaparecer de modo súbito. Durante
estas
crisis, los niños tienen espasmos musculares. Es importante decirle al médico si
se detectan signos en el niño como: contener la respiración, si el niño ha perdido
el contacto con el medio que le rodea, o si realiza movimientos inusuales o
contracciones repetitivas de algún músculo. Todos estos signos pueden
indicar la
presencia de una crisis.

Otro tipo de crisis menos peligroso, y a veces difíciles de detectar, son las
crisis de ausencia, también conocidas como “petit mal”. Durante una crisis de
ausencia el niño deja de hacer cualquier actividad y, en ocasiones, fija la mirada
en un punto durante
unos segundos antes de volver a ser consciente de la
realidad que le rodea. Las crisis de ausencia no son particularmente graves en sí
mismas pero, aunque no con carácter de urgencia como las anteriores, sí es
necesario comentárselo al médico del niño. Este tipo de crisis  pueden interferir
con
la capacidad del niño para responder a los estímulos de las personas y el
medio que les rodea.

Tras haber sufrido una crisis tónico‐clónica, puede comenzarse un
tratamiento para controlar las convulsiones. No obstante, si se sospecha que la
crisis ha sido desencadenada por una fiebre alta puede decidirse
no prescribir
ningún tratamiento, aunque dada la mayor susceptibilidad de los niños con
WHS, es importante de cualquier modo evaluar los beneficios potenciales frente
a los riesgos de establecer un tratamiento farmacológico. Por ello, es necesario
que siempre que se realice un tratamiento farmacológico se lleve a cabo un
seguimiento periódico
por parte del personal médico (neurólogo), que incluya
determinación de los niveles en sangre de los medicamentos,  así como observar
cómo afecta la medicación a la actitud de niño (somnolencia...). En la actualidad
existen diversos fármacos que se utilizan en el tratamiento de las convulsiones, lo
que permite probar cuál
es más adecuado para nuestro niño. Los padres deben
consultar al neurólogo cómo actuar en caso de crisis, ya que en ocasiones es
posible  administrar medicamentos al inicio de la crisis, para prevenir o detener el
estado epiléptico. Generalmente se recomienda empezar con el tratamiento con
valproato tras la primera convulsión.
En general, las ausencias se controlan bien
con valproato sólo o en combinación con etosuccimida. Las convulsiones clónicas
o tónico‐clónicas se controlan con bezodiacepinas. Una aproximación que
algunos padres utilizan para el tratamiento de las convulsiones es la dieta

24

cetogénica. Ésta es una dieta rica en grasas y pobre en carbohidratos que, dicho
de forma sencilla, altera el metabolismo global del organismo y, en un tercio de
los casos, tiene efectos claramente beneficiosos para el control de las
convulsiones. La dieta tiene la ventaja de que permite reducir los niveles
de
medicación, lo cual es especialmente importante en aquellos niños que necesitan
dosis altas que interfieren con su actividad y con su desarrollo. Sin embargo,
debemos aclarar que la dieta cetogénica es un procedimiento complejo y con sus
propios riesgos (deshidratación, hipoglucemia) que, aunque puede ser muy
beneficiosa, nunca debe
iniciarse si no es bajo estrecha supervisión médica.

En general, y aunque las convulsiones pueden ser difíciles de controlar
durante los primeros años, si se tratan correctamente, tienden a desaparecer con
la edad en la mayor parte de los pacientes con WHS. Otro aspecto que
frecuentemente está alterado en los
niños con WHS es el sueño, que es en
general escaso y superficial, habiéndose llegado a describir casos de pacientes
adolescentes que han pasado hasta cuatro días sin dormir. En general, sin
embargo, el problema no es tan grave y también mejora con el crecimiento.

Defectos cardíacos

Más de un
50% de los niños con WHS presenta algún defecto cardíaco, aunque
en la mayor parte de los casos no son complejos y suele ser posible su reparación
mediante cirugía. Algunos de las malformaciones más comunes son defectos del
tabique auricular, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, ductus
arterioso persistente o dextrocardia:

‐
Defectos del tabique auricular: en este caso lo que ocurre es que el tabique
que separa las dos aurículas presenta un agujero, de modo que se produce
una mezcla anormal de la sangre (oxigenada y no oxigenada), lo que
dificulta que el corazón bombee suficiente sangre oxigenada a los tejidos del

cuerpo. Un ruido anormal del corazón se asocia casi siempre con este
defecto.

