Hémorragie méningiée

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Présent charge de hémorragie meningiée

1. Hémorragie méningiée B our Daoud abdesalam

2. Plan du cour Définition E t Etiologie 01 04 02 05 03 Introduction Diagnostic Complication Prise en charge

3. Les méninges Les méninges sont les  membranes qui enveloppent le système nerveux central  : encéphale et moelle épinière, la portion intracrânienne des nerfs crâniens et les racines des nerfs spinaux. De la surface vers la profondeur, on distingue la dure-mère, l'arachnoïde  la pie-mère .

4. Vascularisation artérielle La vascularisation artérielle du cerveau est tributaire de deux systèmes artériels: -Le système carotidien en avant -Le système vertébro basilaire en arrière. Ces quatre grands axes sont reliés entre eux à à la base du cerveau par le cercle anastomotique « polygone de Willis »

5. L'hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est définie par l'irruption de sang artériel dans les espaces sous-arachnoïdiens. C'est un accident grave, parfois mortel, qui impose un transfert urgent en  neurochirurgie  lorsqu'il est diagnostiqué Définition

6. Etiologie Repture d’une anévrysme A l’origine de 85 % des hémorragies méningées . C’est une dilatation sacciforme (parfois fusiforme) d’une artère cérébrale En cause, la fragilité d’un point de la paroi qui n’est pourvu que de la couche élastique externe et qui se gonfle sous l’effet de facteurs hémodynamiques Dans 97 % des cas se localisent sur la partie antérieure du polygone de Willis (ACA ++ ) Age moyen de survenue : 50 ans.

7. Etiologie Malformation artério-veineuse Se définit par la persistance d’anastomoses entre artère et veine sans interpositions de lit capillaire. Survient chez le sujet jeune : 70 % entre 15 et 50 ans, 20 % avant 15 ans. Autre étiologie Trumatisme Anévrysme mycotique ( embolie septique dans le cadre d’une endocardite infectieuse ) Fistules artérioveises durales Sans cause

8. Signes cliniques méningé non fébrile : Céphalée : intense, diffuse, «en casque», Nausée voir des vomissement Photophobie , phono phobie Raideur de la nuque Signe de Kernig : résistance douloureuse lors de l'extension passive du membre inférieur; Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs lorsqu'on tente de fléchir la nuque . Troubles de la consience NB : syndrome méningé non fébrile est une HSA jusqu'à preuve du contraire.

9. Paralysie du III Paralysie du III intrinsèque et extrinsèque par un anévrisme supra clinoidien de l'artère carotide interne  La symptomatologie comporte une diplopie, un ptosis une parésie de l'adduction et du regard vers le haut et vers le bas. Si la pupille est atteinte, elle est dilatée et les réflexes photomoteurs sont altérés

10. Syndrome de Terson L'HSA peut entrainer la survenue d'hémorragies intraoculaires uni- ou bilatérales (corps vitré, parfois rétine) dans les formes sévères, appelées syndrome de Terson (20 % des patients). Symptomes : myodésopsies (l'apparition dans le champ de vision de taches opaques) et/ou baisse d'acuité visuelle plus ou moins sévère. Clinique : le diagnostic est posé par l'examen du fond d‘ oeil , qui montre des hémorragies dans l'espace sous- hyaloïdien proche de la papille optique, pouvant s'étendre dans le corps vitré. Les formes graves peuvent nécessiter une vitrectomie .

11. Explorations Le scanner sans injection est l'examen clé du diagnostic Confirme le diagnostic : une hyperdensité spontanée des espaces sous- arachnoïdiens (citernes de la base, sillon latéral, sillons corticaux, scissure longitudinale) Echelle scanographique de Fisher: Grade 1: absence de sang Grade2: depots <1 mm d’ epaisseur Grade 3: depots >1 mm d’ epaisseur Grade 4 : hematome parenchymateux ou intraventriculaire Scanner cérébral sans injection de produit de contraste NB : la sensibilité du scanner dépend de son délai de réalisation par rapport au saignement (disparition de l'hyperdensité sanguine en 5 à 8 jours); ce scanner doit donc être fait le plus tôt possible après une suspicion clinique d'HSA .

