Handbook Of Practical Critical Care Medicine Jan 1 20013642869459springer 1st Edition Joseph Varon

Handbook Of Practical Critical Care Medicine Jan
1 20013642869459springer 1st Edition Joseph
Varon download
https://ebookbell.com/product/handbook-of-practical-critical-
care-medicine-jan-1-20013642869459springer-1st-edition-joseph-
varon-58486792
Explore and download more ebooks at ebookbell.com

Here are some recommended products that we believe you will be
interested in. You can click the link to download.
The Handbook Of Adult Clinical Psychology An Evidence Based Practice
Approach 1st Edition Alan Carr
https://ebookbell.com/product/the-handbook-of-adult-clinical-
psychology-an-evidence-based-practice-approach-1st-edition-alan-
carr-38366512
Clinical And Practical Handbook Of Cardiology 1st Edition Dr Kazi
Nazrul Islam
https://ebookbell.com/product/clinical-and-practical-handbook-of-
cardiology-1st-edition-dr-kazi-nazrul-islam-43719808
Teaching Critical Thinking In Psychology A Handbook Of Best Practices
Dana S Dunn
https://ebookbell.com/product/teaching-critical-thinking-in-
psychology-a-handbook-of-best-practices-dana-s-dunn-4312966
Handbook Of Clinical Psychiatry A Practical Guide 2nd Edition Varuni
De Silva
https://ebookbell.com/product/handbook-of-clinical-psychiatry-a-
practical-guide-2nd-edition-varuni-de-silva-22240364

Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills 2nd
Edition James Thomas
https://ebookbell.com/product/oxford-handbook-of-clinical-examination-
and-practical-skills-2nd-edition-james-thomas-4725876
Oxford Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills 2nd
Edition James Thomas
https://ebookbell.com/product/oxford-handbook-of-clinical-examination-
and-practical-skills-2nd-edition-james-thomas-22463710
Oxford American Handbook Of Clinical Examination And Practical Skills
Oxford American Handbooks Of Medicine 1st Edition Elizabeth Burns
https://ebookbell.com/product/oxford-american-handbook-of-clinical-
examination-and-practical-skills-oxford-american-handbooks-of-
medicine-1st-edition-elizabeth-burns-2488014
The Palgrave Handbook Of Gender And Development Critical Engagements
In Feminist Theory And Practice Wendy Harcourt
https://ebookbell.com/product/the-palgrave-handbook-of-gender-and-
development-critical-engagements-in-feminist-theory-and-practice-
wendy-harcourt-5482052
Handbook Of Evidencebased Practice In Clinical Psychology Adult
Disorders Michel Hersen
https://ebookbell.com/product/handbook-of-evidencebased-practice-in-
clinical-psychology-adult-disorders-michel-hersen-50560228

Handbook of Practical
Critical Care Medicine

Springer
New York
Berlin
Heidelberg
Barcelona
Hong Kong
London
Milan
Paris
Singapore
Tokyo

Handbook of Practical
Critical Care Medicine
Joseph Varon, M.D., EA.C.P.,
EC.C.P., EC.C.M.
Associate Professor
of Medicine
Robert E. Fromm, Jr., M.D., M.P.H., EA.C.P.,
EC.C.P., EC.C.M.
Associate Professor
of Medicine
Baylor College of Medicine
and
The Methodist Hospital
Houston, Texas
With 30 Illustrations
, Springer

Joseph Varon, M.D.
Robert E. Fromm, Jr., M.D., M.P.H.
Baylor College
of Medicine
2219 Dorrington Street
Houston,
TX 77030
USA
Library of Congress Cataloging-in·Publication Data
Varon, Joseph.
Handbook of practical critical care medicine / Joseph Varon,
Robert E. Fromm, Jr.
p. em.
Includes bibliographical references and index.
ISBN-13: 978-3-540-78098-4 e-ISBN-13: 978-3-642-86945-7
DOl: 10.1007/978-3-642-86945-7
1. Critical care medicine-Handbooks, manuals, etc. I. Fromm,
Robert E. II. Title.
RC86.8.V364
2001
616'.0~c21 2001020052
Printed on acid-free paper.
© 2002 Springer-Verlag New York, Inc.
All rights reserved. This work may not
be translated or copied in whole or
in part without the written permission of the publisher (Springer-Verlag
New York, Inc., 175 Fifth Avenue, New York,
NY 10010, USA), except for
brief excerpts in connection with reviews
or scholarly analysis. Use in con
nection with any form
of information storage and retrieval, electronic
adaptation, computer software,
or by similar or dissimilar methodology
now known
or hereafter developed is forbidden.
The use
of general descriptive names, trade names, trademarks, etc., in this
publication, even if the former are not especially identified, is
not to be
taken as a sign that such names, as understood by the 'Irade Marks and
Merchandise Marks Act, may accordingly be used freely by anyone.
While the advice and information in this book
are believed to be true and
accurate
at the date of going to press, neither the authors nor the editors
nor the publisher can accept any legal responsibility for any errors or omis
sions
that may be made. The publisher makes no warrantly, express or
implied, with respect to the material contained herein.
Production managed by Timothy Taylor; manufacturing supervised by Joe
Quatela.
Typeset by Best-set Typesetter Ltd.,
Hong Kong.
98765 4 321
ISBN-I3: 978-3-540-78098-4 SPIN 10785335
A
member of BerteismannSpringer Science+Business Media GmbH

To our families
A Note to the Reader
The author and publisher have made every attempt to check infor
mation and dosages for accuracy. Because information and science
of pharmacology is continually advancing, our knowledge base con
tinues to expand. Therefore, we recommend that the reader check
all information and all product information for changes, especially
changes in dosages
or administration before administering any
medication.

Preface
Critical care medicine is a relatively new specialty. Over the past few
decades, we have seen an enormous growth in the number of inten
sive care units (ICUs) worldwide. Medical students, residents, fellows,
attending physicians, critical care nurses, pharmacists, respiratory ther
apists, and other health-care providers (irrespective
of their ultimate
field
of practice) will spend several months or years of their profes
sional lives taking care
of critically ill or severely injured patients.
These clinicians must have special training, experience, and compe
tence in managing complex problems in their patients. In addition,
they must interpret the data obtained by many kinds
of monitoring
devices, and they must integrate this information with their knowl
edge
of the pathophysiology of disease.
This handbook was written for every practitioner engaged in criti
cal care medicine.
We have attempted to present basic and generally
accepted clinical information and some important formulas as well as
laboratory values and tables that
we feel will be useful to the practi
tioner of critical care medicine. Chapter 1 provides an introduction
to the ICU. Chapters 2 through
18 follow an outline format and are
divided by organ system (i.e., neurologic disorders, cardiovascular dis
orders), as well as special topics (i.e., environmental disorders, trauma,
toxicology). In addition, many
of these chapters review some useful
facts and formulas systematically. Finally, Chapters
19 and 20 supply
lists
of pharmacologic agents and dosages commonly used in the ICU
and laboratory values relevant to the ICU.
It is important for the reader of this handbook to understand that
critical care medicine
is not a static field and that changes occur every
day. Therefore, this handbook is not meant to define the standard of
care but, rather, to be a general guide to current clinical practice used
in critical care medicine.
Joseph Varon, M.D., F.A.C.P., F.C.C.P., F.C.C.M.
Robert E. Fromm, Jr., M.D., M.P.H., F.A.C.P., F.C.C.P., F.C.C.M.

Contents
Preface vii
1. Approach to the Intensive Care Unit 1
2. The Basics of Critical Care 13
3. Cardiovascular Disorders 59
4. Endocrinologic Disorders 111
5. Environmental Disorders 147
6. Gastrointestinal Disorders 179
7. Hematologic Disorders 195
8. Infections 221
9. Neurologic Disorders 245
10. Nutrition 267
11. Critical Care Oncology 289
12. Critical Care of the Pregnant Patient 315
13. Pulmonary Disorders 335
14. Renal And Fluid-Electrolyte Disorders 371
15. Special Techniques 415
16. Toxicology 437
17. Trauma 465
18. Allergic and Immunologic Emergencies 487
19. Pharmacologic Agents Commonly Used in the ICU 493
20. Common Laboratory Values in the ICU 499
Index 507

1
Approach to the
Intensive Care Unit
• WELCOME TO THE ICU
What Is an ICU?
An intensive care unit (ICU) is an area of a hospital that provides
aggressive therapy, using state-of-the-art technology, and both inva
sive and noninvasive monitoring for critically ill
and high-risk patients.
In these units the patient's physiological variables are reported to
the practitioner
on a continuous basis, so that titrated care can be
provided.
As a medical student, resident physician, and attending physician,
one
is likely to spend several hundreds of hours in these units caring
for very sick patients. Knowing the function and organization
of these
specialized areas will help the practitioner in understanding critical
care.
Historical Development of the ICU
The origin of the ICU is controversial. In 1863, Florence Nightingale
wrote,
"In small country hospitals there are areas that have a recess
or small room leading from the operating theater in which the patients
remain until they have recovered,
or at least recover from the imme
diate effects
of the operation." This is probably the earliest descrip
tion of what would become the ICU. Recovery rooms were developed
at the Johns Hopkins Hospital in the 1920s. In Germany in the 1930s,
the first well-organized postoperative
ICU was developed. In the
United States, more specialized postoperative recovery rooms were
implemented in the
19408 at the Mayo Clinic. In the late 1950s, the

2 1. Approach to the Intensive Care Unit
first shock unit was established in Los Angeles. The initial surveillance
unit for patients after acute myocardial infarction was started in
Kansas City in 1962.
Economical Impact of the ICU
Since their initial development, there has been a rapid and remark
able growth
of ICU beds in the United States. There are presently
an estimated 50,000
ICU beds in the United States, and critical care
consumes approximately 1.5-2%
of the gross national product.
Organization of the ICU
ICUs in the United States may be open or closed. Open ICUs may be
utilized by any attending physician with admitting privileges in that
institution, and many subspecialists may manage the patient at the
same time. These physicians do not
need to be specifically trained in
critical care medicine. A different system
is provided in closed ICUs,
in which the management
of the patient on admission to the unit is
provided by an ICU team and orchestrated by physicians with spe
cialized training in critical care medicine. Although consultants may
be involved in the patient's care, all orders are written by the
ICU
team, and all decisions are approved by this team.
ICUs may also be organized by the type
of patients whom they are
intended to treat. Examples include the neurosurgical
ICU (NICU),
pediatric
ICU (PICU), cardiovascular surgery ICU (CVICU), surgi
cal
ICU (SICU), medical ICU (MICU), and coronary care unit
(CCU).
Most
ICUs in the United States have a medical director who, with
varying degrees
of authority, is responsible for bed allocation, policy
making,
and quality assurance and who may be, particularly in closed
ICUs, the primary attending physician for patients admitted to
that
unit.
• TEAM WORK
Care of the critically ill patient has evolved into a discipline that
requires specialized training and skills. The physician in the
ICU
depends on nursing for accurate charting and assessment of the
patients during the times when he
or she is not at the bedside and for
the provision
of the full spectrum of nursing care, including psycho
logical
and social support and the administration of ordered therapies.

The Flowsheet 3
Complex mechanical ventilation devices need appropriate moni
toring and adjustment. This expertise and
other functions are pro
vided by a professional team
of respiratory therapy practitioners.
The wide spectrum
of the pharmacopeia used in the ICU is greatly
enhanced by the assistance of
our colleagues in pharmacy. Many in
stitutions find it useful to have pharmacists with advanced training
participate in rounding to help practitioners in the appropriate
pharmacologic management of the critically
ill. Additionally, techni
cians with experience in monitoring equipment may help in obtaining
physiologic data and maintaining the associated equipment. Without
these additional health-care professionals, optimal
ICU management
would not be possible .
• THE FLOWSHEET
ICU patients by virtue of their critical illnesses present with complex
pathophysiology and symptomatology. In many cases, these patients
are endotracheally intubated, with mental status depression, and
cannot provide historical information. The physical examination and
monitoring
of physiology and laboratory data must provide the infor
mation on which to base a diagnosis
and initiate appropriate treat
ment in these cases.
The ftowsheet
is the repository of information necessary for the
recognition and management
of severe physiological derangements in
critically
ill patients. A well-organized ftowsheet provides around-the
clock information regarding the different organ systems rather than
just vital signs alone. In many institutions these ftowsheets are com
puterized, potentially improving accessibility and allowing real-time
data. These devices are complex and expensive, and, to date, no studies
have proven that utilizing these electronic ftowsheets decreases
nursing charting time or improves care. Thus, caution in their adop
tion
is warranted.
Major categories appropriate for an
ICU ftowsheet include
-Vital signs
-Neurological status
-Hemodynamic parameters
-Ventilator settings
-Respiratory parameters
-Inputs and outputs
-Laboratory data
-Medications

4 1. Approach to the Intensive Care Unit
• THE CRITICALLY ILL PATIENT
In general, lCU patients not only are very ill but also may have disease
processes that involve a number
of different organ systems. Therefore,
the approach
to the critically ill patient needs to be systematic and
complete (see below).
Several issues need to
be considered in the initial approach to the
critically
ill patient. The initial evaluation consists of assessment of
the ABC (airway, breathing, circulation), with interventions per
formed as needed.
An organized and efficient history and physical
examination should then be conducted for all patients entering the
ICU, and a series
of priorities for therapeutic interventions should be
established .
• SYSTEM-ORIENTED ROUNDS
In the ICU accurate transmission of clinical information is required.
It is important to be compulsive and follow every single detail. The
mode of presentation during
ICU rounds may vary based on institu
tional tradition. Nevertheless, because of multiple medical problems,
systematic gathering and presentation of data are needed for proper
management
of these patients. We prefer presenting and writing notes
in a "head-to-toe" format (see Table
1.1).
The ICU progress note is system oriented, which differs from
the problem-oriented approach commonly utilized on the general
medicine-surgery wards. The assessment and plan are formulated for
each of the different organ systems as aids to organization, but like in
the non-ICU chart, each progress note should contain a "problem list"
that is addressed daily. This problem list allows the health-care
provider to keep track of multiple problems simultaneously and
enables a physician unfamiliar with a given case to efficiently under
stand its complexities
if the need arises.
The art
of presenting cases during rounds is perfected at the bedside
over many years, but the following abbreviated guide may get the new
member
of the ICU team off to a good start. A "how-to" for examin
ing an ICU patient, and a stylized
ICU progress note guide are also
presented. Remember that for each system reviewed a full review
of
data, assessment, and management plan should be provided.
When you arrive in the
ICU in the morning:
l. Ask the previous night's physicians and nurses about your
patients.
2. Go to the patient's room. Review the flow sheet. Then proceed
by reviewing each organ system as follows:

System-Oriented Rounds 5
Table 1.1. Minimum Amount of Information Necessary for Presen
tation During Rounds (See
Text for Details)
leu SURVIVAL GUIDE FOR PRESENTATION DURING ROUNDS
1. Identification/Problem List
2. Major events during the last 24 h.
3.
Neurological:
-Mental status, complaints, detailed neurological exam (if
pertinent).
4. Cardiovascular:
-Symptoms and physical findings, record BP, pulse variability over
the past
24h, ECG.
-If CVP line and/or Swan-Ganz catheter in place, check CVP and
hemodynamics
yourself.
5. Respiratory:
-Ventilator settings, latest ABGs, symptoms and physical findings,
CXR (daily if the patient is intubated). Other calculations (e.g.,
compliance, minute volume, etc).
6. Renal/Metabolic:
-Urine output (per hour and during the last 24h), inputs/outputs
with balance (daily, weekly), weight, electrolytes, and if done
creatinine clearance. Acid-base balance interpretation.
7.
Gastrointestinal:
-Abdominal exam, oral intake, coffee-grounds, diarrhea. Abdominal
X-rays, liver function tests, amylase, etc.
8.
Infectious Diseases:
-Temperature curve, WBC, cultures, current antibiotics (number of
days on each drug), and antibiotic levels.
9.
Hematology:
-CBC, PT, PTT, TT, BT, DIC screen (if pertinent), peripheral smear.
Medications altering bleeding.
10.
Nutrition:
-TPN, enteral feedings, rate, caloric intake, and grams of protein.
11.
Endocrine:
-Do you need to check TFTs or cortisol? Give total insulin needs
per hour and 24
h.
12. Psychosocial:
-Is the patient depressed or suicidal? Is the family aware of his or
her present condition?
13. Other:
-Check the endotracheal tube position (from lips or nostrils in
centimeters), and check CXR position. Check all lines,
transducers. Note position of the catheter, skin insertion sites.
-All medications and drips must be known. All drips must be
renewed before or during rounds.
Abbreviations:
ABG, arterial blood gas; BP, blood pressure; BT, bleeding time; CBC,
complete blood count; CXR, chest x-ray; CVP, central venous pressure; DIC, dis
seminated intravascular coagulation;
ECG, electrocardiogram; PT, prothrombin time;
PTT, partial thromboplastin time; TFT, thyroid function tests; TPN, total parenteral
nutrition;
TT, thrombin time; WBC, white blood cell count.

6 1. Approach to the Intensive Care Unit
Identification
-Provide name, age, major diagnosis, day of entry to the hospital,
and day
of admission to the lCU.
Major Events Over the Last 24 Hours
-Mention (or list in the progress note) any medical event or diag
nostic endeavor that was significant. For example, major tho
racic surgery
or cardiopulmonary arrest, computed tomography
(Cf) scan of the head, reintubation, or changes in mechanical
ventilation.
Systems Review
Neurologic
-Mental status: Is the patient awake? If so, can you perform a
mental status examination?
If the patient is comatose, is he or
she spontaneously breathing?
-What
is the Glasgow coma scale score?
-If the patient is sedated, what is the Ramsay score, or what is
the score on any other scales used at the institution for patients
who are sedated?
-If pertinent (in patients with major neurological abnormalities
or whose major disease process involves the central nervous
system), a detailed neurological exam should be performed.
-What are the results
of any neurological evaluation in the past
24 hours such as a lumbar puncture or Cf scan?
Cardiovascular
-Symptoms and physical findings: It is important to specifically
inquire for symptoms
of dyspnea and chest pain or discomfort,
among others. The physical examination should be focused on
the cardiac rhythm, presence
of congestive heart failure, pul
monary hypertension, pericardial effusion, and valvulopathies.
-Electrocardiogram (ECG):
We recommend that a diagnostic
ECG be considered in every lCU patient on a frequent basis.
Many
ICU patients cannot communicate chest pain or other
cardiac symptomatology, so that
an ECG may be the only piece
of information pointing toward cardiac pathology.

System-Oriented Rounds 7
-If the patient has a central venous pressure (CVP) line and/or
a pulmonary artery (Swan-Ganz) catheter in place, check the
CVP and hemodynamics
yourself. Hemodynamic calculations of
oxygen consumption and delivery should be noted. A detailed
list
of hemodynamic parameters useful in the management of
critically ill patients can be found in Chapters 3 (cardiovascu
lar) and
13 (pulmonary).
-Note the blood pressure (BP) and pulse variability over the past
24 hours.
Respiratory
-If the patient is on mechanical ventilation, the current ventilator
settings need to be charted, including the ventilatory mode, tidal
volume, preset respiratory rate and patient's own respiratory
rate, amount of oxygen being provided
(Fi02), and whether or
not the patient is receiving positive end-expiratory pressure
(PEEP) and/or pressure support (PS) and their levels. When
pertinent, peak
flow settings and inspiration:expiration (I:E)
ratio should be noted. Mechanically ventilated patients should
have a daily measurement
of the static and dynamic compliance,
minute volume, and other parameters (see Chapters 2 and 13).
-The most recent arterial blood gases (ABGs) should be com
pared with previous measurements. Calculation of the alveolar
arterial oxygen gradient should
be performed.
-Symptoms and physical findings should be noted, and if perti
nent, sputum characteristics should
be mentioned.
-Generally, a portable chest x-ray is obtained in all intubated
patients daily. Attention
is paid to CVP lines, endotracheal
tubes, chest tubes, pericardiocentesis catheters, opacities
in the
lung fields (infiltrates), pneumothoraces, pneumomediastinum,
and subcutaneous air.
RenaVMetabolic
-Urine output is quantified per hour and during the past 24
hours. In patients requiring intensive care for more than 2 days,
it is important to keep track
of their inputs, outputs, and overall
daily and weekly fluid balance.
-Daily weights.
-Electrolytes are noted including magnesium, phosphorus,
calcium (ionized), and if done, creatinine clearance, urine
electrolytes, etc. Any changes in these values need special
consideration.