‐ Estenosis pulmonar: es una malformación en la cual hay un estrechamien‐
to anormal de la válvula entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar
que va a los pulmones, dificultando la llegada de la sangre a los
mismos.

‐ Defectos del tabique ventricular: de modo similar a los defectos del
tabique auricular, lo que ocurre es la presencia de un agujero en el tabique
que separa ambos ventrículos, lo que impide al corazón bombear la sangre

25

adecuadamente. De nuevo este defecto se asocia a un ruido característico
del corazón.

‐ Ductus arterioso persistente. Cuando el bebé está dentro del útero de la
madre, sus pulmones no realizan el intercambio de oxígeno porque éste se
recibe a través de la placenta, desde de su madre. Debido a que
los
pulmones del bebé en el útero obviamente no reciben oxígeno, no es
necesario enviar sangre a que se oxigene hasta los mismos. El ductus
arterioso es un vaso sanguíneo, presente en todos los bebés mientras están
dentro del útero, que permite que la sangre pase por alto el recorrido
hacia
los pulmones, ya que hace que la sangre circule de la arteria pulmonar a la
aorta. Una vez que el bebé nace y se corta el cordón umbilical, los pulmones
ya reciben oxígeno, y se expanden, sus vasos sanguíneos se relajan para
recibir más flujo sanguíneo y el ductus arterioso
suele cerrarse en las
primeras horas de vida del bebé. Sin embargo, algunas veces el ductus
arterioso no se cierra por sí solo y a esto se lo conoce como ductus arterioso
persistente (PDA). La presencia del PDA hace que la sangre no fluya
correctamente y, según el tamaño del
ductus, puede provocar graves
complicaciones circulatorias y de oxigenación. Algunos niños nacen con
PDA y luego éste se cierra, mientras que en otros casos puede ser necesaria
la cirugía para cerrar el conducto.

‐ Dextrocardia: el corazón está desplazado hacia el hemitórax derecho (en
lugar de en el izquierdo, su posición
normal).

El pronóstico para un niño con defectos cardíacos se relaciona con la
severidad del defecto, el éxito del tratamiento y el tiempo que se tarda en aplicar
el mismo. La cirugía puede ser completamente curativa, pero el que se pueda o
no realizar depende mucho del estado general del
bebé (por ejemplo, su peso). En
algunos casos donde el defecto grave no se puede tratar puede producir la muerte
poco después de nacer pero en muchos casos, sin embargo, el defecto no es grave,
y es posible la cirugía.

Problemas renales y genitourinarios

Los niños con WHS pueden presentar
problemas renales en un 30% de los casos:
en algunos casos los niños pueden nacen con un solo riñón. Esto, siempre y
cuando ese único riñón esté funcionando correctamente, no supone un
problema. La evaluación de la función renal se suele hacer mayoritariamente,
además de mediante análisis de orina, midiendo los
niveles de creatinina en
sangre. De forme muy sencilla, la creatinina es un producto del metabolismo de

26

los músculos, y se elimina por la orina. Si el riñón no funciona bien, las
concentraciones de creatinina son mayores de lo que debieran ser. Sin embargo,
hay otros aspectos además de la función renal que pueden hacer variar los valores
de creatinina (la dieta, por ejemplo, o la actividad física).
La presencia de
malformaciones renales es una de las primeras características que se puede
observar mediante ecografía en el desarrollo embrionario. En los casos de
displasia renal, uno o los dos riñones presentan un tamaño pequeño o un
desarrollo anormal (riñones multiquísticos, o poliquísticos). En estos casos los
riñones pueden
funcionar de modo aparentemente normal sin detectarse la
enfermedad hasta que el sistema renal ya no es capaz de filtrar correctamente.
Por ello, cuando un niño nace con displasia renal no es fácil predecir hasta
cuando los riñones funcionaran bien, y cuando se presentará la insuficiencia
renal. La falta de los
dos riñones es desafortunadamente letal pero, como hemos
dicho, muy frecuentemente hay un riñón funcional.