12. Dans le cas de normalite de ces deux examens, la PL peut identifer 3% des cas, demontrant un aspect xanthochromique du LCR. Elle n’est realis é e que si le scanner cerebral est normal. La normalit é d’une ponction lombaire 12h apres le debut de la cephalee permet d’ eliminer le diagnostic d’ hemorragie meningee . A une sensibilité comparable au scanner dans les premières 24 heures pour faire le diagnostic. A une meilleure sensibilité que le scanner dans les jours qui suivent l'HSA du fait d'une capacité plus grande à détecter le sang Détecte un certain nombre d'autres causes (tumeurs, thrombose veineuse cérébrale...). Est donc indiquée dans certains cas particuliers, surtout si le scanner est normal : suspicion de diagnostic différentiel IRM cérébrale Ponction lombaire

13. Angioscanner Réalisé immédiatement après le scanner sans injection, il permet d'identifier la présence de l'anévrisme artériel et précisant sa taille, sa localisation et sa forme   Angiographie conventionnelle Elle est réalisée lors du traitement de l'anévrisme ou à visée diagnostique dans certains cas où le diagnostic étiologique reste incertain. Angioscanner cérébral (coupe coronale) montrant un anévrisme de l'artère communicante antérieure Explorations complémentaires à visée étiologique

14. Pronostic Les HSA anévrismales sont une forme grave d'AVC 1 patient sur 5 (20 %) va décéder en préhospitalier . Pour les patients pris en charge à l' hopital : 60% vont survivre sans séquelles majeures; 20 % vont décéder; 20% vont présenter un handicap séquellaire lourd. Le pronostic est fonction essentiellement du tableau clinique initial, évalué par le score de la World Federation of Neurosurgery (score WFNS). Ce score prend en compte l'état de vigilance du patient, évalué par le score de Glasgow, et la présence ou non d'un déficit neurologique : WFNS I : score de Glasgow à 15 et aucun déficit moteur; WFNS II : score de Glasgow à 14 ou 13 et aucun déficit moteur; WFNS III : score de Glasgow à 14 ou 13 et présence d'un déficit moteur; WFNS IV : score de Glasgow de 12 à 8 et présence ou absence de déficit moteur; WFNS V : score de Glasgow < 8 (patient dans le coma).

15. Complication Hypertension intra crânienne Lie à l’éruption du sang dans l’espace sous arachnoïdien avec oedème cérébral et parfois à la présence d’un hématome ; intra parenchymateux associe. Elle est majorée par l’hydrocéphalie aigue. elle nécessite la prescription de solutés macromoléculaires associe à une surveillance de la pression intra crânienne Hydrocéphalie aigue Lie à l’obstruction des voies d'écoulement du LCR, ventriculaire ou des citernes de la base par caillot de sang ; nécessite la mise en place d’un système de dérivation ventriculaire externe en urgence. Récidive hémorragique C'est un nouveau saignement dans les heures ou jours qui suivent la première rupture, si l'anévrisme n'a pas été exclu avant. Il se révèle le plus souvent soit par un coma brutal , soit par un décès. Il doit être prévenu par une exclusion rapide de l'anévrisme, c'est-à-dire dans les 48 heures qui suivent le saignement initial Spasme artériel C’est une vasoconstriction sévère et prolongée entrainant des modifications histologiques de la paroi artérielle parfois irréversible.

16. prise en charge Contexte de prise en charge C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. L'HSA d'origine anévrismale impose initialement une hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation neurochirurgicale. En fonction de l'état neurologique et des complications identifiées, se discuteront une sédation, une intubation et une ventilation afin d'assurer une neuro protection et de controler les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (ACSOS) Prise en charge de l'hydrocéphalie aigue La prise en charge repose sur la pose d'une dérivation ventriculaire externe (DVE). Il s'agit d'un cathéter inséré chirurgicalement dans le ventricule et permettant de dériver l'excès de LCS. Prévention de l'ischémie cérébrale retardée : nimodipine per os pendant 21 jours Surveillance pendant au moins 14 jours, notamment à la recherche d'un déficit neurologique retardé.

17. Il faut impérativement exclure l'anévrisme de la circulation cérébrale, pour éviter un resaignement en général catastrophique. L'exclusion est réalisée dans les 48 heures qui suivent la rupture. Deux modalités sont possibles : la chirurgie ou l'exclusion endovasculaire Le traitement par neuroradiologie interventionnelle consiste en la montée par voie endovasculaire d'un microcathéter jusque dans le sac anévrismal et dépot in situ d'un matériel permettant l'exclusion de l'anévrisme (spires ou coils ) Le traitement microchirurgical consiste, après réalisation d'un volet osseux, en une dissection de la malformation, un isolement du collet et une exclusion l'anévrisme par pose d'un clip en titane sur son collet Exclusion de l'anévrisme

18. Conclusion