Hemangiomas

Presentación sobre hemangiomas, especialmente hemangioma infantil y hemangioma congénito. Definición, fisiopatología, cuadro clínico, síndromes asociados, diagnóstico y tratamiento

1. Hemangiomas Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología

2. Introducción Las lesiones vasculares en lactantes y niños se clasifican principalmente en dos grupos: Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

3. Generalidades del hemangioma infantil: Patogenia poco conocida ¿Respuesta aberrante de células madre pluripotentes a estímulos como hipoxia y sistema renina angiotensina? Aparece durante primeras semanas de vida Su apariencia clínica depende de su profundidad y distribución Tumor vascular pediátrico más común J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

4. Epidemiología Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815. Tumor vascular pediátrico más común Afecta aproximadamente al 4% de los lactantes, incidencia entre 2-10% Factores de riesgo: prematuridad, bajo peso al nacer, sexo femenino, gestaciones múltiples, terapia con progesterona y antecedentes familiares Se ha incrementado incidencia en últimos años ¿Relacionado a mayor número de prematuros?

5. No está del todo comprendida J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Los hemangiomas están compuestos por células madre con potencial de proliferación y diferenciación Patogenia

6. Adv Neonatal Care . 2016 Apr;16(2):135-42.

7. El principal factor de riesgo es la hipoxia: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

8. Sistema renina-angiotensina-aldosterona Se ha demostrado expresión del receptor 2 de la ATll dentro de células endoteliales en hemangiomas La ATll promueve secreción del VEGF y osteoprotegerina que promueven vasculogénesis y antiapoptosis Durante los primeros 3 meses de vida los niveles de renina sérica son más elevados Esto explica la eficacia de los β bloqueadores en el tratamiento, que inhiben liberación de renina J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

9. Primeras manifestaciones clínicas: Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

10. En muchos casos se encuentra una lesión premonitoria que es una placa violácea o con telangiectasias y una zona de vasoconstricción periférica Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

11. 80% lesiones únicas 2 0% lesiones múltiples + común: cabeza y cuello, puede afectar órganos internos Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

12. Clasificación: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

13. Superficiales: Se localizan en dermis superficial Se presentan como una placa roja finamente lobulada J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

14. Adquieren un aspecto en “fresa” Pueden ser pápulas, nódulos o placas elevadas Firmes o ligeramente comprimibles Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

15. Profundos: Ocupan dermis profunda y/o tejido celular subcutáneo J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Se presentan como una masa subcutánea del color de la piel o azul

16. Tono más azulado Pueden aparecer como un nódulo del color de la piel Su sinónimo es angioma cavernoso Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

17. Mixtos: Involucran ambas capas de la dermis y a menudo, tejido celular subcutáneo Exhiben características clínicas tanto de superficiales como profundos J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

18. Hemangioma con crecimiento mínimo o ausente J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Mancha rosada o reticulada Áreas de vasoconstricción y/o halo de palidez perilesional Telangiectasias finas o gruesas Pápulas de color rojo brillante Atrofia e hipertrofia de tejidos blandos

19. Superficial Profundo Mixto Crecimiento mínimo

20. También se clasifican según su patrón de afectación: FOCALES: pequeños y localizados MULTIFOCALES: SEGMENTARIOS: Distribución lineal y/o geográfica Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

21. Las lesiones segmentarias son a menudo + grandes y se asocian con anomalías del desarrollo Si las lesiones no se ajustan a ninguna clasificación, se etiquetan como indeterminadas Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

22. ACRAL: A menudo segmentarios Se presentan como hemangiomas de crecimiento mínimo o ausente Característica distribución en “guante de motociclista” con extensión a dedos respetando puntas distales J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

23. CABEZA Y PIEL CABELLUDA: Predilección por eje ocular Incluye región que corre horizontalmente a través de los ojos y el meridiano facial de la línea media vertical Punta de la nariz y región perioral comúnmente afectadas J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

24. Historia natural Fase proliferativa Fase involutiva Aparece en las primeras semanas de vida o como una lesión precursora sutil durante nacimiento Fase proliferativa rápida durante primeros 3-5 meses (5-8 semanas), alcanza el 80% de tamaño final Comienza alrededor de los 12 meses y suele durar de 3-9 años Deja cambios residuales en el 69% de los pacientes Fase proliferativa tardía: crecimiento lento entre 9-12 meses de edad (a veces hasta 36 meses) Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

