Habitus exterior

Habitus Exterior

1. Habitus Exterior Tania Piña Angeles Dr. Raúl Monroy Maya Propedéutica Clínica Grupo 5030

2. ¿Que es? Es el conjunto de datos obtenidos de la inspección general es decir a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del enfermo.

3. Para el estudio del habitus exterior se consideran 10 puntos principales. Condición del paciente Sexo del paciente Edad aparente Constitución Conformación Actitud Fascies Movimientos anormales Marchas anormales Estado de Conciencia.

4. 1.Condición del paciente.- Se asocia al estado de gravedad del paciente, y en este punto determinamos si un paciente es ambulante o encamado. Ambulante. Paciente que camina, llega al consultorio, se le detecta que no tenga algo que lo moleste como un yeso, un collarín , muletas, zapatos ortopédicos , bastones, etc. Se debe de describir todo lo que ayude a este paciente a desplazarse (ejemplo: paciente ambulante con muletas debido a bota de yeso en extremidad inferior izquierda) Encamado . Paciente que se encuentra acostado, se debe observar si existe algo que lo obligue a estar en ese estado, una herida, una tracción esquelética , estado de conciencia alterado (coma o estupor), conexión a aparatos como respirador artificial.

5. 2.Sexo Aquí́ se debe señalar la condición genérica del paciente. La importancia reside en que algunos padecimientos son propios del hombre y algunos de la mujer.

6. Hombre Generalmente presenta cabello grueso abundante en forma de entradas y por lo general no rebasa los hombros, frente amplia, cejas abundantes y gruesas, pestañas cortas, lisas y gruesas, ojos grandes, orejas grandes, toscas y gruesas, nariz ancha, tosca, generalmente presenta bigote y barba, boca no delineada, labios gruesos y grandes, piel gruesa, voz grave, mandíbula prominente, dientes grandes y chuecos, el cuello es grueso de piel gruesa, con gran notoriedad de vasos sanguíneos y músculos , cartílago cricoides más desarrollado. En el tórax la cintura escapular es mayor que la pélvica , pueden presentar vello en la parte anterior del tórax , glándula mamaria no desarrollada, respiración costal inferior. En abdomen existe distribución androide de la grasa (se acumula en los flancos), cicatriz umbilical poco marcada, el vello pubiano también presenta distribución androide y presenta genitales externos como pene y testículos . Las extremidades son fuertes y gruesas, con vello abundante , se observan venas y músculos en ellas. Todos estos rasgos en el hombre pueden ser modificados por la edad, la raza y la enfermedad.

7. Mujer Cabello delgado, implantación redondeada y generalmente rebasa los hombros, frente poco amplia, cejas finas delineadas, escasas y delgadas, pestañas largas y rizadas, orejas delgadas y pequeñas , nariz pequeña , labios delgados, dientes pequeños y alineados, en general la piel es tersa y suave, voz delgada y aguda, cuello fino, delgado, redondo, sin marcarse las estructuras internas como venas, músculos o cartílagos . La cintura escapular es menor que la cintura pélvica , tiene desarrollo de glándula mamaria, piel delgada y tersa, vello escaso y fino. Abdomen sin músculos marcados y la distribución de la grasa abdominal es en forma armónica , presenta vello pubiano distribuido en forma triangular ( ginecoide ), los genitales externos que presenta son vulva, labios mayores, menores, introito vaginal y clítoris . Extremidades delgadas, manos finas pequeñas con vello escaso y fino, las extremidades inferiores son delgadas y contorneadas. Todos estos rasgos pueden ser modificados por la edad, la raza y la enfermedad.

8. 3.Edad Aparente Es la edad que representa el paciente a simple vista. Su importancia reside en que hay enfermedades propias de una edad, además que los mecanismos de acción y de defensa son diferentes de acuerdo a los diferentes grupos etáreos . Por grupo de edad se puede ir ubicando el perfil de morbilidad y de causas de muerte a las que se ve expuesto el paciente en particular, por lo que resulta indispensable estar familiarizado con las estadísticas oficiales correspondientes, generales o por institución , y adaptar a las condiciones de la práctica médica privada.

9. 4.Constitución E s el grado de robustez de un individuo, está determinado en base a la relación que hay entre el tejido óseo , muscular y tejido celular subcutáneo , se clasifica en: Fuerte. Predomina el tejido muscular y óseo . Media . Proporción entre los tres tejidos. Débil . Predomina el tejido óseo . Fuerte debilitado . Individuo cuya constitución era fuerte, pero debido a alguna enfermedad aguda se torna débil conservando algunas características de fortaleza.

