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1. HEMODIALISIS EN LRA presentado por sergio Eduardo Pérez baena

2. Contenido Definición y Clasificación de Lesión Renal Aguda (LRA) Indicaciones Clásicas y Modernas de Hemodiálisis Modalidades de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) Selección de la Modalidad de TRR Evidencia Clínica Conclusiones Clave Bibliografía

3. . Pregunta 1: ¿Cuál de las siguientes es una indicación más común para iniciar hemodiálisis en un paciente con lesión renal aguda? A) Hiponatremia leve B) Acidosis metabólica severa que no responde a tratamiento C) Hipercalcemia leve D) Dolor abdominal

4. . Pregunta 2: En un paciente con lesión renal aguda, ¿cuál de las siguientes situaciones es una indicación menos frecuente para iniciar hemodiálisis? A) Uremia sintomática con encefalopatía B) Hiperkalemia grave (>6.5 mEq/L) C) Hiponatremia grave sintomática refractaria D) Sobrecarga de volumen no controlable

5. . Pregunta 3: ¿Cuál de las siguientes situaciones representa una indicación urgente para iniciar hemodiálisis en un paciente con lesión renal aguda? A) Edema leve en extremidades inferiores B) Encefalopatía urémica C) Hipertensión controlada con medicamentos D) Fatiga leve sin otros síntomas

6. Síndrome clínico caracterizado por una disminución rápida de la función renal que puede manifestarse como:  Actualmente estadificada por dos parámetros dinámicos de función renal Creatinina sérica Volumen urinario Definición

7. Clasificación

8. Criterios de dialisis urgente

9. Acidosis refractaia Mecanismo fisiopatológico : acumulación de ácido, disminución de reabsorción de bicarbonato y excreción ácida renal Umbral crítico : pH ≤ 7.20 después de administrar bicarbonato IV (ej. 250 mL de NaHCO ₃ al 4.2 %) debería motivar considerar la diálisis Rol de la bicarbonato terapia : el uso de NaHCO ₃ puede reducir la mortalidad y retrasar la necesidad de diálisis cuando hay una IRA significativa Impacto clínico : la acidosis aguda con pH bajo se asocia con alta mortalidad (hasta 57 %) si no se corrige eficientemente Barbar, SD, Wald, R. y Quenot , JP. Lesión renal aguda: cuándo y cómo iniciar la terapia de reemplazo renal. Intensive Care Med 51 , 1172–1175 (2025).

10. Electrolitos Critical Care 2023 – manejo de electrolitos en IRA y criterios de TRR. Annals of Intensive Care 2025 – guías europeas de TRR en UC Electrolito Alteración Grave Indicaciones para TSR Mecanismo de Acción en Hemodiálisis Aclaramiento Aproximado Potasio (K⁺) Hiperpotasemia (>6.5 mEq/L o con ECG anormal) - Riesgo de arritmias- No responde a manejo médico - Difusión rápida hacia el dializado (bajo K⁺)- Corrección en 1 sesión 200-300 mL/min (eliminación efectiva en 3-4 h) Sodio (Na⁺) Hipo/hipernatremia sintomática - Alteración neurológica- Riesgo de edema cerebral o convulsiones - Difusión lenta y controlada - Dializado con Na⁺ ajustable Menor clearance efectivo (~50-100 mL/min) Corrección gradual Calcio (Ca²⁺) Hipercalcemia sintomática (>14 mg/dL) - Cambios mentales, arritmias- Falla a hidratación - Difusión a favor de gradiente (dializado bajo en Ca²⁺) Moderado (~100 mL/min) depende del gradiente y tipo de baño Fósforo (PO₄³⁻) Hiperfosfatemia severa (>7 mg/dL en IRC) - Resistente a quelantes- Riesgo de calcificación vascular - Difusión de PO₄³⁻ hacia dializado- Menor que otros solutos 50–100 mL /min (eliminación limitada por redistribución celular)