8 1. Approach to the Intensive Care Unit
-The ABGs are used for acid-base balance interpretation. The
formulas most commonly used for these calculations are
depicted in Chapter
14.
Gastrointestinal
-Abdominal examination: A detailed abdominal examination
may uncover new pathology or allow one to assess changes in
recognized problems.
-If the patient is awake and alert, mention his or her oral intake
(e.g., determine whether clear liquids are well tolerated).
-The characteristics of the gastric contents or stool (e.g.,
coffee-grounds, diarrhea, etc.) should also be mentioned and
recorded.
-Abdominal x-rays, if pertinent, are reviewed with special atten
tion to the duration of feeding tubes, free air under the
diaphragm, and bowel gas pattern.
-Liver function tests (transaminases, albumin, coagulation mea
surements, etc.) and pancreatic enzymes (amylase, lipase, etc.)
are mentioned and recorded when pertinent,
as well as their
change since previous measurements.
Infectious Diseases
-Temperature curve: Changes in temperature (e.g., "fever spike"
or hypothermia) should be noted as well as the interven
tions performed
to control the temperature. Note fever
character, maximum temperature (T-max), and response to
antipyretics.
-The total white blood cell count (WBC)
is recorded, when
pertinent, with special attention to changes in the
differential.
-Cultures: Culture (blood, sputum, urine, etc.) results should be
checked daily with the microbiology laboratory and recorded.
Those positive cultures, when mentioned, should include the
antibiotic sensitivity profile when available.
-Current antibiotics: Current dosages and routes of administra
tion as well as the number of days on each drug should be
reported.
If an adverse reaction occurred related to the admin
istration
of antibiotics, it should be reported.
-Antibiotic levels are drawn for many antibiotics with known
pharmacokinetics to adjust their dosage (e.g., peak and trough
levels for vancomycin).

System-Oriented Rounds 9
-If the patient is receiving a new drug, either investigational or
FDA approved, side effects and/or the observed salutary effects
are reported.
Hematology
-Complete blood cell count (CBC):When presenting the results,
it
is important to be aware of the characteristics of the periph
eral blood smear.
-Coagulation parameters: The prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time
(PTT), thrombin time (IT), bleeding time
(BT), and disseminated intravascular coagulation (DIC) screen
(e.g., fibrinogen, fibrin split products, d-dimer, platelet count),
should be addressed when pertinent.
-In this context special attention
is paid to all medications
that alter bleeding, both directly (e.g., heparin, desmopressin
acetate) and indirectly (e.g., ticarcillin-induced thromobocy
topathy, ranitidine-induced thrombocytopenia).
Nutrition
-Total parenteral nutrition (TPN): You need to state what kind of
formula the patient
is receiving, the total caloric intake provided
by TPN with the percentage of fat and carbohydrates given. The
total amount of protein
is mentioned with an assessment of the
anabolic or catabolic state (see Chapter 10, "Nutrition").
-Enteral feedings: These
are reported similarly to TPN, with
mention of any gastrointestinal intolerance (e.g. diarrhea).
-For both
of the above, the nutritional needs of the patient and
what percentage of these needs is actually being provided must
be reported.
Endocrine
-Special attention is paid to pancreatic, adrenal, and thyroid
function.
If needed, a cortisol level or thyroid function tests are
performed. In most situations these determinations are not
appropriate in the
ICU except under special circumstances (e.g.,
hypotension refractory
to volume resuscitation in a patient with
disseminated tuberculosis, Addisonian crisis), and the results are
usually not available immediately.
-Insulin: The total insulin needs
per hour and per 24 hours as well
as the blood sugar values should
be reported. The type of insulin
preparation being used should
be specified.

10 1. Approach to the Intensive Care Unit
-
In patients with hyperosmolal states and diabetic ketoacidosis,
it is necessary to determine calculated and measured serum
osmolality as well as ketones. The values for these are charted
and compared with previous results.
Psychosocial
-Patients in the ICU tend to be confused and on occasion dis
oriented. Although these symptoms and signs are reviewed as
part of the neurological examination, it is important to consider
other diagnoses (e.g., depression, psychosis).
-For drug overdoses and patients with depression, specific ques
tions need to
be asked regarding the potential of new suicidal
and homicidal ideations.
Other
Other parameters also must be checked daily before the morning (or
evening) rounds:
-Check the endotracheal tube size and position (from the lips or
nostrils in centimeters), and check its position
on chest x-ray, as
mentioned above.
-If the patient has a nasotracheal or orotracheal tube, a de
tailed ear, nose, and throat examination should be performed
(because patients with nasotracheal tubes may develop severe
sinusitis).
-Check all lines with their corresponding equipment (e.g.,
transducers must
be at an adequate level). Note the position
of the catheter(s) both on physical examination and on x
ray, as well as the appearance of the skin insertion site(s) (e.g.,
infection) .
-All medications and continuous infusions and their proper
concentrations and infusion rates must be known and
recorded.
-
At the time of "prerounding," all infusions must be renewed.
TPN orders need to be written early, with changes based on the
most recent laboratory findings.
-
At the end of rounds every morning, it is important to keep a
list of the things that need to
be done that day, for example,
changes in central venous lines
or arterial lines, performing a
lumbar puncture, etc.

DNR and Ethical Issues 11
• DNR AND ETHICAL ISSUES
Ethical issues arise every day in the ICU. For example, should a
particular patient be kept on mechanical ventilation when he has
an underlying malignancy? Should the patient with acquired im
mune deficiency syndrome (AIDS) receive cardiopulmonary resusci
tation (CPR) in the event of a cardiorespiratory arrest? Should
the family be permitted to terminate mechanical ventilation
or tube
feedings?
These and similar questions are frequently asked and in reality
may have no single correct answer. Patients must be allowed
the opportunity to express their wishes about resuscitation.
ICU physicians need to educate the patient and the family regard
ing prognosis. Physicians are not obliged to provide futile inter
ventions, but communication
is the key to avoiding conflicts in this
arena.
Do not resuscitate (DNR) orders have become widely used in U.S.
hospitals. A DNR order specifically instructs the patient's health-care
provider to forego CPR if the patient undergoes cardiac
or respira
tory arrest. Various levels
of support may be agreed upon by patients,
their physicians, and family.
Different institutions have distinct categories of support. Examples
include the following:
-Code A
or Code I: Full support, including CPR, vasopressors,
mechanical ventilation, surgery, etc.
-Code B
or Code II: Full support except CPR (no endotracheal
intubation
or chest compressions). However, vasopressor drugs
are utilized in these cases.
-Code C
or Code III: Comfort care only. Depending on the poli
cies
of the institution, intravenous fluids, antibiotics, and other
medications may be withheld.
A patient who
is DNR may be in either of the last two groups. It is
important then that a full description of a particular triage status is
provided and carefully explained to the patient andlor family and dis
cussed as needed.
As mentioned, the level
of resuscitative efforts will therefore
depend
on the patient's wishes. When the patient cannot express his
or her wishes, then these questions are asked to the closest family
member
or designated individual. For example, would the patient
have wanted full mechanical ventilatory support for a cardiopul
monary arrest? Were provisions made for a health-care surrogate if
the patient became incompetent?

12 1. Approach to the Intensive Care Unit
Ethical problems often can be resolved by seeking consultation
with a group of individuals who are experienced in dealing with these
issues.
In many institutions an ethics committee is available to provide
consultation
to practitioners and families regarding moral and ethical
dilemmas.

2
The Basics of
Critical Care
Critical care medicine is an integrated discipline that requires the clin
ician to examine a
number of important basic interactions. These
include the interactions among organ systems, between the
patient
and his or her environment, and between the patient and life support
equipment. Gas exchange within the lung, for example, is dependent
on the matching of ventilation and perfusion-in quantity, space, and
time. Thus,
neither the lungs nor the heart are solely responsible;
rather, it
is the cardiopulmonary interaction that determines the ade
quacy
of gas exchange.
Critical care often entails providing advanced life
support
through the application of technology. Mechanical ventilation is
a common example. Why is it
that positive pressure ventilation and
positive end-expiratory pressure (PEEP) can result in oliguria or
reduction of cardiac output? Many times clinical assessments
and your therapeutic plans will be directed at the interaction between
the patient and technology; this represents a unique "physiology" in
itself.
• I. CARDIAC ARREST AND RESUSCITATION
Resuscitation from death is not an everyday event but is no longer a
rarity. The goal
of resuscitation is restoration of normal or near
normal cardiopulmonary function, without deterioration
of other
organ systems.
A. Etiology
The most
common causes of sudden cardiac arrest are
depicted in Table 2.1.

14 2. The Basics of Critical Care
Table 2.1.
Common Causes of Sudden Nontraumatic Cardiac Arrest
1. Primary Cardiac Event
a. CAD
b. Qysrhythmias due to
(1) Hyperkalemia
(2) Severe acidemia
(3) Other electrolyte disturbances
c. Myocarditis
d. Tamponade
2. Secondary to a Respiratory Arrest (e.g., children)
3. Secondary to Acute Respiratory Failure
a. Hypoxemia
b. Hypercapnia
4. Extreme Alterations in Body Temperature
5. Drug Effects
a. Digitalis
b. Quinidine
c. Tricyclic antidepressants
d. Cocaine
B. Pathogenesis
1. Ventricular fibrillation (VF) or pulse less ventricular tachy·
cardia (VT).
2. Asystole.
3. Pulseless electrical activity (PEA) (electromechanical dis
sociation). Patients arresting with
PEA can have any
cardiac rhythm but no effective mechanical systole (thus,
blood pressure
[BP] is unobtainable).
4. Cardiogenic shock: No effective cardiac output is
generated.
5. The central nervous system (CNS) will not tolerate >6
minutes of ischemia at normothermia.
C. Diagnosis
1. Unexpected loss of consciousness in the unmonitored
patient.
2. Loss of palpable central arterial pulse.
3. Respiratory arrest in a patient previously breathing
spontaneously.
D. Differential Diagnosis
1. Syncope or vasovagal reactions
2. Coma
3. "Collapse"
4. Seizures
E. Management
1. Cardiopulmonary Resuscitation

I. Cardiac Arrest and Resuscitation 15
a. The main indications for cardiopulmonary resuscita
tion
(CPR) in the lCU include
(1) Cardiovascular collapse
(2) Respiratory arrest with
or without cardiac
arrest
b. Mechanisms
of blood flow during CPR
(1) Direct compression of the heart between
the sternum and vertebral column "squeezes"
blood from the ventricles into
the great vessels.
(2) Changes in intrathoracic pressure generate
gradients between the peripheral venous
and
arterial beds, resulting in forward flow.
(3) During CPR, the dynamics of the chest com
pression process may play a major role in
determining outcome of the resuscitation
effort.
c. Technique
(1) Establish an effective airway (see
Chapter 15,
"Special Techniques").
(a) Assess breathing first
(open airway,
look, listen and feel).
(b)
If respiratory arrest has occurred, the
possibility of a foreign body obstruction
needs to be considered
and measures
taken to relieve it.
(c)
If endotracheal intubation is to be per
formed, the maximum interruption of
ventilation should be 30 seconds.
(d) The respiratory rate during cardiac or
respiratory arrest should
be 10 to 12
breaths per minute. Once spontaneous
circulation has
been restored, the rate
should
be 12 to 15 breaths per minute.
(e) Ventilations should
be performed with
a tidal volume of 8
to lOmLlkg of ideal
body weight.
(f) The highest possible concentration
of
oxygen (100%) should be administered
to all patients receiving CPR.
(2)
Determine pulselessness (if no pulse, start
CPR immediately).
(3) Chest compressions, current advanced cardiac
life support (ACLS) recommendations:
(a) Rescuer's hand located in
the lower
margin of sternum.
(b)
Heel of one hand is placed on the lower
half
of the sternum, and the other hand

16 2. The Basics of Critical Care
is placed on top
of the hand on the
sternum so that the hands are parallel.
(c) Elbows are locked in position, the arms
are straightened, and the rescuer's
shoulders are positioned directly over
the hands, providing a straight thrust.
(d) The sternum
is depressed 11/2 to 2
inches in normal·sized adults with each
compression
at a rate of 1OO/minute.
(e) Current areas of investigation and
debate that have been recently been
acknowledged by the American Heart
Association include
i. Mechanical versus manual CPR
ii. High·impulse CPR
iii. Interposed abdominal compres·
sions
iv. Active compression·decompres
sion
v. Vest CPR
(f) Determinants of efficacy
of CPR:
i. Systolic pressure of at least
60 mm Hg.
ii. End-tidal CO2 (ETC02): Initial
ETC02 values may predict
whether the patient will regain
a perfusing rhythm during
resuscitation.
(4) Cardiac monitoring and dysrhythmia recog
nition (see also Chapter
3, "Cardiovascular
Disorders")
(a) Distinguish between ventricular and
supraventricular rhythms.
i. Most rapid, wide QRS rhythms
areVT.
ii. Initiate therapy immediately (see
below).
(5) Defibrillation
is the major determinant of sur
vival in cardiac arrest due to
VF.
(a) The energy requirements for different
conditions vary (see below).
(b) Electrodes should
be properly placed
to maximize current through the
myocardium.
(6) Drug therapy during
CPR may given by the
following routes:

I. Cardiac Arrest and Resuscitation 17
(a) Peripheral vein (antecubital or external
jugular are preferred).
(b) Central venous line (subclavian or inter
naljugular):
On occasion a long line that
extends above the diaphragm can be
started in the femoral vein.
(c) Endotracheal: Medications should be
administered at 2 to
2.5 times the rec
ommended intravenous (IV) dose and
should be diluted in
10mL of normal
saline or distilled water. A catheter
should be passed beyond the tip of the
endotracheal tube, and the medication
sprayed quickly followed by several
quick insufflations.
(d) Intraosseous: particularly useful in pedi
atric patients.
(e) The different drug dosages utilized
during
CPR and in the immediate
postresuscitation period are depicted in
the appendix.
(7) The algorithm approach
(a)
ABCD (see Figure 2.1).
(b) Call for defibrillator
at once.
(c)
If no circulation, start CPR (as above).
(d) Assess rhythm (see Figures
2.1 and
2.2).
(e) If VTNF are present, follow the algo
rithm presented in Figure
2.3.
(f) If PEA is present, follow the algorithm
in Figure
2.4.
(g) If asystole is present, follow the algo
rithm
in Figure 2.5.
(h) For bradycardia follow the algorithm in
Figure
2.6.
(i) For tachycardia follow the algorithms
presented in Figures 2.7 to
2.10.
d. Cerebral resuscitation
(1) The best way of preserving neurologic function
is obviously the early and effective restoration
of cardiopulmonary function.
(2) Using standard closed-chest compressions,
if
circulation is not restored promptly, cerebral
survival
is minimal.
(3) Autoregulation of cerebral blood
flow is lost
after an extended periods
of hypoxemia or

18 2. The Basics of Critical Care
Adult Cardl .. AmIot
BLS.lgorllllm
If appnlpIiaf8
_rllythm
Chock pul .. +/-
DurlngCPR
• Check electrode/paddle positions and contact
• Attempt and verify tracheal tube placement
Attempt to place, confirm, secure airway
• Pauents with IIIWT t8fracIoty to Inltlolohocks:
-Give op/nap/Irlne 1 mg IV, 8'I8f'J 3 to 5 minutes
or
-VII--.tn 40 U IV, single do .. , 1 time only
• Patients __ IIIWT rhythms:
-EpInap/1rlne 1 mg IV, every 3 to 5 minutes
• Consider: buffers, antiarThylhmlcs. pacing
a..ch for and correct reversibte causes
Consider AU'" that era potentially reversible
• Hypovolemia • "Tablets" (drug 00, _dents)
• Hypoxia
• Tamponade, cardiac
• Hydrogen ion-acidosis • Tension pneumothorax
• Hyper-/hypokalemia. other metabolic • thrombosis, ooronary (ACS)
• Hypothennla • Thrombosis, pulmonary (embolism)
Figure 2.1. The algorithm approach,
hypercarbia, Thus, prompt correction of these
variables
is of extreme importance,
(4) Optimize cerebral perfusion pressure by main
taining a normal
or slightly elevated mean
arterial pressure and by reducing intracranial
pressure
if increased (see Chapter 9, "Neuro
logic Disorders"),
(5) The use of selective calcium channe blockers
(i.e" nimodipine, lidoflazine) to preserve cere
bral function following a cardiac arrest
is an
area
of controversy and is currently under
investigation,
2, Predictors of poor outcome in resuscitation
a. Preterminal illness (i.e., sepsis, malignancies)

I. Cardiac Arrest and Resuscitation 19
Begin Primary ABeD Survey
(Bogin BLS Algorithm)
Activate emergency response
system
Call for defibrillator
A Assess breathing (open
Airway, look, listen, and feel
Not Breathing
B Give 2 slow breaths
C Assess pulse, if no pulse -+
C Start chest compressions
D Attach monitor/defibrillator
when available
Secondary ABeD Survey
A,jrway: attempt to place airway device
Breathing: confirm and secure airway device,
ventilation, oxygenation
• Circulation: gain Intravenous access; give
adrenergic agent; consider -+ antiarrhythmics, buffer
agents, pacing
Non·VFNT patients:
··Eplnephrine 1 mg IV, repeat every 3 to 5 minutes
VFIVT patlonts:
-Vasopressin 40 U IV, single dose, 1 time only
or
•• Epinephrine 1 mg IV, repeat every 3 to 5 minutes
(if no response after single dose of vasopressin,
may resume epinephrine 1-mg
IV push; repeat
every
3 to 5 minutes)
Differential Diagnosis: search
for and treat reversible
causes
Figure 2.2. The algorithm approach.
b. Catastrophic events (i.e., massive pulmonary embo
lism, ruptured aneurysms, cardiogenic shock, etc).
c. Delayed performance of basic life support (BLS)/
ACLS
d. Initial rhythm
(1) Asystole
or PEA: prognosis grim.
(2)
VT: good prognosis, but rarely encountered.
(3) VF: ability to prevent deterioration to asystole
is dependent on time to defibrillation.

