HEMATEMESIS MASIVAaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

HEMATEMESIS MASIVA

1. HOSPITAL NACIONAL RAMIRO PRIALE PRIALE HEMATEMESIS MASIVA MR. ROMERO MANRIQUE J. NATALY

2. INTRODUCCION Es una de las urgencias médicas más frecuentes siendo responsable de unas 300000 hospitalizaciones en Europa. Mortalidad: 4-8% en origen no varicoso, y 18-30% en secundaria HTP. Según se origine por encima o por debajo del ángulo de Treiz , la clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB) Etiología: úlcera péptica, lesiones agudas de mucosa gástrica, varices gastroesofágicas, esofagitis y Sd . de Mallory-Weiss.

3. H E MORRAGIA DIGESTIVA ALTA ▶ DEFINICIÓN: Hemorragia digestiva es la perdida de sangre manifiesta u oculta, que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo, intraluminal, primario o secundario a una enfermedad general . AT Presentación clínica DIVERSA, diferente etiología y severidad Representan 7-8 % de las urgencias medicas El 80% de los casos por emg . no tienen consecuencias graves y se autolimita Según su evolución puede ser agudo o crónico HDA

4. DEFINICIONES (1)Vómito con sangre fresca, no digerida, normalmente abundante, provocado por una distensión del estómago; por sangre procedente de una hemorragia del estómago, duodeno o del esófago  (hemorragia digestiva alta). (2)Vómito de sangre que puede ser fresca y de color rojo vivo, o antigua y de aspecto parecido al de «posos de café». Los vómitos de sangre son una regurgitación de sangre por las vías digestivas altas y, en general, son un indicio de la presencia de una hemorragia en ellas. HEMATEMESIS

5. EPIDEMIOLOGIA Rev. Gastroenterol . Perú Vol.38 N°1.ene/mar2018 Guia urgencias gastro. Suple1 vol 33. 2018

6. H E MORRAGIA DIGESTIVA ALTA ▶ Factores de Riesgo: Consumo de AINES Consumo de corticoides Estrés Falla orgánica múltiple, etc. Factores agravantes mortalidad al 25% Episodios de hemorragia grave Comorbilidades Edad Sangrado intrahospitalario Guía de diagnóstico y tratamiento de la Hemorragia no variceal del tubo digestivo proximal. Asociación Mexicana de gastroenterología: Dr. José Guillermo de La Mora - Levy

7. H E MORRAGIA DIGESTIVA ALTA ETIOLOGÍA ▶ Frecuentes: Úlcera péptica Gastritis erosiva Varices esofágicas Síndrome de Mallory-Weiss RGE ▶ Raras: Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia ▶ Excepcionales: Divertículos duodenales Anomalías vasculares Fístulas vasculoentéricas Traumatismo hepático Enf. Pancreáticas Vasculitis sitémicas Conectivopatías Amiloidosis Etc.

8. ETIOLOGÍA E S OFÁG I C O INFLAMATORIO *Dolor en epiga s t r io *Pirosis *Regurgit a c i ón *Disfagia *sangrado leve NEOPLASICO *disfagia progresiva *Odinfoagia *perdida de peso *sangrado leve *Antecedente de neoplasia o predisposición genética. GASTRO-DUONENAL INFLAMATORIO * Dolor en epigastrio *Nauseas, Vomito *sangrado moderado *Melenas NEOPLASICO *Anorexia, perdida de peso, saciedad temprana, vómitos. *Sangrado en fase avanzada TRA U MATIIC O *Sangrado leve agudo *Nauseas y vomito. LESIÓN VASCULAR *Sangrado leve recurrente *Asintomático. E n f er m e d ad de reflujo gastro- esofagico Esofagitis E só f a g o de Barret Cáncer de e s ófago Cáncer g á strico Gastritis Ulcera p é pt i ca Desgarro de Mal l or y -We i ss Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy

9. Clasificación de la HDA Ev o l u ción Volumen de la hemorragia Real Ficticia AGUDA CRÓNICA LEVE MODERADA S E VERA EVI D ENTE OCUL T A VARICEAL NO VARICEAL

10. SEGÚN EVOLUCIÓN A GUDO Pérdida Hemática Súbita Cuadro clínico refleja cambios hemodinámicos Pérdida de sangre que se produce de manera intermitente y lenta CRÓNICO Síntomas insidiosos (meses) produciendo: Síndrome anémico Melena GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA Remes-Troc

11. Según la cantidad de sangrado

12. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU Manifestaciones clínicas MANIFESTACIÓN REAL (evidente) HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre. MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado. FICTICIA HOMOPTISIS : se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola. MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha. El SDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro.

