GUIA MAQUETAS DE GINECOLOGÍA!!!!!!! 2017

Guía de Ginecología

1. 3GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
DIRECCIÓN
ACADÉMICA
DEPARTAMENTO
ACADÉMICO DE CIRUGÍA
AÑO
ACADÉMICO
2017 – II
LIMA – PERÚ
GUÍA
PARA EL DESARROLLO
DEL TALLER DE
SIMULACIÓN
CON MAQUETAS
Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.
Decano de la Facultad de Medicina Humana
Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO
Director del Departamento Académico de Cirugía   
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO 
Responsable de la Asignatura de Ginecología 
y Obstetricia
Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ
Coordinador General de la Asignatura de Ginecología 
y Obstetricia
Dra. AYLLÓN BULNES, GUIGLIANA 
Coordinador de sede INMP de la Asignatura de 
Ginecología  y Obstetricia
-

2. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 4
COLABORADORES:
Dr. Fernando Herrera Huaranga
Dr. Johandi Delgado Quispe.
Ing. Julio Marqués Diaz.
Ing. Carmen Villar Diaz.
Lic. Carmen B. Morveli Centeno
UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA
GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER
DE SIMULACIÓN CON MAQUETAS
Tercera edición: Julio del 2017
120 páginas

3. 5GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
DIRECCION ACADEMICA DEL
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA-OBSTETRICIA
GUÍA PARA EL
DESARROLLO DEL
TALLER DE SIMULACIÓN
CON MAQUETAS
SEMESTRE ACADEMICO
2017 - II
LIMA – PERU
Dr. LIZARASO CAPARÓ, FRANK V.
Decano de la Facultad de Medicina Humana
Dr. DIEGUEZ GRIMALDO, JULIO ROBERTO
Director del Departamento Académico de Cirugía
Dr. MASCARO SÁNCHEZ, PEDRO
Responsable de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dr. SANDOVAL PAREDES, JOSÉ
Coordinador General de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia
Dra. AYLLÓN BULNES, GUIGLIANA
Coordinador General de la Asignatura de Ginecología y Obstetricia

4. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 6
SEDE HOSPITALARIA
HOSPITALES:
ARZOBISPO LOAYZA
DANIEL ALCIDES CARRIÓN
HIPOLITO UNANUE
GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
DOS DE MAYO
SERGIO BERNALES
MARIA AUXILIADORA
POLICIA NACIONAL
ALBERTO SABOGAL
INSTITUTOS:
INSTITUTO NACIONAL MATERNO
PERINATAL
COORDINADOR
Dr. RICHARD FLORIAN CASTILLO
Dr. JULIO RAYMUNDO AGUILAR FRANCO
Dr. JOSE ALEJANDRO TORRES ZUMAETA
Dr. HECTOR GERARDO CABALLERO VERA
Dr. MIGUEL MATUTE CORREA
Dr. VICTOR EMILIO CUBAS VASQUEZ
Dr. PEDRO SEGUNDO AGUIRRE MATA
Dr. OVIDIO CHUMBE RUIZ
Dra. MARLENE JESUS INFANZON PASTOR
Dr. ELY MARCIAL ROMERO LUNA
Dra. GUIGLIANA AYLLÓN BULNES
COORDINADORES DE SEDES HOSPITALARIAS

5. 7GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
I
N
T
R
O
D
U
C
C
I
Ó
N
La mujer es el ser humano privilegiado con la capacidad
de poder incubar en su vientre un nuevo ser, pero para ello
desde su nacimiento, infancia, pubertad y adolescencia se
va preparando para llegar a esa etapa reproductiva en las
condiciones propicias desde el punto de vista biológico,
psicológico y social.
Y más allá de esta etapa continúa con una serie de cambios
por otra tercera parte más de su vida, el climaterio y la
senectud.
Por ello es importante, estar preparados para cuidar y tra-
tar a la mujer en todas las etapas de su vida, siendo quizás
la etapa más crítica y de mayor riesgo la etapa reproducti-
va; es por ello que se da mucho énfasis en lo respecta a la
ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUC-
TIVA de la mujer. La búsqueda del completo bienestar en
lo físico, psicológico y social es el objetivo de una atención
integral en salud.
Recordar que todo Acto Médico se inicia con una adecua-
da RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, en un ambiente cálido
y acogedor, brindando respeto, confianza y esperanza de
pronta recuperación, dentro del marco de las normas de
ética y deontología.
El adecuado conocimiento de todas estas etapas, sus cam-
bios fisiológicos y la fisiopatología de las enfermedades
más comunes en ellas, apoyado por los recursos tecnoló-
gicos y de ayuda diagnóstica más los avances de la farma-
copea actual permitirán lograr nuestro objetivo.

6. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 8
La salud no debe ser sólo curativa y rehabilitadora sino
que debe fomentarse la promoción y prevención de la sa-
lud.
La atención HUMANIZADA que se brinda a la mujer, está
regida por uno de los principales Derechos Humanos,
también considerado en los Derechos de la Mujer y mo-
dulado por los Derechos del Paciente.
Es por ello tan importante que los médicos estén capaci-
tados y logren experticia en la correcta identificación de
signos y síntomas, realización de procedimientos e inter-
pretación de los resultados para una correcta evaluación
de la salud de la mujer. Aun cuando fisiológicamente pro-
cesos como el de la maternidad sean naturales y no pato-
logías específicas, es importante promover la asistencia
al control pre-natal periódico para prevenir complicacio-
nes mayores.
Se debe promover también el chequeo ginecológico
anual, que incluya la toma del Papanicolaou una vez al
año desde que inicia su actividad sexual; junto con el auto
examen de la mama. Y si pasa los 40 años incorporar una
mamografía anual; y si pasan 2 años de la menopausia
iniciar los estudios para descartar osteoporosis.
En la Asignatura de Ginecología y Obstetricia una de las
grandes estrategias para lograr experticia, es la práctica
de “Simulación Estítica y dinámica ”, como un nuevo en-
foque metodológico y Práctico que conduzca a una eva-
luación física adecuada y completa de la mujer gestante
o no, constituyéndose en uno de los principales procedi-
mientos ginecológicos y obstétricos que contribuyen a la
formación del alumno, futuro médico-cirujano.
Dr. Pedro Mascaro Sánchez
Responsable de la Asignatura de Ginecología-Obstetricia

7. 9GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
INDICE GENERAL
PAG.
INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................................3
CALENDARIZACIÓN DE LOS TALLERES
CAP I: ASPECTOS GENERALES DE LA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA
CONCEPTO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD REPRODUCTIVA
ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y LA GESTANTE
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA
LA HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA .........................................................................
LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA REALIZACIÓN DE UN
PROCEDIMIENTO
EQUIPAMIENTO DE UN CONSULTORIO GINECO-OBSTÉTRICO
CAP. II: PROCEDIMIENTOS GINECOLÓGICOS
PRIMER TALLER: EXAMEN GINECOLÓGICO: PÉLVICO Y MAMARIO
EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS
TACTO VAGINAL: EVALUACIÓN DE VAGINA, CERVIX, ÚTERO Y ANEXOS
BIOPSIAS DE VULVA Y VAGINA
PERFIL VAGINAL
QUISTE Y ABCESO DE BARTHOLINO INCISIÓN Y DRENAJE
MARSUPIALIZACIÓN
EXAMEN DE MAMAS: INSPECCIÓN, PALPACIÓN
ASPIRACIÓN DE QUISTE MAMARIO
BIOPSIA ASPIRACIÓN CON AGUJA GRUESA, BAAF.
ABCESO MAMARIO: INCISIÓN Y DRENAJE

8. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 10
SEGUNDO TALLER: ESPECULOSCOPÍA
ESPECULOSCOPÍA: TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL ESPÉCULO
EVALUACIÓN Y TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL
TOMA DEL Ph VAGINAL
TOMA DE MUESTRA PARA PAPANICOLAOU
INSPECCIÓN VISUAL DEL CERVIX CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) .
TEST DE SHILLER
BIOPSIA CERVICAL DIRIGIDA
POLIPECTOMÍA CERVICAL
ELECTROCOAGULACIÓN CERVICAL
TERCER TALLER: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRA-UTERINOS
HISTEROMETRÍA, .............................................................................................................
BLOQUEO PARA-CERVICAL
DILATACIÓN CERVICAL
TÉCNICA DE LEGRADO UTERINO FRACCIONADO
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU).
INSERCIÓN DE DIU
CUARTO TALLER: ATENCIÓN PRE-NATAL
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE (CLAP).
QUINTO TALLER: EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL Y PÉLVICO
EXAMEN FÍSICO COMPLETO
MANIOBRAS DE LEOPOLD
EVALUACIÓN DE LOS QUINTOS
AUSCULTACIÓN FRACCIONADA DE LOS LATIDOS FETALES
EXAMEN DE LA PELVIS ÓSEA: PELVIMETRÍA
SEXTO TALLER: TRABAJO DE PARTO
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO,PROGRESO DE LA DILATACIÓN
TRABAJO DE PARTO, FACTORES Y PERIODOS DEL PARTO
ANESTESIA PARA EL PARTO
SEPTIMO TALLER
SEGUNDO PERIODO DEL PARTO: EXPULSIVO, MECANISMOS DE SALIDA
TÉCNICA DE ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
MANEJO TRADICIONAL DEL ALUMBRAMIENTO
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO.
TÉCNICA DE REVISIÓN DE LA PLACENTA

9. 11GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
OCTAVO TALLER
EPISIOTOMÍA – EPISIORRAFIA
TRAQUELORRAFIA
SUTURA DE LACERACIONES PERINEO VAGINALES
NOVENO TALLER
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
MANEJO DE LA ATONÍA: MASAJES Y FÁRMACOS
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
DÉCIMO TALLER
ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
ANEXOS
-EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
-ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

10. 13GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
CALENDARIZACIÓN DE LOS TALLERES
LUNES
07-08-17
Sesión I
H. H. Unanue
14-08-17
Sesión II
H. A. Loayza
21-08-17
Sesión II
H. Policía
28-08-17
Sesión III
H. Rebagliati
04-09-17
Sesión III
H. S. Bernales
11-09-17
Sesión IV
H. H. Unanue
18-09-17
Sesión V
H. A. Loayza
25-09-17
Sesión V
H. Policía
MARTES
01-08-17
Sesión I
H. A. Sabogal
08-08-17
Sesión I
H. M. Auxiliad.
15-08-17
Sesión II
H. Carrión
22-08-17
Sesión II
H. S. Bernales
29-08-17
Sesión III
H. H. Unanue
05-09-17
Sesión IV
H. A. Sabogal
12-09-17
Sesión IV
H. M. Auxiliad.
19-09-17
Sesión V
H. Carrión
26-09-17
Sesión V
H. S. Bernales
MIERCOLES
02-08-17
Sesión I
H. A. Loayza
09-08-17
Sesión I
H. Policía
16-08-17
Sesión II
H. Rebagliati
23-08-17
Sesión III
H. A. Sabogal
30-08-17
FERIADO
06-09-17
Sesión IV
H. A. Loayza
13-09-17
Sesión IV
H. Policía
20-09-17
Sesión V
H. Rebagliati
27-09-17
EVALUACIÓN
H. Rebagliati
H. A. Loayza
(64 alumnos)
JUEVES
03-08-17
Sesión I
H. Carrión
10-08-17
Sesión I
H. S. Bernales
17-08-17
Sesión II
H. H. Unanue
24-08-17
Sesión III
H. A. Loayza
31-08-17
Sesión III
H. M. Auxiliad.
07-09-17
Sesión IV
H. Carrión
14-09-17
Sesión IV
H. S. Bernales
21-09-17
Sesión V
H. H. Unanue
28-09-17
EVALUACIÓN
H. A. Sabogal
H. Carrión
H. H. Unanue
(86 alumnos)
VIERNES
04-08-17
Sesión I
H. Rebagliati
11-08-17
Sesión I
H. A. Sabogal
18-08-17
Sesión II
H. M. Auxiliad.
25-08-17
Sesión III
H. Carrión
01-09-17
Sesión III
H. Policía
08-09-17
Sesión IV
H. Rebagliati
15-09-17
Sesión IV
H. A. Sabogal
22-09-17
Sesión V
H. M. Auxiliad.
28-09-17
EVALUACIÓN
H. M. Auxiliad.
H. Policía
H. S. Bernales
(84 alumnos)

11. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 14
Lu 07-08-17
Sede INMP
Sesión 5
Lu 14-08-17
Sede HGAI
Sesión 4
Lu 21-08-17
Sede HNDM
Sesión 3
Ma 01-08-17
Sede INMP
Sesión 1
Ma 08-08-17
Sede INMP
EXAMEN
Ma 15-08-17
Sede HGAI
Sesión 5
Ma 22-08-17
Sede HNDM
Sesión 4
Mi 02-08-17
Sede INMP
Sesión 2
Mi 09-08-17
Sede HGAI
Sesión 1
Mi 16-08-17
Sede HGAI
EXAMEN
Mi 23-08-17
Sede HNDM
Sesión 5
Ju 03-08-17
Sede INMP
Sesión 3
Ju 10-08-17
Sede HGAI
Sesión 2
Ju 17-08-17
Sede HNDM
Sesión 1
Ju 24-08-17
Sede HNDM
EXAMEN
Vi 04-08-17
Sede INMP
Sesión 4
Vi 11-08-17
Sede HGAI
Sesión 3
Vi 18-08-17
Sede HNDM
Sesión 2
TALLERES EN EL INMP:
Sedes Rotantes: - Instituto Nacional Materno Perinatal
- Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
- Hospital Dos de Mayo
Primera Sesión
(A) Martes 01/08/17
(B) Mierc. 09/08/17
(C) Jueves 17/08/17
Segunda Sesión
(A) Mierc. 02/08/17
(B) Jueves 10/08/17
(C) Viernes 18/08/17
Tercera Sesión
(A) Jueves 03/08/17
(B) Viernes 11/08/17
(C) Lunes 21/08/17
Cuarta Sesión
(A) Viernes 04/08/17
(B) Lunes 14/08/17
(C) Martes 22/08/17
Quinta Sesión
(A) Lunes 07/08/17
(B) Martes 15/08/17
(C) Mierc. 23/08/17
Sexta Sesión
(A) Martes 08/08/17
(B) Mierc. 16/08/17
(C) Jueves 24/08/17
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
08:00 – 09:30
09:30 – 11:00
1. Examen pélvico Ginecológico y de mamas.
2. Especuloscopia, Toma de PAP, IVAA, Schiller,
Secreción Vaginal y Ph.
3. Atención Prenatal e Historia Clinica Perinatal Base.
4. Examen Obstétrico Abdominal y Pelvis.
5. Diagnóstico del trabajo de parto. Períodos. Pantograma.
6. Técnica de la atención del parto. Analgesia de Parto. Técnica de
Revision de placenta.
7. Atención inmediata del Recién Nacido y Señales de Alerta.
8. Técnica de Episiotomía con anestesia local. Sutura de desgarros
cervicales y perineo-vaginales.
9. Manejo de la Hemorragia Uterina post-parto.
Extracción manual de placenta. Masaje Uterino.
10. Técnica de Legrado uterino: Histerometría, Legrado Uterino,
AMEU. Bloqueo Paracervical. Inserción del DIU.
Examen de Talleres Obstétricos.
Examen de Talleres Ginecológicos.
FECHA/GRUPO HORARIO TEMAS DE LOS TALLERES

12. 15GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
CAP I: ASPECTOS GENERALES DE LA
ATENCIÓN GINECO-OBSTÉTRICA
CONCEPTO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD REPRODUCTIVA
La Salud Reproductiva comprende el campo de la atención de la salud
que abarca de la Pubertad a la Menopausia, etapa de gran vulnerabilidad, por
cuanto su organismo experimenta cambios constantes que la preparan para
la maternidad, con los riesgos propios de la fertilidad y de la infertilidad, las
complicaciones en cada etapa del embarazo; el inicio de su sexualidad y los
riesgos que ello conlleva como ITS, exposición a la violencia física o psicológi-
cas; incluyendo las múltiples patologías de esta etapa.

13. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 16
Esta especificación no pretende excluir del campo de la Ginecología vigen-
te, las etapas de la infancia y pre-puberal, así como la etapa del climaterio;
cada una de ellas con sus propias características y patologías; sino resaltar
esta etapa en donde la intervención de una pareja, o su preparación fisiológica
para tenerla, resulta un factor agregado, unas veces beneficioso y otras de
riesgo incrementado.
El profesional médico debe velar por la “Salud de la Mujer” como un todo
integral a lo largo de toda su vida, y las situaciones fisiológicas y patológicas
que le toque vivir, velando por su bienestar integral físico, psicológico y social.
Para ello es indispensable una buena relación médico paciente, interacción
basada en el respeto y confianza mutuos, para que la atención médica cum-
pla el objetivo de curar o aliviar las dolencias del cuerpo y la psique de la
paciente.
Gregorio Marañón dice:” Las enfermedades siempre son iguales, pero los
enfermos son diferentes por lo que hay que buscar al hombre (mujer) en la
enfermedad”.
La búsqueda del hombre (mujer) debe hacerse en el marco de la ética,
pues toda profesión la necesita y la Medicina es tal vez la que más necesita de
ella, ya que la Ética no es sólo un conjunto de normas o un manual de proce-
dimientos sino que ella debe ser una vivencia existencial que haga brotar un
comportamiento.
Hipócrates estableció los principios básicos de la Medicina que dieron lu-
gar al juramento hipocrático adaptado a los tiempos modernos en la decla-
ración de Ginebra de 1948 y luego en Estocolmo en 1994, documento que ha
inspirado el Código de Ética y Deontología del CMP oficializado en Octubre de
2002.
E. Kant decía: “Ningún ser humano pueda ser tratado como un medio sino
como un fin”, a lo que podemos agregar, ya que la razón se ser de la Medicina
es el ser humano y su bienestar físico, mental y social.

ATENCIÓN HUMANIZADA DE LA MUJER Y LA GESTANTE
La crisis producida por el avance científico y tecnológico, la irrupción de
los seguros médicos, la pérdida progresiva de valores, la casi ausencia de pa-
radigmas y ejemplos y muchos otros factores, han vuelto la relación médico
paciente (el “rapport”) un hecho impersonal que expresa la deshumanización
de la Medicina y del médico, la despersonalización del enfermo y el trueque
que ello implica al transformar a un ser humano doliente en un número, un
caso o una ficha de atención como lo expresa el Dr. Francisco Vásquez Palomi-
no en su libro “Mis amigos los pacientes”.

14. 17GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
No es que el médico se haya deshumanizado así porque sí, realmente la
razón de ser del médico es velar por la salud de sus pacientes. Sin embargo
los cambios del mundo actual, la promulgación de Normas y Leyes promovien-
do los derechos humanos, los derechos de la mujer, los derechos del pacien-
te; cuyo fin fundamental es proteger al paciente al solicitar una atención de
salud, han terminado siendo tergiversados y la actitud de un gran número de
pacientes es de agresividad, exigencia e irrespeto hacia el médico. Aduciendo
que porque paga por un servicio debe ser atendido cómo y cuándo él quiere,
incluso pretenden coaccionar al médico que les recete tal o cual medicamento
o análisis; a lo cual deberíamos acceder sólo si hay un su0stento médico. Y los
derechos del médico?, qué hay de los “deberes del paciente”?.
Por otro lado la aparición de los “Sistemas gerenciados de Salud”, desde
1973, con el mensaje, más que subliminal, que inculcan las aseguradoras e
incluso los órganos de nivel central, al pretender cambiar el emblemático
nombre de “paciente” por el de “usuario” o “cliente”, y el de médico por el
de “prestador de servicios”, dan un enfoque mercantilista de la atención en
salud.
Si a ello le sumamos la creciente ola de denuncias de “mala praxis” y
el desarrollo de una subespecialidad del derecho, dedicado a los problemas
médico-legales, lo cual resulta rentable por partida doble, pues: pacta con el
paciente obtener un dinero porcentual de lo demandado sin que éste invierta
nada, y por otro lado las grandes aseguradoras capturan grandes capitales
al asegurar a los médicos contra las “denuncias de mala praxis”, ganadas en
su mayoría por carecer de sustento. Y términos como negligencia médica se
oyen a diestra y siniestra ante cualquier complicación inherente a la enferme-
dad o a lo tardío de la asistencia del propio paciente, donde más que consuelo
se busca obtener una ganancia económica. Entonces vemos que todos lucran
del trabajo del médico, quien invirtió no solo dinero en 7 o 10 años de estudio,
sino su esfuerzo y sacrificio de momentos de diversión y lo más doloroso, de
momentos familiares que jamás podrá recuperar, simple y llanamente por-
que su razón de ser, de ser médico, es buscar y lograr el bienestar de sus
pacientes.
“Nunca como hoy la medicina está cerca de la enfermedad pero muy lejos
del enfermo”. Corrado Viafora
En la búsqueda de conciliar y recuperar la cordial “relación médico pacien-
te” interacción bidireccional basada en la confianza y el respeto mutuo; he aquí
algunas recomendaciones importantes:
• Tratar que el ambiente donde se atiende sea lo más adecuado posible
(aunque esto, puede no depender de su persona).
• Al INICIO: Atención personalizada: al ingresar la paciente, o entrar en con-
tacto con ella en la emergencia, hospitalización u otro ambiente de aten-

15. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 18
ción, levantarse si se está sentado, presentarse con nombre y apellido,
identificarse y si se está acompañado, presentar a su o sus acompañan-
tes.
• Si ya conoce a la paciente dirigirse a ella por su nombre completo, y nunca
como la paciente de la cama No. XX o con apelativos como mamita, viejita,
etc.
• Mostrar agrado y tratarlo con cordialidad: al hablar o escuchar, mirar a la
cara de la paciente sin dejar lo que se está haciendo, en la medida de lo
posible. Emplear un lenguaje fácil, sin tecnicismos.
• Emplear un tiempo prudencial, que permita escuchar sus molestias, sin
interrumpir su relato tratando de la mejor manera de orientarla hacia la
identificación de los problemas que la aquejan. Para algunos centros va de
15 a 30 minutos.
• Mostrar en todo momento interés genuino por su caso ofreciéndole ayuda
para solucionar sus problemas en la medida de sus posibilidades o de la
institución donde se atiende.
• Hacer preguntas claras y precisas; Alentarla y orientarla a hacer las pre-
guntas que crea necesarias en los aspectos que no hayan sido claros y
responder a sus interrogantes dentro de la cautela que dicta la ética médi-
ca en casos de enfermedades graves o incurables.
• Tratar en todo momento de infundir confianza.
• Darle a entender que ha comprendido sus quejas y asegurarse que ella ha
comprendido lo que se le ha dicho.
• Felicitarla por haber acudido al centro asistencial para buscar consejo y
ayuda.
• Al FINAL: Expresarle que hará todo lo posible por identificar su dolencia y
curarla o aliviarla si es que lo primero no fuera posible. Darle esperanza
de pronta recuperación.
• Si se está en una institución que tiene normas para el número de pacientes
que se debe atender por hora, el intervalo de las citas de control, etc., se
debe explicar a la paciente las limitaciones tratando en todo posible, de
ayudar lo más que se pueda a la paciente, sin por ello, perjudicar a los
demás pacientes en espera.
• Durante la atención, el médico puede enfrentar conflicto o contradicción
entre las normas de la moral de la religión que practica o que practica la
paciente y las de la Ética Médica. Sin poder obligar a nadie a aceptar la
terapéutica o acción médica, en el caso de que el conflicto sea en el actuar
del médico, éste, como dice el sacerdote Jesuita Juan Witch Rosell, debe
revisar sus normas, porque la Ética se basa en lo esencial del ser humano
y eso no puede ser invalidado por ninguna creencia o prescripción religio-
sa.