20 2. The Basics of Critical Care
Prtmary ABeD Survey
Focus: Bss;c CPR and dfJflbnllstion
·
Check responsiveness
·
_.'" emergency _ system
·
Coli for defibrillator
A AlfW1IY: open the alrway
B Breathing; provide poslUve-pressure ventUaUons
C Cireulotlon: give _ compressions
D Defibrillation: assess for and shock VF/pulseness VT, up to 3 times
(200
J, 200 to 300 J, 360 J. or equivalent blphasic) if necessary
+
( Rhytllm _Ilrsl 3 .hock.?
+
I
PersIstent or recurrent VFNT I
t
Secondary ABeD Survey
H.
. EpIneplu1no 1· mg IV push, repeat eve<)' 3 to 5
Focus: f110Ie advanced assessments minutes or
and treatments V.sopres$ln 40 U IV, single do.e, 1 time only
A
Airway: place airway device as
.. soon as possible
e Breathing: confirm aifway device
Resume attempts
to defibrillate
placement by exam plus confirmation
1 x 360 J (or equivalent biphaslc) within 30 to 60 seconds
devJce
B Breathing: secure airway device;
purpose-made tube holders preferred
+ B Breathing: confirm effective
oxygenation and ventilation
Conskler antlarrhythmlcs:
C Circulation: establish IV access
amiodorcne (lib), lidocaine (Indelerminale),
C Circulation: Identify rhythm -+
magnesium (lib if hypomagnesemic state),
monitor
procalnamlde (lib for Intermittent/recurrent VFNT).
C Circulation: administer drugs Consider buffers.
appropriate for rhythm and condHlon
i-D Differential Diagnosis: search for
and treat identified reversible causes
Resume attempts to defibrillate
Figure 2.3. Algorithm for ventricular fibrillation (VF) and pulseless
ventricular tachycardia
(VT).
• II. THE ALVEOLAR AIR EQUATION
A. Dalton's law states that the partial pressure of a mixture of gases
is equal to the sum of the partial pressures of the constituent
gases. Thus, the total pressure
of alveolar gases must equal the
sum of its constituents and, in turn, equilibrate with atmospheric
pressure.
We are most often concerned with the respiratory
gases, O
2 and CO 2•
B, The alveolar air equation is based firmly on Dalton's law but is
expressed in terms that emphasize alveolar O 2 and CO2:
P A O2 = (P ATM -PH2o)Fi02 -PC02/RQ

II. The Alveolar Air Equation 21
Pulseless Electrical Activity
J
(PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
1
Primary ABeD Survey
Focus: basic CPR and defibrillation
·
Check responsiveness
·
Activate emergency response system
·
CaU for defibrillator
A Airway: open the airway
B Breathing: provide positive-pressure ventilations
C Circulation: give chest compressions
o Defibrillation: assess for and shock VF/pulseness VT
~
Secondary ABeD Survey
Focus: more advanced assessments and treatments
A Ahway: place airway device as soon as possible
B Breathing: confirm airway device placement by exam plus confirmation device
B Breathing: secure airway device; purpose-made tube holders preferred
B Breathing: confirm effective oxygenation and ventilation
C Circulation: establish IV access
C Circulation: identify rhythm ........ monitor
C Circulation: administer drugs appropriate for rhythm and condition
C Circulation: assess for occult blood flow rpseudo-EMTj
o Omarentlal Diagnosis: search for and treat identifl8d reversible causes
1
Revt_ for most frequent causes
• Hypovolemia • ·Tablets" (drug 00, aCCidents)
• Hypoxia • Tamponade, cardiac
• Hydrogen ion-acidosis • Tension pneumothorax
• Hyper-/hypokalemia • Thrombosis, coronary (ACS)
• Hypothermia • Thrombosis, pulmonary (embolism)
1 1
Epinephrine 1-mg IV push,
I
I Atropine 1 mg IV (if PEA rate is slow), repeat I
repeat every 3 to 5 minutes every 3 to 5 minutes as needed, to a total dose of
0.04 mg/kg
Figure 2.4. Algorithm for pulseless electrical activity (PEA) (also
known as electromechanical dissociation).
P A O2 = partial pressure of O2 in the alveolus under present con
ditions.
PAlM = current, local atmospheric pressure. PH,o = vapor
pressure
of water at body temperature and 100% relative
humidity,
Fi02 = fraction of inspired O 2, PC02 = partial pressure
of CO2 in arterial blood. RQ = respiratory quotient.

22 2. The Basics of Critical Care
I
I
I
I I
Prlmory ABeD Survey
Focus: basic CPR and defibrillation
• Check responsiveness
• ActIvate _ency response system
• Call for defib<illalor
A AIrway: open \he airway
B B_lng: provide posItive-pressure ventilations
C
Clrculotlon: give chest compressions
C Conftnn true asystote
D
Defibrttlotlon: assess for VF/pulseless VT: shock If indicated
Rapid scene survey: any evidence personnel should not attempt
resuscitation?
Secondary ABCD Survey
Focus: more advanced assessments and treatments
A Alrw. place airway device 88 soon H possible
a_lng: confirm 8iway device placement by exam plus confirmation device
a_lng: secure airway device; purpose-made tube holders preferred
a a_lng: confim effective oxygenation and ventilation
C Circulation: confinn true asystole
C Circulation: establish IV access
C Clrculdon: identify rhythm ..... monttor
C ClrculaUon: give medications appropriate for rhythm and conditiOn
o Differential DI-on08l.: seIW'Ch for and treat identified reversible causes
•
Transcutaneous pieing:
I
If considered, perform immediately
•
EpInephrine 1·mg IV push,
I
Repeat every 3 to 5 minutes
•
Asystole ",,",Isis
Aln>p/ne 1 mg IV,
r
_hold or ..... raoulcltatlve efforts?
repeat every 3 to 5 minutes
• Consider quality of resuscitation?
up to a IoIaI of 0.04 mglkg
• Atypical
eUnical feature present?
• Support for cease-efforts protocols in place?
Figure 2.5. Asystole treatment algorithm.
C. Many clinical and environmental influences are immediately
obvious when considering the terms of the equation:
1. P fUM: Altitude per se can clearly result in hypoxemia. A
given patient's
P02 must be considered in the context of
location. A "normal" arterial
P02 is not the same in
Denver (average
= 73mmHg) as it is a sea level (average
= 95mmHg).
2. Fi02: While atmospheric air is uniformly about 21 %
O2, one must ask: 21 % of what? The Fi02 on a mountain
top at 11,000 feet
is also 21 % but there is not enough

II. The Alveolar Air Equation 23
Bradycardia
• Slow (absolute bradycardia = rate <60 bpm)
or
• Relatively slow (rate less than expected
relative to underlying condition or cause)
~
Primary ABeD Survey
• Assess ABCs
• Secure airway noninvasively
• Ensure monitor/defibrillator is available
Secondary ABeD Survey
• Assess secondary ABCs (invasive airway
management needed?)
• Oxygen--IV access-monitor--fluids
• Vital signs, pulse oximeter, monitor BP
• Obtain and review 12-fead ECG
• Obtain
and review portable chest x-ray
• Problem-focused history
• Problem-focused physical examination
• Consider causes (differential diagnoses)
~
l
Serious signs or symptoms?
J
Due to the bradycardia?
No 1
Yes
+
+
I Type /I second-~~gree AV block I
Intervention sequence
• Atropine 0.5
to 1.0 mg
Third-degree A V block?
• Transcutaneous pacing if available
• Dopamine 5 to 20 J..Ig/kg/min
No J
• Epinephrine 2 to 10 J..I9/min
Yes
..
"
I I
• Prepare for transvenous pacer
Observe
• If
symptoms develop, use transcutaneous
pacemaker until transvenous pacer placed
Figure 2.6. Bradycardia treatment algorithm.
total 0, in the rarefied air to sustain an arterial PO, above
60
mmHg.
3. PC02: Although CO2 coming into the alveolus does
not displace O 2 (this would not obey Dalton's law), the
blood
PC02 does equilibrate with alveolar gases. Simul
taneously,
0, is taken up from the alveolus. When patients
hypoventilate, not only does
CO2 accumulate, alveolar
0, becomes depleted. Thus, elevated PCO, is associated
with low P
A 0, and sometimes hypoxemia. Similarly,
hyperventilating patients (excess
CO, elimination, low
PCO" frequent replenishment
of alveolar 0,) can have

24 2. The Basics of Critical Care
I Nanow~1ex Sup_ulor J
Tachycardia. stable
t
I Attempt therapeutic diagnostic manouve, I
I. Vllga/.llmulatlon .A_
.........
·
No DC cardlovarslon?
·
Amldll1'Oll8
·
p.B/od<er
----l
·
eal+ channel blocker
Junctional tachycardia
EF<4O%,CHF
J:
No DC cardloverslonl
Amlodarona
Prlorltyordar:
PNul'Vtld ·
r;,I+ channel blocker
·
p.B/od<er
·
D/goJcIn
DC carrJ/overSJon
------1 Paroxysrnalsupravantrlcular ·
Consider procainamida.
tachycardia J
amiodarone, sotalol
EF<4O%,CHF
Priority order:
·
No DC cardlovarslonl
·
D/goJdn
· -·
DIIIhIzem
P ........
·
No cardl0Y8f'8k>n1
·
ca2+ channel blocker
·
p.B/od<er
·
Amlod8l'Oll8
Ectopic or multltoclil atrial
tachycsrdla
J
EF<4O%"CHF No cardloverslonl
·
Amlodaton.
·
Dlltlusm
Figure 2.7. Tachycardia algorithms.
higher than normal P A O2 and arterial P02• (See Example
3 below.)
4. RQ is the ratio of CO2 production to O2 consumption. The
ratio
of alveolar gas exchange-C02 coming into the alve
olus and O
2 leaving the alveolus-not unexpectedly, also
reflects
the RQ. Given a particular ratio of alveolar gas
exchange, the ultimate value for P
A O2 will also be affected
by the rate of CO2 elimination from the alveolus, i.e., alve
olar ventilation.
D. The A-a Gradient
1. While the alveolar air equation predicts the partial pres
sure
of O2 in the alveolus (P A O2) under current conditions,
it
is not necessarily true that arterial blood will have an

II. The Alveolar Air Equation 25
Stable Ventricular Tachycrdla
Monomorphic
or Polymorphic?
. ____________ L ____________ . +
Monomorphic VT i Notel 1 r Polymorphic VT j
: May go directly to : l. Is aT baseUne interval prolonged? • Is cardiac function impsirecf'/
i cardloverslon i
Norma' functkm
1
'-~ __________________________ 1
.Poor a'e on fl'l:ctlon
1
Norma' baseline
QT Interval
Prolonged baaellne
QT Inlerval
(suga •• ts toraad •• )
1
Medications: anyone Normal ba •• llna QT Interval Long bas.llne QT Interval
• Proca;namide
• Sotslol
• Treat ischemia • Correct abnormal electrolytes
others acceptable • Correct electrolytes
• Amiodarone
• Lidocaine Medications: any ana
• ~BIockers or
• Udocaine or
• Amiodarone or
• PlOcsinamide or
.Sot8101
Cordlo. function 1
Impalrec:tl
Amlodarone
• 150-mg IV bolus over 10 minutes
or
Lidocaine
.0.5-to O.75-mglkg IV push
Then use
• Synchronized cardloverslon
Medications: anyone
_Magnesium
• Overdrive pacing
• Isoproterenol
• Phenytoin
• Lidocaine
Figure 2.8. Tachycardia algorithms.
identical partial pressure of O2 (Pa02). We can however,
measure the Pa02 directly and compare it with the calcu
lated value for P A O2. When
we subtract arterial from
alveolar
P02, we obtain the A-a gradient.
Example 1: A healthy young adult breathing room air at
sea level:
Arterial blood gases (ABGs):
pH = 7.40, PaC02 = 40,
Pa02=95
(assume RQ = 0.8)
P
A02 = (760 -47) .21 -4010.8
PA02 = 150 - 50 = 100
A-a gradient = PA02 -
Pa02
A-a gradient = 100 - 95 = 5mmHg.
This person has an A-a gradient of 5mmHg, which is
normal (0 to 10).

26 2. The Basics of Critical Care
I:
Evaluate patient
I
Is patient stable or unstable?
Are there serious signs
or symptoms?
Are signs and symptoms
due to tachycardia?
Stable 1
Unstable
.. ~
Stable patient: no .eriouo olgn. or symptoms I Unstable patlant: •• rlous signs or symptoms
• Initial assessment identifies 1 of 4 types of • Establish rapid heart rate as cause of signs and symptoms
tachycardias • Rate-related signs
and symptoms occur at many rates,
tiom <150 bpm
• Prepare for immedl8te csrdloversion (See Figure
2.
~ + + +
1.
Atrial flbrlll"'on 112. Narrow-complex 13. Stable wld .... mplex : [4. Stabl. monome",.'" vr
Atrial flutter tachycardias tachycardia: unknown type andlorpolymorphlc VT
~ ~ 1
Evaluation focus: Attempt to establish Attempt to ntabUsh a
4 clinical featu .... a specific diagnosiS specific dlagnOfile
1. Patient clinically unstable? • 12-lead ECG • 12-1800 ECG
2. Cardiac function impaired?
• Clinical information • Esophageal
lead
3. WPW present?
• Vagal maneuvers • Clinical information
4. Duration <48 or >48 hours?
• Adenosine
.. ..
Treatment focus: clinical Diagnostic efforts yield
evaluation • Ectopic atrial tachycardia
1. Treat Unstable patients urgently • Muftlfocal atrial tachycardia
2. Control the rate
• Paroxysmal supraventricular
3. Convert the rhythm tachycardia (PSVT)
~ .. .. ..
Treatment of Treatment of SVT 1 CO~rn.d 1I"~_~.x I
Confirmed r
Treatment of
Atrial (See narrow- tachYCllrcUe of StmI.vr stable
FIbrillation! complex
unknown type monomorphic
Atrial flutter tachycardia
and
(See following algorithm)
polymorphtc
Pre.erved a.cOon fraction vr
table)
cardiac function <4~ Clinical CHF (See stable
.. ..
VT:
DC cardloverslon
II DC card!~ve,,'on I
monomorphic
and
or
polymorphic
Procalnamlde Amlodarone
algorithm)
or _rune
Figure 2.9. Tachycardia algorithms.
Example 2: An elderly patient in respiratory distress sec·
ondary to pulmonary edema breathing 40% O2
(Fi02 =
0.4):
ABGs:
pH = 7.43, PaC02 = 36, Pa02 = 70
P
A02 = (760 -47) .40 -36/0.8
P
A02 = 285 -45 = 240
A-a gradient
= PA02 -Pa02
A-a gradient
= 240 -70 = 170mmHg
This person has an A-a gradient of 170mmHg, which is
markedly elevated.

II. The Alveolar Air Equation 27
Tachycardia
With serious signs and symptoms related to the
tachycardia
+
If ventricular rate is >150 bpm, prepare for immediate
cardioversion. May give brief trial of medications based
on specific arrhythmias. Immediate cardioversion is
generally not needed if heart rate is
::5 150 bpm.
~
Have available at bedside
• Oxygen saturation monitor
• Suction device
• IV line
•
Intubation equipment
+
I
Premedicate whenever possible
I
..
Synchronized cardioversion
• Ventricular tachycardia - 100 J, 200 J,
300 J, 360 J
• Paroxysmal supraventricular monophasic energy
Tachycardia
I--dose (or clinically
equivalent biphasic
• Atrial fibrillation energy dose)
• Atrial flutter
-
Figure 2.10. Electrical synchronized cardioversion algorithm.

28 2. The Basics of Critical Care
2. Significance: The presence of an A -a gradient tells you that
something is wrong: gas exchange is impaired. It does not
tell you what is wrong, nor does it tell you the etiology of
hypoxemia when present. A widened A-a gradient simply
indicates
that alveolar O2 tension is not successfully
reflected in arterial blood.
a.
Note that at a given Fi02, P A O2 varies inversely as
the PaC02. Thus at any A-a gradient a high PaC02
is associated with a low P A O2 and vice-versa. A
patient who hyperventilates (low PaC02) may do
so purposely
to improve their P A O2 and thus their
Pa02.
Example 3: An emergency room patient breathing
room air:
ABGs:
pH = 7.50, PaC02 = 30, Pa02 = 65
What would the patient's
Pa02 be with the same A-a
gradient and a PaC02 of 40?
Room Air:
P
A O2 = (760 -47) .21 -30/0.8 = 150 - 35 = 115
A-a gradient
= 115 - 65
A-a gradient = 50
Now, what if
the PC02 were 40?
P
A O2 = (760 -47) .21 -40/0.8 = 150 -50 = 100
P
A02 = 100
A-a gradient
= 50
Therefore
Pa02 = 50
Pa02 would
be 50 if the patient were not hyperventilat
ing.
"Normal" ventilation (PaC02 = 40) would be asso
ciated with hypoxemia,
but with hyperventilation, the
patient's
P02 is above 60. Note that it is also possible for
a patient
to have hypoxemia without a widened A-a gra
dient.
There are two important examples: high altitude
and alveolar hypoventilation.
Example 4: A normal adult breathing room air at alti
tude 11,000 feet:
A-a gradient
= 0
Pa02
= (510 -47) .21 -40/0.8 = 47
A-a gradient = 0
Pa02
= 47
This patient has hypoxemia without an A-a gradient.
Example 5: A patient with pure alveolar hypoven
tilation secondary
to narcotic overdose breathing
room air:

III. Oxygen Transport 29
PC02 = 80; A-a gradient = 0
P
A O2 = (760 -47) .21 -80/0.8
P
A02 = 50
A-a gradient = 0
Pa02
= 50
This patient has hypoxemia without an A-a gradient.
3. Summary
a. The alveolar air equation shows the relationships
among atmospheric pressure, FiOz,
PaC02, and
alveolar O2 tension (P
A O2),
b. When alveolar O 2 tension (P A O2) is not reflected
faithfully in arterial blood
(Pa02)-i.e., a widened A
a
gradient-the calculation indicates that gas
exchange
is impaired, but it does not tell you how or
why.
c. Calculation of the A-a gradient is a useful bedside tool
for evaluation of patients with respiratory distress or
abnormal ABGs and to follow their progress.
d. It is possible to have hypoxemia without a widened
A-a gradient. High altitude and hypoventilation (ele
vated PaCOz) are examples.
• III. OXYGEN TRANSPORT
A. Oxygen Delivery: Calculations .
1. Calculation of oxygen delivery (002) and oxygen con
s!lmption
(V02) are useful bedside techniques in the ICU.
2. D02 = CO x CaOz
Oxygen Delivery
= Cardiac Output x Arterial O2
Content
3. Ca02 = Hb x Sa02 x K
Arterial O2 Content
= Hemoglobin x Arterial O 2
Saturation x a Constant*
*We will use 1.34mL 02/gHb.
4. Re~olving the units:
D02 [mL Oz/min] = CO [mLlmin] x Hb [gl100mL] x
1.34 [mL 02/g] x Sa02 [scalar]
5. Normal values (70-kg man at rest)
002 = 5000mLlmin [CO] x 15g/100mL [Hb] x 1.34mL
Q2/g [constant] x 1.00 [Sa02]
002 = 1005 mL 02/min
6. This value does not take into account dissolved O2 in
the plasma: 0.003mL 02l1oocc/mmHg Pa02, which adds
another
15 mL O2 of arterial O2 content.
7. Values to remember:

30 2. The Basics of Critical Care
Normal Ca02 (lSgHb, 100% Sa02) = 20AmL 02/100cc
(2004 vol .% )
Normal 002 (70-kg man, at rest, CO = SOOOmLimin) =
1020 mL Oz/min
B. Oxygen Transport: Concepts
Only 3 clinical variables can affect
D02: cardiac output, hemoglobin, and oxygen saturation.
Note that what looks very simple is not:
1. Cardiac output entails all of normal cardiodynamics
(preload, afterload, contractility), hemodynamics, state
of
hydration, blood gas and electrolyte influences, the influ
ence
of mechanical ventilation and other technology,
intrinsic cardiac disease, dysrhythmias, etc.
2. Hemoglobin is largely a quantitative problem (i.e., oxygen
carrying capacity),
but it also includes the effects of
abnormal hemoglobins, massive transfusions, pH and tem
perature, other causes
of shift in the oxyhemoglobin dis
sociation curve,
and hemoglobin substitutes.
3. Arterial oxygen saturation embodies the pathophysiology
of acute and chronic lung disease, management of mechan
ical ventilation, the cardiopulmonary interaction, venous
admixture, intrapulmonary
or intracardiac shunting, etc.
4. If this is not complicated enough, recall that what you may
be doing to support the lungs may have a detrimental
effect
on cardiac output (see below). Similarly, failure to
correct severe blood gas abnormalities may also adversely
affect cardiac function. This makes
the bedside manage
ment of oxygen delivery in critically ill patients straight
forward, although
at times very difficult:
a. Support oxygenation such that P02 > 60, Sa02 > 0.9
on nontoxic Fi02 (::>O.S).
b. Ensure hemoglobin concentration of at least
10
gl100cc.
c. Optimize cardiac output (CO) under current condi
tions (i.e., current ventilator settings).
C. Physiologic Maintenance of Oxygen Delivery Since 002 is
dependent on only 3 variables, how does a normal person
respond to abnormalities of one of the values?
1. Fall in Sa02:
If Sa02 falls to O.S, a person can achieve normal O2
delivery by doubling CO:
002 = CO x Hb x Sa02
002 = 2CO x Hb x 112Sa02
a. Therefore, in
the short term, increased CO can com
pensate for even severe hypoxemia.