13. Una vez que se ha identificado el SDA real El sangrado es de inicio súbito. Hematemesis: color rojo brillante acompañado de melena y hematoquezia. Sin dolor. Hemorragia severa. Antecedente de enfermedad hepática crónica. VARICEAL (varices esofágicas) Inicio súbito o paulatino. Hematemesis, posos de café y se acompaña de melenas. Presentan dolor esofágico o gástrico. Hemorragia de leve a moderada. NO VAR I CEAL

14. Sangrado no vari ce al SDA no varisceral E sófago Puede existir hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación E s tómago Duodeno Puede haber náuseas, vómitos, hema dolor en epigastrio, temesis, melena, saciedad, s distención abdominal, ensibilidad a la palpación

15. Diagnóstico Interrogatorio ANTECEDENTES ▶ Episodios anteriores de SDA ▶ Enfermedades hepáticas crónicas ▶ Antecedente familiar de cáncer ▶ Consumo de AINEs ▶ Episodios de vómitos persistentes HÁBITOS ALIMENTICIOS PADECIMIENTO ACTUAL ▶ Indagar en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia ▶ Asegurarse de que la hemorragia sea verdadera.

16. Historia clínica Exploración física ▶ Mucosa oral íntegra ▶ Palidez cutánea ▶ Estigmas cutáneos ▶ Dolor a la palpación abdominal ▶ Presión arterial y frecuencia cardiaca ▶ Ascitis ▶ Masas abdominales

17. Pruebas de laboratorio CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO ▶ Demuestran la magnitud de la pérdida de sangre ▶ De 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microcíticos – hipocrómicos que sugieren la pérdida de sangre crónica

18. Pruebas de laboratorio RELACIÓN BUN ▶ Resultado de la depleción del volumen y la degradación de proteínas por bacterias intestinales ▶ Los valores reportados son: ▶ 36:1  SDA ▶ 20:1  SDB

19. Métodos Diagnósticos ENDOSCOPÍA . es el procedimiento más útil para el diagnóstico de SDA y debe realizarse en cuanto el paciente se encuentre estable ayuda a conocer el porqué del sangrado y establecer medidas terapéuticas si se realiza en las primeras 24hrs indica con exactitud el origen del sangrado permite clasificar el sangrado y conocer el porcentaje de recidiva SIGNOS ENDOSCÓPICOS INCIDENCIA RECIDIVA I. Hemorragia activa Ia. Con chorro arterial 10% 80% Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80% II. Estigmas de hemorragia reciente IIa.. Vaso visible 25% 50% IIb. Coágulo adherente 10% 20% IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% <10% III. Sin estigmas de hemorragia 40% <5%

20. Otras pruebas Tiene un valor diagnóstico mayor del 90% ENDOSCOPÍA Se debe realizar dentro de las primeras 24 horas; Es de utilidad diagnóstica y terapéutica; Ayuda a calcular el porcentaje de recidiva en caso de úlcera péptica mediante la clasificación de Forre s t Preferible cuando la hemorragia es tan severa que es casi imposible realizar una endoscopía; localiza el origen de la hemorragia un 75% ANGIOGRAFÍA Puede ayudar un poco con la terapia, actuando sobre la lesión sangrante; la hemorragia debe ser activa (>5ml/min) GAMMAGRAFÍA Localiza el sitio de lesión en pacientes con una lesión activa <3ml/min; capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen de reflujo, aclaramiento y motilidad esofágica

21. SOPORTE GENERAL ▶ Oxigeno por Cánula Nasal ▶ Nada VO ▶ 2 Vías Venosas con catéteres largo calibre ▶ Línea Venosa Central y Catéter en Vena Pulmonar (IH ) ▶ Intubación Endotraqueal Electiva (En casos necesarios)

22. Sonda Nasogástrica ▶ Uso Controversial ▶ Puede ayudar a precisar el DX Sangre Roja o “pozos” de café (+) Líquido bilioso sin sangre (-) Cuando Usar? ▶ Remover material (Sangre fresca/Coágulos) para facilitar Endoscopia ▶ Vómitos persistente y/o Distensión Abdominal significativa Gastrointest Endosc. 2011 Nov;74(5):971-80. Epub 2011 Jul 7.Gastrointest Endosc. 2004;59(2) 172.Gastroenterology. 1988;95(6):1569.

23. RESU C ITACIÓN CON LÍQUIDOS CRISTALOIDES ▶ Estabilización adecuada antes de la Endoscopia ▶ 500 a 1000 ml de SS 0,9% o Lactato de Ringer, mientras se tipifica y cruza para la transfusión.1 ▶ Objetivo : PAS > 100mmHg. PVC > 5cmH2O.

