Guia-Integral-de-Quemaduras general y básico

La quemadura pasos para su tratamiento

1. Guía Integral de Quemaduras Esta guía aborda los fenómenos locales y sistémicos resultantes de la acción de la temperatura, electricidad o agentes químicos, con un enfoque en el manejo inicial, la fisiopatología, la valoración y el tratamiento posterior.

2. Definición y Riesgos de las Quemaduras Las quemaduras son lesiones que afectan el organismo, principalmente la piel, causadas por temperatura, electricidad o químicos. A diferencia de otras heridas, las quemaduras pueden parecer inofensivas al inicio, pero conllevan riesgos vitales significativos en los días posteriores al trauma inicial. Complicaciones como el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), Disfunción Múltiple de Órganos (DMO) e infecciones pueden ser difíciles de detener una vez que se inician. Las quemaduras en la vía aérea o por inhalación pueden tener un desenlace rápido y dramático. Un manejo inicial protocolizado es crucial para evitar estas complicaciones y buscar un buen resultado.

3. Epidemiología y Clasificación por Profundidad Epidemiología Se estima que el 1% de la población sufre una quemadura que requiere atención médica anualmente. La edad, extensión y tipo de quemadura varían según el desarrollo industrial, condiciones laborales y clima. En lugares industrializados, las quemaduras por llama o accidentes laborales son más comunes; en zonas de pobreza, predominan las quemaduras por líquidos calientes debido a accidentes domésticos. En Colombia, más de la mitad de las quemaduras en menores de 13 años son por líquidos calientes. Clasificación por Grados Grado I: Afecta solo la epidermis (ej. exposición solar). Cura en 7-10 días sin cicatriz. Grado II: Daño variable de la dermis. Tipo A (superficial): Cura en menos de 14 días sin secuelas importantes. Tipo AB (profunda): Cura después de 18 días, con cicatriz de mala calidad (queloide, pigmentación, retracciones). Grado III (Tipo B): Destrucción total de la dermis. Requiere desbridamiento e injerto para epitelización completa. Grado IV: Destrucción de músculo o hueso, común en quemaduras eléctricas.

4. Fisiopatología de las Quemaduras Severas El Edema En quemaduras mayores al 20% de superficie corporal, se produce edema rápido en el área afectada y en lugares distantes, debido a cambios en la permeabilidad capilar, aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncótica. Trastornos Hemodinámicos Se observa hipoperfusión tisular severa y precoz, causada por hipovolemia (secuestro de líquidos) y vasodilatación. Las variables de monitorización habituales (frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis) pueden no alterarse significativamente al inicio, llevando a daño tisular inadvertido. El Intestino Se documentan cambios en la mucosa intestinal y paso de bacterias después del trauma. La nutrición enteral temprana (antes de 24 horas) reduce la atrofia intestinal, la respuesta hipermetabólica y las complicaciones infecciosas, además de disminuir úlceras por estrés. La Profundización Las quemaduras tienen zonas de diferente profundidad (Jackson): necrosis, estasis e hiperemia. La profundización de una quemadura superficial a una más profunda es un fracaso de la terapia tópica, a menudo por infección, hipoperfusión o falta de nutrición adecuada.

5. Valoración y Manejo Inicial La valoración inicial busca detectar lesiones ocultas. Es crucial realizar un examen físico completo y medir todos los signos vitales, incluso si es molesto para el paciente. Reglas Básicas del Examen Inicial: Medir todos los signos físicos medibles (Temperatura, Pulso, Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial, Llenado Capilar y Glasgow). Realizar un examen físico completo, que servirá de referencia para evaluaciones posteriores. Buscar trauma asociado y manejar según protocolos, ya que las quemaduras no contraindican el manejo de otras lesiones. Buscar signos de quemaduras por inhalación (tos, esputo carbónico, quemaduras en coanas, disnea, estridor laríngeo, voz cambiada, antecedente de recinto cerrado). Calcular y graficar la superficie y profundidad de la quemadura usando la "Regla de los Nueves" o el esquema de Lund y Browder.

6. Cálculo del Índice de Riesgo y Criterios de Hospitalización Índice de Riesgo Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad son el porcentaje de quemadura, la edad, la profundidad y la inhalación. La fórmula de Garcés y colaboradores se utiliza para predecir la mortalidad: Menores de 20 años: (40-edad) + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) Mayores de 20 años: Edad + (Q A x 1) + (Q AB x 2) + (Q B x 3) Donde Q A = Quemadura Grado II superficial, Q AB = Quemaduras Grado II intermedio, Q B = Quemadura Grado III. Este puntaje determina la mortalidad, desde "sin riesgo vital" (0-40 puntos) hasta "mortalidad superior al 95%" (151+ puntos). Criterios de Hospitalización La hospitalización se recomienda en casos de: Índice de Gravedad > 100 puntos. Quemaduras eléctricas o por rayo. Quemaduras en pacientes con falla orgánica. Quemaduras por inhalación. Problemas asociados (maltrato, intento de suicidio). Quemaduras oculares. Quemaduras profundas (Grado III o B) en cara, cuello, manos, pies, genitales y áreas de flexión. Niños o ancianos (< 5 o > 50 años) con quemaduras profundas > 5% o superficiales > 10%. Adultos con quemaduras profundas > 10% o superficiales > 20%.