11. Intoxicaciones Tóxico Características Criterios de diálisis (EXTRIP / guías) Mecanismo de acción Tasa de aclaramiento Metanol Alcohol tóxico, bajo PM, hidrosoluble. Niveles > 50 mg/ dL , acidosis metabólica severa, alteraciones visuales/neurológicas. Se metaboliza por ADH a formaldehído y ácido fórmico (tóxicos). Sin diálisis: 5–10 mL/minCon diálisis: > 200 mL/min Etilenglicol Metabolitos nefrotóxicos, forman cristales de oxalato. Niveles > 50 mg/ dL , acidosis refractaria, falla renal o síntomas neurológicos. Metabolismo hepático a ácido glicólico y oxálico (nefrotóxicos). Sin diálisis: 20–30 mL/minCon diálisis: > 150 mL/min Isopropanol Produce depresión SNC, menos acidosis. Ingesta masiva, niveles > 400–500 mg/dL, deterioro clínico grave. Se convierte en acetona (menos tóxica) vía ADH. Sin diálisis: 15–25 mL / minCon diálisis: > 100 mL /min Litio Ion pequeño, hidrosoluble, bajo volumen distribución. Litio sérico > 4 mmol/L (agudo), > 2.5 mmol/L con síntomas neurológicos o falla renal. No se metaboliza; efecto directo sobre canales iónicos e inhibe inositol monofosfatasa . Sin diálisis: 10–40 mL /min (renal)Con diálisis: > 170 mL /min Salicilatos Causan acidosis metabólica + alcalosis respiratoria. Niveles > 100 mg/dL (agudo), > 60–80 mg/dL (crónico), acidosis refractaria, síntomas graves. Inhiben ciclooxigenasa → ↓ prostaglandinas; uncoupling mitocondrial. Sin diálisis: variable (depende de pH)Con diálisis: 80–200 mL /min Fenobarbital Barbitúrico, alto riesgo de coma prolongado. Depresión neurológica profunda, niveles tóxicos con coma. Agonista GABA-A, prolonga apertura de canales de Cl⁻. Sin diálisis: 0.1–0.4 mL /min/ kgCon diálisis: hasta 10× mayor Valproato Antiepiléptico, parcialmente dializable. Intoxicación severa con coma, shock o niveles > 1300 mg/L. Inhibe canales de Na⁺, ↑ GABA por inhibición GABA-transaminasa. Sin diálisis: 5–15 mL / minCon diálisis: 70–100 mL /min Carbamazepina Anticonvulsivo, unión a proteínas moderada. Intoxicación severa con coma, arritmias, niveles > 40 mg/L. Bloquea canales de Na ⁺ voltaje-dependientes. Sin diálisis: 0.05–0.1 L/kg/ hCon diálisis: hasta 5× mayor Lavergne, V., et al. (2014). Extracorporeal Treatment for Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Comentarios clínicos Riesgo de ceguera; asociar fomepizol o etanol como antídoto. Daño renal agudo frecuente; antídoto: fomepizol /etanol. Causa hipoglucemia y depresión respiratoria. Neurotoxicidad irreversible si no se elimina. Riesgo de edema cerebral y falla respiratoria. Hemodiálisis acelera depuración. Considerar en intoxicaciones masivas. Menos dializable , pero útil en casos graves.

12. Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. Am J Kidney Dis. 2015 Nov;66(5):884-930. Overload Contexto clínico Terapia recomendada Mecanismo de acción principal Tasa de aclaramiento (solutos) Tasa de ultrafiltración (volumen) IRA con sobrecarga refractaria Hemodiálisis intermitente (HD) Ultrafiltración rápida de volumen + corrección hidroelectrolítica 200-300 mL/min 500-1000 mL/h (según tolerancia hemodinámica) ERC terminal (sin o con diálisis irregular) Hemodiálisis intermitente (HD) Remueve líquido y solutos acumulados (urea, potasio, etc.) 200-250 mL/min 500-1000 mL/h ICC refractaria a diuréticos Ultrafiltración venovenosa lenta (UFV) o diálisis continua (CVVH) Remueve líquido sin alterar hemodinámica; reduce la precarga y mejora la congestión 20-35 mL/kg/h (CVVH) 100-500 mL /h (UFV); 100-300 mL /h (CVVH) Síndrome nefrótico con edema severo Hemodiálisis o hemodiafiltración (según contexto renal) Ultrafiltración suave + corrección de hiponatremia si presente 150-250 mL/min (HD) 200-500 mL/h Paciente en UCI con sobrecarga iatrogénica Diálisis continua (CVVHDF o CVVH) Eliminación progresiva de líquido y solutos sin desestabilizar la hemodinámica 20-35 mL/kg/h 100-300 mL/h Edema agudo de pulmón (emergencia) Hemodiálisis urgente (HD) o UF rápida Reducción rápida de volumen intravascular; mejora inmediata del intercambio gaseoso 200-300 mL/min 500-1000 mL /h (UF rápida si tolerado) Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy : 2015 Update . Am J Kidney Dis . 2015 Nov;66(5):884-930.