III. Oxygen Transport 31
b. Note that when Sa02 = 0.5, Pa02 = 27! This is the def
inition
of Pso for normal adult hemoglobin A, namely,
the
Pa02 at which hemoglobin is 50% saturated (27
mmHg). Thus, even severe hypoxemia can be toler
ated well as long as hemoglobin
is normal and CO
can be enhanced.
c. In patients with chronically low Sa02 (high altitude,
chronic lung disease, cyanotic heart disease), they will
also increase their hemoglobin concentration.
2. Fall in Hemoglobin: .
If hemoglobin falls dramatically, D02 is again main
tained by increasing CO.
a. Note that Sa02 can never increase beyond 100% and
therefore cannot compensate for low hemoglobin.
The ability
to increase and maintain CO is an impor
tant mechanism by which anemia can be tolerated.
002 = CO x Hb x Sa02
002 = 2CO x lJ2Hb x Sa02
3. Fall in Cardiac Output .
What if
CO falls dramatically, then how is 002 main
tained? The answer
is, 002 in totality is not maintained,
but tissue
002 is maintained by enhanced extraction.
a. If fewer liters of oxygenated blood are delivered,
then the tissues must extract more from every liter
that
is delivered.
b. Normally, arterial blood is nearly 100% saturated
with O2. Venous blood returning to the
heart is the
same in terms
of hemoglobin, and quantitatively the
same as CO. Thus, it
is the venous oxygen saturation
(SV02)
that reflects O2 extraction. Normal SV02 = .75.
Therefore, normal extraction is about 25%.
c. Looking at extraction (i.e., A-V O2 difference) is
therefore a good probe (under some circumstances,
such as
heart failure) of the adequacy of CO: High
extraction implies inadequate
Co.
4. Fall in Oxygen Delivery
Here is a general rule of thumb: A normal person can
withstand a severe abnormality
of anyone of the O2
delivery variables (CO, Hb, Sa02) without developing
lactic acidosis (lactic acidosis would indicate cellular O2
deprivation with resultant anaerobic metabolism).
a. Note that during cardiac arrest lactate is gener
ated not because
of hypoxemia alone but, rather,
because the cardiac
output is also severely compro
mised and. unable
to compensate for low Pa02 to
maintain
002.

32 2. The Basics of Critical Care
D. Oxygen Consumption (V02)
1. 002 (oxygen delivery) is what leaves the heart both quan
titatively and qualitatively.
What returns to theheart
should be the same quantitatively, with
the same hemo
globin concentration, different
only in terms of oxygen
saturation.
2. If we know the 002 (what left the heart), and we calcu
late what has returned
to the heart, we can then subtract
to ascertain the amount consumed:
Oxygen Consumption
(V02)
= CO x (Ca02) - CO x (CV02)*
what left what returned
the heartto the heart
Thus,
VOl = CO(CaOl - C VOl)**
Tbis is the Fiel: Equation
*C
V02 is the mixed venous O2 content.
**Ca02 -CV02
is the arteriovenous O2 content difference.
3. CV02 (mixed venous O2 content) is calculated in exactly
the same way as the Ca02 (arterial content); namely:
Hb x 1.34 x SV02
(SV02
is the mixed venous O2 saturation).
4. If V02 is known, the Fick equation can be used to calcu
late the cardiac output:
CO= VOl
(CaOl
-CV01)
5. At the bedside, what do you need to calculate V02?
a. The patient needs a pulmonary artery (Swan-Ganz)
catheter
(1) for
CO determination
(2)
to obtain a true mixed venous blood sample
from
the pulmonary artery (S V02)
b. Arterial blood gas determination (or Sa02
determination)
c. Hemoglobin determination
6. Example of normal values (70-kg man at rest)
Ca02
= 15 [Hb] x 1.34 [constant] x 1.00 [Sa02] = 20.1
Cv02 = 15 [Hb] x 1.34 [constant] x 0.75 [SV02] = 15.1
CO = 5000mL [5Umin]
V02 = 5000mUmin (20.1mL02/1oomL -15.1mL02/
100cc
V02 = 50 (20 -15)
VOl [normal,
at rest] = 250mLO/min

III. Oxygen Transport 33
7. Bedside Application in the ICU Human life depends on
~xygen. This is a good reason to assess the adequacy of
DO, in critically ill patients. Where there is life, there is O2
consumption.
a. We are concerned about factors
that increase resting
0, consumption such as fever. Febrile patients
increase their resting O
2 consumption by 10% to
13%OC, (approximately 7%/oF).
b. We are also concerned when calculated O 2 consump
tion
is less than predicted (for body surface area,
temperature) su~h as may occur in sepsis. Many times
in spite
of high D02, patients with sepsis have low cal
culated
V02, lactic acidosis, oliguria, and other signs
of poor parenchymal organ function.
c. Instead of arbitrary endpoints, it is best to look for
physiological endpoints.
When measured 0, con
sumption, the S
VO" the (A-V) O2 content differ
ence,
and the serum lactate are all normal, then it is
likely
that DO, is adequate. Evidence that you
have satisfied the body's
(tiss~es') needs is better evi
dence of
the adequacy of DO, than any arbitrary
number.
d. Make sure that you see
DO, as an integrated vari
able.
If you change ventilator settings (see below)
for example, raise the PEEP to enhance SaO,-but
in the process cause a fall in CO, you may not have
achieved any overall benefit in terms
of DO,. Cardiac
output, hemoglobin,
and SaO, require individual
attention
and management.
e. Look for opportunities to get the best results for each
intervention. For example, a transfusion
of packed
red blood cells may increase hemoglobin
and raise
CO. This may be substantially
better management
than trying to raise
CO with crystalloid IV fluids
to compensate for a borderline hemoglobin and/or
SaO,.
f. Check CO and 0, transport variables often, and
measure the response to your interventions. Note
that we often record heart rate and blood pressure
every
hour although CO can vary over a wide range
irrespective of these
more traditional signs. Cardiac
output is a vital sign!
g. Current technology now provides continuous data
for SaO" S VO, and even CO. These can obviate
the necessity of repeated blood gas determinations
and facilitate frequent assessment of 0, transport
variables.

34 2. The Basics of Critical Care
• IV. MECHANICAL VENTILATION
Humans breathe for two reasons: to take in oxygen (oxygenation) and
to eliminate carbon dioxide (ventilation). a patient's inability to
perform either
or both of these functions defines respiratory failure.
A. Ventilation
Normal people produce CO
2 continuously, thus, there is a
constant need for CO
2 elimination. We all eliminate CO 2 by
a process that entails breathing in fresh air (essentially devoid
of CO2), allowing it to equilibrate with the CO 2 dissolved in
capillary blood, and then exhaling it laden with CO
2• We
perform this process 10 to 14 times each minute with signifi
cant volumes of air, such that under normal conditions arte
rial CO
2 (PaC02) is kept nearly constant at 40mmHg (torr).
More precisely, we move a tidal volume (Vt) in and out at
a certain frequency
(f) or respiratory rate (RR). The product
of rate and tidal volume is the minute ventilation (V min). Thus,
it is the minute ventilation that is fundamentally responsible
for CO
2 elimination.
V_=V.xRR
1. The minute ventilation can be further divided into the
gases that reach the alveoli and are therefore available
for exchange (the alveolar ventilation, VA) and those
gases that
fill the airways or that reach unperfused (see
below) alveoli and therefore cannot exchange gases
(the anatomical and physiological
dead space, respectively,
Vo).
2. CO2 elimination is therefore directly proportional to the
minute alveolar ventilation
at any level of CO2 production
or blood PC02•
COz elimination = (V A)_ x PCOz
3. Since any physiologic parameter (i.e., serum creatinine,
platelet count,
PC02) is ultimately the result of the balance
between production and elimination, it follows that
PC02
(under any conditions affecting production) can be con
trolled by adjusting minute ventilation.
B. Oxygenation
How people accomplish oxygenation is equally simple, but
considerably different from how we accomplish ventilation.
We purposely inhale
an oxygen-enriched atmosphere all the
way down to our alveoli to allow the oxygen to
be taken up
by the capillary
blood-both dissolved in proportion to its
partial pressure (obeying Henry's law) and in combination

IV. Mechanical Ventilation 35
with hemoglobin. More precisely, the air we inspire has a
certain fraction that
is oxygen-that is, a certain Fraction of
inspired O 2 (Fi02).
Although we breathe only intermittently, we need to
accomplish gas exchange continuously.
If there were oxygen
in
our alveoli only when we inhaled, then blood would pass
through the lungs unoxygenated in between breaths. Thus,
we
need to maintain volume in our lungs even at end-exhalation.
This
is accomplished by maintaining a pressure gradient
across the lungs between breaths. The pressure in the pleural
space (outside the lungs)
is negative (approximately [-]5cm
H20) with respect to the atmospheric pressure present in our
airways.
If we subtract vectorially, there is a 0 -(-5) = +5 cm
H20 pressure gradient across the lungs even at end-exhala
tion-in effect, a PEEP. Thus, oxygenation is accomplished in
normal people by purposely inspiring a certain
Fi02 and
maintaining a certain PEEP.
C. PEEP and Compliance
1. Compliance
The volume in the lungs
is related to the transpulmonary
pressure. Indeed, volume and pressure are intimately
related in many systems (such as ventilator tubing,
cardiac filling, resting lung volume) through the variable
of compliance (C):
C=av
dP
compliance is defined as the change in volume for a given
change in pressure.
Thus, in order for us to achieve a
given volume
change-such as a tidal volume-in our
lungs, we must make a pressure change. The precise
pressure necessary will
be determined by the lung (and
chest wall) compliance.
Mathematically, it is clear that, as compliance falls (as
may occur in pulmonary edema, adult respiratory dis
tress syndrome (ARDS), lung fibrosis, and many other
conditions), one must achieve ever increasing
aP just to
achieve the same
aY. It is often the case that a patient's
inability
to do the work required to increase dP to main
tain an adequate tidal exchange (aV)
is the ultimate
cause
of respiratory failure.
The fundamental role that
lun~;compliance plays in
determining the relationship between clinically signifi
cant lung volumes (e.g., tidal volume) and the pressures
required to achieve them has many important clinical
implications:

36 2. The Basics of Critical Care
a. If there is no gradient of pressure (AP = 0), then there
is no volume change. When a patient develops a
pneumothorax, the pressure in the pleural space
equals the pressure in the airways. As a result, there
is no transpulmonary pressure
(AP) and thus no lung
volume-i.e., the lung collapses-because of the
lungs' intrinsic compliance (and elastance, which is
defined as l/compliance).
Pneumothorax results in no lung volume (zero
,1. V), because there is no transpulmonary pressure
(zero AP).
b. To create a volume change, we must effect a pressure
change. Thus, tidal volume
is determined by the AP
generated as the chest wall expands and the
diaphragm contracts. Similarly, to increase our tidal
volume, we must generate a larger
AP, or if compli
ance falls, we may need a larger
AP just to achieve the
same tidal volume.
c. If a person has low lung compliance (i.e., restrictive
disease), then normal resting negative intrapleural
pressure (AP) will result in lower resting lung volume
(,1.V).
d. If a person has high lung compliance (i.e., emphy
sema with destruction
of lung parenchyma), then
normal resting negative intrapleural pressure will
result in high resting lung volume (e.g., "barrel chest"
of emphysema).
e. Since the lungs are merely populations of alveoli,
these relationships among pressure, volume,
and
compliance apply to individual alveoli and specific
lung regions as well as
to whole lungs.
f. Compliance contributes to the logical connection
between the requirements
of gas exchange and the
respiratory work:
2. PEEP
(1) CO 2 production demands minute ventilation.
(2) Minute ventilation requires a certain tidal
volume.
(3) This change in volume requires a change in
pressure.
(4) How much pressure for a given volume is
determined by compliance.
(5) The amount of pressure that must be gener-
• ated is a major determinant of the work
of
breathing.
From
our description of oxygenation and ventilation, it
should be clear that we are clinically concerned about

IV. Mechanical Ventilation 37
maintaining the adequacy of 2 important lung volumes:
The tidal volume
of each breath and the resting lung
volume in between breaths. The pressure generated
during active inspiration either by the ventilator
or the
patient
will determine the tidal volume (mediated, of
course, through compliance). But what determines the
resting lung volume? The answer
is the resting transpul
monary pressure.
In normal people (with normal lung
compliance), the vectorial difference between airway
and intrapleural pressures (DP) determines the resting
lung volume, known more precisely as the
functional
residual capacity (FRC).
P airway -P pleural = AP transpulmonary
0-(-5) = +5
,lP = +5cm H 20
Resting lung volume (FRC) is therefore determined by
the ,lP and compliance.
C= ,lV
,lP
FRC
C=-=----
PtransputmoRary
FRC = C(P'nnspulmonary)
Since ,lP is positive and present at end-expiration, what
we are talking about is positive end-expiratory pressure
(PEEP).
It should also be clear that PEEP directly deter
mines FRC.
We have all had the experience of inflating a balloon.
It's difficult at first, then suddenly gets easier once some
volume
is inside. As we reach the full inflation, it may
again become difficult as we reach the limits of the
balloon's compliance.
If we let go, the balloon recoils
(elastance) and collapses.
Our alveoli, in many ways, are similar: If they start
fully collapsed, they are difficult to inflate at first. Once
there
is some volume, it becomes easier; this point of
change in compliance
is referred to as critical opening
pressure (COP).
Unlike balloons, normal alveoli do not immediately
lose all
of their volume when pressure is released but
may maintain some volume (thanks in large measure to
surfactant) until distending pressure is critically low and
then collapse. The point
at which this occurs is critical
closing pressure (CCP).

38 2. The Basics of Critical Care
If one could maintain end-expiratory pressure (i.e.,
PEEP) above
CCP, then alveoli would not collapse; their
volume would
be enhanced; and, in the aggregate, lung
volume (FRC) would be enhanced.
If low lung compli
ance results in high CCf, then
PEEP must be increased
above the CCP to prevent alveolar collapse. This
is pre
cisely the rationale for
PEEP in the management of
acute low-compliance lung disease (e.g., ARDS).
a. Summary of the Effects of PEEP
(1) PEEP increases FRC.
(2)
PEEP increases compliance.
(3)
PEEP reduces shunt fraction (see below) by
maintaining volume for gas exchange in per
fused lung units in between breaths.
(4)
PEEP increases dead space by overdistending
normally compliant alveoli.
(5)
PEEP increases intrathoracic pressure, which
can impede venous return into the chest or
specifically restrict cardiac filling, both of
which may result in reduced cardiac output.
(6)
PEEP may contribute to barotrauma because
it represents the baseline (end-expiration) for
all pressure changes, because it may cause
overdistention of compliant lung regions, and
because
of the nature of the acute lung dis
eases in which
PEEP is most frequently useful.
D. Modes of Mechanical Ventilation
Under routine conditions, when a patient develops respira
tory failure and
is intubated, initial mechanical ventilatory
support
is provided by some form of conventional volume
cycled ventilation (VCV). Volume cycled means that the
endpoint for the ventilator
is the delivery of a selected
tidal volume, leaving the machine itself to determine what
pressure
is necessary to deliver that volume, to that patient,
at that time. Recent advances in technology have made it
possible to control
or limit the pressure required while
still having tidal volume as the endpoint (pressure-controlled
ventilation).
In addition to the standard array
of choices for how to
deliver
VCV, there are also modes that do not use quasi
physiologic parameters, such as high-frequency ventilation.
These modes
of mechanical ventilatory support are beyond
the scope
of this manual but have been reviewed in depth
elsewhere.
For conventional
VCV, essentially four modes are com
monly used, as depicted in Table 2.2.