24. RESU C ITACIÓN CON EXPANSORES PLASMÁTICOS ▶ U t i l iza r colo i d e s artif i c i ales (hidroxietilalmidón al 6%) ⇢ Aumentan la expansión de plasma con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. ▶ Los coloides naturales (plasma fresco y seroalbúmina) ⇢ NO son recomendados como expansores plasmáticos en la HDA. Una solución de 1 litro de hidroxietilalmidón al 6% en solución salina normal, con una presión oncótica de aproximadamente 30 mOsm/L, expande el volumen vascular entre 700 a 1000ml, persistiendo hasta el 40% de esta expansión vascular por 24 horas

25. TRANSFUSIÓN INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN ▶ La decisión debe ser individualizada: Indicarla cuando Hgb < 7 g/dl ⇢ En la mayoría de los pacientes (Meta: mantener Hgb ≥ 7 ) Mantener Hgb > 9g/dl ⇢ En pacientes con alto riesgo de eventos por anemia significativa : Enfermedad Coronaria/ Angina inestable

26. MANEJO HEMATOLÓGICO ▶ En sangrado Activo y Coagulopatía (TP con INR > 1,5 o Plaquetas < 50,000mm ) Plasma Fresco Congelado (PFC) Plaquetas ▶ En Pacientes Inestables Hemodinámicamente Apoyo Hematológico + Procedimiento endoscópico (NO Postponer Procedimiento Endoscópico si INR < 3 ) Aplicar Una Unidad de PFC por cada 4 Unidades de GR aplicadas

27. MANEJO HEMATOLÓGICO ▶ Considerar transfundir PLAQUETAS, en sangrado masivo, en quienes estén recibiendo Antiagregantes Plaquetarios (ASA, Clopidogler, Prasugrel Ticagleror ) ▶ Valorar ( Consultar ) suspender antiagregantes o aplicar transfusión de plaquetas a pacientes con implantes de Stents ( < de 1 año ) o a los que cursan con Angina Inestable

28. SUPRESION DEL ACIDO ▶ Omeprazol ⇢ Bolo inicial de 80 mg ⇢ seguido de una perfusión de 8 mg/hora ( 72 horas ) ⇢ Otra opción: 40 mg IV c/12 horas ▶ Pantoprazol ⇢ 5 amp. en 500 cc de SSF 0,9% cada 24 horas (bomba infusión).

29. PROQUINÉTICOS ▶ La Eritromicina debe ser considerada en pacientes con probabilidad de contener una gran cantidad de sangre o residuos alimentarios en el estómago o en aquellos con sangrado severo. ▶ Dosis : 3 mg/kg IV ( pasar en 20 a 30 minutes ), dar 30 a 90 minutos antes de la Endoscopia

30. SOMASTATINA Y ANALOGOS (OCTREOCTIDE) ▶ Usados en el tratamiento del sangrado varicial y puede también reducir el riesgo de sangrado de causa no varicial. ▶ En pacientes con sangrado variceal el octreotide se indica como un bolo IV de 20 a 50 mcg, seguidos de una infusión a razón de 25 a 50 mcg por hora. ▶ NO se indicada de rutina en sangrado no varicial ⇢ puede ser útil como adyuvante en el tto (Endoscopia no disponible /estabilizacion )

31. ACIDO TRANEXÁMICO ▶ Agente antifibrinolítico estudiado en pacientes con hemorragia digestiva alta. ▶ Un meta-análisis (ocho ensayos aleatorios) ,encontró beneficio en cuanto a la mortalidad , pero no con respecto a la hemorragia , cirugía o la necesidad de transfusión. ▶ NO recomendado de rutina en HDA

32. MANEJO ANESTESICO La sangre en vía aérea implica una dificultad sobreañadida para la visión directa o indirecta de la glotis mediante laringoscopios directos o video laringoscopios puesto que imposibilita la visibilidad de las cuerdas vocales. 

33. MANEJO ANESTESICO Dávila E, De Villa C, López González R, Ercia FM, Hernández Dávila CM, Aldereguía G. Intubación de secuencia rápida. MediSur [Internet]. 2015;13(4):533–40. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000400010&lng=es&nrm=iso&tlng=es C onsiderar paciente con estómago lleno para evitar el paso del contenido hemático del estómago a la vía aérea.

34. MANEJO ANESTESICO

35. Dávila E, De Villa C, López González R, Ercia FM, Hernández Dávila CM, Aldereguía G. Intubación de secuencia rápida. MediSur [Internet]. 2015;13(4):533–40. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2015000400010&lng=es&nrm=iso&tlng=es

36. BIBLIOGRAFÍA ▶ Manual Washington de Terapéutica médica. Hemant Godara. Edición 34, Editor: Lippicont Williams & wikins, 2014. pág. 620. ▶ Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, et al. Causes of mortality in patients with peptic ulcer bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J Gastroenterol 2010;105(1):84–9. ▶ Pilotto A, Maggi S, Noale M, et al. Development and validation of a new questionnaire for the evaluation of upper gastrointestinal symptoms in the elderly population: a multicenter study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2010;65(2):174–8. ▶ Gastroenterología clínica Remes – Trocher, Ramos de la medicina, Roesch dietien; 2ª Ed.