25. Sitios de mayor riesgo Pediatrics . 2019 Jan;143(1):e20183475.

26. Involucro extracutáneo J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

27. Hemangioma hepático infantil: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Localización extracutánea más frecuente, es el tumor hepático benigno más común en infancia Otras localizaciones: cerebro, mediastino y pulmón Suele manifestarse en patrón multifocal o difuso, presenta fase de crecimiento e involución Asintomáticos sin embargo una minoría puede cursar con: sangrado, hipotiroidismo, síndrome compartimental e insuficiencia cardiaca Ecografía abdominal si >5 hemangiomas cutáneos

28. Niña de 1 mes con múltiples hemangiomas en cara y tronco. En RM se muestran lesiones hiperintensas en hígado Sci Rep. 2016; 6: 31744.

29. Asociación con síndromes

30. Síndrome PHACE (Malformaciones de la fosa posterior, hemangioma, anomalías arteriales, defectos cardíacos o coartación aórtica y anomalías oculares) Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

31. Otras características: Anomalías cerebrovasculares (+ riesgo de EVC) Defectos de esternón o línea media Cefalea Anormalidades endócrinas Anormalidades dentales Anormalidades auditivas Raro que presenten toda la gama de asociaciones J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

32. Síndrome LUMBAR (Hemangioma del cuerpo inferior y otros defectos cutáneos, anomalías urogenitales, ulceración, mielopatía , deformidad ósea, malformaciones anorrectales , anomalías arteriales y anomalías renales) An Pediatr ( Barc ). 2016;85(5):256-265.

33. Complicaciones: Ulceración Ocurre en el 16-23% Mayor frecuencia a los 4 meses de edad (fase proliferativa) Más riesgo: HI grandes, segmentarios, mixtos, localizados en labio inferior, cuello, zona anogenital y “en guante de motociclista” Causa de dolor e infección Adv Neonatal Care . 2016 Apr;16(2):135-42.

34. Obstrucción y deterioro funcional Periocular : induce astigmatismo (33%), obstrucción del eje visual (29%) y conducto nasolagrimal (7%), ptosis (4%), ambliopía (3%) Línea media mandibular: pueden causar obstrucción respiratoria (estridor bifásico, tos) Perioral : dificultades con alimentación Meato auditivo externo: riesgo de hipoacusia Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

35. Hipotiroidismo Secuelas cosméticas Asociado a hemangiomas grandes Se debe a sobreexpresión de yodotironina desyodasa 3 en endotelio tumoral la cual desyoda tiroxina y T3 a forma inactiva lo que provoca hipotiroidismo de consumo TSH alta, T3 baja, T4 normal Talangiectasias (36-84%) Tejido fibroadiposo (47-68%) Anetodermia (33%) Piel redundante (16%) Cicatrices (5-13%) J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

36. Hemangiomas congénitos: Completamente desarrollados al nacer No presentan fase de crecimiento postnatal Se dividen en: raídamente involutivos y no involutivos Arch Argent Pediatr 2014;112(2):e61-e65

37. Suelen involucionar completo dentro de los 6-18 meses de vida Dejan piel normal, atrofia o piel redundante Se localizan + frecuentemente en cabeza, cuello, extremidades superiores y cerca de las articulaciones La técnica de inmunohistoquímica para la detección de GLUT-1 (proteína transportadora de glucosa-1) permite diferenciarlos de los HI Solo se tratan cuando existen complicaciones. Las opciones terapéuticas incluyen esteroides sistémicos, embolización y cirugía Arch Argent Pediatr 2014;112(2):e61-e65

38. Diagnóstico del hemangioma infantil Clínico en la mayoría de los casos Datos relacionados con la gestación Periodo perinatal Detalles evolutivos de la lesión Difícil en lesiones precursoras de hemangiomas An Pediatr ( Barc ). 2016; 85(5): 256-265.

39. J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Colorímetros Software económico disponible para computadoras. Muestra valores más altos para colores primarios, particularmente verde y azul, en malformaciones capilares en comparación a hemangiomas

40. Mancha de vino Oporto vs hemangioma infantil plano Pediatr Dermatol . 2021; 38: 585– 590.

41. Ultrasonografía de alta frecuencia Técnica no invasiva DX diferencial en hemangiomas profundos En fase proliferativa: tumor hipervascular bien delimitado hipoecoico Fase de involución: aumenta ecogenicidad , se reduce densidad J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