10. 5.Conformación Es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo que podemos apreciar a simple vista. Se le estudia: Integridad del cuerpo. Se refiere a que no le sobren o le falten partes al cuerpo . b. Relación y Proporción.- Se refiere a la distribución adecuada de todos los segmentos delcuerpo . c. Simetría .- Se menciona si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas (ejemplo ambos ojos , ambas extremidades, glándula mamaria etc. ) d. Tipo Orgánico o biotipo. Se toma en cuenta la biotipología de Sheldon . Endomórfico , ectomórfico y mesomórfico .

11. Biotipología de Sheldon

12. 6.Actitud Es la posición que guarda el individuo al momento de realizar el habitus exterior y puede ser: Libremente escogida.- es la posición que adopta un individuo sin que nada se lo impida, y que quiere cambiar a voluntad (Quiere y puede escoger su posición ) Instintiva.- Esta posición la adopta el individuo para disminuir alguna molestia, ejemplo posición fetal, para disminuir dolor abdominal o respira superficialmente en caso de fracturas costales. (El paciente puede cambiar de posición pero no quiere) Forzada . - Es aquella en la que un individuo no puede cambiar su posición debido a que algo se lo impide, a pesar de su voluntad, ejemplo una fractura con tracción (Aunque el paciente quiera cambiar de posición no puede hacerlo) Pasiva .- Es aquella posición en la cual no interviene la voluntad del individuo y se queda como lo dejen, está regida por la gravedad, ejemplo paciente en coma o sedado, (el paciente no quiere ni puede cambiarla).

13. 7.Facies Expresión de la cara de un individuo en un momento determinado. En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significación más noble, se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior ( interés , miedo, repugnancia, etc.), asi ́ como las excitaciones que tienen su origen en el propio individuo, ya sean estados de ánimos ( alegría , tristeza, , preocupación , angustia, etc.), o en trastornos funcionales de las vísceras provocados por daños de cualquier índole . Las FACIES, o sea la expresión fisonómica , la coloración y la forma de la cara , permite el inmediato y rápido conocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente.

14. Expresión Fisonómica . Se debe al tono y contracción de los músculos faciales, agonistas y antagonistas, como de los extrínsecos del ojo y la actividad de las glándulas lagrimales, dependiendo de la acción del tálamo e hipotálamo , a su vez controlada por estímulos corticales emocionales e intelectuales. En los sujetos sanos , el aspecto de la cara varía según múltiples factores, edad, la raza y el estado de ánimo . En los sujetos pícnicos , la cara tiene el contorno pentagonal o en forma de escudo ancho, con color fresco de la piel y sienes notablemente despejadas. Los Leptosómicos tienen el contorno frontal de la cara ovoideo, con el eje corto. En los Atléticos , el contorno de la cara es ovoideo, alargado, sin perfil característico .

15. Expresión Fisonómica . Tipo Atlético

16. Facie normal: expresiva e inteligente, atenta con la mirada vivaz y escudriñadora por tono armonioso y apropiado de los músculos faciales y externos de los ojos. Facie reconcentrada: por acción inmediata o alguna preocupación : rasgos exagerados (labios apretados, frente fruncida) y mirada fija, penetrante, por aumento del tono de los músculos faciales y extrínsecos de los ojos.

17. Facie durmiente: Inexpresiva y hasta estuporosa del sueño , sopor, coma, depresión mental, abulia y letargia, caracterizada por rasgos borrados, labios entreabiertos, párpados semiocluidos y mirada indiferente, o si no, párpados cerrados y bien quietos, por hipotonía de los músculos faciales y oculares, como también por disminución de la secreción lagrimal. Facie ansiosa: hipertono y mayor secreción lagrimal, presenta rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos bien abiertos y brillantes y mirada movediza. Se presenta en la angustia, ansiedad, neurosis, manía , excitación psicomotriz y libido.

18. Facie dolorosa: rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía , si hay inhibición , o bien rasgos acentuados con boca fruncida o comisuras estiradas, maseteros prominentes y dientes apretados, ojos fruncidos o abiertos por hipertono, cuando hay excitación .