7. Manejo Inicial: ABCDE y Circulación El manejo inicial sigue las guías ATLS y ABLS, divididas en Evaluación Primaria (ABCDE) y Secundaria. 1 A: Vía Aérea Asegurar permeabilidad. Maniobras no invasivas (levantar mentón) o invasivas (intubación precoz si hay signos de inhalación o riesgo de obstrucción). 2 B: Buena Ventilación Descartar trauma torácico. Sospecha de intoxicación por monóxido de carbono (CO) requiere oxígeno al 100%. 3 C: Circulación Hidratación con líquidos endovenosos. Instalar dos venoclisis en extremidad no afectada. En quemaduras extensas, colocar catéter venoso central, vesical y sondas nasoyeyunal/nasogástrica. Líquidos Endovenosos: Lactato Ringer: 4 cc x Kg x % superficie quemada (máximo 50%). Administrar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas desde la quemadura. Ajustar goteo según diuresis (40-80 cc/hora en adultos, 1-2 cc/Kg en niños) y PVC (< 12 cm). Bolos de Solución Salina 0.9% si la diuresis es escasa. Fórmulas son guías; la reposición se basa en la evolución clínica.

8. Órdenes Médicas Iniciales y Manejo de la Herida Órdenes Médicas Vía Oral: Dieta líquida con electrolitos (suero casero), evitar jugos, gaseosas, agua. Líquidos EV: Según descripción previa. Medicación Previa: Averiguar y ordenar. Toxoide Tetánico y Antitoxina Tetánica: Administrar según protocolo. Antimicrobianos: Solo en casos de contaminación severa, infección preexistente o remisión por infección. Evitar profilaxis rutinaria. Protección Gástrica: Nutrición enteral temprana y antiácidos (Ranitidina) para prevenir úlceras por estrés. Analgésicos: Generosos, vía EV (Morfina, Meperidina). Evitar IM. Descartar hipoxia/hipovolemia antes de aumentar dosis. Quemaduras Eléctricas: EKG, monitoría cardíaca continua, manejo de arritmias y coluria (manitol). Profilaxis TVP/TEP: En pacientes de riesgo (ancianos, quemaduras en piernas, inmovilizados). Quemaduras por Inhalación: Gases arteriales, Rx. tórax, laringoscopia directa, intubación orotraqueal precoz. Manejo de la Herida El manejo de la herida es crucial para prevenir la profundización e infección. La cicatrización tiene fases de inflamación, proliferación y remodelación. El retraso o la infección pueden convertir una quemadura superficial en una profunda, aumentando el tiempo de hospitalización y el riesgo de mortalidad. La resección temprana del tejido quemado y los injertos precoces son práctica estándar. Las técnicas incluyen escarectomía, excisiones tangenciales y dermoabrasión. El tratamiento varía según la profundidad y la presencia de contaminación. Las quemaduras superficiales se cubren con tópicos antimicrobianos o coberturas cutáneas. Las quemaduras profundas requieren injertos autólogos.

9. Manejo de la Infección Local y Sistémica Signos Locales de Infección Eritema alrededor del borde quemado. Costra difícil de desprender o adherencia. Mal olor o olor a gérmenes específicos. Falta de mejoría con el tratamiento usual. Profundización de la herida. Pseudomonas Aeruginosa: Tejido gris/violáceo, punteado hemorrágico, fluorescencia positiva, olor característico. Se asocia con leucopenia y progresión rápida a SIRS/SDOM. Estafilococo Aureus: Palidez/depresión del tejido de granulación, pústulas/comedones. Evolución más lenta, leucocitosis. Signos Sistémicos de Infección Conciencia: Alteración mental sin causa justificada. Signos Vitales: Caída injustificada de TA media (>10 mmHg), temperatura >38°C o <36.5°C, aumento de >10 respiraciones/min. Gasto Urinario: Disminución a pesar de líquidos adecuados. Gastrointestinales: Intolerancia a nutrición enteral, íleo, diarrea no justificada, hemorragia digestiva. Gases Arteriales: Acidosis metabólica. Exámenes de Laboratorio Cuadro Hemático: Caída de hematocrito, leucocitosis (>15.000), leucopenia (caída brusca), trombocitopenia (<100.000). Cultivo de Superficie: No tiene valor diagnóstico por alta frecuencia de falsos positivos/negativos. Se prefiere cultivo biopsia. Hemocultivo: Positivo indica infección sistémica, requiere tratamiento antimicrobiano específico.

10. Soporte Metabólico y Rehabilitación Soporte Metabólico Las quemaduras inducen un catabolismo severo, duplicando la tasa metabólica y causando pérdida de masa muscular. La nutrición adecuada mejora la supervivencia y reduce complicaciones. Nutrición Enteral: Preferible, iniciar temprano. Reduce infecciones y mejora cicatrización. Proteínas: 1.5-3.0 g/kg/día (adultos), hasta 4.0 g/kg/día (niños). Relación calorías/nitrógeno 110:1 o menor. Aminoácidos: Arginina, Glutamina y aminoácidos de cadena ramificada pueden mejorar resultados. Carbohidratos: Principal fuente de calorías (50-55%). Lípidos: 15-30% de calorías (1-2 g/kg/día). Omega 3 beneficiosos. Micronutrientes: Vitaminas A y C, Zinc, Selenio son cruciales para cicatrización e inmunidad. Manejo Psicológico y Psiquiátrico El apoyo psicológico es vital para el manejo del dolor, la hospitalización y la adaptación post-alta. Incluye terapia de apoyo, evaluación premórbida y terapia ocupacional. La interconsulta psiquiátrica se solicita para trastornos severos (psicosis, angustia, depresión, delirio). Rehabilitación Inicia al estabilizarse el paciente, buscando la máxima funcionalidad y reintegración social/laboral. Terapia Respiratoria: Precoz, evita complicaciones graves. Ferulaje y Posición: Previene retracciones y deformaciones. Terapia Física: Recupera arcos de movimiento, reduce pérdida muscular y edema. Presoterapia: Con lycras, previene queloides y mejora la calidad de la cicatriz.