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HISTORIA CLINICA

1. Historia clínica y datos de Filiación
l. Anamnesis
l. l. Datos de filiación y perfil del paciente
1.2. Motivo de consulta o internación
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
1.4. l. Fisiológicos
1.4.2. Patológicos
1.4.3. De medio
1.4.3. Hábitos
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen físico
3. Problemas de Salud e hipótesis Dx
4. Plan de trabajo : Dx y terapéutico
5. Evolución diaria
6. Epicrisis
Humano
Científico
Legal
Económico
Médico
Medidas con costo
Es una entrevista
(Relación MP)
Valor jurídico
Usa método científico
Terminología
médica
• Anamnesis determina diagnóstico en el 50% de casos.
• Anamnesis + examen físico da el Dx en el 80% de casos
• Tipos de Anamnesis : Ségun fuente de datos
• Directa : Obtenida del mismo paciente
• Indirecta : Obtenida de allegado al paciente
• Mixta : Obtenida por acompañante y el paciente .
No Maleficiencia
Justicia Autonomía
Beneficiencia
Confidencial
Documento
Datos de filiación
Historia clínica Conceptos esenciales
Anamnesis Principios Bioéticos
Anamnesis Indicaciones
Directa
En adultos con facultades mentales íntegras
Exclusiva : Antecedentes sexuales :ITS, n°
parejas sexuales, sospecha de embarazo, fecha
de ultima relación sexual.
Indirecta
• Demencia senil, bebes, Px en coma
• Trastornos del contenido de conciencia.
• Incapacidad mental, Px no colaborador.
Mixta
• Niños , pacientes añosos
• Px acompañado por su cuidador/ tutor
Datos Descripción Ejemplos
Identidad Identifica nombre, domicilio, Nacionalidad : DNI
Edad y FN
La edad orienta a diversas
patologías porque puede
comportarse como factor de
riesgo o protector
• Osteoartosis en ancianos
• Bronquiolitis en lactantes
Género
• Autoinmunes en mujeres
• ITU En mujeres
Etnia
• Hipertensión en R. negra
• Melanoma en R. Blanca
Estado civil
Juega un rol influyente en la
enfermedad (carga de
estrés , estado psicológico)
• Soltero
• Casado
• viudo
Religión
Importante para toma de
decisiones terapéuticas
Testigos de jehova no
aceptan transfusiones
Lugar de
nacimiento
Orienta a patologias propias
de una región ( endemias o
enzootias )
• Chincha : Drepanocitosis
• PCA, CIV : Altiplano
Procedencia
• Ancash : Bartonelosis
• Piura : Dengue
Ocupación
Orienta sospecha a
enfermedad ocupacional
• Minero de carbón :
Antracosis
Responsable Persona en facultad de tomar decisiones por el paciente
Grado de
instrucción
Adecúa el lenguaje a usar
en el manejo y educación del
paciente
• Primaria : C/I
• Secundaria : C/I
• Superior : U/T - C/I
Fecha de
ingreso
Al hospital : consulta externa o emergencia
Al servicio : Inernamiento por especialidad
Término Definición
Signo
• Manifestación clínica
• Se puede medir o reconocer por médico
Síntoma
• Manifestación clínica
• Percibido por el paciente , no medible
Síndrome
Conjunto de signos y síntomas que comparten
una fisiopatología pero debido a
Problema de
salud
• Condición que requiere atención médica
• Dx, síndrome, signo, síntoma, examen auxiliar
comprobado e irrefutable
Enfermedad
conjunto de signos y síntomas que comparten
una fisiopatología debido a una
Comunicación eficaz
Para mantener una entrevista y una relación MP adecuada asegure :
• Comodidad : Garantice la comodidad del paciente y la suya
• Conexión : Establezca y mantenga el contacto con el paciente
• Amabilidad : sea cordial y respetuoso, asegure confidencialidad
• Confirmación : Evalúe compresión, aclare si encuentre dudas en px.
Estructura
Israel
Morales