IV. Mechanical Ventilation 39
Table 2.2.
Commonly Used Modes of Volume-Cycled Ventilation
1. Controlled Mechanical Ventilation (CMV)
2. Assisted/Controlled Mechanical Ventilation (AlC)
3. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
4. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
5. Pressure Support Ventilation (PSV) is not a separate mode but, rather,
an adjunct that can
be used with several other modes.
1. Controlled Mechanical Ventilation (CMV)
From our discussion above, it follows that the basic func
tions of ventilation and oxygenation can be accom
plished
by providing four basic settings: respiratory rate,
tidal volume,
Fi02, and PEEP. Given these parameters,
the ventilator will provide the patient with a constant
minute ventilation and oxygen. These are the settings for
CMV. The only gases these patients receive are from the
machine breaths. These patients cannot initiate a breath,
change their rate,
or access any other source of fresh
gases. This mode of therefore useful in a limited number
of settings such as the following:
a. In the operating room when patients are fully
anesthetized
b. When patients are apneic and likely to remain so
c. When patients are sedated/anesthetized and para-
lyzed in the intensive care unit
(lCU)
It is important to note that in CMV patients absolutely
cannot breathe on their own.
If these patients should
awaken or attempt
to breathe, they can become agitated
and dyspneic.
It is extremely frightening to be unable to
breathe and to experience essentially a chronically
occluded airway. Worse yet, if these patients become
detached from the ventilator, anesthetized and/or para
lyzed patients will
be functionally apneic and may soon
experience full cardiopulmonary arrest.
2. Assisted/Controlled Mechanical Ventilation (Ale)
The settings for A/e are the same four basic ones used
for
CMY. There is no difference between CMV and AlC
in anesthetized or apneic patients. The singular differ
ence
is that in AlC mode patients can initiate breaths.
Unlike in you and me, however, the amount
of effort
these patients make does not determine the tidal
volume. When these patients initiate a breath with suf
ficient force to "trigger" the ventilator, the tidal volume

40 2. The Basics of Critical Care
they receive is the one already preset to be delivered as
a "controlled" breath. Moreover, the machine will use
whatever pressure
is required to deliver the volume, and
the patients' lungs and chest must then accommodate
that tidal volume. The set rate in
A/C is essentially a
default control rate; that
is, it is the number of volume
cycled breaths the machine will deliver on its own, even
if the patient
is apneic. Thus the "controlled" aspect of
NC is the guaranteed minute volume delivered regard
less
of the patient's spontaneous efforts.
While this mode has some value in its ability to relieve
dyspnea in the immediate postintubation period, it is not
a good choice for prolonged mechanical support. Evi
dence now indicates that in accommodating "assisted"
breaths, the respiratory muscles may actually be fatigued
rather than "rested," as was initially intended by the
design. Better choices are available for routine use.
3. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
Of currently available modes, SIMV is probably the
most versatile and therefore the most widely used. What
does the term mean?
a. Mandatory ventilation represents the same guaran
teed minute ventilation (respiratory rate x tidal
volume) delivered by the machine as seen in CMV or
NC. Thus, if the patient becomes apneic while on
SIMY, the mandatory ventilation will be provided.
b. Intermittent ventilation is used to emphasize that the
machine will deliver the desired number of breaths
at intervals, leaving the patient free
to breathe spon
taneously in between.
If for example, the set respira
tory rate is 10 breaths
per minute, then the machine
will deliver the selected tidal volume about every 6
seconds. The patient may need
or desire to breathe
more often than
10 times per minute and can do so
in the intervals (approximately 6 seconds) between
machine breaths.
c. Synchronized IMY is a relatively new refinement of
the original IMY design.
In the example above, the
machine will cycle every 6 seconds,
but it would be
undesirable for the ventilator
to attempt delivery of
a new breath
if the patient were in the process of
exhaling a spontaneous breath. Without synchroniza
tion, this kind
of "collision" could occur in the
airways, causing very high airway pressure, a risk
of
barotrauma, ineffective ventilation, and enhanced
(rather than relieved) dysppea. The synchronizer
looks
at a "window" peripd when the next machine

IV. Mechanical Ventilation 41
breath is due. If the patient is exhaling, the ventilator
can wait to begin inspiration.
If the patient initiates a
breath at the time the ventilator
is due to cycle, the
machine breath and the spontaneous breath
will
merge into one synchronized breath not unlike the
"triggered" breaths in
AIC mode. This represents a
major improvement for IMV, especially in patients
with prolonged expiratory times such as those with
bronchial asthma.
d. SIMV was introduced into wide usage as a "weaning"
modality. Weaning from mechanical ventilation
is dis
cussed below,
but in this connection, the principle is
simple. Initially, the mandatory ventilation provides
the entire minute ventilation necessary to maintain
the patient's
PC02 within normal limits. As patients
begin to breathe spontaneously, the mandatory ven
tilation
is gradually reduced until they are essentially
providing the entire minute ventilation (and there
fore
CO2 elimination) through their own sponta
neous efforts.
At this point these patients no longer
require mechanical ventilatory support.
e. It should be noted here that on SIMV, as in all of the
modes thus far discussed, oxygenation
is still sup
ported by the settings for
PEEP and Fi02•
4. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
CPAP is the mode in which the machine
is providing
only PEEP,
Fi02, and humidification (maintained in all
modes)
but does not deliver any mechanical breaths. In
this sense, it is the mode that would result if the patient
were
on either SIMV or AlC and the machine respira
tory rate were set at zero. Its utility
is limited to essen
tially 2 circumstances:
a. Patients with no ventilatory difficulty who require
positive airway pressure (PEEP) to support
oxygenation
b. Patients in the final stages of weaning who are being
observed while they breathe without ventilatory
support.
5. Pressure Support Ventilation (PSV)
Pressure support
is not a mode of mechanical ventila
tion, rather it is an adjunct to other modes. All people
can inhale a certain tidal volume based on their ability
to create a significant negative intrapleural pressure.
As
noted in the description of PEEP above, the vectorial
result
of the negative intrapleural pressure is a positive
pressure gradient across the lungs.
In simplest terms, PSV
is the delivery of gas flow (during a spontaneous breath)

42 2. The Basics of Critical Care
with a defined positive pressure that one selects on the
ventilator. This positive pressure
is vectorially sum
mative with
the negative pressure generated by the
patient's effort. The
net result is that the positive pres
sure gradient across the lung
is enhanced, and as a result,
so
is the spontaneous tidal volume.
NoPSV:
0-(-10) = +10 H 20 transpulmonary pressure
With PSV
of + 10
+10 (PSV) -(-10) = +20 em H 20 transpulmonary
pressure
The above has many implications for the use of
PSV:
a. PSV only has an effect on spontaneous breaths.
b. The effect of PSV can be measured as an enhance
ment
of spontaneous tidal volume.
c. In our basic description, then, PSV serves the func
tion
of ventilation.
d. PSV can facilitate the reduction of mandatory
machine breaths, since it increases the effectiveness
of the patient's spontaneous efforts.
e. PSV can therefore be a very useful adjunct to venti
lator weaning.
f. Patients may have significant relief of dyspnea with
PSV because it enhances the efficacy
of their own
efforts, especially in low-compliance lung disease
or
when the respiratory muscles are fatigued.
g. PSV can help to overcome the additional work of
breathing imposed by the endotracheal tube and the
ventilator circuit.
h. Although the transpulmonary pressure is enhanced
by PSV, the airway pressure is limited to the pressure
support selected
(+IDcm H20 in the example above).
This can have a significant beneficial effect on
hemodynamics.
i. Respiratory muscles do not benefit from "rest"
defined as not contracting at all; in fact they may
rapidly atrophy if
not allowed to perform as they
usually do. However, with acute lung disease, the
work
of breathing may result in fatigue. PSV should
allow the respiratory muscles
to perform a manage
able amount
of work, without the risk of atrophy on
the one hand or fatigue on the other.
j.
If the PSV is set at >8 to IDem H20, it, too, may have
to be weaned gradually before mechanical ventila
tion
is discontinued.

IV. Mechanical Ventilation 43
k. PSV can only be used in modes that allow the patient
to breathe spontaneously, that
is, SIMV, CPAP.
E. Initiation of Mechanical Ventilation
1. Criteria for Initiation of Mechanical Ventilation
a. Physical Assessment: The patient is apneic, severely
tachypneic,
or in respiratory distress unresponsive to
therapeutic interventions and supplemental oxygen.
b. Gas Exchange: Hypoxemia (POz < 50) despite high
flow oxygen; hypercarbia (acute, PC02 > 50 with
acidic pH).
c. Clinical Judgment: The constellation of laboratory
and physical findings may be the most compelling. A
PCOz of 60 and a respiratory rate of 35 may be the
usual baseline for some patients but may represent a
dire emergency in others.
2. Initial Ventilator Settings (See Table 2.3)
F. General Principles of Ventilator Management (See Also
Table
2.4)
1. Therapeutic Endpoints
a. PaC02: Ventilatory parameters are adjusted to
achieve a
PaC02 of 35 to 45 with the pH also in the
normal physiologic range
of 7.35 to 7.45.
b.
PaOz: A PaOz > 60 that corresponds to an Sa02 > 0.9
with the patient receiving nontoxic Fi02 (~0.5). If this
Table 2.3. Initial Ventilator Settings
1. Mode: Unless there is a compelling reason not to, SIMV is the most
versatile mode to use.
2. Respiratory Rate: Generally between 8 and 12 breaths per minute
adjusted according to the PaCO,.
3. Tidal Volume: In the ICU setting, 6 to 10mUkg lean body weight (do not
count adipose tissue or edema).
4. FiO,: Many people start with 1.00 (100% 0,), but often 0.8 (80% 0,) will
suffice.
A phenomenon called "absorption atelectasis" occurs
proportionately more with higher FiO,. Regardless, the FiO, should be
adjusted down as soon as possible.
5. PEEP Normal people can create positive pressure in their airways with
their lips, palate, and glottis. Since the endotracheal tube bypasses all of
these structures, most initial setups include "physiologic" PEEP of
+3 to
+5cm of H,O.
6. PSV: 8 to 10cm H,O can usually overcome the additional work imposed
by the endotracheal tube and ventilator circuit, but larger amounts may
substantially reduce dyspnea. Remember, PSV only has relevance for
spontaneously breathing patients.

Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:

— Ka siitä karinkiertäjästähän minä… tokaisee ukko, jonka
mielestä asia pitäisi heti olla rovastillekkin yhtä selvä kuin hänelle
itselleen.
— Mikä se karinkiertäjä on? kysyy rovasti kummastellen.
— Ka se vanha kehno…
— Mikä se on sitten se "vanha kehno?"
— Ka piru perhanahan se ihte on omassa persoonassaan! kivahtaa
ukko ihmetellen mielessään että "no jo on pappia kun ei taho
perkelettä tuntea"…
Rovastilta pääsi nauru.
— Siitäkö te sitten olette puhunut? sanoi hän.
— Ka siitä siitä, todisti ukko, — johan minä häntä tässä tolokutin,
vaan ettepä te… Sehän se sinne meijän kylään nyt on asettunut…
— Ettäkö olette nähneet pirun? uteli nyt rovasti, jota asia alkoi jo
huvittaa.
— Ka nähtyhän se perhana on… alkoi taas ukko selittää — koko
kylähän siitä puhuu… järvellä se on nähtynä, järvellä — järvellä! — ei
maajalassa vielä!… Vaan minä sitä sillä äsken puhun, jotta jos se
niinkuin maajalkaankin näistä puolin lähtenöö, niin se tekköö pilat…
tietäähän se rouvasti sielunvihollisen vallan!…
Muijalan ukko sylkäsi pitkän sylen puhtaalle matolle ikäänkuin
jonkunlaisella esikuvalla näyttääkseen, miten sielunvihollinen
turmelee tämän mailman kauneuden.

— Minkä näköinen se oli? tiedusteli rovasti kuin omiin ajatuksiinsa
upohtaneena.
— Minkäkö näköinen? kivahti taas ukko nousten seisalleen ja
läheten rovastia oikein korvaan kuiskuttaakseen hänelle — Tiiäthän
sen minkä näköinen paha on… se on semmoinen, miksi se milloinni
rupeaa, vaan tällä oli peä punanen ja valkoset kämmenet ja niitä se
yhtäläiseen huitoi ja…
— Mutta kuulkaahan hyvä mies! keskeytti yhtäkkiä rovasti, jonka
päähän oli pälkähtänyt uusi asia, — oletteko te nähneet minun
poikaani siellä Kinnulankylällä, se lähti täältä viime tiistaina sinnepäin
liikkumaan?
— Ei oo nähty eikä kuultu, — vastasi ukko ikäänkuin paheksuen
että rovasti oli poikennut toiseen asiaan, vaikka tässä oli juuri käsillä
niin tärkeä jo ennestään.
— Mutta kyllä hänen olisi pitänyt siellä näkyä, selitti rovasti, hän
lähti täältä yksikseen semmoisella palkoveneellä, jossa istutaan
keskellä veneen pohjalla ja jota melotaan kaksilapaisella airolla, ja se
kulkee hyvin keveästi veden päällä.

Muijalan mies istui vaiti, kynsäsi korvallistaan ja näytti hautovan
aivoissaan jotakin kovin sekavaa seikkaa.
— Ei oo nähty! sanoi hän sitten toistamiseen masealla äänellä.
— Pojallani taisi olla punainen hattu päässään… selitteli yhä rovasti
kadonneen poikansa tuntomerkkejä.
— No se perhana se sitten on ollutkin! rähähti nyt Muijalan ukko
isolla äänellä nauramaan, ja samalla hän tunsi kuin raskaan painon
vierähtävän sydänalastaan ja tuli oikein hyvälle mielelle.
Ja kun rovasti yhä selitti yksityiskohtia myöten, minkälainen
kulkukapine "kanotti" on ja minkä väriseksi tämä oli ollut maalattu,
niin selveni selvenemistään Muijalan miehelle, mitenkä erehdys oli
voinut syntyä siellä kotikylällä.
— Vaan entäpä pamaus ja savupilvi ja pirunkorpit, mitkä muuan
oli nähnyt järvellä? tiuskasi hän kuitenkin vielä varmuuden vuoksi.
Rovasti sai tovin aikaa miettiä, kunnes muisti että pojalla oli ollut
pyssy mukanaan vesilinnun ampumista varten, ja ilmoitti sen ukolle.
— No se, se on ollunna, se on ollunna — jo minä sen nyt kaikesta
havahen… nauroi tämä. — Kyllä ne nyt siellä kylässä rauhoittuu akat,
kun kuulevat… Vaan sitä kun ei ole ikinä ennen täälläpäin nähtynä,
niin mistäpä se äkkinäinen maantollo ymmärtää, joka on syönmailla
kasvanut… Vai palkovene! No jo on kumma. Vai semmoinen se on
rustinki se palkovene… Hyvästi nyt rouvasti, kiitoksia palajon, ei
minulla muuta assieta ollukkaan… ja ei nyt tarvihe kirkossa siitä
rukkoilla… ei tarvihe, hyvästi vain, kyllä minun nyt pittää lähteäk, —

se on heinänteko vielä kesken siellä kylällä ja kiire talonpojilla…
hyvästi jeäkää, Jumalan haltuun!…
Niin palasi Muijalan ukko kotiansa ja selitti ihmetteleville kyläläisille
etteihän se piru ollut ollutkaan, jonka olivat nähneet, vaan ihminen,
pappilan nuori maisteri, joka oli kulkenut vaatteesta tehdyllä veneellä
kaukana omilla pitäjäretkillään.
(1899)
Jänikset ja Pappilan Jalo
Satu.
Jänikset istuivat metsässä, Honkavaaran huipulla, pitääksensä
suuren kokouksen ja neuvotellaksensa yhteisistä asioistansa. Pelko ja
kauhistus oli vallannut koko heidän valtakuntansa, ja monella olivat
silmät itkusta punaiset. Isä-jänikset surivat kadotettuja puolisoitaan,
äiti-jänikset vaikeroivat surmattuja poikasiaan, nuoret morsian-
jänikset itkivät rajusti murhatuita sulhasiaan.
Kaikki oli sen Pappilan Jalon syy!
"Mitä pahaa me olemme hänelle tehneet, että hän meitä niin
petomaisesti kohtelee?" puheli eräs miettiväisenä. — "Jos me
kuutamo-öinä teemme pieniä huvikävelyitä rovastin laihopeltoihin,
niin mitä se koiraa koskee? Rovasti itse nukkuu silloin syvässä
unessa, ja me koetamme hypellä niin hiljaa, niin hiljaa
varpaisillamme, jottemme suinkaan hänen pyhyyttään häiritseisi… Ja
onko synti syödä Pappilan pellosta? Istuin kerran kirkon lattian alla,

kun rovastin poika saarnasi. Ja voi kuinka kauniisti se herransiunattu
puhui siitä, mitä kristillinen rakkaus vaatii. 'Ruokkikaamme kaikkia
pieniä raukkoja, jotka meiltä apua etsivät' — niin hän saarnasi."
"Mutta rovasti itse ei meitä paljonkaan rakasta" — huomautti
toinen jänis terävästi. — "Kerran heristi hän minulle keppiänsä, kun
pellon yli laukkasin ja hän sattui seisomaan pientarella. Alkoipa vielä
kutsua koiraakin nimeltä: 'Jalo seh, usukiin!' Minä tietysti livistin
metsään minkä käpälistä läksi."
"Niin", sanoi kolmas jänis, joka asui Salmipuron niityllä. —
"Pappilan Jalo on hirveä peto. Kerrankin oli se jo niin likellä minua,
että tunsin sen kuuman läähätyksen saparossani. Sydämmeni oli
haljeta kauhusta, minulta pääsi tuskan huuto ja koko mailma
musteni silmissäni. Sitten en muuta muista, mutta kun yöllä heräsin
nälän kouristukseen vatsassani, havaitsin istuvani ontelossa puussa,
mutta peto oli, luojankiitos, poissa. Sillä kertaa siis pelastuin, mutta
kuka tietää, miten vasta voi käydä. Vanhuuskin tässä jo alkaa vaivata
ja koipeni rupeavat kangistumaan."
Näin juttelivat jänikset kertoen toinen toisellensa mitä
pöyristyttävimpiä seikkailuita siitä, mitenkä Pappilan koira oli heitä
kutakin ahdistellut.
Yhtäkkiä kaikki vaikenivat ja syntyi juhlallinen hiljaisuus, kun
puheenjohtaja nousi kannon nokkaan. Kokous alkoi nyt virallisesti.
"Arvoisat kansalaiset!" — sanoi puhetta johtava jänis totisesti, —
"Te tiedätte mitä varten tämä kokous on julistettu. Isien
huolestuneet kasvot ja emojen kyyneleet ovat sen kyllin kertoneet.
Huokaukset idästä ja huokaukset lännestä pakottavat meidät

yhteisesti neuvottelemaan siitä: Mihinkä toimenpiteisiin olisi
ryhdyttävä, ettei Pappilan Jalo meitä ahdistaisi eikä suuhunsa söisi?"
Keskustelun pani vireille Honkavaaran isäntäjänis (Jussi
Honkanen), esittäen että jänisten pitäisi ruveta varovaisemmin
liikuskelemaan, makailla päivät pitkään piilossa pensaiden ja kuusten
alla, ja vasta myöhään yöllä lähteä hiljakseen ruokaansa etsimään.
Täten välttyisi varmaankin vaara joutua sen jumalattoman julmurin
kynsiin.
Esitystä vastusti Suorsan-aution pitkäkoipinen jänis (Hannes
Sorsén): "Kyllin varovaisia on oltu jo ennestäänkin", väitti hän.
"Mutta vika on siinä, että me jänikset ylimalkaan otamme liian lyhviä
harppauksia silloin kun koira meitä ajaa. Meidän on rupeaminen
harjoittelemaan pituushyppyjä; silloin haihdutamme vainolaisen pian
jäljiltämme."
"Ei hypyt eikä loikkaukset meitä auta!" sanoi Jänismäen haltija-
jänis, — "vaan koko onnettomuus riippuu siitä että me olemme liian
herkät pinkasemaan esiin piiloistamme ja siten antamaan verekset
jälkemme, aina kun kuulemme koiran haukahtelevan metsässä tai
nuuskivan vieressämme. Meidän pitäisi kylmäverisemmin tämä asia
vastaanottaa ja istua lujasti paikoillamme, vaikka koiran häntä
korviamme hiipaiseisi. Minä vakuutan teille ettei Pappilan Jalo
niinkään helposti meitä keksi, jos näin teemme."
Tätä keinoa pitivät monet uhkarohkeana ja poikamaisena
huimapäisyytenä eikä ehdotus paljoakaan kannatusta saavuttanut.
Neljäs puhuja (naisjänis Johanna) ehdotti lähetystön lähettämistä
herra papin luo evästyksellä, että koira kytkettäisiin rautaisilla
kahleilla.