42. Tomografía computarizada Muestra tumor bien delimitado Arquitectura lobulillar con realce homogéneo intenso Resonancia magnética - Tumor isointensos al músculo en las imágenes ponderadas en T1, hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2 y muestran un realce intenso y homogéneo J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

43. Biopsia Rara vez indicada En fase proliferativa: proliferación lobulillar de capilares revestidos por endotelio voluminoso mitóticamente activo En fase involutiva: reducción del # de vasos, endotelio aplanado, estroma fibroso La tinción con GLUT-1 del endotelio es un marcador sensible Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

44. Abordaje diagnóstico An Pediatr ( Barc ). 2016; 85(5): 256-265.

45. Diagnósticos diferenciales: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

46. Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

47. Hemangioma vs malformaciones vasculares An Pediatr Contin . 2010; 8(6): 294-8.

48. Estudio/abordaje inicial: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. >5 hemangiomas Ultrasonido hepático Hemangioma hepático infantil o gran tamaño TSH, T3, T4 Hemangioma en “área de la barba” Referir con ORL ( laringoscopía flexible) Hemangioma periocular Referir a Oftalmología Hemangioma perioral Referir a dentista Hemangioma >5 cm Síndrome PHACE: RM, ecocardiografía

49. Clasificación de la gravedad Escala de gravedad del hemangioma (HSS) Puntuación de actividad del hemangioma (HAS) Proporcionan una medida estandarizada de la carga de la enfermedad Se basan en hallazgos clínicos J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Ayuda a decidir que hemangioma requiere tratamiento Mejor posicionado para monitorear la respuesta terapéutica

50. HSS (Hemangioma Severity Scale )

51. Tratamiento: La mayoría de hemangiomas cutáneos no son complicados y no requieren ningún tratamiento Tratamiento electivo para prevenir desfiguración permanente o cicatrización Las lesiones que tienen mayor riesgo de complicaciones se tratan con intervenciones agresivas Se debe realizar una evaluación exhaustiva de las posibles anomalías estructurales que pudieran estar asociadas Birth Defects Res. 2017 Jul 3;109(11):809-815.

52. Cuando requieren tratamiento se debe: J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

53. Indicaciones de tratamiento activo: 1.- Ulceración o localización con riesgo de ulceración (cuello, periné, pliegues) 2.- Localizaciones anatímicas que pueden causar deterioro funcional Periorbital – astigmatismo, ambliopía Nasal – obstrucción de vía aérea Distribución en la “barba” – hemangioma subglótico que causa obstrucción de vía aérea Perioral – dificultad para deglutir Oído – obstrucción del meato externo acústuco 3.- Hemangioma hepático infantil 4.- Sindrómicos PHACES LUMBAR 5.- Riesgo de desfigurar Cara, pechos (mujeres), genitales J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

54. Propranolol Es un β-bloqueador no selectivo Se emplea desde 2008 Agente de primera línea Mecanismo de acción propuesto: Pediatrics . January 2019;143(1):e20183475

55. ¿Qué debemos monitorizar antes de iniciar Propranolol ? Historia clínica Examen físico que incluya signos vitales, auscultación, palpación de pulsis periféricos y examen abdominal Glucosa en sangre (prematuros) Electrocardiograma si: pérdida del estado de alerta, antecedentes maternos de enfermedad de tejido conectivo o antecedentes familiares de arritmia Ecocardiograma (si soplo, HI segmentario) Contraindicaciones: bloqueo cardiaco de 2do o 3er grado, hipersensibilidad Adv Neonatal Care . 2016 Apr;16(2):135-42.

56. Dosis: Se busca la dosis más baja clínicamente eficaz La dosis se divide 2 veces al día (8-12 horas de diferencia) Seguimiento cada 2-3 meses J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

57. Instauración gradual del Propranolol Para disminuir riesgo de efectos adversos Iniciar con 0.17 mg/kg/dosis cada 8 horas Control de signos vitales 1 hora después de cada toma Si hay buena tolerancia, doblar dosis (0.33 mg/kg/dosis y 0.67 mg/kg/dosis) cada 2 tomas bien toleradas Si el paciente es <3 meses mismo esquema, pero doblar dosis cada 3 días Retirada gradual del fármaco (durante 2 semanas) a mitad de dosis/semana por riesgo de crisis hipertensiva An Pediatr Contin . 2010; 8(6): 294-8.