Otro problema genitourinario es el reflujo vesicoureteral: consiste en el
retroceso de orina desde la vejiga hacia arriba por uno o los dos uréteres, hacia
los riñones, en vez de ser expulsada al exterior.
El reflujo en los niños con WHS
suele deberse a alguna malformación en algún lugar del tracto urinario. El grado
de reflujo puede variar mucho, y cuanto mayor es, mayor es también la
posibilidad de que exista un daño renal, ya que el reflujo es causa de infecciones
urinarias frecuentes, y
se suele diagnosticar después de que el niño haya tenido
una infección del tracto urinario. En los primeros años, una diferencia de tamaño
entre los dos riñones es a menudo un síntoma de reflujo. Un aumento en la
presión en los riñones, debido a la retención de orina, puede provocar
una
enfermedad renal crónica. Es frecuente que se tarde demasiado tiempo en
detectar la existencia de reflujo, y por ello, puede ocurrir que ya se haya
producido un daño renal, antes de que aparezcan los síntomas. Por ello, la
función y la anatomía renal es un aspecto importante a controlar pronto
en la
vida de los pacientes con WHS

El tratamiento del reflujo depende de la edad del niño en el momento de
su aparición, la duración del problema, y el número y la severidad de las
infecciones del tracto urinario que el niño haya presentado. Casi todos los niños
con reflujo se recuperan completamente sin complicaciones. En general se realiza
un tratamiento profiláctico con administración continuada de antibióticos para
prevenir infecciones. En otras ocasiones: si la infección no cede tras el uso de
antibióticos, si el reflujo es muy grave, si el riñón no se desarrolla
adecuadamente, o, finalmente, si
el reflujo persiste incluso después de la
pubertad, se recurre a la cirugía.

27

Otro problema que a veces se presenta es la acidosis tubular renal, debida
a que el riñón no es capaz de reabsorber el bicarbonato, lo que provoca un exceso
de retención de ácido en los riñones. Este problema se trata mediante la
administración de bicarbonato de sodio o sustancia similar.

En el tracto genital también pueden presentarse anomalías:

‐ En el caso de los varones son frecuentes las hipospadias. Éstas consisten en
que la uretra del niño (el conducto que sale de la vejiga ya hacia el exterior)
se abre en la parte inferior del pene o en el escroto,
en vez de en la punta del
pene. A menudo, la hipospadia está asociada con anomalías renales. Si el
niño no puede orinar normalmente puede ser necesaria la cirugía, para
cambiar la posición de la abertura de la uretra en la punta del pene. La
cirugía se suele realizar con un
año de edad.

‐ En la criptorquidia, los testículos no han descendido bien al escroto, y el
niño puede tener más riesgo de desarrollar una hernia. En ocasiones los
testículos descienden espontáneamente durante el primer año de vida, sin
necesitar tratamiento.

‐ En las niñas, puede ocurrir que el útero
o los ovarios están ausentes, así
como malformaciones en los genitales externos.

Problemas esqueléticos y ortopédicos

Algunos niños con WHS nacen con deformidades de los huesos, músculos y
articulaciones, como por ejemplo pie equinovaro o alteraciones de la cadera:

‐ Pie equinovaro: también conocido como pie zambo, es causado por
un
desarrollo anormal de los tejidos blandos del pie que causa una contorsión
del pie hacia afuera y hacia abajo o hacia arriba. El diagnóstico temprano y
tratamiento inmediato después del nacimiento son esenciales para la
corrección de las deformidades. Cuando el tratamiento se retrasa, puede
necesitar terapia intensiva, y más
adelante el uso de calzado especial. Si el
pie no responde bien a este tratamiento, la cirugía es una opción.

‐ Luxación congénita de cadera: ocurre cuando el extremo superior del
fémur, con forma de bola, no se encuentra dentro de la cavidad de la
articulación de la cadera. Con
un tratamiento apropiado, la cadera puede
volver a su posición normal, pero esto está muy ligado a la movilidad

28

general del individuo y a su tono muscular. En estadios tardíos puede
requerir una corrección quirúrgica.

‐ Escoliosis. Muy frecuente en los niños con WHS debido a que su bajo tono
muscular no les permite mantenerse erguidos. La escoliosis es una
curvatura lateral de la columna vertebral por lo general en
la forma de la
letra "s”. El tratamiento pasa por mantener una posición correcta, uso de
sillas especiales o corsés; en otras ocasiones hay que recurrir a la cirugía.

‐ Cifosis: consiste en una curvatura excesiva de la columna vertebral de lo
que provoca una joroba. Como con la escoliosis, el
tratamiento consiste en
mantener una posición correcta, el  uso de corsé y en ocasiones hay que
recurrir a la cirugía.