Tähän tiesi viides jänis, joka asui Pappilan saunan takana,
huomauttaa, että nuoriherra kyllä pitikin Jaloa kahleissa, mutta että
ruustinna aina säälistä päästi koiran irti, ja silloin tämä aina luikki
metsään. Hän puolestaan ehdotti että kaikki jänikset joukossa
muuttaisivat pois näiltä seuduilta ja painuisivat syvemmälle
sydänmaihin.
"Mutta isänmaa? Mutta isänmaa?" kuului joukosta.
Ei tämäkään ehdotus siis saavuttanut yhteistä hyväksymistä.
"Jos rukoileisimme Jumalaa, että hän kääntäisi Pappilan Jalon
sydämmen?" ehdotti kuudes, sangen lihava ja sangen jumalinen
jänis, joka asusti Raivion niityllä, pappilan takamailla, sekä eli kirkon-
isännöitsijän laihoista.
Mutta muut jänikset pudistivat katkerasti hymähtäen päitään tälle
heidän mielestään peräti epäkäytännölliselle esitykselle.
Näin ehdotteli yksi yhtä, toinen toista keinoa, mutta kokous ei
näyttänyt voivan tulla mihinkään yksimieliseen päätökseen, mitä oli
tehtävä, ja sihteerijänis nuoli hermostuneesti käpälätään.
Yhtäkkiä nousi kannon nokkaan jänisten seurakunnan kaikkein
oppinein ja syvätietoisin jänis (Jean-Jean), josta kulki kummallisia
huhuja että hänelle Pappilan Jalo muka ei mitään mahtanut, mutta
miksikä ei koira häneen olisi kajonnut yhtä hyvin kuin muihinkin, sitä
ei kukaan ymmärtänyt; luultiin että se oli ainoastaan hänen
kunnianarvoisen persoonallisuutensa ansio. Nousi kannon nokkaan
tämä jänis, pyyhkäisi hienoja viiksiään, avasi suunsa ja lausui:

"Kunnianarvoiset veljet ja sisaret, jänisten seurakunta! Että me nyt
olemme kokoontuneet keskusteluksemme siitä, mihinkä
toimenpiteisiin olisi ryhtyminen, jotta ei pappilan koira, Jalo, meitä
raateleisi ja meitä alati vainoaisi, ja koska tässä arvoisassa
kokouksessa jo on pohdittu kymmeniä erinkaltaisia ehdotuksia sen
asian parantamiseksi, mutta ei yksikään ole saavuttanut kokouksen
yksimielistä kannatusta, niin pyydän minäkin puolestani esiintuoda
sen, mitä minä tästä asiasta arvelen. Rakkaat ystäväni! Minä
ilmaisen teille tässä ihmeellisen luonnon salaisuuden: Pappilan Jalo
on — suuri pelkuri. Hän pelkää kanoja, hän pelkää karitsoita, hän
pelkää pieniä vasikoita! Miksi ei hän siis pelkäisi meitäkin?… Tähän
asti on ollut niin, että me jänikset aina ja joka paikassa olemme
näyttäneet erityistä pelkoamme tuon koiran suhteen, niin että hän
siihen on tottunut, pitäen sen luonnollisena — ja siitä syystä meitä
halveksii ja haukkuu. Mutta jos nyt tästä lähtien tehtäisiin se
temppu, ettei näytetä hänelle peljästystämme, vaan, päinvastoin,
täydellistä kylmäverisyyttä, niin uskonpa että hän heittää meidät
rauhaan. Minä panen pääni panttiin, että jos jokainen meistä, niin
pian kun tuntee Pappilan Jalon olevan kintereillään, yhtäkkiä,
sopivassa tilaisuudessa, kääntyy ympäri ja laukkaa suoraapäätä
petoa vastaan, niin tämä siinä määrin hämmästyy tavattomasta
kohtelusta, että häntä koipien välissä pakenee — jumalavita! sanon
minä — Pappilan peto pakenee meitä jäniksiä, jos vain näin
teemme!…"
"Hyvä — hyvä! bravoo bvavissimo!" kuului joukosta. "Biss!"
karjuivat muutamat hullautuneina kuten konsertissa.
Tämän oppineen jäniksen ehdotus herätti näet ääretöntä
huomiota ja riemua kuulijakunnassa, ja hyväksyttiin suurella melulla.
Kokous siis päätti että jänis, joka tästä lähtien joutuu ajon alaiseksi,

kääntyköön rohkeasti ajajaansa vastaan, vieläpä sopivassa
tilaisuudessa antakoon pienen korvatillikan Pappilan Jalo-lurjukselle.
"Pääasia on että asetumme sieluissamme hänen yläpuolellensa!"
"Ja muistakaa pojat, ettei peljätä!" huutelivat jänikset toisilleen
hajaantuessaan eri haaroille metsiin.
"Ei peljätä!" kajahti kaiku sadankertaisesti kaikilta ilmansuunnilta
sinisessä korvessa.
Honkavaaralla oli kokouksen lakattua elämä taas hiljennyt. Muiden
mentyä jäi ainoastaan sen paikan isäntä-jänis kyyköttämään kivelle.
"Jumalan kiitos!" sanoi se itsekseen. "Mekin, jänikset, olemme
saaneet uusia aatteita."
* * * * *
Pappilan Jalo oli sillä aikaa nähnyt pahan unen. Se näki usein
pahoja unia sen tähden että sillä oli omantunnon vaivoja kaikista
julmista teoistaan. Mutta tällä kertaa se näki unta, että jänis, jota se
oli takaa-ajavinaan, yhtäkkiä muuttui sitä itseään paljon
suuremmaksi ja tuli suoraan hänen päällensä. Uni oli niin elävä, että
Jalo parka ulvahteli hädissään ja liikutteli kiihkeästi jalkojaan aivan
kuin todellisuudessa laukatessa. Pappilan tytöt sattuivat tämän
näkemään ja rupesivat nauramaan. Jalo heräsi heidän nauruunsa ja
hieroi häpeissään silmiään. Samalla tuli ruustinna ja sanoi: "Jalo
raukka, kun aina täytyy olla kiinni." Ja päästi koiran irti. Jalo juoksi
hilpeänä metsään ja unhoitti pahan unensa. Juoksi pitkin Viitalan
kankaan polkuja — ja sai heti sieramiinsa tuoreet jäniksen jäljet.
Läksi nuuskien koikkelehtimaan perässä ja alkoi kaikuvasti haukkua.

Hei vaan, kuinka sitä mentiin! Jäljet kiersivät pappilan rantatielle.
Jalo tuulena perässä, valkoinen hännäntupsu heilahdellen korkealla
ilmassa…
Mitä kummaa?
Yhtäkkiä mäen rinteessä näki se pitkäkorvaisen elukan uhkaavasti
tulevan suoraan vastaansa. Silmät ylpeästi häneen tähdättyinä… Voi
kauheata! Tätä ei Jalo kestänyt. Se muisti hirmuisen unensa ja —
tyrmistyi. Kääntyi säikähtyneenä takaisin ja juoksi Pappilaan, häntä
surkeasti roikkuen koipien välissä, väristen koko ruumiiltaan.
Mutta jäniksiä nauratti niin että mahat olivat haljeta. Ja aina kun
Jalo heitä uudelleen yritti ahdistamaan, tekivät he saman tempun:
säikäyttivät koiran pahanpäiväisesti kääntymällä suoraan sitä
vastaan. Pappilan Jalosta oli tämä tällainen niin hirveätä
luonnonmullistusta, että se oli tulla hulluksi mielenliikutuksesta. Ensi
kertaa elämässään oli sen täytynyt ruveta ajattelemaan että jäniskin
oli jotakin. Ja vähitellen lakkasi se kokonaan ajamasta jäniksiä.
Pastorin Ressu
Se oli pikkuinen, pahannäköinen, mustahko luppakorva koira. Mitä
rotua se oikeastaan oli, sitä eivät pitäjän sivistyneimmätkään
varmaan osanneet sanoa. Se oli rakkikoiran kokoinen, mutta
tavallinen rakkikoira se nähtävästi ei ollut, muutamat kirjanoppineet
väittivät sitä "silkkikoiraksi", sillä sen villa tuntui käteen niin hienolta
ja pehmeältä kuin silkki ja sametti… Samantekevää muuten, mihin
luokkaan ja koiralajiin luonnontutkijat sen lukivat, siitä ei sen isäntä,

pastori Möhönen, koskaan riidellyt. Pääasia vain että hän, pastori, oli
tullut sen oikeaksi elatusisäksi ja kasvattajaksi, silloin kuin se orpona
jäi ulisemaan järven rannalle, kun entisen pitäjänapulaisen leski oli
armovuotensa loppuun elänyt ja ikuisiksi ajoiksi lähti pois pitäjästä.
Hänelle, leskelle, oli Jumala muutenkin siunannut lapsukaisia jo
tarpeellisen lukumäärän, ja vaikka se näiltä heruttikin silmistä
katkeria kyyneleitä että täytyi erota Pikusta, niinkuin Ressua entiset
omistajansa kutsuivat, niin huomasi ymmärtäväinen leski kuitenkin
parhaaksi ettei koiraa otettu muuttovenheeseen, vaan annettiin
ankara määräys rannallaseisoville että se ensi tilassa oli kuljetettava
uudelle pastorille. Ja niin sai pastori Möhönen itselleen oman koiran,
uudestaristi sen oman makunsa mukaan Ressuksi ja oli sangen
tyytyväinen lahjaansa.
Miksikä Ressu oikeastaan oli voivotellut eroaan leskestä ja hänen
lapsistaan, on vaikea sanoa, sillä vielä näiden saman katon alla
eläessä oli se niin kiintynyt uuteen pastoriin, että syrjäinen jo heti
alussa olisi luullut sitä hänen koirakseen. Jo silloin oli se makaillut
hänen kamarissaan ja seurannut hänen askeleitaan kartanolla ja
takapihalla, ja kun leski lähti vieraisiin kylälle, oli se ollut hyvin
epätietoinen, mennäkkö mukaan vai jäädä pastoria vartioimaan,
mutta jos pastorikin, jolle Jumala oli antanut verkkaisuuden lahjan,
myöhäsemmällä joutui lähtemään samaan paikkaan, silloin oli
Ressukin valmis ja varma. Sentähden oli pastori tunteissaan
pitänytkin Ressua jo omanaan.
Mutta nyt oli se hänen omansa ei ainoastaan tunteen, vaan myös
järjenkin mukaan, oma kokonaan.
Hän myhähteli tätä onneaan ja pyyhkäisi sivellen koiraa pari kertaa
lihavalla kämmenellään.

— Res-su!… sanoi hän sille vain, mutta tämä merkitsi paljon
viisaalle koiralle, jonka saparomainen häntä heti alkoi pyöriä kuin
väkkärä. Se tunsi ylenpalttista riemua pastorin hyväilystä, ja sen
ruskeat silmät, jotka olivat syvällä villojen ja turpakarvojen sisässä,
säkenöivät niin palavaa rakkautta pastoriin että tämän sydäntä ihan
liikutti, ja hän tunsi tuosta pikkuisesta koirasta saaneensa ikuisen
ystävän, joka ei milloinkaan hänestä luopuisi. Ei milloinkaan! minne
ikinä hän menisi ja mitä ikinä tekisi. Ja samasta hetkestä alkaen
hänessä itsessäänkin syntyi pysyväinen rakkaudentunne Ressua
kohtaan. Rakkaudentunne? nauratte te. Niinpä niinkin, pastori
Möhönen ei ainoastaan pitänyt koirastansa, vaan todentotta sitä
rakastikin, sillä se tunne asui hänen kaikessa sielussaan ja keskellä
omaa saarnaansakin hän toisinaan Ressuansa muisti, kun tuon
uskollisen palvelijan kuva välähti hänen mielikuvituksessaan. Silloin
lämpeni hänen sydämmensä, silloin hänen kielensä pehmeni
pehmoista pehmeämmäksi, ja hän saattoi tuntikausia puhua
seurakunnalle kuinka pienessäkin voi piillä suurta, kuinka raamattu
käskee ihmisen rakastaa lähimmäistänsä niinkuin omaa itseänsä ja
kuinka ei saa katsoa persoonaan eikä muotoon, sillä, sanoo Herra
Zebaothi, autuas on se, joka viheliäistä armahtaa…
Ja silloin seurakunta tuli liikutetuksi pastorin lempeästä ja lämpöä
uhkuvasta saarnasta, miesväki vaipui suloiseen horrosuneen
penkkejä vastaan, mutta vaimoväen puolelta kuului hiljaista
nyyhkytystä, ja nuoret piikaihmiset, ne, jotka olivat olleet
tyytymättömät omaan ulkonäköönsä, katselivat ylös saarnastuoliin
sellaisella rohkeudella ja luottamuksella, että jos pastori, joka vielä
oli poikamies, sen olisi huomannut, niin hän varmaan olisi vähän
hätkähtänyt ja hiukan asetellut sulosanaista suutansa. Ja kun
jumalanpalvelus vihdoin oli loppunut ja seurakuntalaiset pienissä
parvissa palailivat kirkosta, kuului sieltä täältä äänekkäitä

kiitoslauseita: "Siinä se on oikea pappi"… "puhuu kauniimmasta kuin
itse evankeliumi"… "sillä papilla se on elävä henki"… Mutta ei
yksikään osannut arvata, mikä oli ollut lähimpänä vaikuttimena
pastorin mainioon rakkauden saarnaan, eikä yksikään sillä päätänsä
vaivannutkaan, sillä olihan päivän selvää että miehessä asui
herranhenki. Eivätkä vaimoihmiset suinkaan olleet
"sananunhottavaisia kuulijoita", vaan he alkoivat näistä puolin
piirittää pastoria kotona ja kylässä, pelloilla ja vainioilla; soutivat
hänet vieraisiin luoksensa peninkulmien päähän, syöttivät häntä
leipäjuustoilla ja riisiryynipuurolla, istuivat hänen jalkainsa juuressa
ja halusivat kuulla yhä enemmän sitä suloista evankeliumin oppia,
jota hän heille oli kirkossa julistanut.
Se oli suloista aikaa pastori Möhöselle, nämät olivat maallisen
autuuden juhlahetkiä hänen elämässänsä, kun hän pyhäisinä iltoina
noin istui sanaa selitellen suosivan piirin keskellä ja Ressu siinä
makasi häntä likinnä, hiljaisena, nöyränä, silloin tällöin tirkistäen
pastorin silmiin, josta tämä niinkuin ennenkin aina sai uutta virikettä
raamatunselityksiinsä. Mutta kun hartaushetki oli loppunut ja
emännät ja talontyttäret kilvan kantaa hynttyyttivät pöytään suuria
kivikupillisia höyryävää riisiryynipuuroa, isoja viilipyttyjä, täysikuun
kokoisia leipäjuustoja, pari kannua tuoretta maitoa kerrallaan tai
mitä muuta talo taisi parasta tarjota, silloin meni pastorin pyöreä
naama leveään hymynsekaiseen irvistykseen, ja himokkaasti silmiään
suistellen istui hän ruokapöytään, äärettömän onnellisena ja
tyytyväisenä tämän mailman hyvyyteen. Juhlallinen hiljaisuus vallitsi
silloin huoneessa, josta kaikki talonväki oli poistunut, kuului vain
säännöllisiä maiskahduksia ja silloin tällöin joku lihavuuden ähkäys,
ja suurella hartaudella seurasi Ressu jokaista palaa, joka sen isännän
huulille kohosi — ei sentähden että se, kuten tavalliset koirat, olisi
noita paloja omaan suuhunsa himoinnut, vaan sentähden että se

nautti siitä että sen isäntä nautti ja hiljaa riemuitsi hänen
täydellisestä hyvinvoinnistaan. Mutta kun talonpojat huomasivat että
pastorilla oli koira, josta tämä näytti paljon pitävän, alkoivat he
sillekkin osoittaa suosiotansa, talontyttäret hyväilivät sitä erikoisella
lempeydellä ja Ressun pienoinen mahalaukku sai olla alituisessa
sulatustyössä — kuten rakkaan isäntänsäkin avara vatsa. Niin lihoivat
he molemmat seurakunnan sielunhoidossa, ja eräänä päivänä selitti
pastori naurahdellen likeisimmille miestuttavilleen että hän oli
kauppiaassa käydessään pilanvuoksi itsensä punnituttanut ja painot
olivat näyttäneet — ei vähempää kuin 100 kiloa. Siitä alkaen sai
tosin pastori alati kuulla pientä leikkipuhetta "sadan kilon säkistä",
mikä puhe häntä toisinaan vähän suututtikin, koska siihen sotkettiin
pientä pilkkaa myös hänen hitaudestansa, mutta Ressu oli ylpeä
herransa harvinaisesta turpeudesta ja näytti juostessaan hänen
edellään maantiellä ikäänkuin tahtovan sanoa: "katsokaa koko pitäjä
ja kristillinen seurakunta: tämä on se minun herrani, jota minä
palvelen, sillä tämänkaltaista ei ole toista." Ja pastori itse, joka
puhkuen ja puhallellen asteli Ressun jäljessä, näytti myös
ajattelevan: "katso sinä kristillinen seurakunta, tämä on yksi niistä
pienimmistä, joka minua palvelee, ja niin uskollista palvelijaa ei löydy
kellään muulla!"
Niin vierivät viikot ja kuluivat kuukaudet. Pastori hoiteli vieläkin
hiljalleen vaimoväen sieluja, vaimot hoitelivat pastorin ruumista,
Ressu reppasi pastorin airueena, samalla ikäänkuin edustaen hänen
persoonaansa. Missä ikänä pastori oli tai liikkui: kotona, kirkossa,
kylämatkoilla, siellä nähtiin myös Ressun pieni saparohäntä
heruttamassa, siellä sen pieni pörröinen pää kiiltävine silmineen
ystävällisesti katseli niitä ihmisiä, joiden keskuuteen rakastettu isäntä
kulloinkin suvaitsi saapua. Usein suuntasi tämä rakas isäntä
askeleensa isoa-pappilaa kohti ja silloin oli Ressulla tuo tärkeä

airueen toimi. Se jätti jälkeensä hitaasti kävelevän, mäissä hikoilevan
isäntänsä, riensi nopeasti, mutta arvokkaalla tyyneydellä edeltäpäin
taloon sekä ilmausi iloisin katsein ruustinnan eteen ikäänkuin
virkkaen: "hän tulee! hän tulee! — minun herrani ja kuninkaani, hän
lähestyy teitä; valmistakaa sijaa!" Ja paikalla pantiinkin pappilan iso
kahvipannu tulelle, ja ruustinna kävi sanomassa rovastille että
pastori oli tulossa, "koska Ressu näkyy olevan täällä". Se oli varma
merkki, sillä ei milloinkaan Ressu yksikseen kylään juossut. Mutta
tapahtuipa kerran, eräänä talvipäivänä, kun Ressu taas oli ilmaunut
isoon pappilaan, ja ruustinna toimitti piikansa viemään kahvia sisälle,
"koska pastori on täällä" että piika palasi ihmeissään takaisin kertoen
että "eihän siellä pastoria ollutkaan" ja vaikka koko päivän odotettiin,
ei tätä sittenkään kuulunut. Silloin arvasi ruustinna että Ressu oli
mahtanut surkeasti erehtyä uskollisuudessaan — ja niin todella
olikin, sillä perästäpäin kuultiin että pastori kyllä oli ollut liikkeessä
pappilan tiellä, mutta poikennutkin mäen alta halkometsään ja sieltä
palannut kotiansa. Toisen kerran taas sattui että Ressu, joka muuten
hyvin tunsi sabattipäivän tavat, sunnuntai-aamuna ei ollut
huomannutkaan isäntänsä kirkkoonlähtöä, vaan laukkasi isoon-
pappilaan ja istuskeli pirtin porstuassa aina kello 6:teen illalla, luullen
pastorinsa silloin tulevan ulos pirtistä. Mutta kun tätä ei mainitulla
ajalla näkynytkään, lähti se alakuloisena kotiansa, jossa ilokseen jo
tapasikin kadotetun aarteen. Erehdys oli tapahtunut sentähden että
pastori koko edellisen viikon oli kulkenut isonpappilan pirtissä
rippikoulun-pidossa, mutta pyhän tultua tapansa mukaan mennyt
kirkkoon.
Ainoat paikat, joihin Ressulta pastorinsa seurassa pääsy oli
kielletty, olivat kinkerit ja saarnastuoli. Sulasta rakkaudesta näet
pastori ei tahtonut Ressua pitkille kinkerimatkoille ottaa, säälien
etupäässä sen jalkavaivoja ja ehkä myös peljäten pienen ystävänsä