58. Síndrome PHACE y P ropranolol : ¿Riesgo de accidente cerebrovascular? Se sugiere EKG, ecocardiografía y valoración por Cardiología antes de iniciar tratamiento Idealmente angiografía por resonancia magnética Considerar dosis más bajas: 0.5 mg/kg/día en 3 dosis J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

59. ¿Cuándo iniciar el tratamiento? ¿Cuándo detener el tratamiento? Idealmente antes de las 5 semanas de vida Durante fase proliferativa Aún puede haber mejoría si se inicia después de los 9-12 meses de edad Generalmente se suspende entre los 12 y 18 meses de edad 19-25% puede haber crecimiento de rebote Considerar otros 3-6 meses de tratamiento J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

60. Resistencia al Propranolol : J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

61. Efectos adversos del Propranolol : Hipoglucemia, hipotensión Bradicardia, broncoespasmo Vasoconstricción periférica Diarrea, agitación, trastornos del sueño Atraviesa barrera hematoencefálica R etraso transitorio de ciertas habilidades motoras gruesas J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

62. Atenolol Otros beta bloqueadores: Atenolol y Nadolol ofrecen eficacia comparable a Propranolol Menos efectos secundarios Vida media más larga J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

63. 2 semanas 4 meses 6 meses Niñas de 7 y 4 meses tratadas con Atenolol oral Actas Dermosifiliogr ( Engl Ed ). 2020 Jan 2;111(1):59-62. ✔

64. Nadolol J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

65. Corticoesteroides Durante décadas fueron la base del tratamiento Se preescribe Prednisona o Prednisolona si existe contraindicación para Propranolol oral La dosis inicial recomendada es de 2-3 mg/kg/día La duración del tratamiento varía desde ciclos largos de 9 a 12 meses Se mantiene la dosis complwta de 4 a 12 semanas, luego ciclos más cortos de 1 a 6 semanas Puede usarse en combinación con Propranolol J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

66. Sirolimus ( Rapamicina ) J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

67. Otros tratamientos sistémicos J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

68. Maleato de Timolol al 0.5% Terapia tópica: β bloqueador no selectivo Bien tolerado, seguro y eficaz Hemangiomas superficiales delgados Tan eficaz como Propranolol No usar en hemangiomas profundos Dosis: Hasta 0.25 mg/kg (o 1 gota de solución al 0.5%/kg/día) J Pediatr Pharmacol Ther . 2020; 25(7): 586–599.

69. Corticoesteroides tópicos Se emplean corticoides potentes Propionato de Clobetasol 0.05% Propionato de Betametasona 0.05% Propionato de Halobetasol 0.05% Se observan mejores resultados con Timolol Pediatrics . 2019 Jan;143(1):e20183475.

70. Tratamiento láser Se ha demostrado superioridad a monoterapia si se combinan con β bloqueadores sistémicos J Pediatr Pharmacol Ther . 2020; 25(7): 586–599.

71. Láser de colorante pulsado de 595 nm Dispositivo + estudiado Hemangiomas superficiales Los rangos comunes incluyen: - Tamaño de punto: 7-10 mm - Ancho de pulso: 0.45 a 10 ms - Fluencia: 10 – 13.5 J/cm2 Mayor eficacia si se emplea con tratamiento sistémico J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

72. Otras terapias Pediatrics . 2019 Jan;143(1):e20183475.

73. Ulceración J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404. Tratamiento de las complicaciones Se asocia a dolor, infección y pobre cicatrización Analgesia Emolientes suaves como vaselina Apósitos no adhesivos Los bloqueadores β y sistémicos pueden mejorar cicatrización Dosis de Propranolol <1 mg/kg/día se asocian a tiempos de curación más cortos No antibioticoterapia de rutina, solo si exudado denso o maloliente

74. J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

75. Nivel de evidencia de los diferentes tratamientos: Tratamiento Nivel de evidencia Observación lB Propranolol lA Atenolol lB Nadolol lll Corticoesteroides sistémicos lA Timolol tópico lA Corticoesteroides tópicos lB Imiquimod tópico lB Corticoesteroides intralesionales lB Bleomicina tópica lB Láser de colorante pulsado lA Láser pulsado Nd:YAG lB Cirugía lll Embolización lll Captopril lB Sirolimus lll lA : metaanálisis de ensayos clínicos controlados lB : al menos 1 ensayo clínico controlado llB : otro tipo de estudio experimental lll : e studios no experimentales lV : comité de expertos J Am Acad Dermatol . 2021 Dec;85(6):1395-1404.

76. Algoritmo de tratamiento Acta Pediatr Mex . 2017 may;38(3):202-207.

77. Gracias por su atención