16. 19GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
VALORES DE LA PROFESIÓN MÉDICA Y LOS SERVICIOS DE SALUD
• Vocación (Rol social por encima de los beneficios económicos).
• Disciplina (subordinación del individuo a las reglas establecidas).
• Competencia (Conocimiento, Habilidades, Actitudes, Asistencia altamente
calificada).
• Compromiso (Preocuparse por la salud del usuario y la comunidad).
LA ATENCIÓN GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA
La atención ginecológica, pone a prueba las convicciones y principios éti-
cos del profesional médico. Para que estos principios formen parte inherente
a la conducta diaria del médico, es menester que desde la etapa formativa se
nutra de los ejemplos de sus profesores y el de otros profesionales que desde
Hipócrates formaron la tradición que acompaña a la medicina hecha realidad
en el Perú con el sacrifico de Daniel A. Carrión.
El médico debe respetar la intimidad, privacidad y patrones sociocultu-
rales de las pacientes (siempre que no atenten contra su salud) y con mayor
razón en la anamnesis y el examen del aparato reproductor. Esto no significa
evitar preguntar por la vida sexual y la vida marital, cuya información puede
ser importante para un buen diagnóstico y tratamiento.
El 80% del diagnóstico está en la anamnesis, el examen clínico y los exá-
menes auxiliares complementan lo restante. Por lo tanto la Historia Clínica es
el elemento más importante para llegar al diagnóstico de la paciente y ofrecer-
le el tratamiento correcto.

17. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 20
LA HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA
En el Perú no hay un modelo de historia ginecológica como lo hay en el
campo perinatal. Cada hospital sigue su modelo pero, en general, la historia
ginecológica no difiere de la historia en otras especialidades médicas, es decir
que tiene todos los mismos componentes básicos. Sin embargo en la historia
ginecológica debe enfatizarse y hasta incorporarse algunos datos adicionales,
en los siguientes aspectos:
1) Filiación: datos de la pareja actual.
2) Anamnesis y Antecedentes: Historia menstrual (menarquia, régimen ca-
tamenial y su regularidad, dismenorrea, fecha de la última regla normal),
Historia sexual (fecha de inicio de actividad sexual, poliandria, deseo, fre-
cuencia, satisfacción, dispareunia), Historia de fertilidad (si desea gestar,
infertilidad primaria o secundaria, uso de método anticonceptivo), Historia
obstétrica (gesta y para, fechas, tipo de parto o aborto, tiempo de gesta-
ción, peso al nacer, complicaciones), Patologías del aparato genital (enfer-
medades propias, cirugía), otras Patologías que influyen en el funciona-
miento del aparato genital (alteraciones de la tiroides, diabetes, ITS, etc.).
3) Examen físico: debe incluir:
(a) El examen general: en el cual es importante realizar una evaluación
rápida pero completa y ordenada de todos los órganos y sistemas,; de
los cuales sólo debe consignarse lo positivo o patológico encontrado,
para no extenderse innecesariamente.
(b) El examen preferencial: Ginecológico: que comprende: examen de
mamas y el examen de genitales (pélvico-abdominal, vaginal y rectal).
En el Examen de genitales tenemos:
(a) La inspección y palpación de vulva, BUS e introito vaginal.
(b) La Especuloscopía, que se realiza sólo si hubo actividad sexual
previa; permite visualización y toma de muestra de flujos o secre-
ciones vaginales, cervical o uretral; visualización del cérvix, toma
de Papanicolaou y para despistaje y serotipificación de PVH (Test
de hibridización in situ, para DNA de PVH); visualización y extirpa-
ción o biopsia de cualquier tejido anormal o sospechoso.
(c) El Tacto Vaginal: evalúa vagina (amplitud, elasticidad, profundidad,
superficie, tumoraciones, soluciones de continuidad), cérvix (posi-
ción, consistencia, longitud, grosor, movilidad, superficie, orificios
cervicales externo e interno, permeabilidad y longitud del canal
cervical), útero (forma, posición, tamaño, consistencia, superficie,
movilidad, dolorabilidad), anexos (dolorabilidad, engrosamiento,
tumoraciones). Si se requiere focalizar un dolor pélvico-abdominal
difuso, mal definido, se puede emplear la Maniobra o Tacto Recto-

18. 21GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Vaginal, que permite bloquear los dolores reflejos y así ubicar el
verdadero punto álgido u órgano enfermo; también permite eva-
luar el tabique recto-vaginal.
(e) Tacto Rectal: examen complementario al tacto vaginal para eva-
luar parámetros o infiltración neoplásica cervical. También un ex-
celente recurso cuando es necesario evaluar pelvis en una pacien-
te que no ha tenido actividad sexual vaginal.
(d) Evaluación de Distopías: determina la funcionalidad del diafrag-
ma pélvico y el urogenital presionando hacia abajo el piso vaginal
con dos dedos y haciendo pujar a la paciente, y pone dos dedos
debajo de la sínfisis del pubis y haciendo contraer la vagina a la
paciente.
4) Diagnóstico: que puede ser de 3 tipos: Definitivo, Presuntivo y Sindrómico.
5) Plan de trabajo: los exámenes auxiliares y complementarios.
6) Indicaciones terapéuticas: de manejo y farmacológico.
LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
Actualmente en convenio entre el MINSA y el Centro Latino-Americano de
Perinatología (CLAP), el formato empleado para el control obstétrico es la His-
toria Clínica Perinatal Base, con algunas modificaciones que cada institución
ha incorporado según las características particulares de su población; y que
además cuenta con el aval de la OPS y OMS.
Esta consta de 8-10 partes, que se describen a continuación:
• Filiación: nombre, domicilio, teléfono; edad y fecha de nacimiento, etnia,
grado de estudios y estado civil.
• Antecedentes: patológicos: familiares y personales. Obstétricos: gestacio-
nes previas, abortos, partos vaginales y por cesárea; recién nacidos vivos
y muertos, vivos actuales y fallecidos; fecha del último embarazo; si éste
fue planeado o por fracaso del método.
• Gestación actual: peso y talla pre-gestacional, FUM y FPP; si la edad ges-
tacional es confiable y es acorde a una ecografía precoz; Si consume taba-
co, alcohol o drogas; Si cuenta con profilaxis para el tétanos y la Rubeola.
Examen dental y de mamas incluso evaluación de la pelvis ósea. Exáme-
nes como Papanicolaou, grupo sanguíneo y Rh; Hemoglobina y VDRL al
inicio y al final del embarazo, urocultivo, descarte de estreptococo B en va-
gina y cérvix. Finalmente datos puntuales para el registro de cada control
pre-natal: fecha, edad gestacional, peso, presión arterial, altura uterina,
presentación fetal, latidos fetales, movimientos fetales; signos de alarma,
exámenes y tratamientos; examinador y próxima cita.

19. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 22
• Terminación del embarazo: Parto o Aborto, fecha, inicio espontáneo o in-
ducido, rotura prematura de membranas; datos fetales como edad gesta-
cional, presentación, tamaño adecuado o no, patologías maternas, datos
de nacimiento (vivo o muerto, edad gestacional.
• Recién Nacido: sexo, peso, talla, EG adecuada o no, reanimación o no, de-
fectos congénitos, tamizaje neonatal, quien atendió al RN.
• Puerperio: evolución (insertar HC del CLAP).
• Egreso del RN: en que condición y peso sale.
• Egreso materno: fecha y condición al alta.
• Anticoncepción: consejería y método escogido al alta de la paciente.

20. 23GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
CONSIDERACIONES DURANTE LA ATENCIÓN GÍNECO-OBSTÉTRICA:
Importante recordar que en toda atención prima el respeto a las pacientes,
a su intimidad, privacidad y patrones socioculturales no dañinos a la salud, y
en observancia de la ética en el ejercicio de la Medicina y de las directivas ad-
ministrativas del sistema nacional de salud y el ordenamiento legal.
Para realizar una adecuada consulta gineco-obstétrica debe tenerse en
cuenta las siguientes consideraciones:
• Recibir a la paciente saludándola amablemente
• Identificarse ante ella (nombre y cargo o profesión) y luego preguntarle su
nombre
• Realizar la Historia Clínica respectiva, mostrando respeto e interés por su
salud.
• Explicar que procedimiento se hará, la razón u objetivo, la forma en que se
hará, y si le va a causar molestia, que en todo caso será menor y necesaria
para averiguar su problema.
• Obtener el consentimiento informado o autorización para realizarlo, espe-
cialmente si comprende algún procedimiento que necesita instrumenta-
ción.
• Indagar por alergias medicamentosas y a anestésicos locales como lido-
caína.
Para obviar repetir algunos pasos comunes en cada procedimiento, es-
tos aspectos básicos se verán aparte como consideraciones previas, durante y
después del procedimiento.
CONSIDERACIONES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO:
• Asegura el instrumental y material necesario para el examen ginecológico
y para algún procedimiento especial que se requiera realizar.
• Indica a la paciente que se prepare, despojándose de sus ropas y vistiendo
solo una bata con abertura posterior, para poder realizar el examen de
mamas y de genitales; en un área privada, no expuesta.
• El personal de apoyo la ayudará a adoptar la posición correcta; de pie,
sentada en la camilla ginecológica, o en posición de litotomía, según se
requiera para el procedimiento.
• Procura y asegurar una buena iluminación.
• Realiza la “Técnica de Lavado de Manos” con agua y jabón en los “Cinco
Momentos”: (1 y 2): antes y después de tocar o examinar al paciente, (3 y
4): antes y después de exponerse a secreciones o fluidos potencialmente
contaminados, y (5) al retirarse del ambiente donde están los pacientes.

21. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 24
Realiza el secado con toalla descartable de preferencia.

22. 25GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
CONSIDERACIONES DURANTE EL PROCEDIMIENTO:
• Calzar guantes descartables, limpios o estériles según el procedimiento a
realizar.
• Se lava las manos y calza guantes estériles.
• Realizar la limpieza y desinfección adecuada del área donde se realizará el
procedimiento.
• Cubrir con campos limpios o estériles, respetando el pudor de la paciente.
• Realizar el examen o procedimiento tal como lo describe el protocolo o
guía.
• Al término del procedimiento realizar el conteo del instrumental y de las
gasas y/o campos empleados.
• Colocar el instrumental en solución descontaminante.
• Desechar los guantes en el tacho con bolsa roja, para materiales contami-
nados.
• Culminar con el lavado de manos con agua y jabón según la técnica ade-
cuada.
CONSIDERACIONES LUEGO DEL PROCEDIMIENTO:
• Al terminar el procedimiento registra en la Historia Clínica los procedi-
mientos realizados y los hallazgos importantes. Llena el o los formularios
u órdenes respectivas para el envío de las muestras tomadas para el labo-
ratorio y/o patología.
• Explica a la paciente y su acompañante los hallazgos encontrados y el Plan
de trabajo diseñado para su caso en particular, le da los consejos y explica-
ciones necesarios y le da cita para informar del resultado de los exámenes
y pruebas auxiliares ordenadas.
• Si tiene un diagnóstico de certeza, indica la terapia respectiva y da las
indicaciones necesarias, escribiendo todo con letra clara y en forma sen-
cilla.
• Si sólo tiene un diagnóstico presuntivo o sindrómico, informa a la pa-
ciente que debe volver para ver los resultados de las pruebas indicadas
y definir la terapia según el diagnóstico; puede ordenar sintomáticos si lo
amerita.
• Debe registrar en la historia clínica: hallazgos, diagnóstico, plan de trabajo,
solicitud de otros exámenes, prescripción médica y próxima cita.
• Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.

23. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 26
EQUIPAMIENTO DE UN CONSULTORIO GINECO-OBSTÉTRICO:
El consultorio Ginecológico debe estar en un ambiente que brinde privaci-
dad a la paciente, por medio de paredes, cortinas o biombos. Debe ser cómodo,
agradable, limpio y privado; con buena iluminación.
Además debe contar con un personal femenino de apoyo, que ayude a la
paciente a prepararse y subir a la camilla y que luego asista al médico. Lo
cual es también importante para prevenir demandas o denuncias por presunta
violación de los derechos de la mujer o actos indebidos que atenten contra su
honra.
INFRAESTRUCTURA:
• Además se debe contar con un pequeño escritorio, donde se pueda escri-
bir y prescribir a la paciente, que tenga los formatos oficiales de historia
clínica, pedidos de análisis y recetarios; así como útiles de escritorio. Tam-
bién debe contarse con un mínimo de 3 sillas, para el médico, la paciente y
su acompañante.
• Camilla de examen ginecológico con pierneras o taloneras.
• Peldaño o taburete para que la paciente suba con seguridad a la camilla.
• Banco rodante para el examinador.
• Lámpara de cuello de ganso con foco de 100 Watts.
• Mesa auxiliar con el instrumental necesario para el examen.
• Tachos rotulados: (a) con bolsa Negra para los residuos no contaminados y
(b) con bolsa
roja para los desechos contaminados.
• Tacho de plástico o cartón grueso para desechos punzo-cortantes como
agujas y bisturíes.
• Recipiente con tapa, con detergente enzimático o solución descontaminan-
te, para el instrumental usado, de acuerdo a las normas del MINSA.
• Listados o impresos de los materiales necesarios y los pasos secuenciales
del procedimiento a realizar (listas de chequeo, Guía Procedimientos de
Obstetricia y Ginecología del curso), que sirva de ayuda memoria.
Instrumental y Material en general:
• Juego de espéculos descartables o de metal: grandes, medianos y peque-
ños, estériles.
• Guantes estériles o descartables nuevos del tamaño adecuado (N°: No. 8,
7 ½, 7 y 6 ½ ).
• Pinzas largas de limpieza vaginal.

24. 27GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Torundas de algodón y/o gasas pequeñas.
• Solución antiséptica (clorhexidina solución al 2% ó yodopovidona solu-
ción), lubricante con lidocaína ó solución salina. Puede ser también una
crema vaginal antibiótica.
• Bata larga para la paciente con abertura posterior. Pantuflas o botas des-
cartables.
• Sábanas o campos limpios para cubrir la camilla y a la paciente.
• Formatos (de Historia Clínicas, de órdenes de laboratorio y exámenes es-
peciales) y útiles de escritorio (lapiceros, clips, lápiz de cera, engrapador,
etc)
• El material complementario, dependerá de cada procedimiento en particu-
lar, según sus propios protocolos.
 

25. 29GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
En todos los casos, pero con mayor énfasis en las pacientes que acuden
por primera vez a un examen ginecológico, de acuerdo a las normas vigentes,
se le debe explicar a la paciente en qué consiste el procedimiento y cuál es el
motivo por el cual se va a realizar.
TALLER N°1: EXAMEN GINECOLÓGICO PÉLVICO Y
EXAMEN DE MAMAS
EVALUACIÓN DE GENITALES EXTERNOS: INSPECCIÓN Y
PALPACIÓN DE VULVA Y BUS:
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía.
• Colocarse guantes estériles o limpios para examinar.
• Inspeccionar la vulva y la región perineal y perianal en busca de alguna
alteración.
• Vulva: Labios Mayores: forúnculos, lipomas, flogosis, pthyrium pubis, hor-
quilla vulvar, etc
• Vulva: Labios Menores: flogosis, flujo, úlceras, condilomas, edema o lace-
raciones, etc.
• Glándulas de Bartholino: glándulas racemosas que drenan hacia la fosita
navicular del introito, quiste, abceso.
• Uretra: meato uretral congestivo, carúncula uretral.
CAP II: PROCEDIMIENTOS
GINECOLÓGICOS

26. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 30
• Glándulas de Skene: glándulas para-uretrales, quistes o abcesos.
• Periné: rafe medio, laceraciones, tumoraciones, plicatura, etc.
• Región perianal: hemorroides, lesiones como desgarros o tumoracio-
nes.
EVALUACIÓN DE GENITALES INTERNOS: (ver especuloscopía)
TACTO VAGINAL: EVALUACIÓN DE GENITALES INTERNOS
Procedimiento:
• Calza guantes estériles. Puede lubricar los guantes con suero fisiológico o
algún gelCon el dedo medio de la mano más diestra, presiona suavemente
el piso del tercio externo de la vagina y sobre él, desliza el dedo índice. In-
troduce ambos hasta el fondo vaginal evitando que los labios menores se
inviertan.
• Realiza el examen vaginal palpando las paredes vaginales y fondos de
saco (anterior más pequeño y posterior más profundo); evaluando: am-
plitud, elasticidad, profundidad, superficie, tumoraciones, soluciones de
continuidad.
• Continuar con la evaluación del cérvix: forma, posición, consistencia, lon-
gitud, grosor, movilidad, superficie, orificios cervicales externo e interno,
permeabilidad y longitud del canal cervical.
• Realiza el examen bimanual: manteniendo los dedos en vagina, coloca la
otra mano en el abdomen, sobre la sínfisis del pubis, y entre ambas palpa
las estructuras pélvicas. Evalúa el útero: forma, posición, tamaño, consis-
tencia, superficie, movilidad, dolorabilidad. Finalmente evalúa los anexos:
dolorabilidad, engrosamiento, tumoraciones.
• MANIOBRA RECTO-VAGINAL: Con el dedo índice en la vagina y con el medio
en el recto se hace el examen de séptum recto vaginal. Si se requiere foca-
lizar un dolor pélvico-abdominal difuso, mal definido, se puede emplear la
Maniobra o Tacto Recto-Vaginal, que permite bloquear los dolores reflejos
y así ubicar el verdadero punto álgido u órgano enfermo.
• TACTO RECTAL: examen complementario al tacto vaginal para evaluar re-
giones anexiales y parametrios, sobre todo después de los 40 años. Tam-
bién un excelente recurso cuando es necesario evaluar pelvis en una pa-
ciente que no ha tenido actividad sexual vaginal. Terminado el tacto rectal,
siempre descartar inmediatamente el guante.
• Proceda a la descontaminación de instrumental de la forma habitual.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.

27. 31GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
PERFIL VAGINAL:
Procedimiento:
1. Calzando guantes estériles, se invita a la paciente a que puje para ver si
hay alteración del perfil vaginal.
2. Con los dedos índice y medio de la mano que usa para el examen, presio-
na el piso del tercio externo de la vagina y luego presiona el ángulo sub-
púbico hacia la sínfisis con uno o dos dedos, invitando en ambos casos a
la paciente a contraer la vagina para determinar el grado de relajación del
diafragma pélvico y urogenital.
3. Debe determinarse el perfil vaginal (PV) es decir la integridad o alteración
de los tres segmentos vaginales: anterior, superior y posterior. El segmen-
to anterior incluye la uretra y la vejiga, el superior incluye útero (cuello) y
el fondo de saco posterior o de Douglas (donde protruyen los intestinos); y
finalmente el posterior incluye al recto y el cuerpo perineal.
4. El perfil vaginal de Vadem, se describe de 2 en 2 los órganos comprometi-
dos:
• Pared anterior: uretrocele y cistocele
• Pared media; histerocele y enterocele,
• Pared posterior: rectocele y desgarro perineal
5. Para los 5 primeros se considera un grado II cuando la pared vaginal des-
ciende más del 50% de su posición en la vagina. Grado I se es antes de la
mitad del camino. Grado 3 si llega hasta el himen. Grado 4 si sale más allá
del himen.
6. Para el desgarro perineal se considera grado 1 si es en la primera mitad
del rafe medio del periné, grado 2 si pasa a la segunda mitad; grado 3 si
compromete el esfínter externo del ano.
7. Un perfil sin prolapso sería número 00 - 00 -00
8. Registra los hallazgos en la HC, informa a la paciente y familiar directo,
orienta sobre el plan a seguir y da las recomendaciones pertinentes. Agra-
dece a la paciente por su colaboración y se despide
9. EJERCICIOS VAGINALES DE KEGEL: ayudan a reducir la incontinencia
urinaria y mejora la tonicidad de los músculos vaginales en las distopías
de I y II grado. Se pide a la paciente que contraiga los músculos vaginales,
semejante a cuando tiene deseos de miccionar pero no puede hacerlo
aún; y que los mantenga contraídos por 10-15 segundos. Repetirlos 10
veces en la mañana, tarde y noche, todos los días. Verá resultados recién
al mes.