Hipotonía‐tono muscular reducido

Los niños con WHS a menudo sufren de bajo tono muscular en diferentes grados.
El bajo tono muscular no sólo afecta a la capacidad del niño
para sentarse, estar
de pie o caminar, sino  también a acciones que un bebé desarrolla mucho antes
como son succionar, tragar o llorar. Así, el bajo tono muscular puede ser una de
las causas subyacentes a los problemas alimentarios. La hipotonía puede provocar
también estreñimiento, por lo cual algunos niños
necesitan una dieta rica en
fibra, o la administración de laxantes o supositorios.

La terapia física y rehabilitación ya en los primeros meses de vida son
fundamentales para mejorar el tono muscular, y ayudar al niño a desarrollar todo
su potencial. Estos ejercicios son sencillos de hacer y el fisioterapeuta
nos
enseñará cómo mover al bebé para ayudarle a mejorar su tono muscular.

Deficiencias inmunes y susceptibilidad a infecciones

Los niños con WHS tienen con frecuencia problemas inmunes, debidos a
la incapacidad para producir determinados tipos de anticuerpos
(inmunoglobulinas), un problema que está presente en el 69% de los
pacientes
estudiados. Generalmente, por ellos, son más propensos a infecciones de las vías
respiratorias, lo cual es particularmente importante durante la infancia. En
algunos casos puede ser necesaria la hospitalización, y requerir tratamiento con
oxígeno, aspiración de secreciones, etc.

Muchos niños presentan los canales auditivos cerrados, o más estrechos de
lo habitual, lo que puede afectar la capacidad auditiva y aumentar el riesgo de

29

infecciones crónicas del oído. De modo preventivo contra infecciones del oído
medio, en ocasiones se recurre al tratamiento con dosis bajas de  antibióticos. En
casos de  infecciones recurrentes y graves, los médicos pueden recomendar la
realización de una miringotomía. Esta intervención consiste en realizar una
pequeña incisión en el tímpano para
la aplicación de un pequeño tubo, que
permite el drenaje eficiente del oído medio y prevenir así la reacumulación de
líquido y la recurrencia de infecciones del oído medio.

Cuando los niños son un poco más mayores, y tienen más fuerza, la tos
puede ayudar a superar  infecciones respiratorias crónicas
y también auditivas.

Problemas de audición

Aparecen con una frecuencia de alrededor del 40% de los casos. En muchas
ocasiones están complicados por las frecuentes otitis debidas a los problemas
inmunes, pero además pueden existir malformaciones de base, que
frecuentemente afectan a los huesecillos del oído medio y a los
tímpanos,
causando lo que se denominan problemas de audición de tipo conductivo. Esto
quiere decir que el sonido que entra en el oído externo no es transmitido
correctamente al oído interno, con lo cual no estimula las terminales nerviosas, y
no hay audición. Por suerte, la eficiencia de transmisión se
puede medir sin
necesidad de respuesta por parte del paciente, utilizando una audiometría que
dura apenas 10‐15 minutos.

Reacciones adversas a la vacunación

Se han descrito en algunos casos reacciones adversas, del tipo de crisis
convulsivas,  poco después de la administración de vacunas infantiles (difteria,
tosferina, tétanos) niños con
WHS. Algunos médicos no administran vacunas
contra difteria y tétanos en niños que tienen riesgo de sufrir epilepsia, aunque
nunca hayan tenido ningún ataque antes. Por otra parte, las vacunas suponen una
herramienta importante de lucha contra las infecciones en niños que son
especialmente proclives a padecerlas. Es de gran importancia
evaluar las posibles
ventajas de las vacunaciones frente a los posibles riesgos que estas pueden
desencadenar. En algunos casos, por ejemplo, puede recurrirse a otros
tratamientos como puede ser la administración de anticuerpos específicos, como
por ejemplo y dada la mayor susceptibilidad a infecciones del tracto respiratorio,
el tratamiento con
anticuerpos contra el virus respiratorio sincitial. En cualquier
caso, las vacunaciones en niños con WHS son algo que tiene que evaluarse de
manera muy personalizada, y en función de los potenciales riesgos de exposición
del paciente.