19. La facie neumónica , generalmente vultuosa, algo cianótica y disneica, pero con coloración rosada cianótica a manera de mancha, más acentuada en una de las mejillas, correspondiendo al lado del pulmón enfermo y debida a una vasodilatación refleja simpática . La facie eritrósica , de las enfermedades eruptivas comunes: rubéola , sarampión (ambas presentan un eritema papuloso, salpicando la cara, mejillas y frente) y escarlatina (con eritema rosado difuso con un punteado rojizo). Facies Febriles: Facie Neumónica

20. Facie rubicunda, eritrósica : Son caras con tintes progresivos del rojo, el cual puede ser sólo de la mejilla, frente, nariz y barbilla o de toda la cara. La facies rosada y aun rubicunda pede ser normal, dependiendo ello de factores familiares, raciales y de la edad, también es normal en la emoción (facies púdica ) y en las personas expuestas al calor o a la intemperie. Facie melanodérmica : Consiste en la coloración morena y aún negra por acumulación anormal de la melanina ( exposición prolongada al sol, raza negra, enfermedad de Adisson ) o de hemosiderina. La primera es parda negruzca; en cambio, la segunda es ocre. Por su coloración

21. Facie pálida : Se caracteriza por la desaparición del sonrosado normal de la frente, mejillas, nariz y hasta labios. Se debe a una de las siguientes causas: a)   Intransparencia constitucional de la piel, o bien pérdida del tejido elástico con proliferación fibrosa tiene tez resquebrajada y llena de arrugas por lo que se denomina facies gerodérmica . b)   Disminución del calibre de los vasos por espasmos con o sin esclerosis. c)   Disminución del contenido de Hemoglobina en la sangre. Facie cianótica : Consiste en la coloración azulada de toda la cara, incluso conjuntivas palpebrales, ó sólo de las mejillas, mentón , lóbulo de la nariz y labios, por existencia en la sangre capilar de 5g% o más de hemoglobina reducida. Las facies cianóticas se originan por los siguientes mecanismos: a)  Cortocircuito venoso arterial a nivel del corazón o en la circulación pulmonar. b)  Trastornos de la Hematosis ( bronconeumonía , tuberculosis, asma bronquial) c)  Estasis sanguínea capilar (insuficiencia circulatoria, particularmente ventricular derecha).

22. Facies ictérica : Consiste en la coloración amarilla limón ( flavínica ), amarilla rojiza ( rubínica ), o amarilla verdosa ( verdínica ) de la cara, incluso las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina en sangre. Las facies ictéricas se presentan en las siguientes condiciones: a)   Hemólisis por fragilidad congénita o adquirida de los glóbulos rojos. b)   Retención de bilirrubina por alteración del hepatocito. c)   Resorción de bilis por obstáculo a su eliminación .

23. Facies Parkinsoniana: también denominada facies de jugador de póker , porque tiene como rasgo saliente la inexpresividad; en efecto el paciente carece de mímica , su mirada es fija y parpadea muy raramente; la piel se halla lustrosa, como embadurnada de pomada; la boca entreabierta y fluyendo saliva por una de sus comisuras. Se observa en la enfermedad del Parkinson, en el parkinsonismo postencefálico y en otros estados parkinsonoides . Facies del síndrome de Claude Bernard Horner : caracteriza al síndrome de igual nombre debido a la parálisis del simpático cervical; se observa enoftalmía , o sea disminución de la hendidura palpebral, reducción de la pupila o miosis y congestión de la conjuntiva, todo del lado de la parálisis . FACIES DE ORIGEN NERVIOSO

24. Facies en la enfermedad cerebrovascular: Rostro inmóvil , con la mejilla del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios. Facies encefálica : aspecto somnoliento y estuporoso del semblante; cuando el paciente mantiene abiertos los ojos su fisonomía denota sorpresa. Se observa en la encefalitis letárgica epidémica o enfermedad de Von Economo-Cruchet .

25. Facies hemiatrófica : una mitad de la cara es más pequeña que la otra como consecuencia de la atrofia de la piel, músculos y huesos correspondientes a dicha mitad. Se halla en la hemiatrofia facial o enfermedad de Romberg . Facies hemihipertrófica : es opuesta a la anterior, apareciendo la mitad afectada de la cara más grande que la otra. Se halla en la hemihiperatrofia facial o enfermedadde Friedreich -Montgomery

26. Facies por parálisis facial periférica : hay hemiatrofia facial, con pérdida de las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora, desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe diferenciarse de las facies que se observa en la parálisis facial central, en ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso extremo de la lesión bilateral del nervio facial de origen central. Facies de Hutchinson o de la “mirada de astrónomo ”: consiste en la inmovilidad de los ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de poder ver.