28. QUISTE DE BARTHOLINO
Tumoración blanda en la parte inferior de los labios mayores, debido a la obs-
trucción de uno de los conductos de las glándulas racemosas de Bartholino,
lo cual motiva acumulo progresivo de mucus, generalmente indoloro, por ser
crónico. Puede ser uni o bilateral. Manejo ambulatorio.
El manejo es INCISIÓN Y DRENAJE como en el Abceso de Barttholino, puede
usarse antibiótico profiláctico.
ABSCESO DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLINO:
Proceso similar al del Quiste de Bartholino, pero en este caso ha sido un agen-
te infeccioso el responsable de la obstrucción del conducto de drenaje, motivo
por el cual el mucus se infecta y torna purulento, apareciendo signos de flo-
gosis y dolor en aumento. Este cuadro es de evolución aguda a diferencia del
anterior.
Es pre-requisito iniciar cobertura antibiótica previa al procedimiento. Puede
hacerse en consultorio o sala de procedimientos. Puede requerir hospitaliza-
ción.
ABSCESO BARTHOLINO

29. 33GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Material complementario:
1. Lidocaína al 2% un frasco
2. Hoja de bisturí N° 11-15
3. Pinza de Allis o Kelly curva
4. Dren (opcional)
Procedimiento:
1. Asepsia y antisepsia de la zona
2. Cubrir con un apósito o campo estéril la zona circundante.
3. Infiltrar Anestesia local lidocaína al 2% en la zona a incidir.
4. Incisión longitudinal hasta llegar al quiste o abceso.
5. Con ayuda de las pinzas Allis y Kelly, ampliar el orificio de la cápsula del
quiste y drenar el componente mucoso o purulento.
6. Lavado con antiséptico de la cápsula abierta.
7. Revisar hemostasia. En abceso puede colocarse un dren por 24-48 horas.
8. Registra los hallazgos en la HC, informa a la paciente y familiar directo,
orienta sobre el plan a seguir y da las recomendaciones pertinentes. Agra-
dece a la paciente por su colaboración y se despide.
Puede hacerse también ENUCLEACIÓN de la porción glandular compro-
metida, o extirpación de toda la glándula, pero es un poco más sangrante y
requiere de puntos hemostático. Debe hacerse en sala de operaciones
Existe la MARZUPIALIZACIÓN de la glándula de Bartholino: que consiste en
que luego del drenaje del quiste o abceso; se cose la cápsula del Quiste o Ab-
ceso a la piel de la vulva haciendo una neo boca, para que el drenaje continúe.
EXAMEN DE MAMAS
Material complementario
• Almohadilla pequeña o toalla mediana doblada en cuatro.
Procedimiento:
• Recordar el lavado de manos antes y después del procedimiento.
• Se le brinda una bata y se le indica se descubra totalmente el tórax. Se
retira la bata al iniciar la inspección.
• INSPECCIÓN DE LA MAMA: La paciente debe estar parada a una distancia
de 30 cm del examinador. Examina la simetría, tamaño, contorno, color de
la piel, circulación colateral, retracción de la piel, forma del pezón, secre-
ción. Ordena que (a) levante y baje los brazos, (b) que los estire y se incline
10º a 15º hacia delante de frente y girando a un lado de perfil, para notar

30. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 34
que las mamas cuelgan simétricamente. (c) Ordena poner los brazos en
jarras y presionar las caderas con ambas manos para tensar los músculos
pectorales y ver si se producen hoyuelos debido a tumores que deforman
los ligamentos de Cooper.
• PALPACIÓN DE LA MAMA: Ordena a la paciente adoptar la posición DCD
y colocar el brazo arriba de la cabeza. Pone una almohadilla o una toalla
mediana doblada en cuatro debajo del hombro de la mama a examinar,
para hiperextender el brazo, tensando el músculo pectoral mayor sobre el
cual descansa la mama.
• Palpa metódicamente toda la mama desde sus límites: línea medio-axilar,
surco submamario, línea medio-esternal, borde subclavicular, y el hueco
axilar. Esto facilita palpar nódulos muy pequeños.
• Con las yemas de los dedos juntos puede palpar: (1) en sentido de las agu-
jas del reloj de fuera adentro, (2) en forma de círculos concéntricos que
van de la zona retro-areolar hacia afuera, (3) en cuadrantes de arriba hacia
abajo y de abajo hacia arriba. Repite el procedimiento en la otra mama,
cambiando la almohadilla o toalla.
• Ante la palpación de una tumoración describe tamaño, forma, consisten-
cia, superficie regular o irregular, movilidad y dolor.
• EXPRESIÓN DEL PEZÓN: Busca secreción espontánea o al exprimir el pe-
zón (serosa, hemática o purulenta).
• DETECCIÓN DE ADENOPATÍAS: Sostiene el brazo de la axila a examinar,
flexionado hacia adelante, con el brazo del mismo lado del examinador.
Con el brazo libre palpa la pirámide axilar en sus cuatro caras y el vértice;
de igual manera la región supraclavicular y la línea media esternal en bus-
ca de ganglios linfáticos infartados.

31. 35GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Ante la palpación de tumoración sospe-
chosa debe ordenar Ecografía en mujer menor de 40 años y Mamografía
en mujeres mayores de esta edad. Muchas mamografías requieren com-
pletar estudio con una ecografía o una Mamografía 3D con tomosíntesis. Si
los hallazgos lo ameritan debe realizarse una biopsia para estudio pato-
lógico. La biopsia puede ser: por aspiración con aguja gruesa o con aguja
fina (BAAF); incisional (cuña desde piel) o escicional (todo el tumor). Si la
muestra es escasa hacer una citología con PAP, si se extrae tejido es mu-
cho mejor para el estudio histo-patológico.

32. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 36
BIOPSIA DE MAMA
Material complementario
• Dos agujas de 5 cm. o más, calibre 22 y una de calibre 18.
• Pinza de Kocher chica con diente.
• Dos gasas chicas.
• Solución antiséptica.
• Dos Jeringas: de 5 y de 10 cc.
• Frasquito con formal al 10%.
• Lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina.


BIOPSIA POR ASPIRACIÓN (para zonas sin tumoración definida)
Procedimiento:
• Asepsia y antisepsia de la zona.
• Infiltrar anestesia lidocaína al 2%, 5 ml, en la zona de estudio
• Conecta la jeringa de 10 cc con la otra aguja calibre 22 y fijando la zona de
la lesión materia de la biopsia entre dos dedos, punza hasta llegar al obje-
tivo y aplica presión negativa (aspira). Habitualmente debe realizar varias
introducciones de la aguja en la lesión para obtener muestras más celula-
res, para estudio citológico.
• Descarga el contenido de la jeringa en el frasco con formol al 10% para
enviado al laboratorio, pero es mejor si pasa a Patología inmediatamente
(Este procedimiento puede detectar eficazmente la presencia de células
malignas pero no suele ser capaz de diferenciar entre carcinoma invasivo
y el in situ).

33. 37GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Este procedimiento puede hacerse también con la Pistola para BAAF (Biop-
sia con Aguja fina)
BIOPSIA DEL NÚCLEO TUMORAL (en caso de lesiones palpables)
Procedimiento:
• Realiza los 2 primeros pasos de la biopsia por punción.
• Conecta la jeringa de 10 cc con la aguja calibre 18 y fijando la lesión entre
dos dedos punza hasta 4 o 5 veces para obtener “cilindros” de material
tumoral, mediante la aspiración.
• Descarga el material obtenido en el frasco con alcohol con formol al 10%
para fijarlo y enviarlo al laboratorio. En caso necesario puede realizarse la
congelación para el examen histopatológico inmediato.
(Este procedimiento se realiza mejor bajo control mamográfico o ecográfi-
co pero puede realizarse directamente).
INCISIÓN Y DRENAJE DEL ABSCESO DE MAMA

34. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 38
Material necesario
• Lidocaína al 1-2% sin Epinefrina
• Jeringa de 10 cc con aguja Nº 22.
• Bisturi con hoja Nº 21.
• Dos pinzas de Kelly curvas.
• Una “mecha” de gasa para drenaje.
• Una riñonera.
• Un frasquito de vidrio estéril.
• Un poncho chico o dos campos y dos pinzas de campos.

La paciente debe haber estado recibiendo medicación según el esquema
adjunto: Antibioterapia: Dicloxacilina 500 mg. Via Oral 4 v/día x 10 días, o Eri-
tromicina 250 mg. Oral 4v/día x 10 días, u otro régimen alternativo. Más Para-
cetamol 500 mg via oral 2 v/día, condicional a dolor. Caso contrario adminis-
trar vía EV Oxaciclina 1 gr c/6 hs.
Procedimiento:
• Colocación de vía EV segura.
• Lavado correcto de manos, se calza guantes estériles.
• Realiza asepsia y antisepsia de la zona y coloca campos estériles.
• Infiltra Lidocaína en la zona quirúrgica, en forma de abanico, en la zona
más declive de la renitencia del abceso
• Luego de 2 a 3 minutos practica un incisión radiada de 1 a 2 cm. sobre el
margen areolar, poniendo la riñonera para recibir el material purulento.
Introduce una pinza de Kelly para romper las bolsas de pus y facilita el
drenaje presionando en los costados de la zona afectada.
• Toma muestra del material drenado en el frasco de vidrio estéril para cul-
tivo.
• Rellena la cavidad con gasa larga o amarrada con antiséptico sin hacer
presión.
• Retira la compresa en 24 horas y la reemplaza por una más pequeña sa-
cando un borde como “mecha” para facilitar el drenaje.
• A las 48 horas reemplaza la mecha por una más pequeña hasta que no se
humedezca en cuyo caso la retira.
• Alienta a la mujer a seguir amamantando, sujetando las mamas con faja o
sostén aplicando compresas frías entre lactadas para reducir hinchazón y
dolor.
• Si se cuenta con anestesiólogo, se le puede administrar Ketamina ev.
• El anestesista administra anestesia general con Ketamina previo inicio de
una venoclisis con Cloruro de Sodio al 9/mil 500 mI.

35. 39GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°2: ESPECULOSCOPÍA
La Especuloscopía se realiza sólo si hubo actividad sexual previa; permite
visualización y toma de muestra de flujos o secreciones vaginales, cervical o
uretral; visualización del cérvix y toma de Papanicolaou; visualización y extir-
pación o biopsia de cualquier tejido anormal o sospechoso.
Procedimiento:
• Calzar los guantes descartables, para seguridad personal y del paciente.
• Se escoge el tamaño del espéculo según los datos de la anamnesis y el
examen inicial. Si es nulípara o postmenopausica emplear el más peque-
ño. Si tiene partos vaginales escoger el mediano. Si observan introito am-
plio y distopía genital puede emplear el más grande.
• Tomar el espéculo humedecido en agua tibia con la mano izquierda y con
la derecha entreabrir los labios menores, deprimiendo hacia la horquilla,
creando una apertura triangular. También se puede deprimir la horquilla
con el índice derecho y se resbala el espéculo sobre el mismo dedo.
• Se introduce el espéculo con el diámetro mayor en forma oblicua (a horas
11 o 1) y girando lentamente al plano horizontal a medida que introduce el
espéculo hasta el fondo.

36. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 40
• Entreabrir las valvas del espéculo para visualizar el cérvix y los fórnices
vaginales laterales. Girar lentamente el espéculo para inspeccionar los
fórnices vaginales anterior y posterior.
• Identificación de hallazgos; vagina (paredes, lesiones, flujo, tumoraciones),
cérvix (forma, lesiones, tumoraciones, cervicorrea).
• Toma las muestras necesarias de acuerdo a los protocolos.
• Terminados el o los procedimientos, retira el espéculo. Para ello invita a
pujar a la paciente retirando lentamente el espéculo rotándolo a horas 11
o 1, tal como ingresó.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
TOMA DE MUESTRA DE SECRECIÓN VAGINAL
Material complementario:
• 02 aplicadores de algodón estériles.
• 02 tubos de prueba standard estériles, uno con caldo de cultivo, el otro
vacio.
• 02 láminas porta, una para frotis de Gram y otra para examen en fresco.
• Bolígrafo para escribir en vidrio o papel Bond, lápiz, clips.
• Frasquito estéril con 2ml de suero fisiológico.
• Solución de Hidróxido de potasio al 1,0%.

37. 41GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Procedimiento:
• Inspecciona vagina y cuello e identifica el tipo de secreción y alteraciones
de la mucosa.
• Con aplicador de algodón estéril toma muestra donde haya mayor secre-
ción en el fondo saco vaginal. También puede tomarse muestras de otros
lugares como: cuello uterino, glándulas para-uretrales, uretra, glándulas
de la vulva, etc.
• Extiende la muestra en una lámina porta-objeto e introduce el aplicador en
el tubo vacío, manteniendo la esterilidad.
• Si se requiere cultivo, toma otra muestra con otro aplicador de algodón
estéril y lo introduce en el tubo con el caldo de cultivo que corresponda,
manteniendo la esterilidad.
• Retira el espéculo con la técnica habitual y colóquelo en el recipiente con
solución descontaminante. Rotule correctamente tanto láminas como tu-
bos.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos.
• Explica a la paciente los hallazgos y ordena la terapia respectiva (Si hace el
diagnóstico etiológico al microscopio o si usa la metodología del diagnós-
tico y tratamiento sindrómicos).
• Si debe esperar por el diagnóstico prescribe la terapia para el agente cau-
sal que a su juicio está involucrado, informando a la paciente que debe vol-
ver para la terapia definitiva luego de conocerse el diagnóstico etiológico.
• Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL
FLUJO VAGINAL PATOLÓGICO
A. Diagnóstico de Tricomoniasis vaginal
• Secreción de color verde amarillento, maloliente, espumosa. Vulva en-
rojecida y a veces bañada en la sección mencionada. Mucosa vaginal y
cuello eritematosos con manchas rojizas, tipo fresa (colpitis macular)
en pacientes con concentraciones altas de microorganismos. El pH de
la secreción puede pasar de 5.
• Se diluye la secreción en el suero fisiológico calentándolo en el me-
chero y guardando el frasquito. De esta dilución se pone una gota en
una lámina portaobjeto, se cubre con laminilla y se observa al micros-
copio a mediano o gran aumento.
• Se observa un número aumentado de leucocitos y las tricomonas se
presentan como células redondas u ovaladas detectables por su mo-

38. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 42
vilidad (desplazamiento o movimiento “in situ”) y a lo largo de su cuer-
po se extiende una membrana ondulante cuyos movimientos son más
claros porque están entumecidos cuando la tricomonas está murien-
do. Por delante presenta 4 flagelos cuyos movimientos alternantes
son fáciles de identificar.
B. Diagnóstico de Vaginosis Bacteriana (VB)
• La VB es un trastorno de la flora bacteriana vaginal normal que ocasio-
na pérdida de los lactobacilos productores de Peróxido de Hidrógeno y
proliferación de bacterias predominantemente anaerobios, producto-
ras de aminas.
• En la mujer normal la concentración de bacterias anaeróbicas es me-
nos del 1 %. En las mujeres con VB esta concentración aumenta de 100
a 1000 veces, principalmente por Gardenerella Vaginalis y Micoplasma
Hóminis. Los lactobacillus acidófilus (habitantes normales de la vagi-
na) suelen estar disminuídos o ausentes.
• TEST DE AMINAS: La secreción vaginal es de color grisáceo (como le-
che evaporada) que cubren con una delgada capa la mucosa vaginal.
Puede tener un ligero mal olor, pero al agregarle unas gotas de Hi-
dróxido de Potasio (KOH AL 10%), se exacerba un fuerte olor a “pesca-
do podrido” debido a la reacción con las aminas. Por la misma reacción
el olor aparece en contacto con el semen, la regla o el uso de jabones
alcalinos.
• En una muestra al microscopio se observa mucho detritus, células
epiteliales vaginales superficiales con bacterias como puntos adheri-
das, por lo general Gardnerella Vaginalis, que obliteran y sobrepasan
el borde celular ondulado, se las llama “células clave o en anillo”. Los
leucocitos y Lactobacillus acidófilos están casi ausentes.
C. Diagnóstico de Candidiasis Vaginal
• La Cándida Albicans causa más del 80% de los casos de candidiasis
vaginal, puede encontrarse en el recto y la cavidad oral, por lo que no
se la considera como de trasmisión sexual.
• A la inspección puede observarse eritema y edema vulvar con secre-
ción blanquecina grumosa adherente como requesón especialmente
en la mucosa vaginal. Cuello de aspecto normal. Micción dolorosa. Pru-
rito vulvar. Dispareunia.
• Se pone una gota de la dilución de secreción vaginal en suero fisiológi-
co con unas gotas de KOH al 10 o 20% en una lámina porta y se cubre
con laminilla, se observan las hifas y esporas características del hon-
go debido a la lisis de los leucocitos y hematíes producida por el KOH.

39. 43GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Puede hacerse el diagnóstico aún en casos de ausencia de elementos
micóticos, si la sintomatología es característica y el pH y los resultados
de la preparación, son normales.
D. Diagnóstico de vaginitis inflamatoria:
• Caracterizada por vaginitis exudativa difusa, exfoliación de células
epiteliales y secreción vaginal purulenta abundante. Presenta ardor
o irritación vulvo-vaginal y dispareunia. Hay eritema vaginal y puede
haber colpitis macular, eritema vulvar y manchas equimóticas vulvo-
vaginales. El pH está por encima de 4.5 .
• Se pone una gota de la solución salina de la secreción vaginal, se cubre
con laminilla y se observa al mediano y gran aumento, observándose
ausencia de bacilos Gram positivos largos los que están sustituidos
por cocos Gram positivos (estreptococos). Esta observación debe ha-
cerse previa coloración de Gram.
E. Diagnóstico de Vaginitis Atrófica
• Ocasionada por alteración del microambiente vaginal debido a la au-
sencia o disminución de los Estrógenos en la postmenopausia. Puede
manifestarse como:
- Vaginitis inflamatoria que en ocasiones se acompaña de secreción
purulenta.
- Atrofia de los genitales externos, mucosa vaginal pálida con pér-
dida de arrugas, friable y con pérdida o disminución de su elastici-
dad.
• Toma muestra de la secreción vaginal con hisopo y la diluye en 2 mi de
suero fisiológico. Pone una gota de la solución en una lámina portaob-
jeto y la cubre con laminilla. Observa en microscopio a gran aumento
notando el predominio de las células parabasales y aumento del nú-
mero de leucocitos.
• Este examen debe completarse con una Colpocitología (ver procedi-
miento).
INVESTIGACIÓN DE PH VAGINAL
Material complementario
• Tira reactiva para pH con escala de colorimétrica respectiva: Papel de Ni-
trazina o Papel de Tornasol.

40. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 44
Procedimiento:
• Con una pinza mediana o larga (Ko-
cher, Kelly, etc.) tomar la tira reactiva
o un pedazo de papel de Nitrazina o
Tornasol y se humedece en el fondo
de saco vaginal posterior por unos
segundos, luego se observa el cambio
de coloración y se le compara con la
escala colorimétrica respectiva.
• Interpretación
- Normalmente el pH vaginal es de
3.5 a 4.5, puede variar ligeramen-
te a 5.0 en la fase progesterónica.
- Valores mayores al 5.0 acercán-
dose al neutro que es 7.0 son me-
nos ácidos, y por encima de 7.0,
son francamente alcalinos.
TOMA DE MUESTRA PARA PAPANICOLAOU
Material complementario
• Espátula de Ayre más Hisopo largo de algodón; o Citocepillo con espátula.
• 1-2 láminas porta objeto.

41. 45GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Fijador (laca en spray) o Alcohol etílico > 70% (preferible al 96%).
• Torundas de algodón o gasa estéril tamaño estampilla.
• Bolígrafo para escribir en vidrio o papel Bond, lápiz, clips o liguitas.
Procedimiento
• El objetivo es capturar células del ectocérvix y del endocérvix, lo cual ga-
rantiza que se pasó por la zona de transición, que es el lugar crítico donde
inicia el cancer de cérvix.
• La espátula de Ayre con una pata larga (que va hacia el orificio cervical
externo y al endocervix) y otra corta (hacia el ectocervix) fue diseñada para
tomar ambas muestras de una sola pasada, lo cual se logra en casi un
80%. Para el restante 20% es indispensable complementar con un hiso-
po largo de algodón o el citocepillo que lleguen hacia el endocérvix. Para
obtener una muestra adecuada al 100% se realizan los 2 procedimientos
juntos.
• Con la paciente en posición de litotomía inserta el espéculo seco o hume-
decido en agua tibia.
• Limpia superficialmente, con gasa o algodón seco, sólo si hay mucho moco
o flujo vaginal sobre el cuello uterino.
• Con la espátula toma primero la muestra del endocervix, girandola 360º,
luego introduce el citocepillo (o el aplicador de algodón) en el endocervix y
lo retira girando con movimiento circular 360º.
• Si se tiene una sólo lámina, el extendido de la espátula se hace en una mi-
tad vertical u horizontal de la lámina, y el extendido del hisopo o citocepillo
rodando sobre la otra mitad de la lámina. Si hay 2 láminas, una es para el
exocérvix y la otra par el endocérvix.
• El extendido en la lámina se hace de una sola pasada por cada lado de la
espátula, en paralelo, sin presionar mucho para no producir citolisis; sien-
do lo más uniforme y delgado posible y sin grumos.
• Rotular la o las láminas con un pedazo de papel y un lápiz, consignando el
nombre de la paciente, el número de historia, el nombre del establecimien-
to y la fecha; sujetándolo con un clip o una liguita.
• Sumerge la(s) láminas en un frasco con alcohol de no menos de 70º por
30 minutos o por 10 a 15 minutos si es se 95º. La muestra así procesada y
almacenada puede durar hasta 30 días.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.

42. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 46
INTERPRETACIÓN DEL PAPANICOLAOU SEGÚN BETHESDA III
Para la interpretación presentamos el cuadro comparativo de sistemas de
clasificación citológica. Tomado de Hatch K, Bereck J. Enfermedad intraepite-
lial del cuello uterino, vulva y vagina. En: Ginecología de Novak. 13ra Edición.
2004. Mc Graw Hill Interamericana. México.
Las lesiones escamosas potencialmente premalignas corresponden a tres ca-
tegorías:
• Células escamosas atípicas (ASC).
• Lesiones intraepìteliales escamosas de grado bajo (LSIL).
• Lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto HSIL).
Las categorías ASC se subdividen en dos:
• Las lesiones de significado indeterminado (ASC-US).
• Aquellas en las que debe excluirse lesiones de alto grado (ASC-H).
Las lesiones intraepìteliales escamosas de grado bajo incluyen:
• CIN (Displasia leve) y
• Los cambios de PVH llamados Atipia coilocitócica.
PROGRESIÓN A CÁNCER DE CUELLO UTERINO

43. 47GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Las lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto abarcan:
• CIN 2 y 3 Displasia moderada.
Displasia Grave.
Carcinoma in situ.
El carcinoma de células escamosas (Bethesda) corresponde al Carcinoma
de células escamosas del Sistema Displasia CIN y al tipo V del sistema Papa-
nicolaou.
Normal
Atipia inflamatorias (microorganismo)
Atipia escamosa
Atipia por hPV, descartar LSIL
Descartar HSIL
Atipia por HPV
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia grave
Carcinoma in situ
Carcinoma de células escamosas
Dentro de los límites
normales
Infección (Debe especificarse el
Microorganismo)
Cambios reactivos y de reparación
Anomalías de células escamosas
Células escamosas atípicas de
(1) Significado indeterminado
(ASC-US)
(2) Descartar lesiones de grado alto
(ASC-H)
Lesión intraepitelial escamosa
degrado bajo (LSIL)
Lesión intraepitelial escamosa
de grado alto (HSIL)
Carcinoma de células escamosas
I
II

CIN 1
CIN 2 III

CIN 3 IV
V
Comparación de los sistemas de clasificación citológica
Sistema Bethesda Sistema de displasia y CIN Sistema de Papanicolaou
CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia ó NIC: Neoplasia intraepitelial cervical
----------------IIR

44. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 48
INSPECCIÓN VISUAL DEL CUELLO UTERINO CON ACIDO ACÉTICO (IVAA)
Material complementario
• Ácido acético al 5% ( vinagre blanco).
• Torundas de algodón o gasa.
Procedimiento:
• Visualiza el cuello uterino con especulo.
• Limpia el moco del cuello uterino con torunda de gasa
o algodón
• Aplica el Ácido Acético al 5% (vinagre blanco) con to-
runda algodón, en el cuello uterino y espera un minuto.
• La aparición del epitelio blanco (lesión aceto-blanca)
es indicativa de probable lesión intraepitelial-prema-
ligna. Por lo cual debe ser biopsiada.
• Si las lesiones aceto-blancas están bien localizadas, sin sospecha de in-
vasión (según la biopsia), podrán tratarse con crioterapia, previo consenti-
miento de la usuaria, en los establecimientos que cuenten con el equipo y
el personal capacitado en la técnica.
• Si la lesión es extensa, existe sospecha de invasión, o la biopsia es confir-
matoria de malignidad, la paciente será referida a Neoplásicas.
Acción a tomar
La muestra insatisfactoria debe ser repetida en un tiempo no menor de 6 semanas
Control PAP/IVAA cada 3 años
Las personas deben ser notificadas
para el manejo especializado co-
rrespondiente. Si el médico no está
capacitado para la atención, debe
referir a la paciente a un centro que
cuente con el personal y las facili-
dades necesarias
Hallazgo

Problemas en la toma y procesa-
miento de la muestra
(muestra insatisfactoria)
Muestra negativa para células
neoplásicas
Muestra positiva (ASC-US, ASC-
H, LSIL, HSIL, Carcinoma invasor

45. 49GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TEST DE SHILLER
Material complementario
• Lugol (Solución yodo yodurada): Yodo 3 g, yoduro de potasio 6.9 g , Agua
destilada 100mI.
• Torundas de algodón o gasa.
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía. Visualización del cérvix con espéculo,
limpieza del moco del cuello uterino con torunda de algodón o gasa.
• Aplica la solución yodo yodurada al exocervix con una torunda de algodón.
Espera 1 minuto.
• Lo normal (Schiller Negativo) hace que el epitelio escamoso conteniendo
glucógeno tome un color caoba (Yodo positivo).
• Lo patológico (Schiller Positivo) se visualiza como zonas claras (Yodo Ne-
gativo) que no captan yodo debido a:
- Simples procesos inflamatorios benignos o traumatismos.
- Zonas con cambios pre neoplásicos o neoplásicos.
• Las zonas yodo negativas deben ser biopsiadas.
BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO, VULVA Y VAGINA
Material complementario
• Pinza de biopsia de cuello, tipo Gaylor o Schubert.
• Tapón de gasa vaginal, o gasitas amarradas con hilo grueso en la zona
media, si es posible furasinados

46. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 50
Procedimiento:
• Idealmente la biopsia se debe ser dirigida por los hallazgos colpocópicos,
o un Test de IVVA positivo (zona aceto-blanca) o Schiller positivo (zona yo-
do-negativa).
• Se toma la biopsia en sacabocado de las zonas sospechosas, marcando su
ubicación. En el cuello, vulva o vagina, orientarse según las agujas del reloj
y algún dato adicional. Preserva la muestra en un frasquito con Formol al
10%.
• Taponamiento vaginal a presión para evitar sangrado de la zona biopsiada,
dejando una colita del tapón visible o los hilos que la sujetan. Mantener por
24 y retirar.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
POLIPECTOMIA CERVICAL

47. 51GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Los pólipos son tumoraciones blandas, de tejido mucoso, que pueden ser
sésiles (base de inserción ancha) o pediculados. Provienen del canal cervical o
del endometrio. Los cervicales generalmente protruyen por el orificio cervical
externo, en donde son identificados y pueden ser extirpados. Los endometria-
les dan cuadro de menometrorragias y se visualizan por histeroscopía que
puede ser quirúrgica además de diagnóstica.
Material complementario:
• Frasquito con formal al 10%.
• Lidocaína al 1 o 2% sin epinefrina un frasco
• Jeringa de 1 ½ pulg con aguja N° 22
• Aguja de 1 ½ pulg N° 23 o 25
• Hoja de Bisturí N° 11 ó 15
• Tapón de gasa vaginal furasinada.
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía, visualización del cuello con espéculo.
• Antisepsia del canal vaginal y cuello, colocación de campos estériles es
opcional.
• Pólipo Cervical Pediculado: con una pinza larga se sujeta el pólipo desde
su base y se inicia la torsión lenta y progresiva (lo que favorece la hemos-
tasia del pedículo) hasta la extirpación completa.
• Pólipo sésil: se coloca anestesia local con Xilocaína al 2% 1-3 ml y luego
con bisturí Nº 11 o 15 extirpar la zona de implantación haciendo la he-
mostasia respectiva, con tapón vaginal o con punto de catgut crómico si
amerita.
• Preserva la muestra en un frasquito con Formol al 10%. Y llevar a patolo-
gía.
• Al terminar el examen se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.

48. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 52
TALLER N°3: PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INTRAUTERINOS
CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA UN PROCEDIMIENTO
INVASIVO INTRA-UTERINO:
- Selección del TAMAÑO DEL INSTRUMENTAL:
a) Si es un legrado biópsico o HUA las valvas deben ser delgadas y las
curetas deben ser las más pequeñas N° 0-1.
b) Si es aborto de primera mitad del embarazo es instrumental mediano.
c) Si es un útero puerperal se usan valvas anchas y curetas (y Foester)
largas y de cabeza ancha, para evitar perforaciones.
- Selección de la PINZA PARA FIJAR EL CUELLO: va a variar según cada caso:
a) Pinza de Garfios o Tirabala: cuando el cuello es cónico con el orificio
cervical externo cerrado, puntiforme; como sucede en nulíparas, sin
partos vaginales, post-menopaúsica o con internatal muy largo. Esta
pinza es la única que sujeta el labio anterior ingresando los garfios de
lado a lado.
b) Pinza de Allis curva: cuando el orificio cervical externo está abierto y
permite sujetar el labio anterior desde el canal cervical hacia arriba.
Para casos de aborto incompleto con cuello abierto, o en una multípara
de partos vaginales.
c) Pinza de Foester: esta pinza atraumática es preferible cuando el cuello
es friable, reblandecido, como sucede con la puérpera luego del parto.
Sujeta el labio anterior del canal cervical hacia arriba.
- La HISTEROMETRÍA: es la medición interna de la longitud del útero. Se
realiza previo a todo procedimiento invasivo uterino, incluso para colocar
un DIU.
Puede ser de dos tipos:

49. 53GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
1. Directa: cuando se realiza con un instrumento que trae una escala de
medición en centímetros y nos da la lectura inmediata de la longitud
de la cavidad uterina. Se realiza con el histerómetro clásico de metal
(tiene escala de 1 a 25 cm), también se puede hacer con la Cánula de
Karman de los equipos de AMEU (que tienen marcas desde los 6 hasta
los 11 cm). Se emplea en los úteros pequeños o menores de 13 cm.
2. Indirecta: cuando la medición se hace con cualquier otra pinza, gene-
ralmente gruesa , cabezona y con bajo riesgo de perforación uterina
accidental, como una Foester, donde se marca hasta donde llega el
OCE y ya fuera del útero se mide esa distancia con el histerómetro o
una regla. Se emplea en los úteros grandes, de abortos de segundo
trimestre, y en las puérperas.
Técnica de la Histerometría:
- Paciente en posición de litotomía, con vejiga vacua. Asepsia y colo-
cación de guantes.
- Realiza el examen pélvico bimanual según técnica descrita, para
identificar tamaño y posición del útero.
- Asepsia y antisepsia externa, desde los labios menores hacia la
periferia Si la paciente está con anestesia o sedo-analgesia tam-
bién se puede hacer la asepsia interna.
- Visualización del cérvix: con valvas (legrados) o con espéculo
(AMEU, Biopsias, DIU).
- Asepsia interna (cérvix y vagina): debe hacerse con solución de
yodopovidona o de clorhexidina en no menos de 90 segundos. Es
el paso más importante para no ingresar gérmenes hacia la cavi-
dad uterina y producir después una Endometritis o una Infección
Pélvica.
- Fijación del cuello con la pinza respectiva: sirve para sujetar el
cuello y poder enderezar al útero al traccionarla, evitando que una
anterversoflexión o retroversoflexión expongan a una perforación
uterina.

50. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 54
- Histerometría: Traccionando el cuello se introduce el histerómetro
o pinza escogida, con mucho cuidado, tratando de seguir la orien-
tación de la cavidad uterina y sin forzar si se siente tope. Luego
retirar y ver cuántos centímetros señala la marca de sangre o hu-
medad.
- El BLOQUEO PARACERVICAL (BPC): es un procedimiento de gran ayuda
cuando debe dilatarse el cuello uterino, porque está muy cerrado o no in-
gresa el grosor del instrumento escogido; tal como pasa en las nulíparas,
algunos legrados biópsicos endometriales, en los abortos retenidos, abor-
tos antiguos, etc. También puede utilizarse pequeña cirugía cervical. Con-
siste en aplicar un anestésico en el cuello que permite dos cosas: quitar
el dolor que produce la distensión del cuello y relajar las fibras del cue-
llo favoreciendo su dilatación. Las fibras eferentes sensitivas viscerales
provenientes del cuello uterino transcurren por sus caras laterales, pasan
a través del ganglio del plexo de Franknehauser situado inmediatamente
por fuera del cuello uterino( debajo de la mucosa), transcurren en el ple-
xo pelviano y más tarde se unen con los plexos ilíacos internos medio y
superior; luego las fibras trascurren en la cadenas simpáticas lumbar y
torácica inferior para ingresar a la médula espinal a través de ramas co-
municantes asociados con los 10º, 11º y 12ª nervios torácicos y el primer
nervio lumbar.
Técnica del Bloqueo Paracervical:
- Se realiza luego de la histerometría y en casos excepcionales antes de
ella, pues por lo cerrado del cuello a veces ni siquiera el histerómetro
ingresa.

51. 55GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
- Se carga una jeringa de 10 ml con 5 cc de lidocaína al 2% sin Epinefrina
y otros 5 cc de suero fisiológico o agua destilada, para crear una solu-
ción de 10 cc de lidocaína al 1%.
- Se coloca el extensor de aguja, varilla de metal que alarga la aguja
para poder ingresar a vagina y llegar a los lados del cérvix. Se cambia
una aguja nueva N° 23 de 1 pulgada.
- Previa asepsia, antisepsia, se fija el labio anterior del cuello uterino
con la pinza respectiva. Esto permite lateralizar el cuello para identifi-
car los puntos donde se aplicará el anestésico; idealmente a horas 3 y
9, pero en la práctica es preferible hacerlo a horas 4 y 8, para evitar el
paquete vascular.
- Se inserta la aguja 1.5 cm de profundidad, en las paredes laterales del
cérvix, se aspira para corroborar que no está en un vaso sanguíneo y
se inyecta 5 cc del anestésico en cada lado.
- Se espera 2-3 minutos a que haga efecto el anestésico antes de iniciar
la dilatación cervical.
- La DILATACIÓN CERVICAL: es un procedimiento que permite aperturar
gradualmente el canal cervical, al tamaño adecuado para que ingresen los
instrumentos requeridos, de gran ayuda cuando el cuello está cerrado o
los instrumentos son gruesos. Como la dilatación cervical produce dolor,
requiere de BPC si no está anestesiada la paciente.
Técnica de Dilatación Cervical:
- Previa asepsia, antisepsia, visualización del cuello, asepsia interna, fi-
jación del cérvix y bloqueo para-cervical.
- Traccionar el cuello uterino para enderezar la versión o versoflexión
que pueda tener el útero e introducir el dilatador de menor grosor (N°
1) por el orificio cervical externo, unos 3-4 cm en el canal cervical o
hasta pasar el orificio cervical interno.
- Retirar el dilatador e ingresar otro de mayor calibre, en forma gradual,
hasta lograr la dilatación adecuada.
LEGRADO UTERINO
Este procedimiento tiene muchas indicaciones:
1. Aborto: incompleto, retenido, frustro, genético.
2. Alumbramiento incompleto: temprano o tardío.
3. Biopsia endometrial: para estudio histológico
4. Hemorragia uterina Anormal: como tratamiento y material de estudio.

52. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 56
Material complementario: Equipo de Legrado, en caja, estéril.
• 2 valvas: una larga (posterior) y una corta (anterior)
• Pinza para el cuello: tirabala, Allis curva larga o Foester.
• Histerómetro flexible graduado en centímetros.
• Foester curva y Foester recta.
• Cureta grande y Cureta chica
• Pinza de limpieza.
• Algodones y gasas estériles.
• Dilatadores de Hegar o Denniston (opcional)
Procedimiento:
• Anestesia general o sedo-analgesia administrada por anestesiólogo. Pue-
de colocarse 100mg Petidina EV si no hay anestesiólogo, como analgesia.
• Paciente en posición de litotomía.
• Realiza el examen pélvico bimanual según técnica descrita. Identifica, ta-
maño y posición del útero.
• Asepsia y antisepsia externa: desde los labios menores hacia la periferia.
• Visualización del cuello con valvas: Primero la valva posterior más larga.
Luego la anterior más corta, para levantar la vejiga y visualizar el cérvix.
• Antisepsia interna: con la pinza larga, torundas de algodón y solución anti-
séptica de yodopovidona o de clorhexidina, limpiar las secreciones vagina-
les y luego el cuello y las paredes vaginales, en no menos de 90 segundos.
Es el paso más importante para no ingresar gérmenes hacia la cavidad
uterina.
• Fijación del cuello: sujetar el labio anterior de cérvix con la pinza adecua-
da. Esto permite traccionar y enderezar el útero, evitando que una anter-
versoflexión o retroversoflexión expongan a una perforación uterina.
• Histerometría: Traccionando el cuello se introduce el histerómetro o pin-
za escogida, con mucho cuidado, tratando de seguir la orientación de la
cavidad uterina y sin forzar si se siente tope. Luego retirar y ver cuántos
centímetros señala la marca de sangre o humedad.
• Bloqueo Para-cervical y Dilatación: si es necesario y según técnica descri-
ta.
• Extracción de grandes restos: Ingresa la pinza Foester recta y extrae los
grandes restos; luego con la curva, para las zonas más alejadas. Guardar
estos restos para enviarlos en un frasco bien rotulado para estudio patoló-
gico.
• Curetaje o Legrado: Efectuar el raspado de las paredes con la legra o cu-
reta grande; por toda la cavidad uterina, en sentido horario o anti-horario.
No parar hasta que se oiga el “grito uterino”, salga sangre espumosa y no
salga más tejido. Con la cureta pequeña revisar los cuernos uterinos, que

53. 57GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
no quede tejido retenido. El sangrado residual debe haber disminuido.
• Revisar Hemostasia de la cavidad uterina y de la zona de fijación del cér-
vix. Un sangrado persistente puede indicar: legrado insuficiente o hipoto-
nía uterina.
• Al terminar el examen desecha los guantes en la bolsa roja de material
bio-contaminado y se lava las manos con la técnica descrita.
• Registra los hallazgos en la HC, llena formatos, informa a la paciente y
familiar directo, orienta sobre el plan a seguir y da la prescripción perti-
nente. Agradece a la paciente por su colaboración y se despide.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO:
En mujeres menores de 40 años sirve para:
1. Estudio endocrino.
2. Descarte oncológico.
3. Infecciones.
En mujeres mayores de 40 años siempre debe ser legrado fraccionado y
sirve básicamente para descarte oncológico.
La Biopsia endometrial puede obtenerse por diferentes procedimientos,
como:
a) Legrado uterino fraccionado: se obtienen 2 muestras por separado,
obtenidas con una cureta o legra pequeña. 1° de canal endocervical, y
2° del endometrio completo, enviando cada muestra separada y rotu-
lada de cérvix y de endometrio
b) AMEU Biópsico (cuyo procedimiento se verá más adelante).
c) Biopsia con Cureta de Novak: también se recomienda tomar las 2
muestras por separado, de cérvix y de endometrio.

54. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 58
Todos son procedimientos ambulatorios de consultorio.
Material complementario
• Cureta de Novak.
• Legra uterina pequeña.
• Histerómetro.
• Pinza de cuello o tirabala.
• Frasquito de vidrio esterilizado, con Formol al 10%.
• Jeringa de 10 cc.
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía. Asepsia y antisepsia vulvo-perineal. Co-
locación de campos.
• Colocación de guantes estériles. Tacto vaginal para identificar tamaño y
posición uterina.
• Especuloscopía para ver cuello.
• Antisepsia de cuello con algodón y antiséptico.
• Con pinza tirabala, sujetar el labio anterior del cuello uterino, tracciona
para enderezar el útero.
• Realizar la Histerometría según la técnica descrita.
• En los casos que no ingresa la Cureta de Novak o la Legra, por ser muy
estrechop el canal cervical, se puede hacer un Bloqueo Para-Cervical y
Dilatación.
• Se introduce la Cureta de Novak 3-4 cm y se realiza un raspado en cuatro
cuadrantes del canal cervical. Luego con ayuda de una jeringa inserta en
el pivote de la cureta se empuja el material a un frasco estéril con formol
al 10%, correctamente rotulado.
• Se vuelve a introducir la Cureta de Novak hasta el fondo uterino y se ras-
pa suavemente el endometrio de las paredes uterinas en sentido horario
o antihorario. Luego con ayuda de una jeringa inserta en el pivote de la
cureta se empuja el material a un frasco estéril con formol al 10%, correc-
tamente rotulado.
• El rótulo debe incluir: nombre completo de la paciente, procedimiento rea-
lizado y muestra obtenida, fecha de la obtención de la muestra, nombre del
centro asistencial.
• El Legrado Biópsico con Cureta o Legra se hace igual que la técnica des-
crita pero con una legra muy pequeña (N° 0, 1, 2) para no dilatar mucho el
cuello.
• Registra los datos del procedimiento en la HC, llena los formularios perti-
nentes para el envío de la muestra a Patología.
• Informa a la paciente de los hallazgos, le da las indicaciones pertinentes,

55. 59GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
le agradece por su colaboración y se despide indicándole la fecha de la
próxima cita para conocer el resultado.
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
Procedimiento indicado para biopsia endometrial o evacuación uterina de
primer trimestre, sólo para úteros menores de 12 cm y paciente estable, no
complicada; y sobre todo colaboradora, pues se hace con sólo analgesia.
Material complementario: sala de procedimientos o de operaciones.
• 1 frasco de Cloruro de Sodio al 9 por mil de 1000cc.
• Equipo de venoclisis con Abbocat No. 18.
• Oxitocina 2 ampollas de 10 UI.
• Campos estériles para la paciente (incluye pierneras) y para vestir la mesa
auxiliar.
• Pinza de limpieza vaginal.
• Espéculo mediano.
• Pinza para cuello uterino ó Tirabala.
• Pinza de Foester.
• Equipo para la aspiración al vacío:
a) Jeringa de AMEU de 60 cc, de doble válvula.
b) Cánulas de Karman estériles, de diferentes calibres.
c) Dilatadores de Denniston
• Frasco estéril y rotulado, para el tejido que se obtenga.
Procedimiento:
• Paciente en posición de litotomía con vejiga vacía y con venoclisis de Clo-
ruro de Sodio al 9 por mil 1000 cc. con Oxitocina 10 a 20 UI a 40 gotas/
minuto.

56. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 60
• Se lava las manos según procedimiento estándar y se calza guantes esté-
riles.
• Examen pélvico para identificar tamaño y posición uterina.
• Introduce espéculo vaginal e identifica y fija el cuello uterino (labio ante-
rior) con pinza Tirabala o con pinza de Allis curva.
• Realiza la histerometría con la Cánula de Karman (cánula de plástico flexi-
ble) del calibre que permita el diámetro del canal cervical. La cánula tiene
unos puntos azules cada cm de separación, desde los 6 hasta los 11 cm, el
número de la cánula está a los 12 cm de la punta, de esta forma permite
hacer la histerometría directa. Deja la cánula en cavidad uterina.
• Carga la jeringa de vacío, cerrando las válvulas y haciendo presión negati-
va. Luego la conecta a la cánula que está en útero, traccionando hacia uno
y no empujando hacia el útero, para evitar una perforación accidental del
útero.
• Suavemente ingresa la cánula hasta el fondo uterino, abre las válvulas y
aspira el contenido de la cavidad, realizando 2 tipos de movimiento: rotato-
rio y a lo largo del útero siguiendo la dirección de las agujas del reloj hasta
completar la evacuación.
• Cuando se oye el “grito uterino”, sale sangre espumosa y no sale más teji-
do, quedó limpio el útero. Retirar la cánula y se puede escoger otra de un
número más pequeño para revisar.
• Retira la pinza de cuello asegurándose que no hay sangrado activo del
útero o del cuello, l donde se puso la pinza de fijación..
• Si sangra el sitio del pinzamiento del labio anterior del cuello uterino, pre-
siona el sitio con gasa hasta que cese el sangrado.
• Retira el espéculo.
• Vaciar el contenido de la jeringa en un frasco rotulado para enviar a pato-
logía.
• Inyecta Oxitocina 10 UI I.M.
• Prescribe reposo por 2 a 3 horas, luego da de alta ordenando: Reposo por
24 a 48 horas en domicilio.
INSERCIÓN DISPOSITIVO INTRA UTERUNO (DIU)
Material complementario
• Pinza de limpieza vaginal o pinza de Kocher recta larga.
• Pinza de cuello o Tirabala.
• Histerómetro maleable y graduado en cms.
• Tijera larga
• El DIU del modelo usado en el establecimiento, puede ser:

57. 61GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
a) T de cobre 380 A, duración 5-10 años (MINSA)
b) T de cobre 200 con aleación de plata (NovaT), duración de 3-5 años.
c) T de Progesterona (Mirena), duración de 3 años..
Procedimiento de inserción:
• La técnica de inserción puede variar según el modelo de DIU.
• EL momento ideal para su inserción es durante los días de la regla, últimos
días de preferencia; por 3 motivos principales: (1) la regla garantiza que no
está embarazada, (2) el canal cervical se entreabre en esta etapa; y (3) por-
que la salida del flujo menstrual reduce la posibilidad de que los gérmenes
ingresen.
• Paciente en posición de litotomía con vejiga vacua. Lavado de manos y uso
de guantes estériles. Asepsia y antisepsia de la zona a trabajar.
• Tacto vaginal para evaluar tamaño y posición uterina.
• Colocación de espéculo para ver cuello, y asepsia interna.
• Histerometría de acuerdo a técnica descrita.
• Preparar el DIU en su aplicador, de acuerdo a la Histerometría encontrada.
Algunos puede hacerse fácilmente por encima de la envoltura, otros re-
quieren cambiar nuevos guantes estériles para armar el dispositivo.
• Tirando de la pinza Tirabala en el cuello uterino, se endereza el útero evi-
tando la versión o flexión. Con la tensión sostenida con la mano izquier-
da, introducir el aplicador con el DIU con la mano derecha, hasta llegar
al fondo;+introduce el DIU siguiendo la orientación de la cavidad, retira
ligeramente el insertador para ubicar el DIU y luego retira el insertador
dejando el DIU en el útero (la técnica varía de acuerdo al modelo).
• Corta la cola del DIU a 2 o 3 cms (ni muy corto ni muy largo).
• Retira la pinza Tirabala, presiona los puntos sangrantes y retira el espécu-
lo.
• Informa a la paciente las posibles molestias y la forma de controlarlas.

58. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 62
• Da la cita para el primer control al mes, luego a los 3 meses y después al
año y cada año hasta 5 a 10 años de uso –protección, según el modelo.
Procedimiento de control
• Realiza el examen pélvico con espéculo según técnica descrita y visualiza
la cola del DIU de 2-3 cm, tal como se dejó. Se completa el examen con la
palpación bimanual.
• Si no observa la cola del DIU, solicitar una ecografía transvaginal de con-
trol y referir a la usuaria para la consulta especializada.
Procedimiento de retiro de DIU
• Realiza el examen pélvico con espéculo, realiza antisepsia. Expone el cue-
llo y visualizar la cola del DIU, la sujeta con la pinza de limpieza vaginal o
cualquier pinza estéril.
• Se le explica a la paciente que sentirá como un pequeño cólico, y se le pide
que tosa (sólo para distraerla) mientras se tracciona de la cola del DIU y se
retira.
• Completa el procedimiento con los pasos del examen pélvico completo.
• Si corresponde el tiempo para la toma de Papanicolaou, antes del pro-
cedimiento descrito realiza la toma del PAP de acuerdo a procedimiento
descrito anteriormente.
• Aconseja en relación a un método anticonceptivo alterno de acuerdo a la
preferencia de la paciente.

59. 63GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°4: LA HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA
Al igual que en Medicina, Cirugía o Pediatría, en Ginecología y Obstetricia
se usa un modelo de historia clínica (HC) que se adapta a las necesidades de
registrar la información más importante con el fin de llegar al diagnóstico pre-
ciso que permita el mejor manejo clínico quirúrgico del caso y el seguimiento
de su evolución, que posibilite la investigación y que sirva como instrumento
administrativo y médico legal, llegado el caso.
En el caso del campo perinatal, el Ministerio de Salud del Perú – MINSA- ha
adoptado la Historia Clínica Perinatal ( HCP ) del Centro Latinoamericano de
Perinatología y Desarrollo Humano ( CLAP ) como historia clínico-administra-
tiva modelo para la atención obstétrico perinatal.
Como toda HC la HCP comprende los siguientes rubros:
1. Datos administrativos: Nombre del establecimiento o clave numérica
Número de HC
2. Anamnesis:
2.1 Filiación
Apellidos y nombres
Domicilio
Localidad
Edad
Estado Civil
Grado de instrucción
2.2 Hábitos nocivos.
2.3 Antecedentes familiares patológicos principalmente diabetes, hiper-
tensión, TBC pulmonar, embarazo múltiple, etc.
2.4 Antecedentes personales patológicos especialmente diabetes, hiper-
tensión, TBC, cirugía pélvico uterina, infertilidad, etc.
2.5 Antecedentes obstétricos que se registran como la Fórmula Obstétrica
que comprende:
Gravidez ( G ), es decir el número de embarazos independientemente
de su forma de terminación.
Paridad ( P ) que comprende cuatro dígitos: El primero es el número de
productos vivos o muertos nacidos a término, el segundo es el número
de productos pre término nacidos vivos o muertos, el tercero es el nú-
mero de abortos y el cuarto es el número de niños vivos en el momento
en que se toma la historia.
El embarazo múltiple se registra como un embarazo y varios partos

60. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 64
de término o pre término correspondiente al número de productos de
cada tipo, dobles o triples, etc.
Si hay uno o más embarazos ectópicos, o molas, se incluyen en los
abortos, se puede ampliar la información con subíndices bajo abortos
o aparte..
Ej.: Una mujer no embarazada actualmente pero con 7 embarazos pre-
vios, uno de ellos gemelar y que ha tenido 6 niños de término nacidos
vivos, un pre término nacido vivo pero fallecido a los dos días de naci-
do, un aborto y cuyos hijos en el momento presente están todos vivos,
tendrá la siguiente fórmula obstétrica:
G: 7 P: 6 – 1 – 1 – 6
Ej: Una mujer embarazada en el momento de la historia, que ha tenido
dos embarazos previos terminados uno a término y el otro pre término
ambos con niños vivos y que continúan vivos, y sin ningún aborto, ten-
drá la siguiente fórmula obstétrica:
G: 3 P: 1 – 1 – 0 – 2
Ej: Una mujer no embarazada al momento de la historia y que ha te-
nido un niño vivo a termino y que continúa vivo, y un aborto, tendrá la
siguiente fórmula:
G: 2 P: 1- 0 – 1 - 1
Normalmente la suma de los tres primeros dígitos de la paridad debe
dar la gravidez en una mujer no embarazada como en el caso anterior,
pero si la mujer está embarazada a esta suma le faltará una unidad
para igualar a la gravidez ( ya que no se ha producido el parto o abor-
to), como en el segundo caso.
En el primer caso la suma de los tres primeros dígitos de la paridad
da una unidad más que la gravidez porque uno de los embarazos fue
gemelar, se puede colocar un subíndice bajo partos a término para
indicar gemelaridad.
2.6 Tipo de partos: Vaginales N°.:
Cesáreas N°.:
2.7 Evolución de los recién nacidos:
Nacidos vivos, muertos en la primera semana N°.
Nacidos vivos, muertos después de la primera semana N°.:
2.8 Fecha de terminación del embarazo anterior: Mes:______ Año:______
3. Datos de la menstruación:
Menarquia (edad de la primera regla) y régimen catamenial (Fórmula
menstrual): edad de la menarquia x duración de la regla en días x duración
del ciclo menstrual en días.

61. 65GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Ej.: Paciente que ha tenido su primera regla a los 12 años y cuya regla ac-
tual dura 4 días y que se presenta cada 28 días, tendrá la siguiente fórmula
menstrual: 12 x 4 x 28
A esta fórmula debe agregarse si la regla es regular o irregular; normal,
abundante o escasa y si es indolora o dolorosa.
4. Embarazo actual (Enfermedad actual)
4.1 Síntoma principal: Puede ser sólo la amenorrea, es decir el embarazo
o un síntoma de alguna complicación. Ej.: Pérdida sanguínea vaginal,
cefalea, ausencia de movimientos fetales, etc.
4.2 Embarazo actual: FUR: (Fecha de la última regla) Fecha dudosa: si -
no
FPP: (Fecha probable del parto)
La FPP se calcula de diferentes maneras, la que usamos es la siguien-
te: Se agregan 10 días a la FUR y se retroceden 3 meses en el calenda-
rio. Ej.: FUR: 01/O8/05-----FPP: 11/05/06.
En esta sección se pregunta los síntomas y signos que percibe la pa-
ciente
En la HCP del CLAP/MINSA en esta sección también se consigna si la
paciente tuvo vacuna antitetánica (1ra. y 2da. dosis), y si estuvo hospi-
talizada, lugar y motivo.
5. Atención prenatal:
El modelo del CLAP – MINSA incluye 9 espacios para otras tantas fechas de
atención.
(Primera visita y visitas de seguimiento). En cada visita se debe registrar:
Fecha
Semana de amenorrea
Peso en Kg
P.A. en mmHg
Altura uterina pubis – fondo uterino con cinta métrica especial
Presentación: (Cefálica, podálica o situación transversa)
Frecuencia cardiaca fetal (FCF). En latidos por minuto lat. /min.
Presencia de movimientos fetales.
Proteinuria.
Acetonuria.
Observaciones.
6. Exámenes auxiliares o pruebas complementarias:
Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, factor Rh., VDRL, VIH- SIDA,
urocultivo.

62. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 66
Pruebas de salud fetal anteparto, Ecografías.
7. Parto o Aborto:
Si es aborto: Consignar: La edad gestacional
La presencia de dolor, tipo, ubicación
Pérdida sanguínea, cantidad, duración , etc.
Expulsión de tejidos por la vagina
Estado general, P.A., P., R, T.
Forma posible de inicio del aborto:
Espontáneo, inducido
Forma de terminación: Expulsión completa,
Expulsión parcial y
Legrado uterino u otro tipo de terminación.
Complicaciones: Fiebre, shock, perforación
uterina, etc. Operaciones practicadas
Estado al alta.
Si es parto: Consignar: Fecha del ingreso
Edad gestacional en semanas
Inicio: Espontáneo o inducido
Presentación, posición, presentación, altura
de la presentación.
Tamaño fetal: Grande, adecuado o pequeño
para la edad gestacional.
Estado de las membranas: Integras o rotas
Líquido amniótico: Cantidad, color
Horas de ruptura hasta el inicio del parto y
hasta el parto.
Patologías durante el embarazo y al ingreso:
Emb. Múltiple, Hipertensión previa, pre-
clampsia, eclampsia, cardiopatía, diabetes,
ITU, otras infecciones, parasitosis, RCIU.
Amenaza de parto prematuro, desproporción céfalo pélvica, hemorragia
de la primera Mitad de la gestación, hemorragia de la segunda mitad de la
gestación, RPM, anemia crónica, infección pueroperal, hemorragia puerpe-
ral, retención de placenta, etc..
7.1 Terminación del embarazo: Espontáneo, forceps, ventosa, cesárea
Fecha del parto, duración del trabajo de parto.
Indicación principal del parto operatorio o inducción (si los hubo).
Episiotomía.

63. 67GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Desgarros: perineo vaginales, cervicales, hematomas.
Alumbramiento: espontáneo, dirigido, extracción manual de placenta.
Examen de la placenta y membranas.
Medicación administrada: Analgésicos, tranquilizantes, oxitócicos, an-
tibióticos, hipotensores, anticonvulsivantes, etc.
Tipo de anestesia utilizada: Ninguna, general, regional, local, bloqueo
pidendo.
7.2 Nivel de atención: 3ro., 2do., 1ro., domicilio, otro.
Persona que atendió el parto o aborto: Médico, obstetriz, enfermera,
técnico, Estudiante, empírica, familiar, otro
7.3 Puerperio: Evolución, temperatura, Pulso, P.A., Loquios, Involución ute-
rina, lactancia materna
8. Recién nacido: Estado: natimuerto, vivo,
Peso al nacer en gramos
Talla en cms.
Edad del producto por examen físico
APGAR al minuto y a los 5 minutos: Vigoroso (7 -10), ligeramente
Deprimido (4 – 6), severamente deprimido (1 – 3). Natimuerto: 0
Adecuación del peso para la edad gestacional: GEG, AEG, PEG
Reanimación respiratoria: No, si con máscara o tubo.
Grupo Sanguíneo y Factor Rh, VDRL
Examen físico: Normal o patologías (Membrana hialina, síndrome aspirati-
vo, apnea, otros tipos de distres respiratorio, hemorragia, hiperbilirrubine-
mia, otras hematológicas, infecciones, defectos congénitos, neurológicas,
matabólicas, nutricionales, otras
Alojamiento conjunto
Hospitalización.
9. Egreso materno: Fecha, Estado al egreso: Sana, con patología, traslado,
fallecida.
Si fallece: Tipo de muerte: directa, indirecta, no relacionada.
Causa de muerte: Causa básica, causa intermedia, causa terminal.
Tipo de metodología anticonceptiva prescrito o administrado (practicado).
10. Egreso del recién nacido: Fecha, peso al egreso en gramos, Estado al
egreso: sano, con patología, traslado, fallecido.
Alimentación: Lactancia materna exclusiva, mixta, artificial.

64. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 68

65. 69GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°5: EXAMEN OBSTÉTRICO
EXAMEN FÍSICO COMPLETO:
El examen físico obstétrico debe incluir:
• Funciones vitales.
• Estado de conciencia y orientación
• Examen de cabeza y cuello.
• Examen de tórax (corazón y pulmones).
• Examen de extremidades.
• Examen preferencial:
Examen de mamas (similar al examen en la paciente ginecológica).
Examen abdominal (maniobras de Leopold, maniobra de los quintos, aus-
cultación de latidos fetales).
Examen pélvico obstétrico.
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Las maniobras de Leopold son 4 y sirven para determinar:
• La situación o relación del eje del feto (longitudinal o transverso) con el eje
de la madre.
• La posición o relación del dorso fetal con uno de los lados de la madre (de-
recha, izquierda) o la ubicación de la cabeza aunado al dato de donde está
el dorso fetal, superior o inferior si es transverso.
• La presentación fetal o sea la parte del feto que se ofrece al estrecho su-
perior o entrada de la pelvis, que será la primera en salir en el momento
del parto, puede ser cefálica, podálica y de hombro.
• El grado de encajamiento o sea la proporción del polo fetal (generalmente
cabeza) que ha ingresado a la pelvis ósea y que por lo tanto se palpa cada
vez menos en abdomen sobre la sínfisis del pubis.
Procedimiento:
Las tres primeras maniobras se hacen dando frente a la cara de la pacien-
te y la cuarta de espalda a ella.
Primera maniobra: para determina la Situación fetal. Se ponen las manos
con los dedos juntos bordeando el fondo uterino, para determinar la forma

66. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 70
del fondo uterino según la parte fetal que se presente. (a) Si las manos
forman un ángulo, indica un polo pequeño, cabeza o nalgas y por lo tanto
el eje fetal y la situación es longitudinal al de la madre. (b) Si las manos se
separan por ser un fondo uterino plano y ancho indica el cuerpo del feto, y
su eje y situación será transversa a la madre.
Segunda maniobra: para determinar la Posición fetal. En la situación lon-
gitudinal las manos descienden hacia los laterales del útero para buscar el
dorso fetal en relación a los lados de la madre. (a) El dorso fetal forma una
superficie continua, uniforme, dura, regular; puede ser derecho, izquierdo,
anterior o posterior. El lado opuesto por presentar los miembros fetales
flexionados, es irregular, no uniforme y presenta espacios no ocupados.
Palpando ambos lados se corrobora la posición fetal. En la situación trans-
versa la posición fetal está dada por la ubicación de la cabeza fetal, para
ello se colocan las manos en pinza a los lados de la madre para ubicar el
polo cefálico, pequeño, duro y con peloteo, y la posición será derecha o iz-
quierda; agregando además si el dorso fetal es superior o inferior, porque
ello nos indicará donde oír los latidos fetales.
Maniobras de Leopold

67. 71GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Tercera maniobra: para determinar la Presentación fetal. En la situación
longitudinal la mano diestra, con los dedos en pinza contra el pulgar, trata
de atenazar la parte del feto que se acerca a la entrada de la pelvis ósea.
(a) Si el polo es pequeño, duro y pelotea corresponde a la cabeza o pre-
sentación cefálica. (b) Si el polo es ancho, blando y no pelotea es nalgas o
presentación podálica. Palpando ambos polos se compara y corrobora la
presentación. En la situación transversa no se palpa polo a la entrada de la
pelvis y la presentación fetal se considera (c) de hombro.
Cuarta maniobra: para determinar el Grado de Encajamiento. Mirando a
los pies de la paciente se pone las palmas de las manos a ambos lados de
la presentación fetal y se trata de juntar los dedos debajo de la presenta-
ción, hacia la entrada de la pelvis, sobre el pubis. (a) Si las puntas de los
dedos se tocan fácilmente, la presentación del polo fetal está flotante o
fuera de la pelvis. (b) Si las manos convergen como queriendo tocarse los
dedos pero no lo logran, el polo está insinuado en la pelvis. (c) Si las manos
se ubican en paralelo, se considera un polo encajado, media cabeza ya in-
gresó a la pelvis. Finalmente (d) si las manos divergen porque sólo se toca
la nuca fetal, el feto está profundamente encajado.

Un dato importante no considerado en las Maniobras de Leopold es la
llamada Actitud fetal. Se refiere a la relación que guardan entre sí, los dis-
tintos segmentos del feto, cabeza, tronco y extremidades. La actitud fetal
fisiológica es de Flexión Universal: La cabeza sobre el tronco, los brazos
sobre los antebrazos y éstos sobre el tórax; las piernas sobre los muslos
y éstos sobre el abdomen. Esto se debe a que el feto (contenido) se adapta
al espacio que tiene la cavidad uterina (continente).
MANIOBRA DE LOS QUINTOS:
Es otra modalidad de expresar el grado de encajamiento del polo de pre-
sentación fetal. Se considera que la cabeza fetal mide aproximadamente
el ancho de los 5 dedos de la mano o cinco quintos. Cuando se palpa to-
talmente porque está flotante se considera 5 quintos (5/5). A medida que
la cabeza desciende y desaparece en el canal pélvico cada vez se palpa
menos dedos encima de la cabeza. Cuando el polo está insinuado en la
pelvis se palparán 4/5, si está encajado se palparán 3/5 ó 2/5; y cuando
esté profundamente encajada se palpará sólo 1/5 ó 0/5.

68. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 72
AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS FETALES:
Los latidos fetales se trasmiten a través del hombro fetal (dorso) en el
lado de la posición, por ello es tan importante determinar la posición del dorso
fetal, tanto en la situación longitudinal como en la transversal. En la presen-
tación cefálica se auscultan 2-3 cm por debajo del ombligo hacia el lado del
dorso fetal; y en presentación podálica, por el contrario será 2-3 cm por enci-
ma del ombligo. En la situación transversal la posición dada por la cabeza, se
complementa con la ubicación del dorso; si es dorso superior se ausculta en el
fondo uterino, si es dorso inferior sobre el pubis.
La frecuencia cardíaca fetal (FCF) normal es de 120 a 160 (para otros es de
110-150). Pero en los prematuros menores de 34 semanas por predominio del
S.N.Simpático se aproxima más a los 160. Entre las 34 y 37 semanas en que
madura el S.N.Parasimpático, se establece una lucha entre ambos y la línea de
base es inestable o cambiante. Después de las 37 semanas se estabiliza otra
vez y se mantiene por debajo de 140 lpm.
Durante el trabajo de parto a medida que la presentación desciende y rota
a anterior, el foco máximo de los LF va descendiendo y acercándose a la línea
media y la sínfisis del pubis.

69. 73GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
La búsqueda del foco máximo de los latidos fetales y la maniobra de los
quintos sirven para determinar el progreso del parto a través del descenso y
rotación de la presentación en el canal pélvico, evitando de esta manera, un
exceso de exámenes vaginales que pueden condicionar infección.
PELVIMETRÍA OBSTÉTRICA
La pelvis ósea está formada por 4 huesos:
Dos coxales
Sacro y
Coxis
El canal pélvico por donde debe descender el feto para salir es un anillo
óseo que tiene tres estrechos:
Estrecho superior
Estrecho medio y
Estrecho inferior
1. El estrecho superior o entrada a la pelvis está delimitado por:
El promontorio, resalto del menisco articular cartilaginoso entre la quinta
lumbar y la primera sacra, se ubica en la parte posterior del sacro y se
continúa a los lados con los alerones del sacro, las articulaciones sacroi-
líacas, la línea innominada, las ramas horizontales del pubis, las eminen-
cias ileopectíneas y el borde superior de la sínfisis del pubis. Cuando este
promontorio es prominente reduce el diámetro ántero - posterior del es-
trecho superior.

70. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 74
2. El estrecho medio: Es la parte más estrecha del canal pélvico, delimitado
a los lados por las espinas ciáticas (diámetro transverso) y el pubis por
delante y la concavidad del sacro por atrás (diámetro ántero- posterior).
3. El estrecho inferior: De forma romboidal, está formado por dos planos
triangulares que tienen como base común el diámetro bi-isquíatico o línea
que une ambas tuberosidades isquiáticas. El anterior determinado por al
ángulo sub-púbico que debe ser mayor de 90° y el otro posterior que va
hacia el coxis.
DIÁMETROS PÉLVICOS Y DE LA CABEZA FETAL
En el estrecho superior:
Ánteroposteriores (AP)
1. Pro monto retropúbico o Conjugado obstétrico 10.5 cm
(Va del promontorio a la parte más prominente de la cara
posterior de la sínfisis del pubis. Es 1.5 cms. menor que
el Conjugado diagonal)
2. Pro monto subpúbico o Conjugado diagonal 12.0 cm
(Va del borde inferior de la sínfisis del pubis al Promontorio)

71. 75GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
3. Pro monto suprapúbico 11.0 cm
(Va del promontorio al borde superior del pubis)
Transversos ( T )
1. Transverso útil 13.0 cm
(Igual distancia entre el promontorio y el pubis)
2. Transverso anatómico 13.5 cm
(Une el punto más alejado de las líneas innominadas
Dado que en la pelvimetría clínica no se puede medir el conjugado obsté-
trico, al obtener el conjugado diagonal se resta 1.5 cms. y se obtiene el conju-
gado obstétrico o conjugado retropúbico. Los diámetros transversos y oblicuos
del estrecho superior no son de uso corriente en Obstetricia.
En el estrecho medio (Excavación pélvica)
Transverso:
1. Bisciático 11.0 cm
(Sigue la línea que une la punta de las espinas
ciáticas en cada lado)
Ántero posterior
1. Sacropúbico 12.75 cm
(Parte del borde inferior de la sínfisis del pubis, pasa por
las espinas ciáticas y llega al sacro a nivel de S4 y S5)
No se utiliza corrientemente los diámetros anteroposteriores
En el estrecho inferior:
Transverso:
1. Biisquiático 11.0 cm
Sigue la línea que une las tuberosidades isquiáticas
en cada lado
Ánteroposteriores (AP)
1. Subsacro subpubiano 11.5 cm
(Va de la punta del sacro al sub pubis)
2. Subcoxis subpubis 09.0 cm
3. Sagital posterior: 7.8 a 8.0 cm
(Va de la punta del sacro a la mitad de la línea que une
ambas tuberosidades isquiáticas).
Regla de Thoms: Sirve para determinar la posibilidad de salida del pro-
ducto a través del estrecho inferior. Se obtiene sumando el biisquiático y el
sagital posterior.

72. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 76
Biisquiático + Sagital posterior: > 15 cm (normalmente es de
18.0 a 19.0 cm)
PELVIMETRÍA CLÍNICA:
La pelvimetría clínica que se hace al practicar el examen pélvico en la se-
mana 36, sirve para apreciar la compatibilidad de la pelvis con el feto que para
esa semana es fácil calcular que subirá unos 200-250 gr por semana.
Una ecografía a las 38 semanas se aproxima más al peso para el momento
del parto, además que descarta disminución del líquido amniótico, circulares
de cordón al cuello u otros.
Los pasos para la pelvimetría son los siguientes:
1. Medida del Conjugado Diagonal: introducir en vagina, suavemente, los de-
dos índice y medio estirados en dirección al promontorio, calcular la dis-
tancia Promonto-suprapúbico. El Conjugado Diagonal mide normalmente
12 cm.
2. Apreciación de la orientación de las paredes pélvicas: pasado los dedos
lateralmente de arriba abajo en ambos lados. Las paredes de la pelvis de-
ben ser paralelas o muy ligeramente convergentes.
3. Apreciación de las espinas ciáticas que normalmente son casi romas lo
que indirectamente demuestra que la distancia entre ambas espinas es
apropiada. Si las espinas son muy prominentes puede ser que haya estre-
chez en el estrecho medio. La distancia Biciática es de 11 cm ó mas.
4. Apreciación de la abertura de la escotadura sacrociática mayor al mover
dos dedos del sacro a la espina ciática en cada lado sobre el ligamento
sacrociático mayor. Debe poder moverse ligeramente dos dedos en este
espacio. Si esto es posible, indirectamente se puede colegir que la distan-
cia entre las espinas ciáticas es normal.
5. Apreciación de la curvatura del sacro deslizando los dedos sobre el sacro
de arriba abajo. La curvatura debe ser grácil y ligera.
6. Apreciación del diámetro biisquiático. Poniendo con facilidad un puño (de
tamaño normal) entre las prominencias formadas por las tuberosidades
isquiàticas, se puede medir 11 cm ó más.
7. Apreciación de la movilidad del coxis: Con el dedo índice en el canal anal y
el pulgar en la vagina se “coge” el cóccix y se lo mueve en su articulación
con el sacro. Debe ser movible ligeramente.
Previamente debe haberse apreciado el tamaño fetal y su situación, posi-
ción, presentación y altura de la presentación por las maniobras de Leopold en
la palpación abdominal del examen obstétrico.

73. 77GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
CABEZA FETAL:
Huesos: (útiles en obstetricia)
Dos frontales
Dos parietales
Dos temporales y
Un occipital
Suturas: Sagital: Entre los dos parietales
Lamdoidea: Entre los parietales y el occipital
Coronaria: Entre los parietales y los frontales
Metópica: Entre los dos frontales
Diámetros y circunferencias

Diámetro Circunferencia
Diámetros anteroposteriores
1. Suboccípìtobregamático (SOB) 9.5 cm 32.0 cm
(Va del occipucio al centro de la fontanela
mayor o bregma)
2. Occipito frontal (OF) 12.0 cm 34.0 cm
(Va del punto más distante del occipital a la
base de la nariz o glabela
3. Sincípito mentoniano (SinM) 13.5 cm 36.0 cm
Diámetros transversales
1. Biparietal (BP) 9.5 cm
(Une la parte más prominente de los parietales)
2. Bitemporal (BT) 8.0 cm
(Une la mayor distancia entre las suturas
coronarias)
Hombros y caderas
1. Biacromial (BiA) 12.0 cm 35.0 cm
(Une los dos acromios)
2. Bitrocantéreo (BiT) 9.5 cm 27.0 cm
(Une la parte más saliente de los trocánteres)
Occipitofrontal: 12.0 cm va desde la prominencia occipital a la base de la nariz.

74. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 78
FONTANELAS:
• Bregmática, mayor, anterior o romboidea.
(Espacio en el confluyen los dos frontales y los dos parietales).
• Occipital, posterior, lambdoidea, menor o triangular.
(Espacio en el que se juntan los dos parietales con el occipital).
La fontanela occipital es el punto guía para determinar la variedad de po-
sición en una presentación cefálica.
ATENCION PRENATAL
Sinonimia: Vigilancia prenatal, cuidado prenatal, atención prenatal, acom-
pañamiento prenatal, consulta prenatal.
La atención prenatal es el grupo de actividades en las que participa la
gestante con el fin hacer un seguimiento a la evolución del embarazo junto
con el personal de salud, y así prepararse para el parto y la crianza del niño,
permitiendo la prevención o detección lo más temprana posible de cualquier
complicación.
Objetivos de la atención prenatal
• Administración de contenidos educativos para la salud de la familia y la
crianza del niño.
• Detección de enfermedades maternas subclínicas.
• Prevención, diagnóstico temprano y tratamiento de las complicaciones
maternas.
• Vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal.

75. 79GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Disminución de las molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
• Preparación psicofísica para el nacimiento.
Características de la atención prenatal
• Precoz o temprano: tratar que sea desde el primer trimestre o poco des-
pués de faltar la regla.
• Periódico o continuo: Frecuencia de acuerdo al riesgo:
* Primera atención : Primer trimestre ( < 13 semanas)
* Siguiente : Entre la 23 y 27 semanas.
* Luego : Cada 4 semanas hasta el parto.
Lo Ideal (OMS): Primera consulta apenas falta la primera regla, luego cada
mes hasta la 30ª semana. Cada 15 das entre la 32 y 36 semanas y sema-
nalmente en las últimas 4 semanas.
• Completo o integral: Los contenidos de la atención deben garantizar las
acciones de educación, promoción, protección, recuperación y rehabilita-
ción de la salud.
• Extenso o de amplia cobertura, es decir que cubra a la mayoría de la po-
blación especialmente la de menores recursos.
PRIMER CONTROL PRENATAL:
• Debe realizarse en el primer trimestre, lo antes posible.
• Se confecciona la Historia clínica completa. Deber registrase el Peso de
inicio, Talla, P.A., frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso.
• Puede tomarse el Papanicolaou y una muestra de secreción vaginal si fue-
ra necesario. Puede hacerse la evaluación pélvica o dejarse para el final
del embarazo.
• Se llena el Carné Peri-Natal que traerá la gestante en cada visita.
• Se solicitan todos los exámenes Pre-Natales de rutina: Hemograma-He-
moglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, Prueba serológica para Sífilis y
HIV, bioquímica para glucosa, creatinina y proteínas; y urocultivo. La prue-
ba de VIH se realiza luego de una consejería y firma del consentimiento.
Pueden pedirse otros exámenes si el caso lo requiere.
• Se dan las indicaciones para el régimen higiénico dietético o se deriva al
nutricionista.

76. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 80
1
Contenidos de la atención prenatal

Edad Gestacional en Semanas

Consultas
Antes
de la
20
1ª (1)
Entre
22 – 24
2a
Entre
27 – 29
3a
Entre
33 – 35
4ª
Entre
38 – 40
5a
Prueba de embarazo *
Cálculo de amenorrea * * * * *
Historia médica y evaluación de riesgo * * * * *
Examen clínico completo *
Peso corporal * * * * *
Talla *
Suplementación con Acifo Fólico más Hieero * * * * *
Examen ginecológivco, Papanicolaou y ( colposcopía) *
Detectar ITS y Vaginosis * *
Detectar otras ITS – Sífilis y Vaginosis bacteriana * *
Detección de VIH con consentimiento informado * *
Examen odontológico *
Medida de la Tensión Arterial * * * * *
Medida de la altura uterina * * * * *
Diagnóstico de la vida fetal * * * *
Vitalidad fetal y cantidad del líquido amniótico * * * *
Grupo Sanguíneo y Factor Rh *
Hemoglobina y/o Hematocrito * *
Orina completa * * *
Urocultivo * *
Vacunación antitetánica * *
Descartar diabetes * *
Descartar embarazo múltiple * * *
Descartar presentación pelviana *
Preparación psicoprofiláctica para la maternidad * * * *
Recomendaciones para detectar síntomas de alarma * * * * *
Examen de mamas r recomendaciones para la lactancia * * * * *
Consejería sobre métodos anticonceptivos * * *
Estudio ecográfico cuando se dispone de equipo * *
Evaluar capacidad pelviana y compatibilidad fetopélvica
( Pelvimetría clínica)
37 sema.




(1) Lo más antes posible ( Adaptado de: Schwarcz – Fescina, 1995,2001

77. 81GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°6:
TRABAJO DE PARTO: PERIODO DE DILATACIÓN
DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PROGRESO
DE LA DILATACIÓN CERVICAL:
Para el diagnóstico del trabajo de parto deben tenerse en cuenta dos pa-
rámetros:
• Presencia de contracciones uterinas que deben poseer las siguientes ca-
racterísticas:
Regularidad, frecuencia de 1 contracción cada 5 minutos o dos cada 10
minutos, duración entre 30 y 40 segundos e intensidad de 3+ medida por la
posibilidad o no de hundir los dedos de una mano en el abdomen durante
el acmé de la contracción. Tres + si no puede hundir los dedos, dos + si se
los hunde ligeramente y una + si se los hunde con facilidad.
Una buena intensidad es cuando no se puede hundir los dedos en el acmé
de la contracción.
• Dilatación cervical que progresa por encima de 2 cms. Si en un momento
dado una paciente presenta buenas contracciones y 2 cms. de dilatación,
no puede afirmarse que está en trabajo de parto porque la dilatación ne-
cesita pasar por encima de los 2 cms. Si la paciente regresa un tiempo
después y se encuentra 3 o más cms, de dilatación, recién se podrá decir
que la paciente inició el trabajo de parto probablemente cuando se hizo el
primer examen, es decir el diagnóstico del inicio del trabajo de parto es
casi siempre retrospectivo.
La dilatación cervical se diagnostica introduciendo dos dedos de la mano
que examina en la vagina y palpando el cuello que se sentirá como un
rodete de mayor o menor profundidad y amplitud a medida que va progre-
sando la dilatación.
A medida que el cuello uterino se va “ borrando “ es decir, incorporando” al
segmento inferior” el canal va disminuyendo en longitud hasta borrarse y
quedar sólo el rodete del borde del cuello con una diámetro de apertura o
dilatación de acuerdo al avance del trabajo de parto. La dilatación cervical
se inicia a los 2 cms. y termina cuando la dilatación ha alcanzado 10 cms.
que es lo máximo que puede dilatarse el cuello ya que a en ese momento
ya “ no existe cuello” pues éste se ha incorporado totalmente a lo que se
denomina el “ segmento inferior” es decir el espacio entre el cuerpo uteri-
no y el cuello, llamado istmo uterino que es milimétrico en el útero no ges-

78. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 82
tante y que se va ampliando en las últimas semanas de la gestación hasta
formarse completamente (10 cms) al final del trabajo de parto cuando el
cuello se ha incorporado totalmente al segmento inferior.
El examen pélvico permite diagnosticar la dilatación cervical y la incor-
poración, así como el estado de las membranas (rotas u íntegras) y la va-
riedad de posición de la presentación es decir, la relación de punto de la
presentación que en presentación cefálica bien flexionada es la fontanela
posterior y uno de los lados de la pelvis materna en su porción anterior,
transversal o posterior.
Para ubicar la fontanela posterior en la presentación cefálica se ubica la
sutura sagital y se la sigue hacia arriba hasta ubicar la fontanela poste-
rior.
TRABAJO DE PARTO. FACTORES Y PERÍODOS DEL PARTO:
Períodos del parto:
• Los períodos del parto son tres:
a) Primero: Dilatación que va desde 2 cm hasta los 10 cms. o dilatación
completa.
b) Segundo: Expulsivo que se inicia con la dilatación completa y que se
caracteriza por el pujo es decir la contracción de los músculos abdo-
minales que ayudan a la contracción uterina a expulsar el feto, y que
termina con la expulsión fetal.
PERÍODO DE DILATACIÓN
Incorporación Cervical
- Reducción de la longitud del canal cervical.
- En nulíparas precede a la dilatación.
- En multiparas es simultáneo a la dilatación.

79. 83GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
c) Tercero: Alumbramiento o desprendimiento y expulsión de la placenta.
La placenta puede desprenderse y expulsarse por el mecanismo de
Schultze cuando sale mostrando la cara fetal de la placenta con salida
de muy poca sangre ya que esta se acumula en la concavidad, y el me-
canismo de Duncan cuando el desprendimiento es lateral y la placenta
sale de “ costado” con apreciable cantidad de sangre ya que ésta no es
retenidas como en el caso anterior.

80. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 84
FACTORES DEL PARTO:
Los factores del parto, indispensables para que se produzca un parto, son
tres:
• La fuerza, es decir la contracción uterina que es la fuerza que empuja al
feto en el canal del parto. La contracción uterina tiene una característica
que la diferencia de la contracción de otros músculos. Esta característica
se llama la triple gradiente de contracción ( el útero se contrae más pre-
cozmente, con mayor fuerza y dura más en el fondo uterino; en menor in-
tensidad , de menor duración y más tarde en la parte media del útero; pero
en la parte inferior no se contrae sino que tomando como punto de apoyo
el fondo, hala hacia arriba incorporando primero el cuello al segmento in-
ferior y luego produciendo la dilatación cervical ya que la porción inferior
del útero lejos de contraerse, más bien se dilata. Pero la característica fun-
damental es que el músculo uterino no regresa a la posición inicial luego
de la contracción sino que gana terreno hacia abajo regresando a un nivel
ligeramente inferior al inicial con cada contracción. Este fenómeno permi-
te que la presentación descienda y rote ligeramente con cada contracción
y no regrese como la haría un pistón en una válvula.
• El pasajero, feto o proyectil que es el “ objeto” que debe descender en el
canal del parto y salir al exterior. La cabeza fetal está compuesta de 7 hue-
sos: Dos frontales, dos parietales, dos temporales y un occipital. El sitio de
unión de los huesos se llama sutura, así, la sutura entre los frontales se
llama sutura frontal, aquella entre los frontales y los parietales se llama
coronal, la que divide los parietales e llama sutura sagital y la ubicada en-
tre los parietales y el occipital, se llama lambdoidea. Asimismo el espacio
romboidal en la unión de los frontales y los parietales se llama fontanela
bregmática, anterior o mayor, y el espacio triangular entre los parietales y
el occipital se llama sutura occipital o fontanela menor.
En una presentación cefálica bien flexionada los diámetros de la cabeza
que deben vencer a los diámetros de la pelvis son: El ántero posterior o
suboccípito bregmático que va de la región suboccipital hasta la fontanela
anterior y que mide 9.5 cms.., y el transverso o biparietal que mide 9.5
cms. y va de la porción más prominente del parietal de un lado al otro.
• El canal del parto que está formado por el canal óseo recubierto de las
partes blandas. El canal pélvico presenta tres estrechos:
El estrecho superior formado hacia atrás por el promontorio que es la
unión entre la última vértebra sacra y la primera lumbar, los alerones del

81. 85GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
sacro, la sutura sacroilíaca, los bordes de la excavación, la línea innomina-
da y la sínfisis del pubis.
El estrecha medio cuya parte más angosta es el espacio entre las puntas
de las dos espinas ciáticas y el estrecho inferior cuya diámetro transverso
es la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. Tanto el diámetro
bisciático como el biisquiático miden 11 cms.
Los antero posteriores de ambos estrechos van de la parte inferior del
pubis hacia la parte media del sacro y hacia la punta de este hueso, ya que
el coxis se flexiona durante el trabajo de parto. Estos diámetros miden 10
cms. o más.
La manera de buscar el diámetro útil ánteroposterior (conjugado obsté-
trico) del estrecho superior que mide 10.5 cms, es midiendo el diámetro
conjugado diagonal (12 cms.) que va del borde inferior del pubis hacia el
promontorio y que se busca introduciendo dos dedos ( índice y medio) de
una mano. poniendo el ángulo del pulgar y del dedo índice debajo de la
sínfisis del pubis y tratando de tocar el promontorio con la punta del dedo
medio. En una pelvis normal no se toca el promontorio. Se obtiene el diá-
metro conjugado obstétrico restando 1.5 cms. del conjugado diagonal.
ANESTESIA PARA EL PARTO
ANESTESIA LOCAL
Los estímulos dolorosos del tracto genital inferior (2ª período del parto
o expulsivo) se transmiten por las ramas del nervio pudendo a través de sus
ramas periféricas que proveen la innervación sensitiva del periné, ano y las
porciones medial e inferior de la vulva y el clítoris. El bloque del tronco del
pudendo a nivel del canal de Alcok, o de sus ramas, controla las vías aferentes
del dolor.

82. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 86
1. Se asegura que no hay alergia conocida a la Lidocaína o medicamentos
similares.
2. Se lava las manos y calza guantes estériles.
3. Usando jeringa de 10 ml., aguja de 4 -5 cm, calibre 22, inyecta 10 ml. de
solución de Lidocaína al 1% sin Epinefrina, debajo de la mucosa vaginal y
luego debajo de la piel perineal y profundamente en la región medio lateral
escogida para la episiotomía.
Si se trata de anestesia para la sutura de un desgarro perineo vaginal, la
infiltración se hará en los bordes del desagarro tanto en la mucosa vagi-
nal como debajo de la piel, inyectando el anestésico profundamente en la
musculatura.
4. Antes de inyectar el anestésico, aspira para asegurarse que no ha penetra-
do en una vaso sanguíneo.

83. 87GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
. TÉCNICA DE LA ATENCIÓN DEL PERIODO DE DILATACION
Atención del primer período o dilatación:
1. Se revisa la HC y se asegura de la evacuación vesical
Se amplía o confirma los datos de la HC:
• Pregunta por signos de alarma
• Controla funciones vitales
• Mide la altura uterina con cinta CLAP
• Identifica situación, presentación, posición y altura de la presentación
(maniobras de Leopold y signo de los quintos).
• Identifica el Foco Máximo de los Latidos fetales y la variación de su
ubicación (debe descender oblicuamente en el abdomen hacia la línea
media), y registra la frecuencia y regularidad (esto se repite durante
todo el expulsivo con frecuencia de cada 5 minutos).
• Controla la dinámica uterina (frecuencia, intensidad, duración y regu-
laridad).
2. Realiza la higiene vulvoperineal excéntrica con solución antiséptica.
3. Realiza tacto vaginal para comprobar:
• Incorporación y dilatación cervical.
• Variedad de posición de la presentación. En la cefálica debe ubicarse la
sutura sagital, seguirla hacia arriba hasta encontrar la fontanela pos-
terior (triangular). De acuerdo a la dirección de la sutura sagital y a la
ubicación de la fontanela posterior se diagnosticará la variedad de po-

84. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 88
sición. La más frecuente es la OIIA (Occípito ilíaca izquierda anterior),
es decir cuando el occipital apunta hacia la parte superior izquierda de
la pelvis.
• Evalúa característica de la pelvis y compatibilidad pélvico fetal de
acuerdo a protocolo. Se asegura del estado de las membranas a través
de la anamnesis y del examen pélvico ( si es necesario, con espéculo).
• Verifica la ausencia o presencia de riesgo materno perinatal.
• Registra los datos en la HC y en el partograma.
• Ubica la curva de alerta e inicia el trazo de la curva de progreso de
trabajo de parto.
• De ahí en adelante sigue los protocolos para el registro del partogra-
ma y control de la evolución del progreso del parto por métodos abdo-
minales( variación del foco máximo de los L.F. y el signo de los quintos)
de preferencia tratando de realizar el menor número de tactos vagina-
les.
• Ante cualquier eventualidad avisa al médico encargado.
• Registra los datos en la H.C. y/o formularios correspondientes.

85. 89GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°7:
TECNICA DE ATENCIÓN DEL EXPULSIVO
El traslado a la sala de expulsivo se hace:
• En la primigesta cuando la dilatación está completa (10 cms.) y la mu-
jer está pujando mostrando como una moneda de 10 centavos de cue-
ro cabelludo fetal a través del ojal vulvar.
• En la multípara cuando la dilatación alcanza los 7 cms. y la cabeza está
profundamente encajada.
• El momento del traslado se hará de acuerdo a la paridad y a la rapidez
con que se está produciendo la dilatación, más temprano de la especi-
ficado a mayor paridad y mayor rapidez en el progreso y viceversa.
• El período de dilatación o primer período termina cuando la dilatación
está completa es decir 10 cms.
ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO O EXPULSIVO:
Mecanismos cardinales del parto (Siete movimientos que se refieren a los
cambios de posición de la presentación fetal durante su paso a través del canal
del parto en presentación de vértice).
Para que la cabeza fetal descienda y rote en el canal del parto debe realizar lo
que se llama los mecanismos cardinales del parto que son:
• Encajamiento: Descenso del diámetro biparietal por debajo del plano del
estrecho superior de la pelvis. Si la parte más inferior de la presentación
cefálica (oocipuccio) está al nivel o por debajo de las espinas ciáticas, la
presentación está encajada.
El encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto espe-
cialmente en la nulíparas.
• Descenso: En el canal del parto. El descenso máximo tiene lugar en la fase
de desaceleración del primer período del parto y en el segundo período.
• Flexión (máxima) de la cabeza fetal sobre el tórax, movimiento pasivo que
permite al diámetro ánteroposterior más pequeño de la cabeza fetal (el
diámetro suboccípito bregmático) presentarse a la pelvis de la madre opo-
niéndose al diámetro ánteroposterior o conjugado obstétrico.
El feto yace en el abdomen materno en una actitud de flexión universal. Al
iniciarse los movimientos cardinales también se pronuncia la flexión, pero
su máxima expresión se produce en este tiempo o mecanismo.

86. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 90
• Rotación interna: El oocipuccio fetal rota desde su posición original (gene-
ralmente transverso o ligeramente anterior, hacia la sínfisis del pubis has-
ta ubicarse en occípito púbica. Más raramente rota hacia la parte posterior
ala concavidad del sacro pudiendo ubicarse en occípito sacra.
• Desprendimiento o extensión: La cabeza hace un movimiento de deflexión
(hasta ese momento la presentación siempre busca la flexión) y se va des-
prendiendo a medida que sale al exterior o aparece en el ojal vulvar La
frente, las cejas, la cara y el mentón del feto.
• Rotación externa o Restitución: Dado que no podría seguir saliendo con
los hombros en transversa por la incompatibilidad de sus diámetros con
los de la pelvis, el feto rota restituyendo la posición en la que descendió,
es decir el occipucio y la columna alineados, oponiendo el diámetro biacro-
mial (de los hombros) al diámetro ánteroposterior de la pelvis.
• Expulsión: Al continuar el descenso el hombro anterior del feto llega al
nivel de la sínfisis del pubis y la traspone apareciendo debajo de la sínfisis,
luego de este tiempo sale el hombro posterior y el resto del cuerpo se ex-
pulsa rápidamente.
Procedimiento:
• Revisa la H.C. y amplía o confirma los datos de la HC incluyendo el análisis
del partograma con curva de alerta ( según protocolo).
• Se lava las manos hasta el codo con solución antiséptica según protocolo.
• Se viste con ropa estéril y calza guantes estériles.
• Verifica o solicita la presencia del neonatólogo o personal de neonatología
para la atención del niño.
• Realiza en forma excéntrica el jabonado y luego la aplicación de solución
antiséptica de la región vulvoperineal.
• Explica a la paciente el procedimiento y la importancia de su colaboración
en el pujo.
• Se asegura frecuentemente cada 5 minutos de la normalidad de la FCF.
• Si se prevé la necesidad de episiotomía se practica la anestesia regional
tipo bloqueo pudendo, o local por infiltración con Xylocaína al 0.5 o 1.0%
preferible sin epinefrina.
• Si el periné es duro, con cicatrices no distensibles, se practica episiotomía
con la cabeza en +3 o +4 (cuando se muestra la cabeza fetal como una
moneda de 20 centavos en el hojal vulvar).
• Durante el desprendimiento de la cabeza que se hace por deflexión (a di-
ferencia del descenso, encajamiento y rotación interna que se ha hecho

87. 91GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
por flexión de la cabeza) debe protegerse el periné con una mano abierta y
una gasa chica al tiempo que se ayuda en la deflexión de la cabeza con la
otra mano. La mano que protege el periné hace contrapresión en la cabeza
cada vez que la mujer puja y al mismo tiempo la otra mano aprovecha la
contrapresión para ayudar en la deflexión presionando hacia arriba y atrás
el frontal del feto.
• Desprendida la cabeza por deflexión espera la siguiente contracción para
ayudar en el desprendimiento del hombro anterior y luego del hombro
posterior introduciendo el dedo índice en cada axila para ayudar en la ex-
tracción fetal.
• Si ha habido sufrimiento fetal, aspira con bombilla de jebe la secreción na-
sal luego la orofaringe. Si no ha habido sufrimiento fetal, no es necesaria
la aspiración.
• Se realiza el APGAR al minuto ( el de los 5 minutos lo realiza el personal de
neonatología).
• Se coloca al bebé al nivel o ligeramente más debajo de la madre y cuando
deja de latir el cordón, se lo pinza doblemente unos 6 cms. del abdomen
fetal y se secciona con la tijera de cordón (posteriormente se lo ligará o se
le pondrá un clamp a 2 o 3 cms. del abdomen fetal).
• Se entrega el niño al personal de neonatología y se coloca el asa de cordón
pinzado encima del campo estéril del abdomen de la paciente.
MANEJO TRADICIONAL DEL ALUMBRAMIENTO
Los signos de desprendimiento placentario son 5:
• Descenso del cordón sin haberlo halado.
• Salida de sangre por la vagina.
• Cambio de forma del útero de discoidal ( estando la placenta adherida) a
globular (al caer la placenta permite que el útero se contraiga adoptando
la forma globular).
• Ascenso del fondo uterino ( al caer la placenta distiende nuevamente el
segmento inferior que fue “distendido” por la presentación) por lo que as-
ciende el fondo uterino a 2 o 3 cms. por encima del nivel en que quedó
después de expulsar al feto.
• Lateralización del útero hacia el lado derecho del abdomen donde tiene
espacio ya que en el lado izquierdo se encuentra el colon descendente y el
sigmoides ocupados, así como el rectoseosimoides.
Estos signos se aprecian en el alumbramiento tradicional en que el que
atiende el parto luego de la expulsión fetal y el corte del cordón, pone el extre-

88. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 92
mo pinzado del cordón en el abdomen de la paciente formando un asa que sale
por la vagina, y se sienta a observar pudiendo hacerlo hasta por 30 minutos
como máximo ya que pasado este tiempo si no sale la placenta se considera
como retención de placenta.
En el alumbramiento dirigido al minuto de la expulsión fetal, luego de ase-
gurarse que no hay otro feto en el útero, se inyecta 10 unidades internacional
de Oxitocina y a los dos ó 3 minutos se presiona el fondo uterino con la palma
de la mano y con la otra se tracciona suave pero firme y sostenidamente el
cordón para extraer la placenta.
Procedimiento:
1. Expulsado el bebé y pinzado el cordón, deja colgando una asa y pone el
extremo pinzado del cordón encima del campo que cubre el abdomen de la
paciente.
2. Observa los signos del desprendimiento placentario que son:
• Descenso espontáneo del cordón.
• Salida de sangre ( o aumento) por la vagina.
• Ascenso del fondo uterino.
• Contracción y cambio de forma del útero de discoidal a globular.
• Ausencia de ascenso del cordón al empujar hacia arriba el fondo ute-
rino.
• Inclinación del útero hacia el lado derecho del abdomen de la paciente.
3. Presiona el fondo uterino con la palma de una mano y con la otra hala el
cordón hacia abajo firme pero suavemente.
4. Al expulsarse la placenta la sostiene con las dos manos y la hace girar
retorciendo las Membranas, halando hacia fuera para completar la extrac-
ción.
5. Sostiene la placenta con el lado fetal hacia arriba en ambas manos empo-
zadas para formar una concavidad similar a la del fondo uterino y procede
a contar los cotiledones (12 a 14) y revisa los surcos intercotiledones para
asegurase que no falta ninguna porción de cotiledón (Si se abren las ma-
nos y se extiende la placenta puede confundirse la ranura de separación
entre Cotiledones con defecto por retención de un resto de cotiledón.
6. Para terminar examina los bordes de las membranas a nivel de la ruptura.
No debe haber Evidencia de vaso seccionado ya que si así lo fuera, puede
tratarse de una placenta succenturiata de la cual se ha quedado en cavidad
el lóbulo aberrante, por lo que habría que practicar la revisión manual de
la cavidad y proceder a la extracción manual del cotiledón.

89. 93GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
ATENCIÓN ACTIVA DEL ALUMBRAMIENTO (Alumbramiento dirigido)
1. Dentro del minuto de nacer el bebé, palpa el abdomen para descartar la
presencia de otro u otros bebés, luego administra 10 UI de Occitocina i.m.
2. Con pinza de esponja pinza el cordón cerca del periné. Sostiene el cordón
pinzado y el extremo de la pinza con una mano.
3. Coloca la otra mano apenas por encima del pubis de la mujer, estabiliza el
útero aplicando contratracción durante la tracción controlada del cordón
umbilical para ayudar a prevenir la inversión uterina.
4. Mantiene tensión leve en el cordón y espera una contracción fuerte del
útero (2 a 3 min.).
5. Cuando el útero se vuelva globular y el cordón se alargue, hala delicada-
mente el cordón hacia abajo para extraer la placenta; con la otra mano
continua ejerciendo contratracción sobre el útero.
6. Si la placenta no desciende después de 30 o 40 segundos de tracción con-
trolada del cordón.
Suspende el proceso de halar el cordón y realiza lo siguiente:
• Sostiene el cordón y espera una nueva contracción uterina pinzando el
cordón más cerca del Periné.
• Con la siguiente contracción repite la tracción controlada del cordón,
manteniendo la Contratracción.
7. Al expulsarse la placenta, ejecuta los pasos indicados en el alumbramien-
to tradicional.
8. Si no sale placenta o si se arranca el cordón, se avisa al médico responsa-
ble quien procederá a la extracción manual de placenta.
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Material necesario
• (La paciente está en sala de partos).
• Pinza de Kocher larga recta.
• Oxcitocina 10 UI 1 ampolla. Ergonovina maleto o Ergometrina 0.2 mg 1
ampolla.
• Depósito para recibir la placenta.
Procedimiento:
• Dentro del minuto del nacimiento del bebé, palpa el abdomen para des-
cartar la presencia de otro u otros fetos. Si no los hay, administra 10 UI de
Oxitocina i.m.
• La Oxitocina se prefiere porque produce efecto 2-3 minutos después de la

90. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 94
inyección, tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las
mujeres. La Ergonovina o la Prostaglandina pueden usarse si no se dispo-
ne de Oxitocina.
• Pinza el cordón lo más cerca del ojal vulvar con la pinza de Kocher y sos-
teniendo la pinza con el cordón pinzado, con la otra mano puesta sobre el
útero encima del pubis de la mujer, aplica una contratracción la tracción
controlada del cordón durante la contracción.
• Se espera una nueva contracción a los 2 o 3 minutos manteniendo leve
tracción en el cordón y cuando el útero se eleva y se torna globular, hala
suavemente de la pinza que sostiene el cordón para extraer la placenta,
manteniendo con la otra mano la contratracción sobre el útero.
• Si no hay signos de desprendimiento placentario a los 40 segundos, pinza
el cordón más cerca del ojal vulvar, espera una nueva contracción y repite
la tracción con trolada y contratracción hasta que salga la placenta.
• Si luego de un razonable tiempo y esfuerzo, no hay signos de desprendi-
miento procede a la extracción manual de placenta de acuerdo a la técnica
descrita.
Para todos los procedimientos anteriores
• Registra los datos en la HC, llena los formularios de órdenes para exáme-
nes auxiliares si procede.
• Informa a la paciente del resultado del procedimiento, le agradece a por su
colaboración y se despide.
TÉCNICA DE REVISIÓN DE LA PLACENTA

91. 95GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Juntando las manos ahuecadas sostiene a la placenta con el lado materno
hacia arriba en la misma forma es que estuvo insertada en el útero y re-
visa su integridad contando los cotiledones (Si se pone la placenta en una
mesa en forma aplanada puede confundirse algún espacio intercotiledo-
nes como la falta de un trozo de la placenta).
• Luego revisa las membranas estirándolas para reproducir la forma en que
estuvieron en el útero hasta encontrar la zona de ruptura. Examina los
bordes de la ruptura buscando evidencia de algún vaso sanguíneo trunca-
do ( las membranas no tienen vasos sanguíneos).
Si la encuentra, debe haber un cotiledón aberrante que creció fuera de la
placenta por lo que debe realizar su extracción manual.
• Comprobada la integridad de la placenta y membranas, la descarta e el
depósito ad hoc.
• Agrega 10 UI de Oxitocina a la infusión y la pasa a 30 -40 gotas por minuto,
reduciendo el goteo cada vez más hasta terminar.
• Registra los datos en la HC, llena las órdenes de exámenes auxiliares per-
tinentes.
• Explica a la paciente los hallazgos, le agradece por su colaboración y se
despide.

92. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 96
TALLER N°8:
TECNICAS DE EPISIOTOMÍA Y SUTURAS DE DESGARROS

EPISIOTOMÍA
En casos de perineo poco distensible (como en las nulíparas) o con cicatriz
gruesa de operación anterior (episiotomías previas), previa infiltración de 5-10
cc de lidocaína al 2% en mucosa vaginal y piel vulvar realizar la episiotomía
(corte) utilizando una tijera angulada de episiotomía o una tijera normal me-
diana , en el sitio escogido, generalmente la región medio lateral derecha de la
paciente (izquierda del que atiende) separando y deprimiendo el sitio del corte
con los dedos de la mano izquierda, se practica un corte de mucosa vaginal y
piel perineal, de más o menos 3cm.

EPISIORRAFIA
Es la sutura del corte o episiotomía realizada.
Material necesario:
• Equipo de cirugía menor o sutura, que incluya: porta agujas, 2 kellys he-
mostáticas, una pinza de disección sin uñas, una tijera, y una pinza para
lavado.
• Lidocaína al 2% con epinefrina, un frasco
• Jeringa de 10 cc con aguja 21 ó 22. Otra aguja N° 23 para infiltrar.
Procedimiento:
1. Calza guantes estériles.

93. 97GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
2. Aplica solución antiséptica alrededor del borde del corte o desgarro.
3. Usando Catgut crómico 2-0, cierra la mucosa vaginal con sutura continua
empezando 0.5 a 1.0 cm por encima del ápice del corte o desgarro; con-
tinúa la sutura hasta el nivel de los restos himeneales, junta los borde
cortados de la abertura, lleva la aguja por debajo abertura vaginal, la hace
pasar a través de la incisión y anuda.
4. Cierra la musculatura usando suturas interrumpidas de catgut crómico
2-0
5. Cierra la piel utilizando sutura interrumpida (punta de Pack) o subdérmica
de catgut crómico 2-0.
6. En caso de sutura interrumpida tipo Pack, los nudos deben ubicarse en la
parte externa de la línea de sutura (hacia afuera) para evitar la molestia
que podrían producir en la región perineal.
7. Se asegura que no haya sangrado ni defectos en la sutura.

TRAQUELORRAFIA Y SUTURA DE DESGARROS PERINEO VAGINALES
La Traquelorrafía es la sutura del cuello uterino, generalmente asociado
a desgarros sangrantes sin importar su tamaño; o desgarros profundos aun
cuando no sangren.
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO,
LA VAGINA Y EL PERINEO
SOSPECHE DE DESGARROS O LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO,
LA VAGINA O EL PERINEO, SI:
Hemorragia postparto
inmediata.
Sangrado rojo rutilante de
menor cuantía.
Placenta integra.
Útero bien contraído antes o
después del alumbramiento.

94. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 98
Material necesario:
• Equipo de Revisión de canal del parto, que incluye: 2 valvas grandes, Piza
Foester y Cucharilla puerperal, 2 pinzas de anillos o Foester medianas,
porta agujas largo, hemostáticas, una pinza de disección sin uñas, una tije-
ra, y una pinza para lavado.
• Lidocaína al 2% con epinefrina, un frasco
• Jeringa de 10 cc con aguja 21 ó 22. Otra aguja N° 23 para infiltrar.
Procedimiento:
• Contando con anestesiólogo y sala de operaciones de preferencia. Ropa y
guantes estériles.
• Paciente en posición de litotomía, se procede a la desinfección de la región
vulvo perineal y vaginal.
• Con el apoyo de un ayudante colocar la valva posterior (la más larga) y
luego la anterior (más corta) para visualizar el cérvix.
• Sujetar el labio anterior de cuello con una pinza atraumática de Foester y
revisar la cavidad uterina en busca de restos y/o coágulos.
• Luego revisar el cuello uterino en busca de desgarros sangrantes: Colocar
una pinza de anillos a horas 12 y la otra a horas 2, luego mover la primera
a horas 4 y revisar si sangra. Luego mover la de horas 2 y ponerla a horas
6 y así ir cambiando las pinzas más alejada hasta lograr revizar todo el
cérvix, en sentido horario. Sólo se suturan todos los desgarros sangrantes
aunque sean pequeños y los desgarros grandes aun cuando no sangren
(para evitar incompetencia cervical futura).
• Registrar los datos en el reporte operatorio que irá a la historia clínica.

95. 99GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
TALLER N°9:
MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:
La Hemorragia obstétrica puede presentarse durante todo el embarazo,
parto y puerperio.
a) Hemorragia de la primera mitad del embarazo
b) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
c) Hemorragia intraparto
d) Hemorragia postparto (temprano o tardío)
Acciones básicas comunes a una emergencia hemorrágica:
1. ACTIVAR CLAVE ROJA: lo cual es una llamada de urgencia para los médico
gineco-obstetras, intensivistas, anestesiólogo, personal de enfermería, de
obstetricia, técnico, y de laboratorio, para la toma de análisis
2. PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA.
3. CANALIZAR UNA O DOS VENAS CON BRÁNULA No. 18.
Procedimiento:
Teniendo en cuenta esto el procedimiento es el siguiente:
1. Registrar estado general de conciencia y orientación en el tiempo y en el
espacio.
2. Registrar signos vitales ( PA, P. R.,T.).
3. Simultáneamente asegurar vía aérea permeable (tubo plástico de Mayo si
fuera necesario) y fuente de administración de oxígeno húmedo por más-
cara, mariposa nasal o sonda.

96. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 100
4. Decúbito dorsal izquierdo (DCDI) para evitar riesgo de aspiración de vómi-
to.
5. Simultáneamente asegurar vía intravenosa con bránula o aguja No.18 y
solución salina al 9°/oo a chorro el primer frasco. En la segunda vía se
puede administrar fármacos dependiendo de la etiología del sangrado.
6. Diagnosticar y descartar shock hipovolémico hemorrágico, si están pre-
sentes los siguientes síntomas y signos:
• Pulso rápido y débil ( >110/minuto).
• Presión arterial baja ( sistólica < 90 mmHg).
• Buscar además:
* Palidez (interior de párpados, palma de mano, alrededor de la boca).
Sudoración o piel fría o húmeda.
* Frecuencia respiratoria de >30 respiraciones/minuto.
* Ansiedad, confusión o inconsciencia.
* Oliguria de < 30 ml/h.
• Si hay shock buscar y conseguir ayuda inmediata (equipo multidiscipli-
nario en camino).
7. Asegurar tener a la paciente en una posición adecuada para el examen
tanto abdominal
Como el examen pélvico (la camilla, cama, mesa, etc, debe permitir reali-
zar los exámenes previstos.
8. Si la paciente tienen HC solicitarla, si no la tienen o mientras se le consigue,
recabar de la paciente, familiar o acompañante los datos de la anamnesis
incluyendo los de la enfermedad actual, síntomas y signos principales.
9. Al asegurar la vía intravenosa obtener sangre 10 ml. Para: hemograma,
Hb., Hct., grupo sanguíneo, factor Rh, serología, glicemia, VIH con autoriza-
ción, prueba cruzada y preparar dos unidades de sangre compatible, si se
trata de hemorragia externa o signos de hemorragia compatible.
10. Colocar Sonda de Foley No. 14 para diuresis horaria y evaluar perfusión de
tejidos. Este paso no es necesario si la emergencia no es severa en cuyo
caso se debe obtener muestra de orina por catéter de Nélaton No. 14.
11. Si es necesario descartar alteración de la coagulación como en la Pre –
eclampsia, eclampsia, síndrome Hellp, DPP, se debe realizar la prueba de
Weiner, Reid y Roby modificada ( 2 ml. de los 10 tomados).
• Colocar 2 ml. de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio limpio y
seco.
• Sostener el tubo con el puño cerrado para mantenerlo caliente (>
37°C).
• A los 4 minutos inclinar el tubo lentamente para ver si se está for-
mando coágulo. Volver a inclinar cada minuto hasta que el tubo pueda
ponerse boca abajo sin que se desprenda el coágulo.

97. 101GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágu-
lo blando que se deshace fácilmente, sugiere Coagulopatía.
13. Si se trata de hemorragia y esta es de magnitud (por cantidad o signos
indirectos de Sangre oculta, P.A., Hcto, Hb. ), iniciar transfusión de sangre
total compatible o la fracción de sangre que sea pertinente.
14. Si se trata de una gestante evaluar simultáneamente la condición fetal.
15. Identificar la causa del sangrado para ponerle solución al problema.
a) Gestante de la primera mitad del embarazo:
• Aborto incompleto con sangrado activo: Legrado o AMEU en sala
de operaciones apenas se estabilice, para detener sangrado.
• Embarazo ectópico complicado con hemoperitoneo: laparotomía
exploradora y salpingectomía con revisión de hemostasia.
b) Gestante de la segunda mitad del embarazo:
• Placenta previa sangrante con feto vivo prematuro: comunicar a
neonatología y coordinar cesárea urgente.
• Desprendimiento prematuro de placenta asociado a pre-eclamp-
sia severa: cesárea de emergencia y coordinar con UCI para ma-
nejo postoperatorio. Posibilidad de histerectomía abdominal si hay
Útero de Couvelaire que no contrae.
• Pre-eclampsia severa con rotura hepática: Laparotomía de emer-
gencia, cesárea más taponamiento hepático.
c) Puerperio inmediato:
• Atonía uterina: uterotónicos, empaquetamiento quirúrgico, ligadu-
ra de hipogástricas, o histerectomía.
• Traumatismos del canal del parto: Revisión de canal de parto en
sala de operaciones. Descartar desgarros perineales, vaginales y
cervicales; hematomas de fosa isquio-rectal.
• Tejidos retenidos, alumbramiento incompleto: revisión de canal de
parto, explorar útero con Foester y curetas.
• Trastornos de la coagulación: perfil de coagulación urgente y transfu-
sión de plaquetas o crioprecipitado.
MANEJO DE LA ATONÍA UTERINA:
A. Clínico: Si una puérpera está sangrando, lo primero es poner la mano en
abdomen y palpar la tonicidad del útero. Si el útero esta hipotónico ó ató-
nico, el primer pasa es el:
• Masaje uterino externo: con la palma de la mano masajear el útero
en los cuernos, estimulando la contracción uterina, comprimiéndolo
contra la columna vertebral. Si el útero se contrae y en sangrado dis-
minuye o para, continuar con manejo farmacológico.

98. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 102
• Masaje Uterino Bimanual: Con guantes estériles largos, introducir una
mano en la vagina, hacer puño y comprimir la cara anterior del útero.
Con la otra mano comprimir fuertemente desde el abdomen la cara
posterior del útero. Mantener la presión hasta que el útero al dejar de
presionar, se mantenga contraído y se controle la pérdida de sangre.
Mientras tanto iniciar
Con estas simples medidas se reduce la pérdida sanguínea, mientras
se inicia y se espera a que actúe la terapia farmacológica.
B. Farmacológico:
• Vía segura doble: una para fluidoterapia (ClNa 9%o a chorro, Haema-
cel, sangre) y la otra para fármacos.
• Infusión con 30-40 unidades de oxitocina en 1000 cc de ClNa 9%o a 30
gt/min.
• Ergometrina una ampolla IM y si no contrae en 15 minutos puede apli-
carse por segunda vez. No indicado en hipertensas y pre-eclámpticas.
• Misoprostol: 400 mcg (2 tab molidas) via bucal o sublingual (efecto rá-
pido, pero se agota en una hora). Se puede complementar con 600-800
mcg (3-4 tab) por vía rectal (demora en actuar pero persiste su efecto
hasta por 6 horas)
• Si con todo ello no calma se pasa a manejo quirúrgico
C. Quirúrgico: Laprotomía exploratoria con:
• Empaquetamiento uterino: tipo Landauro, B.Lynch, Hayman, Mejía-
Sanchez, etc
• Ligadura de arterias hipogástricas.
• Histerectomía abdominal total
D. Postoperatorio: Manejo conjunto con la UCIM:
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA

99. 103GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Material necesario
• Las vestimenta y campos estériles necesarios para la atención del parto.
• Guantes estériles que lleguen al codo, previo descarte de los utilizados en
la atención del parto.
• Solución antiséptica.
• Gasa chica estéril.
• Depósito para depositar la placenta.
Procedimiento:
• Abre una vía con Cloruro de Sodio al 9/por mil, más 20 UI de oxitocina; 500
cc con Abbocat No. 18. A 20 gt/min
• Explica a la paciente el procedimiento y la razón de hacerlo.
• Realiza en forma excéntrica la higiene vulvoperineal con solución antisép-
tica.
• Si no lo hizo antes, se lava las manos y antebrazos según la técnica con-
vencional.
• Calza guantes estériles.
• Si el cuello ya está cerrado solicita la administración de anestesia que per-
mita dilatar el cuello.
• Empujando hacia abajo el fondo uterino con una mano, siguiendo el cordón
umbilical, introduce la otra mano primero en la vagina y luego en útero
hasta encontrar el borde de inserción placentaria. Luego con el borde cubi-
tal de la mano (nunca con los dedos) la desliza entre la placenta y la pared
uterina, progresando hasta desprenderla completamente.
• Ordena pujar a la paciente, presiona suavemente el fondo uterino con la
palma de la mano y tracciona el cordón
• El resto del procedimiento se realiza igual al alumbramiento normal.
• Desprendida la placenta y sosteniéndola en la mano intrauterina puede re-
tirarla fuera del útero y vagina obviando los últimos pasos, en las grandes
multíparas con amplia vagina.
• Toda EMP se complementa con un Legrado puerperal, según técnica des-
crita.

100. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 104
TALLER N°10:
ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO
1. ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO
Todo recién nacido normal debe ser objeto de:
1. Secado de la cara, boca y fosas nasales: (En los niños de parto normal
no es necesaria la aspiración de secreciones nasofaríngeas y bucales que
este procedimiento puede desencadenar una bradicardia acentuada por
reflejo vagal al estimular la faringe posterior. La sonda o pera de goma
puede ser un vehículo de contaminación y también puede originar lesiones
en las mucosas bucofaríngeas.).
Los niños que nacen deprimidos deben ser sometidos a aspiración
Si el líquido es meconial, debe practicarse la aspiración endotraqueal.
2. Mantenimiento de la temperatura corporal: El niño debe ser secado y en-
vuelto en un campo estéril calentado para minimizar la pérdida calórica.
La temperatura de la sala de partos debe ser de 26%. Debe ponerse al niño
en una cama de calentamiento infantil con regulación térmica.

101. 105GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
3. Ligadura del cordón umbilical: Se coloca al niño en un plano inferior a la
madre.
Se pone dos pinzas y se secciona el cordón con tijera que sólo se usa para
este corte.
El corte del cordón se realiza luego de cesar la pulsación del cordón, de
esta manera en ese lapso pasan al niño entre 90 y 100 ml de sangre.
La ligadura del cordón se realiza a 3 cms. del abdomen fetal y se hace con
clamp de plástico, cinta o hilo de seda. Luego de ligar el sordón se pincela
el muñón con tintura de yodo y se lo protege con un apósito estéril.
4. Contacto precoz madre – niño: Se inicia inmediatamente después del par -
to. Se envuelve al niño en un campo calentado y se lo pasa al pecho dela
madre para contacto piel a piel y para succión inmediata de los pezones. El
contacto precoz debe continuar a través de los cuidados maternos ejerci-
dos bajo la supervisión del personal de salud.
5. Prevención de la oftalmía neonatorun: Se aplica inmediatamente un solu-
ción de Nitrato de plata al 1% una gota en cada ojo ( puede usarse Gantrisín
oftálmico Neomicina u otro antibiótico oftálmico).
6. Identificación del RN: Antes de separar al niño de la madre debe identifi-
carse al RN.
Mediante la impresión plantar o dígito palmar asociada con la impresión
digital materna.
Se completa esta identificación con un pulsera o cinta de muñeca o me-
dalla de cuello que lleva los datos de filiación del RN: Nombre, apellidos,
peso, fecha y hora de nacimiento. Puede ponerse el número de historia de
la madre.
7. Evaluación del estado fetal ( Puntaje de APGAR): El puntaje de APGAR se
toma al minuto y a los 5 minutos del nacimiento. El APGAR del minuto lo
toma quien atiende el parto y el de los 5 minutos, quien atiende al RN.
8. Prevención de la enfermedad hemorrágica del RN: Se recomienda la ad-
ministración sistemática de VIt K1 (1 mg.) intramuscular en el momento
del nacimiento. Para el tratamiento de la hemorragia activa se inyecta por
vía endovenosa
Esta enfermedad se caracteriza por hemorragia interna o externa espon-
tánea acompañada de hipo protrombinemia y concentraciones muy bajas
de otros factores de la coagulación dependientes de la Vit K ( V, VII, IX y X).

102. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 106
Las causas son: hemofilia, sífilis congénita, sepsis, púrpura trombocitopé-
nica, eritroblastosis y hemorragia intracraneal.
Información importante para valorar al recién nacido:
Los siguientes datos son importantes para valorar al RN:
• Estado de salud de la madre.
• Complicaciones prenatales.
• Complicaciones del trabajo de parto.
• Edad gestacional.
• Duración del trabajo de parto y tipo de parto.
• Duración de las membranas rotas.
• Tipo, cantidades, horarios y vía de administración de medicamentos a la
madre.
• Tipo y duración de la anestesia.
• Cualquier dificultad con el trabajo de parto.
• Si hubo sufrimiento fetal.
 
APGAR
Puntaje
Signos 0 1 2
Frecuenta cardiaca Imperceptible Menos de 100 Más de 100
Esfuerzo respiratorio Imperceptible Lento – Irregular Bueno: Llanto
Tono muscular Fláccido Cierta flexión de extre- Movimientos activos
midades
Irritabilidad refleja Sin reacción Gesticulación Llanto vigoroso
Calor Azul, palidez Cuerpo sonrosado, Totalmente sonrosado.
extremidades cianóticas
Calificación: 7 – 10 : Niño vigoroso
4 - 6 : Medianamente deprimido ( respiración deprimida, flacidez y palidez o
cianosis
1 .- 3 : Severamente deprimido
0 : Muerto
1

103. 107GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
Edad gestacional
Parámetros 36 sem. o menos 37 a 38 sem. 39 sem. o más
Surcos de las plantas Sólo el surco transversal Surcos ocasionales Hay surcos en toda
Anterior en los 2/3 anteriores la superficie plantar
Diámetro del nódulo
mamario 2 mm 4 mm 7 mm
Pelo en el cuero
Cabelludo Fino y ensortijado Fino y ensortijado Grueso y sedoso
Lóbulo de la oreja Flexible, sin cartílago Contiene un poco Endurecido por cartílago
de cartílago grueso
Testículos y escroto Testículos en las partes Intermedios Testículos péndulos,
bajas de los conductos escroto lleno, arrugas
inguinales, escroto extensas
pequeño, pocas arrugas
Estimación rápida de la edad gestacional del recién nacido:

104. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 108
EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS
Desde un enfoque sindrómico, Las emergencias en salud reproductiva pueden
clasificarse en:
a. Del campo ginecológico:
1. Hemorragia genital severa.
2. Abdomen agudo ginecológico.
3. Efectos de la violencia física y sexual.
b. Del campo obstétrico:
1. Hemorragias.
• De la primera mitad de la gestación.
• De la segunda mitad de la gestación.
• Del puerperio inmediato y tardío.
2. Infección ( shock séptico o distributivo).
• Post aborto.
• Post parto.
• EPI de otra etiología (ITS).
c. Síndrome hipertensivo:
1. Convulsiones de eclampsia que puede llevar a un shock cardiogénico.
2. Síndrome Hellp.
d. Abdomen agudo obstétrico que puede llevar al shock:
• En el primer trimestre gestacional o casi sin retraso
menstrual
• En la segunda mitad de la gestación y durante el parto.
e. Prolapso de cordón.
f. Inminencia de ruptura uterina por parto obstruido.
g. Embolia del líquido amniótico que llega al shock obstructivo produciendo
falla cardiorrespiratoria.
En general las emergencias en el campo reproductivo se presentan con:
1. HEMORRAGIA
• Hemorragia genital severa sin embarazo (HUD).
• Aborto.
• Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG).
• Placenta Previa.
• Desprendimiento prematuro de placenta.

105. 109GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Ruptura Uterina.
• Retención de placenta o restos placentarios.
• Atonía uterina.
2. FIEBRE
• Infección puerperal post aborto o post parto.
• Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) aguda no gestacional.
3. CONVULSIONES
• Eclampsia.
4. SINDROME HELLP (Asociado a la pre eclampsia – eclampsia)
5. DOLOR AGUDO
• Rotura de embarazo ectópico.
• Torsión o rotura de quiste de ovario.
• Torsión de leiomioma pediculado o degenración de leiomioma.
• DPP severo.
• Ruptura uterina de útero intacto.
6. COMBINACIÓN DE ALTERACIÓN PSICOEMOCIONAL, HEMORRAGIA
Y DOLOR:
• Violación y violencia física y sexual.

Factores de riesgo o condicionantes para las diversas emergencias:
1. Factores de riesgo para el aborto:
• Embarazo no deseado de preferencia en mujer soltera, adolescente o
con unión inestable.
• Historia de abortos inducidos previos.
• Historia de aborto espontáneo a repetición.
• Patologías que pueden producir aborto como: Diabetes, hipotiroidismo,
Síndrome TORCH, etc.
• Historia de trauma del orificio cervical: Desgarro cervical en parto an-
terior, conización cervical amplia, etc.
2. Factores de riesgo para el embarazo ectópico:
• Historia de cirugía tubaria.
• Historia de infección pélvica por ITS o post parto o aborto.
• Portadora de DIU?

106. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 110
3. Factores de riesgo para la Placenta Previa (PP)
• Gran multiparidad.
• Historia de abortos inducidos con D&C.
• Historia de legrados uterinos a repetición.
• Historia de endometritis puerperal post parto o post aborto.
• Historia de cesárea o miomectomía con apertura de cavidad.
• Historia de varios embarazos con intervalo intergenésico (entre parto
y nuevo embarazo), corto.
4. Factores de riesgo para el Desprendimiento Prematuro de Placenta
(DPP)
• Primigravidez o gran multiparidad.
• Edad avanzada.
• Enfermedad hipertensiva de la gestación (Pre eclampsia – Eclampsia).
• Hipertensión crónica.
• Versión externa.
• Trauma abdominal severo.
• Anomalías placentarias.
5. Factores de riesgo para la atonía uterina
• Gran multiparidad.
• Sobredistención uterina gestacional (Feto grande, hydramnios, emba-
razo múltiple).
• Trabajo de parto prolongado.
• Trabajo de parto precipitado.
• Corioamnionitis.
• Maniobras bruscas de presión del útero para desprender la placenta.
• Retención de restos placentarios.
6. Factores de riesgo para la retención de placenta o de restos
• Mal manejo del alumbramiento ( presión del fondo uterino. Maniobra
de Credé, tracción forzada del cordón umbilical).
• Mala técnica en la extracción manual de placenta.
• Gran multiparidad con útero saculado adelante.
• Adherencia anormal de la placenta.
• Leiomioma submucoso o crecimiento submucoso de un intramural.
• Cicatriza uterina.
7. Factores de riesgo para los desgarros de partes blandas (perineo vagina-
les y cervicales)
• Parto precipitado.

107. 111GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
• Parto prolongado y traumático.
• Parto instrumentado (Forceps, vacuum).
• Parto de feto grande.
• Parto en variedad de posición cefálica posterior.
• Cicatriz perineal extensa.
8. Factores de riesgo para la inversión uterina:
• Maniobra de Credé para el alumbramiento.
• Tracción forzada del cordón umbilical antes del desprendimiento pla-
centario.
• Hipotonía uterina por gran multiparidad.
• Inserción anormal de la placenta (Placenta acreta, increta y percre-
ta).
9. Factores de riesgo para la infección post aborto:
• Maniobras intrauterinas para inducir el aborto.
• Mala técnica y deficiente asepsia y antisepsia en un D&C por aborto
incompleto.
10. Factores de riesgo para la infección post parto:
• Exceso de tactos vaginales durante el trabajo de parto.
• No observancia de las reglas de asepsia y antisepsia (Ej.: higiene vul-
voperineal concéntrica en vez de excéntrica, revisión de cavidad uteri-
na post alumbramiento sin cambiar de guantes, etc.).
• Ruptura Prematura de Membranas (RPM) o Ruptura Precoz prolonga-
da de membranas.
• Retención de restos placentarios.
• Parto en ambiente no adecuado y atendido por personal no capacitado.
11. Factores de riesgo para la pre eclampsia – eclampsia (convulsiones)
• Primigravidez.
• Edad avanzada.
• Hipertensión crónica.
• Diabetes mellitas.
• Enfermedad trofoblástica gestacional.

12. Factores de riesgo para el abdomen agudo obstétrico en la segunda mi-
tad de la gestación y en el trabajo de parto.
• Factores para el DPP (DPP grado III. Útero de Couvelaire).
• Parto obstruido por incompatibilidad pélvico fetal y/o situaciones y
presentaciones anormales ( Situación transversa, presentaciones de

108. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 112
frente y cara persistentes) que pueden dar Inminencia de ruptura ute-
rina o ruptura uterina.
• Leiomioma asociado a gestación que sufre degeneración.
• Quiste de ovario que sufre torsión o ruptura.
• Leiomioma pediculado que sufre torsión.
• Apendicitis aguda.
• Divertículo intestinal con proceso inflamatorio agudo.
13. Factores de riesgo para el abdomen agudo obstétrico de la primera mi-
tad de la Gestación
(Incluye los factores de riesgo para el embarazo ectópico, el aborto, la
apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la enfermedad trofoblástica ges-
tacional , la torsión o ruptura de quistes de ovario, la torsión de leiomioma
pediculado, la urolitiasis aguda, la ITU aguda).
14. Factores de riesgo para el Prolapso de cordón
• Situación transversa.
• Presentación podálica completa.
• Incompatibilidad pélvico fetal con presentación flotante.
• Embarazo múltiple.
• En todos los casos de RPM especialmente con presentación alta.
• Amniotomía con presentación flotante.
ENFOQUE SINDRÓMICO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El contenido de este aspecto será materia de las conferencias y sobre todo
de la práctica en las sedes docentes, sólo mencionares los grande síndromes
materia del diagnóstico:
1. Hemorragia de la primera mitad de la gestación:
• Amenorrea y sangrado vaginal variable con o sin dolor hipogástrico y
el útero compatible con la edad gestacional.
Dx. Aborto puede ser amenaza, inevitable, incompleto, completo.
• Pérdida sanguínea vaginal escasa, retraso menstrual o amenorrea de
corta duración y dolor anexial.
Dx. : Embarazo ectópico
• Amenorrea, sangrado vaginal más abundante, útero generalmente
más grande que la amenorrea, ocasionalmente expulsión de vesículas
por la vagina.
Dx.: Enfermedad trofoblástica gestacional (Mola hidatidiforme)

109. 113GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
2. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación:
• Dolor permanente abdominal de grado variable con pérdida sanguínea
vaginal escasa. Útero irritable generalmente en primigesta e hiperten-
sa. Signos vitales pueden no estar en relación con la pérdida sanguí-
nea externa.
Dx.: DPP
• Pérdida sanguínea generalmente más abundante y con signos vitales
en relación con la pérdida sanguínea externa. Útero blando excepto en
trabajo de parto.
Dx.: PP
• Pérdida sanguínea variable, compromiso del estado general, cesación
ce contracciones, muerte fetal
Dx.: Ruptura uterina
3. Hemorragia del puerperio inmediato:
• Se palpa útero en el hipogastrio:
Si el útero está bien contraído se descarta Atonía uterina.
Si se palpa útero pero esta blando y no contrae.
Dx: Atonía uterina.
• Si no se palpa útero en el hipogastrio:
Dx: Inversión uterina.
• Si se palpa útero y este está bien contraído, debe realizarse revisión
del canal del parto:
La inspección de la región vulvoperineal y la revisión de la cavidad
vaginal con valvas permite descartar laceraciones perineovaginales o
hematomas (generalmente el hematoma es de formación más tardía,
unas horas después).
Si no hay laceraciones o éstas no pueden explicar la hemorragia, se
debe practicar revisión del cuello uterino: Con pinzas de anillo o Foers-
ter siguiendo la esfera se examina sucesivamente entre dos pinzas los
4 cuadrantes para identificar laceraciones.
Si no hay laceraciones del cuello uterino se debe descartar retención
de restos placentarios para lo cual se practica higiene perineal y lim-
pieza excéntrica con solución antiséptica, se cambia de guantes y se
introduce los dedos o la mano en la cavidad buscando cualquier resto
de placenta. Para terminar se envuelve una gasa chica en los dedos de
la mano excepto el pulgar y se limpia la cavidad.
4. Abdomen agudo sin retraso de regla o con amenorrea de corta duración:
• Dolor agudo en fosa ilíaca derecha, Mc Burney positivo, puño percusión
dorso lumbar positivo, y desviación izquierda en el hemograma, HGB1

110. GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS 114
negativo ( < 5 UI/L), Ecografía negativa.
Dx: Apendicitis aguda.
• Fiebre, disuria, polaquiuria, dolor a la puño percusión en la región dor-
so lumbar.
Leucocitosis sin desviación izquierda, HCG B1 negativa. Ecografía ne-
gativa.
Dx: ITU.
• Dolor agudo en hipogastrio o FI, no síntomas o signos urinarios, no
fiebre, compromiso del estado general, Punción de Douglas puede ha-
ber líquido sanguinolento o sangre. Ecografía puede verse tumoración
anexial y/o líquido en cavidad. HCGB1: negativo.
Dx: Quiste de ovario a pedículo torcido o roto.
• Dolor en fosa ilíaca, amenorrea de corta duración, no fiebre, sangrado
escaso, dolor anexial al movilizar el cuello, útero ligeramente aumen-
tado de tamaño o sólo ligeramente blando, punción del Douglas posi-
tiva, Ecografía ausencia de saco gestacional en cavidad uterina pero
presente en trompa.
Dx: Embarazo ectópico.
• Amenorrea compatible con tamaño uterino, pérdida de sangre vaginal,
dolor hipogástrico, útero blando y aumentado, cuello puede estar dila-
tado o no y puede o no habrá presencia de tejido en el canal cervical.
HCGB1 positiva, Ecografía: saco intrauterino.
Dx: Aborto ( Amenaza, inevitable, incompleto, completo, frustro)
5. Abdomen agudo en el tercer trimestre gestacional y el parto
• Dolor abdominal, útero sensible a la palpación y se contrae ligeramen-
te a la palpación, signos vitales comprometidos sin relación con la pér-
dida sanguínea vaginal, latidos fetales comprometidos, puede haber
trastorno de la coagulación.
Dx: DPP
• Dolor agudo abdominal lancinante especialmente en el trabajo de par -
to, signos vitales comprometidos, sangrado vaginal variable, puede
palparse el feto a flor de piel, puede “escapar” la presentación de la
pelvis hacia arriba hacia la cavidad abdominal.
Dx: PP
6. Síndrome febril post aborto o post parto:
• Historia de aborto o parto vaginal o por cesárea, fiebre de 38°C o más
por 2 días consecutivos exceptuando las primera 24 horas post par-
to, leucocitosis sin desviación izquierda, ausencia de otros síntomas
y signos y descartando Infección tífica, paratífica y brucela así como

111. 115GUÍA PARA EL DESARROLLO DEL TALLER DE SIMULACI?N DE MAQUETAS
infección urinaria
Dx: Infección puerperal
7. Síndrome convulsivo:
• Gestante de 22 semanas o más o puérpera de menos de 7 días, hiper-
tensión severa proteinúrica, historia negativa para convulsiones tipo
epilepsia.
Dx: Eclampsia.
8. Escape de cordón umbilical
• Gestante generalmente avanzada, con aumento de líquido amniótico
(hydramnios, embarazo múltiple), podálica completa o presentación
flotando, se palpa cordón en cavidad vaginal, los latidos fetales pue-
den estar ausentes, episodio de ruptura de membranas antecede al
problema.
Dx: Prolapso de cordón umbilical.