30

Problemas oftalmológicos

Los problemas oculares son muy frecuentes en los niños con WHS. A veces
pueden ser simplemente problemas de graduación (frecuentemente miopía), pero
suelen ser en muchos casos malformaciones, como:

‐ Microftalmia: ojo anormalmente pequeño.
‐ Coloboma: un agujero o defecto en alguna de las estructuras del ojo,
frecuentemente en
la pupila, que se ve como un ojo de cerradura, pero
también en capas internas del ojo.
‐ Atrofia del nervio óptico: generalmente conlleva ceguera del ojo afectado.
‐ Obstrucción del conducto nasolacrimal: el conducto del lado interno del
ojo por el que las lágrimas desembocan en el interior de la
nariz está
obstruido de nacimiento. Debido a esto, el ojo aparece “lloroso” pues las
lágrimas rebosan. Además, el conducto obstruido es causa de frecuentes
infecciones oculares. Este defecto es reparable con una cirugía muy sencilla,
pero que requiere anestesia.

En cualquier caso, una evaluación oftalmológica completa es parte esencial
de
los exámenes médicos en cuanto sea posible, incluso a los niños que en
principio no presentan problemas. Existen varios tipos de tests que no implican la
participación del paciente y que permiten determinar, de forma aproximada, cual
es la capacidad visual de los niños, desde bastante pequeños.

Discapacidad intelectual y
retraso en el desarrollo

Todos los niños con WHS presentan un retraso en el desarrollo intelectual y
psicomotor, de mayor o menor grado. Se ha calculado que el grado de
discapacidad intelectual es moderado en un 10% de los casos, medio en un 25%, y
profundo en un 65% de los
individuos. Así, un porcentaje relativamente elevado
de los afectados tiene capacidad para comunicarse y hacerse entender a un nivel
básico, si bien el uso del lenguaje está limitado a una minoría.

Como hemos indicado antes, el grado de discapacidad está correlacionado
en cierta medida con el tamaño de la deleción
dentro del cromosoma 4 y con la
región donde ésta ocurre. Sin embargo, a pesar de los avances diagnósticos,
ninguna técnica es capaz de indicar cuál será el grado de retraso de los afectados.
Por eso es fundamental no dejarse llevar por comentarios como: “...nunca va a
poder interaccionar debido
al retraso mental y motor que posee”, ya que solo
dándoles todas las oportunidades llegaremos a saber todo lo que estos niños son
capaces de alcanzar, y de trasmitir. Además, ellos (a su propio ritmo) muestran

31

un progreso constante, de manera que, a los 12 años de edad, el 45% de los
pacientes puede caminar, bien independientemente (25%) o con apoyo (20%).
Igualmente, un 30% de los afectados adquieren con el tiempo una cierta
autonomía en su alimentación, a la hora de vestirse y desvestirse, o en
la
realización de tareas sencillas.

Es lógico que nadie quiera oír hablar de discapacidad intelectual (o
términos similares) cuando hablan de su hijo, pero debemos pensar en ello como
meras “palabras” para una evaluación, en función de unas pautas establecidas de
habilidades que los niños son o no son
capaces de hacer.  En la práctica, si todo
ello sirve para tener acceso a determinadas ayudas y tratamientos que mejoren el
tratamiento y la calidad de vida de nuestros niños,  debemos aprender a ignorar
esas “etiquetas”, y ser nosotros los que valoremos cómo de capaces son, sus
progresos y logros día
a día, sin necesidad de compararles con nadie más que con
ellos mismos.

Algunos niños no hablan pero se hacen entender perfectamente con risas,
sonidos, gestos, movimientos; algunos no son capaces de caminar, pero nos
acompañan siempre allá donde estemos; algunos necesitan de nuestra ayuda
constante para todas las actividades diarias y aún así somos nosotros los que no
sabemos hacer nada si
ellos no están.  Y todos son auténticos luchadores que
desde sus primeros días de vida nos brindan un amor que solo alguien tan
especial como ellos es capaz de dar.

Educación especial
Desde los primeros meses de vida, es importante que el niño tenga terapias de
estimulación precoz, que se
basan en estimular los sentidos (oído, tacto, vista…),
para mejorar, entre otros, los problemas de bajo tono muscular, la interacción
con el entorno, etc. La estimulación precoz puede realizarse en centros
especializados, donde los fisioterapeutas nos indicarán qué ejercicios hacer en
casa de modo habitual, qué posturas pueden beneficiarle, que juegos
pueden
estimular su vista, oído… Hay diferentes tipos de terapias para la estimulación
(hidroterapia, musicoterapia, terapia con caballos y otros animales, incluso con
delfines y leones marinos…) que pretenden mejorar la interacción del niño con el
entorno y con su propio cuerpo. Al mismo tiempo, el niño tiene que estar
integrado en la rutina de la vida familiar y tener sus ciclos de actividad,
estimulación, descanso, etc. A pesar de su falta de movilidad, hay que intentar
que su vida sea tan plena como nos sea posible proporcionarle, sin juzgar de
antemano sus posibilidades para disfrutar lo que la vida (SU
vida) le ofrece.