27. Facies del Tétanos : en el tétano se observa la llamada facies de la risa sardónica o del espasmo cínico . Se observan arrugas en la frente y en el ángulo externo de los ojos, con elevación de las cejas y las alas nasales, lo que confiere a la parte superior de la cara una expresión de dolor; las comisuras labiales están llevadas hacia arriba y afuera, al mismo tiempo que la boca queda entreabierta por retracción de los labios en una especie de risa fija; de ahi ́ el nombre de las facies.

28. Facies adenoidea: boca entreabierta, cara alargada, mirada adormecida, pómulos aplanados, nariz y labio superior muy pequeños y prominencia de la dentadura superior. Es a causa de hipertrofia de adenoides. Facies mediastínica : cara abogatada y cianótica , ingurgitación de las venas del cuello y de la cabeza. Se presenta por obstrucción de la vena cava superior. FACIES DE ORIGEN respiratorio

29. Facies por angina de pecho: es pálida , refleja angustia, ansiedad y terror. Facies por infarto del miocardio: piel con un tinte gris plomizo, como ceniza, se observa una expresión de terror similar a la anterior. FACIES DE ORIGEN cardiaco Facies de la insuficiencia aórtica : color pálido de suave tinte amarillento, con las arterias temporales y carótidas animadas de amplios latidos y las mejillas con una ligera coloración rosada intermitente y sincrónica con el pulso.

30. Facies por cardiopatía congénita : cianosis, labios color rojo negruzco, conjuntiva ocular inyectada, epicanto y orejas puntiagudas. Facies rubicunda: es habitual en el niño , a causa de su piel fina, es normal en emoción y en las personas expuestas al calor. Una causa importante de facies rosadas, son en los procesos febriles.

31. Facies pancreática : hay contracciones de la musculatura facial, palidez cianótica de las mejillas y enoftalmos . Facies ulcerosa: mejillas hundidas, frente arrugada, mirada brillante, temblor palpebral y midriasis. FACIES DE ORIGEN digestivo Facies cirróticas : conjuntivas ictéricas , rubor y telangiectasias en la frente, pómulos y dorso de la nariz.

32. Facies peritoneal o hipocrática : puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock. Se caracteriza por un perfil enjunto (delgado), mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos y cianosis en los labios, con frecuencia se acompaña de signos evidentes de deshidratación . Facies ictérica : coloración amarilla de la cara, escleróticas por aumento de la bilirrubina en sangre; se ve en ictericias hemolíticas , por retención de la bilirrubina y por obstáculo en su eliminación .

33. Facies por nefritis: se ve en la glomerulonefritis aguda o vasoconstricción y anemia, la cara abogatada , pálida con edema palpebral. Facies por uremia crónica : piel amarillenta por reducción actínica de los cromógenos urinarios retenidos. FACIES DE ORIGEN renal

34. Facies acromegálica : por adenoma cromofilo-eosinófilo del lóbulo anterior de la hipófisis : perfil simiesco, por mayor desarrollo de la cara que el cráneo , prognatismo por anormal desarrollo del maxilar inferior, arcos superciliares y cigomáticos bien salientes. Facies cretina: por hipotiroidismo congénito endémico , o esporádico : cara redonda y algo infiltrada, en luna llena, con la boca entreabierta y la lengua algo afuera, permitiendo el escurrimiento de la saliva. FACIES DE ORIGEN endocrino Facies hipertiroidea: ojos bien abiertos y aun propulsados ( exoftalmo ), con mirada fija y brillante, tegumento de coloración salmón y a menudo canicie precoz.

35. Facies hipotiroidea o mixedematosa : destaca la poca expresividad del rostro, asociados a rasgos abogatados , aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia ; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea. Facie Adissoniana : Hiperpigmentación de la piel del rostro y mucosas (exceso de melanina) es más aparente en zonas expuestas y en pliegues, son más apreciables en la frente, dorso de la nariz , pómulos , labios y encías . Cursan con edema de parpado inferior, son pacientes irritables, con perdida de peso, se presenta en insuficiencia suprarrenal o tuberculosis de glándula suprarrenal .

36. Facies de cushing : la cara se ve más redonda “cara de luna llena”, la piel se aprecia más fina y eritematosa, es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acne ́. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facies virilizada: mejillas, mentón , labio superior y cuello con vello poblado y aun barba en la mujer. Se encuentra en el adenoma basofilohipofisario , tumores corticosuprarrenalles .