vilustumista tai jotain muuta tapaturmaa. Ilman koiraa nähtiin silloin
pastori Möhösen työntäytyvän ulos kotinsa portista, Ressun jäädessä
surkeasti vikisemään lukittujen ovien taakse. Kun pastori sitten parin
viikon perästä koteutui vaivaloiselta pitäjänkierrokseltaan ja tiedusteli
palvelijaltaan, miten koira oli sillä aikaa viihtynyt, sai hän kuulla että
tämä oli kuluttanut päivänsä alituisella makaamisella, mutta illan
pimetessä oli se joka ehtoo mennyt keittiön korkeille portaille
istumaan ja päästellyt siinä ulkoilmaan niin haikeita ja surullisia
ulvahduksia suustaan että aivan oli sydäntä vihlonut. — Ressu
rukka… höhähti silloin pastori mitä muikeimmalla äänellään, hellästi
raappien sohvalla makaavan koiransa korvantauksia, ja teki vahvan
päätöksen että jahka Vongankylän kinkerit joutuvat, niin niihin hän
ottaa Ressun mukaan. Siellä näet on enimmäkseen venematkoja eikä
siis tarvitse kummankaan kävellä. Ja hän pitikin lupauksensa.
Mutta miksikä saarnastuoli oli Ressulta kielletty, sitä ei pastori
Möhönen itsekkään tietänyt. Jumalan sana sen kyllä olisi sallinut,
mutta rovasti oli vanhaan suntioon istuttanut kai jonkunlaisen
omituisen "järjestyksen" opin, niin että aina kun pastori lähti
kiipeämään sakastista saarnastuoliin ja Ressu oli livahtamaisillaan
kiinnikäyvän oven raosta hänen jälkeensä, silloin suntion muuten
lempeä koura, juuri ratkaisevalla hetkellä, armotta tempasi uskollista
palvelijaa hännästä takaisin ja sulki visusti oven. Tällainen kohtelu oli
Ressusta aivan käsittämätöntä ja se alkoi kantaa salaista kaunaa
kirkkoväärtiä kohtaan, joka, ties mistä syystä, ei sitä päästänyt
tuosta yhdestä ainoasta ovesta sisään. Se oli ennättänyt vain nähdä
isäntänsä isona möhkäleenä kohoavan yläilmoja kohti ja sen aivoissa
syntyi himmeä aavistus siitä että tuo ovi johti johonkin pyhään
paikkaan, niin — ehkäpä taivaan valtakuntaan. Mutta jos pastori oli
siellä, niin miksei hänkin, Ressu, siellä saanut olla? Tätä hautoi Ressu
usein istuessaan odottamassa sakastin portailla, mutta niinä

sunnuntaina, joina pastorilla oli alttaripalvelus ja Ressukin siihen
vapaasti sai osaa ottaa, haihtuivat nuo katkerat ajatukset, ja se
katseli iloisella ihmetyksellä suurta hopearistiä isäntänsä seljässä,
kuunteli kallella korvin hänen juhlallista ääntänsä ja silloin tällöin
istahti päin seurakuntaa silmäillen sitä vakavalla katseella. Hänen
herransa oli tosiaankin mahtava mies, ajatteli se, koska tuollainen
ihmispaljous häntä niin nöyränä kuunteli. Ei ole todistettu ettei Ressu
kuitenkin myöhemmässä elämässään joskus päässyt pujahtamaan
kielletystäkin ovesta sisään ja hiljaa tassutellut saarnaavan pastorin
seljän takana ja koskettamalla turvallaan tämän käteen antanut
tietää että senkin kerran oli onnistunut päästä kaikkein pyhimpään —
sinne, jonne suntio sitä ei ollut suvainnut, vaan jonne rakas pastori
sitä varmaankin ikävöitsi.
Näillä kirkkomatkoilla sattui Ressulle entisten lisäksi myös pari
hairahdusta rajattoman uskollisuutensa tähden. Kahtena eri
sunnuntaina jäi se nimittäin kaikkien poislähdettyä istumaan sakastin
portaille siinä varmassa luulossa että pastori, vielä oli sakastissa.
Väen tungoksessa ei se ollut huomannut isäntänsä lähtöä ja vaikka
kirkkoväärti kirkon ovet suljettuaan kaikin tavoin sitä houkutteli pois,
ei se lähtenyt, vaan näytteli tälle valkoisia hampaitaan ja jäi kuin
jäikin paikalleen. Ja siinä olisi se kai istunut pitkän ijankaikkisuuden
ellei pastori siellä kotona herkullisen puolisen sulaessa vatsassaan
olisi arvannut asian laitaa ja iltapimeässä vielä laittanut renkinsä
hevosella koiraa hakemaan. Mutta täysi työ oli rengillä saada Ressu
kärryynsä, josta tämä monta kertaa karkasi takaisin — sakastin
portaille kököttämään. Naurahdellen ja tyytyväisenä kertoili pastori
sitten seikkaperäisesti pitäjän herroille näistä koiransa uskollisuuden
näytteistä. —

"Autuas, joka viheliäistä armahtaa…" oli pastori kerran kirkossa
saarnannut.
Vähän toista vuotta oli kulunut rauhassa ja rakkaudessa, syksy oli
käsissä ja talvi edessä. Pitäjällä oli alkanut liikkua kummallisia
huhuja… Pastori Möhösen elämässä oli kaikessa salaisuudessa
tapahtunut surullisia seikkoja, jotka vaikuttivat että pitäjän eukkoväki
hiukan alkoi epäillä sielunpaimenensa hurskautta. Tuomiokapituli…
No, se ei suorastaan kuulu tähän, mutta se on tarpeellista Ressun
elämän käsittämiseksi. Mainitkaamme siis kaikessa lyhykäisyydessä
vain, että pastori Möhönen tuli menneeksi kristilliseen avioliittoon
(niinkuin naimista aina kauniisti kutsutaan) "muotoon ja persoonaan
katsomatta."
Jos tämä tapaus aluksi vaikutti pastoriin, niin vaikutti se myöskin
pastorin Ressuun. Toisinaan koiratkin ikäänkuin tajuavat isäntiensä
siveydelliset heikkoudet. Siitä alkaen kun pastorin kotielämässä
tapahtui surkeita asioita, tuli Ressukin erilaiseksi. Ei se enää
haukkunut ohikulkijoita samalla äänellä kuin ennen, ei sen ruskeat
silmät enää loistaneet samaa puhdasta iloa ja olemassaolon onnea
pastoria ja tämän tuttavia katsellessa, kuten aina ennen. Niissä paloi
kyllä yhä rajaton uskollisuus ja rakkaus pastorin persoonaan, mutta
ilmeessä oli kuin murhetta, kärsimystä, tuskaa. Ressu rupesi
nopeasti vanhettumaan, ja sen pörröiset pääkarvat muuttuivat
kellertävän harmaiksi.
— Mikä sinun Ressuasi vaivaa? kyselivät pastorin tuttavat tämän
jälkeen.
— Mikäkö vaivaa? — ei mikään! höhähti pastori kylmästi. Mutta
hän oli sen kyllä itsekkin huomannut. Ja hän rakasti Ressua yhtä
paljon kuin ennenkin, rakasti melkein enemmän kuin… sitä toista.

— Vanhuusko tuota alkanee vaivata, sanoi hän sitten lempeästi, ja
niin se on tullut kumman varomattomaksikin, tässä tuonoin ajellessa
joutui reen jalaksen alle ja taisi vähän litistyä…
Ressu makasi sohvalla ystävällisen-surullisesti katsellen pastoria
silmiin. Se näytti ymmärtävän kaikki mitä siitä puhuttiin.
Pari vuotta kului näin; pastori parrottui kovasti ja oli jo ennättänyt
pitää kolmannet kastajaiset siihen kuin Ressu vain yhdet. — Ressu
oli nimittäin päinvastaista sukupuolta kuin pastori. Mutta pastorin
lapset saivat kaikki jäädä eloon, koska niiltä kasteltiin ainoastaan
päälaki veteen, kun sitävastoin Ressun penikoilta koko pää painettiin
veden alle, niin että ne tukehtuivat. Koiranpenikan kasteen laita on
näet aivan päinvastainen kuin ihmisen lapsen. Ihmisen lapsen
vapauttaa kaste, kuten tiedämme, kuolemasta vieläpä perkeleestä ja
kaikista hänen menoistansa, mutta koiran penikalle tuottaa se
armotta surman. Että pastori Möhönen hukutti penikat sulasta
rakkaudesta Ressuunsa, on sanomattakin selvää. Sen ymmärsi kai
Ressukin, sillä yhä enemmän se kiintyi häneen. Mutta uusista
suruista oli sen pää käynyt jo läpeensä harmajaksi.
Talvinen tammikuun päivä oli käsissä. Pastoria oli tultu noutamaan
pitäjälle sairaan luo. Mutta sinne oli kolmisen peninkulmaa, ja kova
pakkanen paukkui nurkissa. Jonkun matkaa ajettua huomattiin
Ressun päässeen mukaan, vaikka se oli lähtiessä jätetty kotiin.
Pastori käski kyytimiehen pysäyttää hevosen ja otti koirapahasen
rekeen, vällyjen alle. Mutta vällyt eivät olleet vahvat, ja jäällä puhalsi
viima läpitunkevasti. Pastori, jonka musta parta oli valkeassa
kuurassa, tunsi Ressun värisevän sylissään ja koetti turhaan sitä
lämmittää. Välillä käytiin eräässä talossa kahvia juomassa, mutta
siellä oli vieraskamari kylmä, ja Ressu vilustui yhä enemmän. Pastori

syötti sille sokeria, mutta tunsi omantunnon vaivoja ettei ollut
paluuttanut koiraa takaisin.
Kohta tämän matkan perästä sairastui Ressu omituiseen
päätautiin. Se alkoi voivotella kuin lapsi ja pyöriä paikallaan kuin
vimmattu ympäri lattiaa. Vihdoin oli sen tuska niin suuri että se alkoi
raivata kaikkia huonekaluja, mitä suinkin oli pastorin kansliassa. Se,
pikkuinen, vähäväkinen koira, työnteli päällään puskien edestään
tuoleja ja pöytiä sille ihan tavattomalla voimalla. Pastori kantoi
sentähden huonekalut viereiseen makuukamariin ja jätti onnettoman
Ressunsa tyhjään huoneeseen. Siellä sai se olla aivan yksikseen.
Mutta öisin heräsi hän usein sen kamaliin valitushuutoihin. Ne
huudot olivat kuin ihmisellisen tuskan ääniä, ne eivät olleet Ressun
omia — ne olivat kuin jonkun toisen puolesta… Kenenkä? kysyi
pastori itseltään. — Häntä kauhistutti ja hän koetti turhaan
nukahtaa…
Sitä menoa oli jo kestänyt kolmatta viikkoa niin että pastorin
kärsimykset noista yötä päivää kuuluvista valitushuudoista olivat
nousseet äärimmilleen. Koko sairautensa ajalla ei koira-rievulle olleet
kelvanneet paraimmatkaan herkut, ja se näytti kadottaneen kaiken
älynsä. Ainoastaan isäntänsä vielä tunsi ja huiskutti heikosti tälle
häntäänsä, samalla kun sen silmissä hehkui kivun riutava poltto.
Paavalinpäivän iltana katosi se kotoa, ja pastori, jolla oli vieraita,
oli alakuloinen ja murheellinen. Ei se kuulunut Ressun tapoihin
tällainen tietämättä katoaminen pihasta. Jotakin outoa se merkitsi…
Seuraavana päivänä puolenpäivän rinnassa kantoi eräs naapurin
mies kipeän koiran pastorin kammariin. Hän oli löytänyt sen
kievaripihan lumihangesta, johon se oli kaivanut itselleen kuopan ja

siinä värissyt koko pitkän talvisen yön. Siihen olisi se hiljaisuudessa
kituen kuollutkin, jos olisi annettu.
Muutamia tunteja taistelivat pastorissa vielä sydän ja järki siitä
mitä tekisi. Mutta kun lyhyt tammikuun päivä alkoi hämärtää, oli hän
tehnyt päätöksensä. Hän veti varsisaappaat jalkaansa, kohotti koiran
vasempaan kainaloonsa ja poistui kenenkään huomaamatta pihalle,
oikeassa kädessään ladattu revolveri. Tallin takalistolle hän kaahlasi
ja laski kovasti huohottaen kantamuksensa hankeen. Revolverin
suun asetti hän liki Ressun korvaa, ja kääntäen pois kasvonsa ampui
kaksi laukausta. Syrjäsilmällä näki hän koirarievun pyörähtävän
verissään hankeen ja jäävän liikkumattomaksi…
Sitten asteli hän pirttiin ja toimitti renkipoikaansa tekemään puisen
arkun ja hautaamaan Ressun väliaikaisesti lumeen.
— Se oli siksi uskollinen palvelija, että oikean arkun se sietää,
mutisi hän tyrehtyneellä äänellä.
— Sietääpä hyvinkin, arveli myöntyväinen renkipoika.
Mutta sisälle tultua tuntui pastorista kuin jostakin hänen sisästään
olisi reväisty kappale irti. Ja hän ymmärsi että se oli Ressun
kuolema, joka häneen niin syvästi koski…
Kevään saavuttua kaivoi renkipoika pastorin käskystä pellon
pientarelle haudan, johon Ressun raato arkussaan muutettiin. Oli
puhetta myös pienen rautaristin tilaamisesta kaupungista. Se oli
ainoa teko, millä pastori enää voi osottaa rakkauttaan kuolleelle,
uskolliselle palvelijalle.

Mutta kesäisinä tyyninä iltoina nähtiin toisinaan kissan
miettiväisenä istuvan sillä pienellä kummulla, minkä alla Ressu lepää.
— Ne olivat hyvät ystävykset elämässään, selitti pastori totisena
tuttavilleen. — Söivät aina samalta kupilta.
Ja hänen silmänsä herahtivat vesikiehteeseen, kun hän kaikkea
muisteli.
Rovastin raittiuslupaus
Se tapahtui sinä surunkuuluisana vuonna vuosisadan lopulla.
Syvässä tietämättömyyden unessa nukkui vielä erämaan rahvas
pitäjän kymmenessä kylässä — ja nukkuuhan se yhä vieläkin —
mutta pappiloisssa ja herrastaloissa oltiin sentään tietävinään, mitä
hetkeä ajan kellon viisari nyt osoitti. Ja tuntui ilmassa kuin pitäisi
jotakin tehdä… täälläkin, mutta kukaan ei tietänyt, mitä oikeastaan?
— — — Rovasti oli seurakunnan virkamiehistä vanhin. Hänen päänsä
oli melkein kalju, ja kotiväki oli häntä jo kymmenkunnan vuotta
kutsunut ukoksi. Nimismies, lukkari ja metsäherra, kaikki rouvineen,
kutsuivat häntä siivosti "setäksi", jota vastoin pitäjän apulainen
väitteli kutsumasta häntä miksikään, ja silloin kun oli pakko joksikin
kutsua, sanoi mieluimmin vain rovastiksi, mutta ennenkuin senkään
sai sanotuksi, rykäsi ja katsoi poispäin seinään. Miksikä hän juuri
näin teki, on mahdoton sanoa. Hän oli savolainen talonpojan poika.
Kun nuot suuret uutiset saapuivat, ei tietysti kenenkään päähän
pälkähtänyt pikkusormellakaan kajota niihin ulkonaisiin tapoihin,
joihin pitäjässä oli totuttu. Että nyt esimerkiksi kahvinjuonti tai
tupakanpoltto heitettäisiin pois, sentähden muka että maassa vallitsi

vakava mieliala — semmoista tekoa olisi pidetty kerrassaan
hulluutena, vieläpä ihmisrääkkäyksenä. "Mitäpä meillä maalaisilla lie
juuri muutakaan elämäniloa kuin kahviloiltamme" olisi esitykseen
huudahdettu kuorossa. Onneksi ei mokomaa esitystä oltu tehty, saati
ajateltukaan, ja talvi läksi hiljakseen kulumaan kevättä kohti.
Virkamiehet ajelivat vuoronperään vieraisiin toinen toistensa luo
maaliskuun rakkaina iltoina, mielipiteitä vaihdeltiin virkeästi
sanomalehtiuutisten johdosta, seurustelu oli avomielistä ja kohtelu
ystävällistä, niinkuin maalla tavallisesti. Kaikki näytti olevan
entisellään, mitään mullistuksia ei kukaan tässä piirissä aavistanut…
Mutta rovastin päässä oli syntynyt uusi ajatus! Tahi oikeastaan se
ei hänen päässään laisinkaan ollut syntynyt, vaan muutamien hänen
omaistensa, jotka saivat sen häneen istutetuksi. Se ajatus koski niin
sanottua totinjuontia. Rovasti oli näet yksi noita vanhanaikuisia
pappismiehiä, joka kaiken elämänsä ijän oli viattomasti nautiskellut
alkohoolia totin muodossa. Hänellä oli oma herttainen "saunatotinsa"
joka perjantai-ilta, jolloin pappilassa kylvettiin, ja läheisimmille
tuttavilleen oli ukko myös halukas illan hauskuudeksi tätä ainetta
tarjoamaan. Niitä läheisimpiä tuttavia ei ollutkaan monta, pari kolme
vain, eikä pappilassa suinkaan joka ilta totivehkeitä nähty, sillä
rovasti ei mielellään yksikseen "pannut jalalle". Siivoa ja kohtuullista
oli iloliemen käyttäminen kaikin puolin ollut, ja jos kerran
kymmenessä vuodessa sattuikin, että joku pitäjän herroista rovastin
nimipäivän kunniaksi nähtiin lähtevän pappilasta hiukan
lystillisemmillä kumarruksilla, niin se ei todistanut mitään pahaa. Itse
nautti rovasti ainoastaan kaksi lasillista, ei aina sitäkään, eikä hänellä
näyttänyt olevan aavistustakaan siitä, kuinka hauskaa on todella
toisinaan olla parsilleen humalassa. Sitä luontoa ei Jumala rovastille
näet hitustakaan ollut antanut. Mutta Hän oli kuitenkin antanut

hänelle taidon: hiljaisella riemulla ja tyynellä tyytyväisyydellä nautita
sen vähän, mitä hän elämässään käytti.
Sentähden oli hänen sisällinen itsetuntonsa kivenkovasti pannut
vastaan, kun hänen kaksi poikaansa, jotka, ollen nuoria
pappismiehiä, molemmat olivat innokkaita raittiusmiehiä,
hänellekkin, isäukolleen tuontuostakin kotona käydessään olivat
tyrkyttäneet puhdasta oppiansa ja kehoittaneet vanhusta luopumaan
totilasistansa. "Se on isälle hirveän vaarallistakin!" olivat he
huudahtaneet. "Mutta minähän nautin sitä niin kovin vähässä
määrässä" oli ukko koettanut puolustautua poikiensa hyökkäyksiä
vastaan ja pysynyt entisessä tavassaan.
Ja entiselleen olisi se jäänyt hänen kaikeksi loppuijäkseenkin, ellei
nyt olisi saapunut tämä valtiollinen murhevuosi, joka niin paljon
ihmeitä on aikaansaanut meidän maassamme. Mutta kuitenkaan ei
sekään välittömästi olisi saanut rovastia muuttumaan. Ratkaisevan
sysäyksen täytyi tulla likempää…
Se tuli rovastin vanhimman tyttären Assin suusta, sillä pojat olivat
poissa maailmalla. "Isä", sanoi tämä kerran illallispöydässä, "eikö se
nyt sentään ole aivan sopimatonta että pappilassakin juodaan totia,
ajatelkaas nyt — pappilassa, jonka pitäisi olla esimerkkinä koko
seurakunnalle? Mitä kaikkea pappilan piiat saattavatkaan kertoa
kylällä käydessään siitä, kuinka herrat täällä pyhäiltoina ja
nimipäivinä pitävät lystiä lasien ääressä! Ja mitä pahaa se vaikuttaa
pitäjäläisiin: koska itse rovastikin kuuluu ryyppäävän — sanovat he
— niin ryypätään mekin. Se on häpeäpilkku koko pappisarvolle! Eikö
nyt isä viimeinkin saattaisi heittää pois tätä totinjuontia ja tarjoilua?
Ja varsinkin nyt, kun muuallakin näiden kovien aikojen vuoksi on
rumista tavoista yhä enemmän luovuttu. — Niin miksei meilläkin?"