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Para conocer los servicios y ayudas disponibles es recomendable preguntar
en el hospital, y en las asociaciones (AESWH, FEDER).

CONSIDERACIONES FINALES

Los niños con WHS deben tener muchos controles que velen por su salud y por
su correcto desarrollo, y cada niño debe de ser evaluado individualmente, para
poder
decidir qué tratamiento es más adecuado o cómo proceder en cada caso.
Nunca se debe permitir que por el hecho de  que en la bibliografía se diga que la
supervivencia es baja, que son poco reactivos, etc., los médicos dejen de poner
todos sus esfuerzos para atenderles del mejor modo posible.
Tampoco debemos
en ningún momento dejar de preguntar al médico sobre el diagnóstico de nuestro
hijo, puesto que nosotros somos sus padres y debemos estar perfectamente
informados de todo, y entender qué es lo que le ocurre, qué posibles modos de
tratamiento hay y como pueden afectar los mismos a
nuestros niños.
Dados los graves problemas de salud que pueden tener los niños con el
WHS, los padres a menudo tienen que enfrentarse a la difícil situación de decidir
cuestiones que no suelen plantearse con un niño no afectado.  Es muy posible
durante la vida de nuestros hijos tengamos que decidir si
queremos que se
sometan a complicadas operaciones quirúrgicas que requieran anestesia general y
que intrínsecamente supongan un riesgo para la vida del niño, o que tengamos
que decidir si queremos suministrarles determinados tratamientos con
medicamentos que pueden tener importantes efectos secundarios, etc. Debemos
evaluar detenidamente los pros‐ y contras‐,
siempre pensando, como cualquier
padre, en lo que es mejor para nuestro hijo, pidiendo consejo a diferentes
médicos si es preciso, hablando con otras familias… A veces una incomodidad de
una intervención quirúrgica puede suponer un gran incremento en su calidad de
vida (por ejemplo, una gastrostomía). Otras veces los beneficios
son más
dudosos, o la intervención se puede posponer a una edad más avanzada

Si conocimos el diagnóstico sobre el síndrome de WH antes de que naciese
nuestro hijo,  es posible que ya nos hayamos planteado anteriormente la difícil
pregunta sobre si seguir adelante o no. Quizá en algún
momento tengamos que
afrontar de nuevo esta dura situación de decidir sobre la vida y la muerte de
nuestro hijo, y dentro de lo imposible que resulta algo semejante, aún así,
debemos de intentar estar preparados para ello. Si ese momento llega, hay que
tener presente que cada niño es único
y diferente. Los niños deben tener la
posibilidad de recibir toda la atención rutinaria que se presta a cualquier niño, sin
que el hecho de su retraso en el desarrollo físico/psíquico suponga, a priori, una
diferencia en el modo de actuar. En general, si los beneficios de la cirugía superan

33

los riesgos, se debería intentar seguir adelante, pero puede ocurrir que dado el
estado de salud, las posibilidades de éxito sean pocas, y un procedimiento
“rutinario” se convierta en algo de gran riesgo. Es posible que tras superar un
episodio grave (crisis…) el estado general del niño varíe y requiera un
tratamiento
diferente al anterior, que tendrá que ser de nuevo y como siempre, adaptado para
cada caso. Cada niño es diferente, cada familia, cada entorno y situación también
y cada caso requiere una evaluación individualizada, sin olvidar nunca el esfuerzo
que nuestros hijos hacen por estar con nosotros, día a
día, desde el principio.

34

APÉNDICE:
BIBLIOGRAFÍA ESPECIALIZADA, MÉDICA Y CIENTÍFICA, SOBRE EL SÍNDROME
DE WOLF‐HIRSCHHORN
Se presentan 99 citas que comprenden la bibliografía más relevante y reciente sobre el
WHS, agrupadas en una estructura similar a la utilizada en la Guía.

Revisiones y aspectos generales sobre el WHS. Características físicas.

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(véase también la sección “Casos clínicos”)

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