37. Facies mongólica : carácter recesivo con déficit mental y aun idiocia: cara redonda, con borramiento del ángulo interno de los ojos por epicanto exagerado, generalmente microcefalia y orejas pequeñas en asa. Facies sardónica : la mitad superior de la cara, expresa concentración y la inferior riza forzada. Es provocada por contracturas musculares del tétanos .

38. 8.Movimientos anormales Son aquellos movimientos que por sus características se apartan de los que hay en un individuo sano. Se dividen en… Temblores Convulsiones Tics Movimientos Coreicos Atetósicos Distónicos Fasciculaciones Corfologicos Hemibalismo Movimientos Parkinsonianos

39. Temblores Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares que pueden dividirse de acuerdo a: a. Amplitud .- Pudiendo ser de pequeña , mediana o gran amplitud. b. Número de Oscilaciones.- Rápidas 8 a 12 oscilaciones/segundo, medianas 5 a 8 oscilaciones /segundo, Lentas de 3 a 5 oscilaciones/ seg . c. Momento en que se presenta .- De actividad (se desencadenan con el movimiento), De reposo ( Se presentan en ese estado), Constantes (se presentan en todo momento).

40. Convulsiones Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados. se clasifican en: Tónicas .- Cuando la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión . Clónicas .- La contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado un movimiento amplio y violento generalmente localizados, son precedidos por aura que va desde un grito hasta un estado nauseoso, se acompaña de estrabismo y nistagmus , relajación de esfínteres , aumento de la secreción de saliva, alucinaciones auditivas, visuales y olfativas, puede haber cianosis, inconciencia, sueño , alteraciones de la memoria, fatiga, hay trismus y estridor. En el periodo postictal ( después de la crisis convulsiva) se presenta fatiga importante Mixtas. Mezcla de las dos anteriores.

41. Tics Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria y provocan una sensación de bienestar al realizarse, pueden ser dominados voluntariamente pero su supresión provoca un gran malestar que determina la posterior reproducción exagerada de estos movimientos hasta transformarse en la presentación involuntaria de los mismos.

42. Movimientos Coreicos Son movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados, pueden ser finos o de gran amplitud y aumentan durante la actividad muscular, aparecen con la actividad y disminuyen con el reposo, son frecuentes en extremidades superiores, el paciente sabe que no son normales y trata de evitarlos.

43. Atetósicos Son movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, se presentan generalmente en los dedos, se compara con los movimientos de los tentáculos de un pulpo , también se presentan en la cara y lengua (reptante), son continuos. Si se presentan en la mitad del cuerpo se les llama hemiatetósicos .

44. Distónicos Movimientos involuntarios conscientes, lentos de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión , son generalizados.

45. Fasciculaciones Movimientos involuntarios de zonas musculares, poco de poca amplitud, rápidos , rítmicos , finos, se presentan en forma general o regional, es debido a cambios de temperatura ambiental o a la administración de medicamentos o toxinas.

46. Corfológicos Movimientos involuntarios, no tienen ritmo, inconscientes, da la impresión de que el paciente se esta quitando basurillas de su ropa, con una o las dos extremidades, se presenta en moribundos.

47. Hemibalismo Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos . Como si despegaran la extremidad superior de un lado y otro de forma irregular.

48. Movimientos Parkinsonianos Movimientos musculares, involuntarios, conscientes, constantes , son frecuentes en maxilar inferior y manos, se acentúan con los movimientos, frecuente en ancianos.

49. 9.Marcha Es la serie de movimientos conscientes, voluntarios, rítmicos y coordinados que sirven para desplazarse de un lugar a otro es impulsada por los pies y acompañada de un braceo rítmico auxiliándose de la vista. Las marchas anormales se dividen en: a) Unilaterales: Aquellas que se llevan a cabo apoyándose en una sola extremidad.   Marcha helicopoda   Marcha helcopoda   Marcha claudicante b) Bilaterales: Cuando el defecto existe en las dos extremidades.    Atáxica    Espástica    Polineurítica   Parkinsoniana   Titubeante    Miopática

50. Unilateral Marcha Helícopoca o hemipléjica .- Debido a la contractura de los extensores y a la rigidez en extensión del miembro inferior, marcha el hemipléjico con los músculos de la pelvis, haciendo describir a la pierna Paralizada y rígida un movimiento circular que describe la mitad de un cono . Se denomina Por esto marcha de segador o " guadañando ". Marcha Helcopoda .- Es ocasionada por la parálisis flácida en una de las extremidades inferiores, el paciente arrastra el pie lesionado de atrás hacia adelante, sin perder contacto del suelo con la punta del pie. Claudicante .- para caminar el paciente apoya lo menos posible la extremidad afectada, inclina el tronco hacia el lado sano y por ello hace un balanceo irregular e incierto, puede ser por dolor o por asimetría , pasos cortos.