Rovastiin ei tyttärensä asianymmärrys olisi mitään
hämmästyttävää vaikuttanut, mutta hänen viimeisten sanainsa
johdosta kävi hän vakavammaksi. Hän ei kuitenkaan heti päästänyt
itsestään minkäänlaisia myöntymyksen merkkejä, sillä hänen
luonteeseensa kuului ensimmältä itsepäisesti vastustaa… Mutta
hiljaisuudessa, itsekseen rupesi hän yhä enemmän tätä kysymystä
hautomaan. "Jaa", sanoi hän itselleen, "ehkä olosuhteet minulta sitä
vaativat." Ja asia alkoi häntä oikein polttaa, Väliin yölläkin hän siihen
heräsi…
Niin suostui hän vähitellen ja ilmoitti eräänä päivänä perheelleen
sen varmana päätöksenä. Kohta koittavasta vapunpäivästä lähtien se
oli tapahtuva! Tyttäret päästivät ilon huudahduksen, mutta ruustinna
oli vaiti…
Koitti vapunpäivä — luminen, kylmähkö, paisteeton vapunpäivä
kaukaisessa Pohjolassa. Korkeiden kinosten yli ajelivat vieraat reissä
pappilaan — ikivanha tapa näet oli että ensipäivänä toukokuuta
pitäjän "paremmista" perheineen kokoontui rovastilaan jo
päivällisiksi. Ruustinna oli aina niin ystävällinen ja vierasvarainen, ja
vapun iltapäivä oli miehillä aina niin suloisesti kulunut rovastin
puolella, jossa pitkästä ajasta kaikki taas saivat tavata toisensa, ja
jossa lämmintä totiakin tarjottiin…
Ystävällisesti nytkin vieraat otettiin vastaan, päivälliset syötiin niillä
pienillä kohteliaisuuksilla ja vähän kömpelöillä kursailuilla, jotka
maaseudulla kuuluvat etikettiin, ja päivällisen syötyä hajaannuttiin
taas sisähuoneisiin, miesväki tupakoimaan, rouvasväki kahvia
odottamaan ja toisiansa salaisesti tarkastelemaan. Rovastin tyttäret
olivat harvinaisen herttaisella tuulella, niin että se tuuli muihinkin
vaikutti, ja iltapäivä lähti hilpeästi kulumaan.

Nyt olivat taas molemmat sukupuolet koolla salissa. Ne
virkamiehet, jotka olivat onnellisissa naimisissa, katselivat hymyillen
eukkojansa, ne taas, jotka olivat onnettomassa avioliitossa — nekin
antoivat nyt tyytyväisyyden loistaa kasvoistansa, nähdessään kuinka
hyvässä valossa heidän vaimonsa osasivat seurassa esiintyä, mutta
he pysyttelivät kuitenkin näistä vähän loitommalla kuin toiset.
Pappilan sisäpiika kantoi suuren tarjottimen heleänvärisellä
nesteellä täytettyjä pulloja pöytään. Hänen perässään tuli
ruustinna… Silloin asteli rovasti äänetönnä keskelle lattiaa, pysähtyi
liikkumattomaksi ja rykäsi — hetki oli tullut. Isommassa maailmassa
olleet älysivät että rovasti aikoi pitää jotain puheen tapaista ja
nousivat ylös. Talonpoikaiset nousivat myös uteliaina nähtyään että
jotain erikoista oli tekeillä. Naisväkikin nousi ja kaikki kokoontuivat
isoon piiriin rovastin ympärille. Kaikki keskustelut olivat vaijenneet ja
salissa vallitsi juhlallinen haudan hiljaisuus…
"Näinä surull…" kuultiin rovastin alkavan totisena, mutta ääni
takertui kurkkuun ja hänen täytyi kovasti rykäistä. "Näinä —
surullisina — aikoina…" alotti hän uudestaan matalalla äänellä ja
harvakseen lausuen jokaisen sanan — "jolloin me kaikki olemme
kuulleet ja — tiedämme mitä — täällä — rakkaassa —
isänmaassamme — on tapahtunut ja että… ja ymmärrämme että —
kansallinen velvollisuuskin — vaatii uhrautumaan — yleisen hyvän —
tähden — ja koska — epäilemättä — se osoittaa kaunista esimerkkiä
että — näin pappilapaikassa… ja ettei se vaikuttaisi pahennusta tai
huonoa esikuvaa — että me säätyläiset — vaikkakin kohtuullisesti —
olemme nauttineet — sen vuoksi minä… ja minä lämpimästi —
kehoitan muitakin — yhtymään… näinä surullisina aikoina… hmm,
niin, näinä surullisina aikoina… — — —"

Rovastin puhuessa oli syntynyt kiusallisen pitkä väliaika, jona
toinen hänen tyttäristään seisoi kalmankalpeana värähdellen, toinen
tulipunaisena hikoillen. Mutta vanhus pääsi jälleen jäljille, rykäsi
arvokkaasti ja lopetti tavallista varmemmalla äänenpainolla: "— ja
siis olen minä päättänyt että tässä minun talossani… ja etten
tästälähtien itse — missään tilaisuudessa väkeviä juomia nautitse —
enkä niitä muillekkaan tarjoa."
Siihen oli puhe päättynyt, ja päästäen helpotuksen huokauksen
astui nyt rovasti pöydän ääreen kehoittaen hyväntahtoisella
nyökkäyksellä vieraitaan ottamaan lasin kotitekoista simaa ja
juomaan "tämän asian kunniaksi".
Mutta pitäjän herrat olivat kuin puusta pudonneet eikä kukaan
tahtonut ensimmäiseksi liketä tätä pöytää. Vasta kun naisväki sekä
eräs nuori naapuripitäjän virkamies, joka innokkaasti hyväksyi
ehdotuksen, olivat käyneet kilistämässä malja kourassa seisovan
rovastin kanssa — liikahtivat hekin paikaltaan ja ottivat lasit. Mutta
rovasti huomasi heidän kasvoissansa sellaisen jäykän ilmeen, mitä
hän ei ikinä ennen niissä ollut nähnyt. Pitkä ja hoikka nimismies oli
kuin seipään nielaissut, mutta samalla sen saanut sisässään
onnellisesti katkeamaan — hän oli kohtelias, mutta suupielissä piili
ivaa… Lihava pitäjänapulainen, hän joka ei rovastia miksikään
kutsunut, höhisi vierustoverilleen hiljaa: "niin, niin… hyvähän se
oisi…" mutta silmät seisoivat kalseina hänen päässään eikä hän
mennyt rovastin kanssa kilistämään. Enin näytti asia koskeneen
"Meesakkiin", lapsellisen naiviin "fosmestariin", joka oli pitäjän suurin
pilajuttujen kertoja ja tähän asti rovastinkin hauskin totitoveri.
Hänen silmänsä olivat vielä äsken niin iloisesti säteilleet, hänen
kasvonsa hymyilleet kuni lämmin ilta-aurinko, hänen ikuinen
jäsenkolotuksensa oli ollut kuin unohduksissa — mutta nyt olivat

äkkiä hänen silmänsä käyneet melkein vihaisiksi, kasvonsa ankariksi,
ja surkeasti vääntäen ruumistansa murisi hän puoliääneensä että "oli
ihan joutavaa että ukko, jolla ei ikinään ole ollut hatussa, vanhoilla
päivillään nyt rupesi hulluttelemaan!" Ja samalla hän teki niin
merkitsevän kokokäänteen kuin osasi ja poistui ensimmäisenä
herrain kamariin. Mutta paksu, tyhmänylpeä maakauppias Pussila,
joka ei puheesta paljoa ollut ymmärtänyt, vaikka oli sangen viisaan
näköisenä mielestään seisonut herrain joukossa sääret hajalla, kädet
seljän takana ja hiljaa huojutellen ruumistaan, astua töpösteli
vieraskamarin peilin eteen — niinkuin ei mitään olisi tapahtunut — ja
jäi siihen pitkäksi aikaa peilailemaan leveää punaista naamaansa.
Kaivoi taskustaan pienen kammankin, jonka oli tuonoin
ensimmäisellä Pietarimatkallaan ostanut, ja raapi verkalleen ihraista
tukkaansa. Tahallaan hän sen teki kaikkien nähden, sillä hän oli
jostakin saanut päähänsä että tämmöinen kuvastimen edessä
seisominen oli korkein aste hienointa herrassivistystä…
Kun kaikki miespuoliset vieraat olivat yksitellen kokoontuneet
herrain puolelle ja rouvasväki oli jätetty saliin vapaasti
riemuitsemaan tästä uudesta tapahtumasta, rupesi rovasti hiljakseen
tiedustelemaan kaikilta erikseen, eivätkö he aikoneet seurata hänen
esimerkkiänsä. Mutta ei yksikään pitäjän herroista siihen suostunut.
Ei yksikään! Ja harmaahapsinen vanhus näki seisovansa ypöyksin
ehdottoman raittiuden taistelutanterella…
Hän tuli araksi, lähestyi hyvää toveriansa Meesakkia, joka istui
loukkautuneen näköisenä nurkassa, ja kysyi:
— Oletko suuttunut nyt minuun, Meesak?
— En. setä Sebulon, en minä ole suuttunut, sanoi tämä, mutta se
on joutavaa… se on aivan joutavaa! sanon minä… Antaa nuorten

siellä mailmalla juoda vettä ja siirappia ja mitä ikinä tahtovat —
mutta me vanhat täällä maalla… eikö horna! mitä se meihin kuuluu?
me menemme hautaan kyllä muutenkin…
Ei ollut kumma että hyvä Meesak vielä oli vähän kuohuksissa, sillä
puolen tuntia takaperin oli hän juuri tuudittanut itsensä siihen
suloiseen tunnelmaan, joka käy sen hetken edellä, kun tietää kohta
saavansa höyryävän tuutingin nenänsä alle. Samoin vallesmanni,
kanttori, pastori ynnä joku muukin olivat liekin äskettäin hengessään
tunteneet esimakua tästä ihanasta aineesta. Pitäjänapulainen oli
lisäksi kuullut lasien helinää ruokahuoneesta ja otaksunut että sieltä
ne nyt totivehkeet ovat tulossa — mutta se oli ollutkin vain tuota
imelää simaa, mitä niissä tarjottiin. Olipa hän kaiken lisäksi ollut
tuntevinaan sieramissaan ikäänkuin hienon konjakin haiskahduksen,
kun sisäpiika oli auki letkauttanut ruokahuoneen oven…
Mutta nyt olivat kaikki nuo unelmat ihka tyhjiin rauenneet! —
Vähitellen lauhtui mielistä pahin katkeruus. Ehkäpä rovasti sentään
tavallaan oli oikein menetellyt, mutta — se oli tarpeetonta
varovaisuutta… Täällä ylimaan syrjäpitäjässä, jossa silloin tällöin vain
yksissä oltiin ja jonne väkijuomia vain kaupunkitulijaisina saatiin.
Tarpeetonta, ihan tarpeetonta — aiheetonta purismia!
Palvelijat kantoivat sisään teetä "monenlaisen leivän kanssa".
Kaikki herrat joivat nyt teetä kaksi lasillista, sen sijaan että ennen
toti-iltoina oli tyydytty tavallisesti yhteen. Itse rovastikin joi kaksi
lasillista. Salista alkoi kuulua Assi neidin piaanonsoittoa. Herrat
menivät kuten ennenkin ovisuuhun kuuntelemaan, — paksu Pussila
tallusteli muiden jäljessä, kuulosteli korva kallellaan, mutta muisti
samalla että oli Pietarin majatalon pihassa kuullut koreampaakin

peliä, nimittäin posetiivia — ja palasi mahtavasti rykien taas hiukan
vilkaisemaan välikamarin peiliin.
Assi soitti tuota lystikästä saksalaista "Kneipp-marssia":
    Hurrah, die Knepperei,
    Sie macht das Leben frei
    Von aller Not und Plackerei…
Hän oli tahallaan valinnut tämän marssin saadakseen hyvälle
tuulelle setä Meesakin, jonka mielikappaleen hän tiesi tämän olevan,
ja joka ennen pappilassa käydessään ihan oli ilosta hypellyt sitä
soitettaessa. Mutta nyt ei musiikkikaan voinut Meesak-rukkaa
entiselleen palauttaa. Tosin hänen silmiinsä leimahti ensin
lauhkeampi loiste, kun tunsi hilpeän marssin omaksi
lempikappaleekseen, mutta Kneipp'in nimestä muisti hän kohta
vesiparannuksen ja siitä kaiken maailman "vesikuurit" ja samalla
tämäniltaisenkin vesikuurin, jollaisena hän raittiuslupausta piti. Ja
pilamarssi häntä nyt pikemmin ärsytti kuin huvitti. Niin kankeana ei
oltu hyväluontoista metsänhoitajaa ikinä nähty. Ei pienintä
kokkajuttuakaan hän illan kuluessa kertonut, vaan alkoi valittaa,
kuinka reumatiias jäseniä repii…
Myöhästyneen kevään kylmä yö jo sinersi vaaroilla, kun vieraat
herkullisen illallisen jälkeen päästettiin pois pappilasta. Ruustinnan
ystävälliseen "glöm int' bort" ja rovastin arvokkaaseen "käykää
vastakin" vastasivat herraspuoliset vieraat vähän väkinäisesti
"kiitoksia", rouvasväen hyvästijättö oli herttaisempaa ja erään
puolirouvan silmissä kiilsivät kyyneleet. Hänen miehensä, joka oli
ollut poissa näistä kemuista, oli näet pitäjän hurjin maistelija.
Kulkuset ja aisakellot helisivät vielä jonkun aikaa pappilan kartanolla,
kunnes niiden ääni hajautui kahdelle suunnalle ja häipyi

häipymistään kuulumattomiin. Nimismies ajoi hyvää vauhtia porolla
muitten edellä miettien kysymystä: mikä oli lähinnä saattanut setä
rovastin mokomaan raittiuslupaukseen? Sillä sanoihin: "näinä
surullisina aikoina" ei hän paljoa luottanut. Älykäs ollen, pääsi hän
jäljille ja hänen kävi nyt sääli vanhaa miestä…
Mutta rovasti nukkui sinä yönä rauhattomasti ja näki sekavia unia.
* * * * *
"Minä onnittelen sinua isä!" kirjoitti viikon perästä toinen rovastin
pojista riemuisesti vanhaan kotiinsa maalle. "Meidän rakas Herra
Jumalamme taivaassa on äärettömässä armossansa vihdoin avannut
sinun silmäsi näkemään tämän mailman turhuuden, ettäs nyt olet
lakannut tuosta turmiollisesta tavasta juoda väkeviä juomia, jos
kohta sinä, rakas isä, et niitä pahimpia ole ollut laumassa. Kun kallis
isänmaa on vaarassa, silloin meidän pappien, sen pyhimpien
vartijain, pitää olla pestyinä kaikesta liasta että me kelvollisiksi
työntekijöiksi havaittaisiin Herran Zeebaotin suuressa viinimäessä —
joka viini ei ole samaa kuin nykyajan myrkylliset päihdytysjuomat,
vaan joka huumaa meitä siinä ijankaikkisessa totuuden hengessä,
jonka nimi on Jeesus Kristus, sen elävän Jumalan poika…"
Sitten oli kirjeessä kerrottu pikkukaupungin raittiuspyrintöjen
suuresta edistyksestä, uudesta lähetysseurasta Kiinalaisia pakanoita
varten ja yhdistyksestä "Siveyden suojelijat", lauluseurasta "Siionin
lintuset" sekä kuvaus eräästä hauskasta teeiltamasta "kristillisellä
ohjelmalla" — "joissa kaikissa minä myös olen jäsenenä". Kirje loppui
seuraaviin sanoihin: "Paljon on siis täällä puuhattu raittiuden alalla.
Jospa sinäkin isä siellä maalla nyt voisit saada yhä useamman
paheen orjan luopumaan perkeleestä ja kaikista hänen menoistansa,

kun olet nyt itse aineellisuuden kahleista irti päässyt. Tätä toivoen
piirrän minä:
poikasi Aamos".
Vanha rovasti huokasi ja laski kirjeen vapisevasta kädestään. Hän
kyllä sydämmensä pohjasta oli ylpeä siitä että poika siellä
kaupungissa kuului "Siveyden suojelijoihin" ja muihin jaloihin
yhdistyksiin ja ihmetteli: "kuinka se Aamos kaikkia ennättääkin",
mutta että poika niin korkealta kannalta näkyi ottaneen tuon hänen
totilasista luopumisensa, se ei ukkoa oikein miellyttänyt. Eihän hän
sitä ollut tehnyt itsensä, vaan muiden tähden! Hänhän oli uhrannut
yksilöllisen vapautensa yhteisen hyvän vuoksi. Eikä hän ollut koskaan
tuntenut olevansa missään "liassa" sen kautta että oli alkohoolia
käyttänyt. Jos kohta hänen terveytensä, niinkuin Aamos vakuutti,
siitä oli "kovasti kärsinyt"…
Rovasti oli umpimielinen luonnoltaan. Hän ei saanut helposti
puretuksi sisästänsä, mikä painoi hänen sydäntään. Ja sentähden ei
hänen ensi kirjessään pojalleen ollut sanaakaan näistä asioista.
Vapunpäivän tapahtuma pappilassa oli sillä välin herättänyt jonkun
verran huomiota rahvaassakin, jonka seassa sekavia huhuja kierteli.
Niinpä muutamana päivänä eräs kylän akoista tuli läähättäen Assi
neidiltä kysymään että "onko se ihan totta kun kertovat että rovasti
vapunpäivänä kuuluu tehneen semmosen peätöksen jotta ei
tästälähin kotonaan minkäännäköistä karvasta maistak, ja missä vain
muuallai viinapullon näkköö, niin paikalla lyöpi rikki lattiaan?" Ja
ennenkuin toinen ehti mitään vastata, lisäsi eukko liukkaasti: "No jo
kai minusta oisi hyvä — se Jussii kun toisinaan maisteloo" Mutta
kauvempana pitäjällä haastelivat ukot pirteissään: "No on se tainnut

Welcome to our website – the perfect destination for book lovers and
knowledge seekers. We believe that every book holds a new world,
offering opportunities for learning, discovery, and personal growth.
That’s why we are dedicated to bringing you a diverse collection of
books, ranging from classic literature and specialized publications to
self-development guides and children's books.
More than just a book-buying platform, we strive to be a bridge
connecting you with timeless cultural and intellectual values. With an
elegant, user-friendly interface and a smart search system, you can
quickly find the books that best suit your interests. Additionally,
our special promotions and home delivery services help you save time
and fully enjoy the joy of reading.
Join us on a journey of knowledge exploration, passion nurturing, and
personal growth every day!
ebookbell.com

Handbook Of Practical Critical Care Medicine Jan 1 20013642869459springer 1st Edition Joseph Varon

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Handbook Of Practical Critical Care Medicine Jan 1 20013642869459springer 1st Edition Joseph Varon

About This Presentation

Slide Content

Slide 1

Slide 2

Slide 3

Slide 5

Slide 6

Slide 7

Slide 8

Slide 9

Slide 10

Slide 11

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 17

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 23

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 27

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Slide 48

Slide 49

Slide 50

Slide 51

Slide 52

Slide 53

Slide 54

Slide 55

Slide 56

Slide 57

Slide 58

Slide 59

Slide 60

Slide 61

Slide 62

Slide 63

Slide 64

Slide 65

Slide 66

Slide 67

Slide 68

Slide 69

Slide 70

Slide 71

Slide 72

Slide 73

Slide 74

Slide 75

Slide 76

Slide 77

Slide 78