51. Bilateral Marcha atáxíca o tabética .- La marcha se hace levantando las piernas al dar el paso y dejándolas caer golpeando el suelo con el talón (taloneando) a poca distancia del otro pie. Como levanta y extiende exageradamente las piernas en el aire, se parece la marcha a la del soldado alemán . Se debe a perdida de la sensibilidad profunda. Marcha espástica o espasmódica .- La marcha tiene lugar mediante pasos lentos, cortos, con dificultad , rozando las puntas de los pies al suelo; es decir, parece que el enfermo tiene ligados los músculos con una venda de goma. Se llama también digitígrada , porque anda de puntillas . A menudo elevan estos enfermos alternativamente un lado y otro de la pelvis, y otro nombre que tiene es marcha gallinácea . Marcha Polineurítica .- Es ocasionada por la parálisis de los músculos anteriores de la pierna extensores del pie) al dar el paso el pie queda colgando y para no arrastrarlo levanta exageradamente el pie, cayendo sobre sus puntas como los caballos trotando. bracean al andar .

52. Marcha parkinsoniana.- El paciente anda envarado, inclinado hacia adelante, con los brazos encogidos, rígidos , sin balancearlos y lentamente, pero ocasionalmente puede acelerar su marcha tal vez por la flexión de cabeza y tronco "que le obliga a correr tras su centro de gravedad" marcha festinante o propulsiva: cinesia paradójica ) y no puede pararse. Marcha cerebelosa o de ebrio.- También titubeante se parece a la atáxica , pero los trastornos del equilibrio obligan al enfermo a andar con las piernas separadas y los brazos apartados, verificar oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el estado de embriaguez y titubeando hacia adelante y atrás , desplazándose en zigzag. Marcha Miopática .- Al caminar los enfermos inclinan el tronco hacia uno y otro lado para suplir la insuficiencia motriz de las extremidades, proyectan hacia arriba la región glútea y hacia enfrente el pecho, pies separados con puntas hacia afuera, se acentúan las curvas de la columna, es similar a la marcha de los patos, es característica de luxación congénita de cadera.

53. 10. Estado de conciencia Es la capacidad que tiene un individuo de adaptarse a su medio tanto interno como externo, evaluando su respuesta a estímulos en tres esferas fundamentales: tiempo , espacio y persona. Los grados de conciencia son las siguientes: Consiente Somnolencia Confusión Obnubilación Estupor Sopor Coma Muerte cerebral

54. Consciente.- Alerta se da cuenta de todo, responde en forma adecuada y tiene relación integra en sus tres esferas.    Somnolencia.- Sueño patológico , tiende a dormir aun en contra de su voluntad y despierta ante estímulos leves auditivos .    Confusión .- El paciente está confundido, responde mal ante estímulos , vuelve a caer en sueño , pierde momentáneamente el estado de conciencia responde a estímulos mayores como hablarle, moverle o tocarle. Obnubilación .- Responde solo a estímulos dolorosos (presionar el pabellón auricular, hacer presión en el ángulo inferior del maxilar, presionar el esternón o el tendón de Aquiles. La respuesta es solo ruidos o muecas o lenguaje incoherente, no llega a estar consciente.

55.    Estupor.- No hay reacción de defensa ante estímulos dolorosos y realiza solo movimientos involuntarios, emite algunos sonidos.   Sopor.- No hay respuesta a estímulos e inicia la alteración de signos vitales.   Coma.- Alteración grave de los signos vitales, abolición de la conciencia.   Muerte cerebral.- No hay ondas cerebrales al electroencefalograma , ni reflejos, los otros órganos si pueden funcionar.

56. Referencias Bibliográficas GRACIAS Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Autor: Antonio Surós Batllo ́. 2001 Medicina Interna. Autor: Pedro Cossio . 2007 Manual de exploración Clínica . Autor: Agustín Caraballo. 2005 Semiología Médica Integral . Autor: Diego Álvarez Montoya