13. U Uremia Aspecto Manifestaciones / Observaciones Criterios de diálisis Modalidad recomendada Mecanismo de acción Tipo de mecanismo (Difusión / Convección) Tasa de aclaramiento Neurológico Encefalopatía urémica: confusión, somnolencia, convulsiones, coma Síntomas urémicos graves independientemente del nivel de urea HDI estable / CRRT inestable Eliminación rápida de toxinas urémicas y reducción de niveles de urea HDI: DifusiónCRRT: Difusión + Convección HDI: 200-300 mL/min (urea)CRRT: 20-35 mL/kg/h Cardiovascular Pericarditis urémica: dolor torácico, fricción pericárdica, riesgo de taponamiento Pericarditis urémica con signos clínicos evidentes HDI estable / CRRT inestable Remoción de toxinas inflamatorias y reducción de uremia HDI: DifusiónCRRT: Difusión + Convección HDI: 200-300 mL/minCRRT: 20-35 mL/kg/h Hematológico Trastornos de coagulación: sangrado mucocutáneo, plaquetopatía urémica Hemorragias urémicas refractarias a tratamiento local HDI estable / CRRT inestable Eliminación de toxinas urémicas que afectan la función plaquetaria HDI: DifusiónCRRT: Difusión + Convección HDI: 200-300 mL/minCRRT: 20-35 mL/kg/h Gastrointestinal Náuseas, vómitos persistentes, anorexia, halitosis urémica Síntomas GI graves y persistentes que comprometen nutrición o líquidos HDI estable / CRRT inestable Eliminación de toxinas urémicas y regulación del equilibrio electrolítico HDI: DifusiónCRRT: Difusión + Convección HDI: 200-300 mL/minCRRT: 20-35 mL/kg/h Laboratorio Urea sérica > 100–150 mg/dL, creatinina elevada, alteraciones electrolíticas Niveles elevados que correlacionan con síntomas urémicos graves HDI estable / CRRT inestable Remoción de solutos nitrogenados y corrección electrolítica HDI: DifusiónCRRT: Difusión + Convección HDI: 200-300 mL/minCRRT: 20-35 mL/kg/h Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy : 2015 Update . Am J Kidney Dis . 2015 Nov;66(5):884-930.

14. * Aspecto Diálisis Peritoneal (DP) Hemodiálisis (HD) Mecanismo de acción Difusión y convección a través de membrana peritoneal Difusión y convección a través de membrana sintética extracorpórea Acceso vascular Catéter peritoneal Fístula arteriovenosa, injerto o catéter venoso central Frecuencia Continua o intermitente (habitualmente diaria) 3 veces por semana, 3-5 horas por sesión Lugar de realización Principalmente en domicilio Clínica o centro especializado Tasa de aclaramiento Más lenta y gradual, Kt/V semanal ~2.0 Rápida, Kt/V por sesión ~1.2-1.4 (3x semana) Ultrafiltración Mediante soluciones hipertónicas (glucosa, icodextrina) Ultrafiltración controlada por presión en máquina Indicaciones principales Pacientes con acceso difícil a HD, preferencia domiciliaria Pacientes con necesidad de depuración rápida, urgencias Ventajas Preservación de función renal residual, independencia, menor impacto hemodinámico Eliminación rápida de solutos y líquidos, control en urgencias Desventajas Riesgo de peritonitis, limitaciones en eficiencia depurativa Riesgo de hipotensión, complicaciones vasculares Impacto hemodinámico Generalmente estable Riesgo de hipotensión durante sesión Costo Menor a largo plazo Más alto debido a infraestructura y sesiones Complicaciones comunes Peritonitis, infecciones, catéter obstruido Hipotensión, acceso vascular, desequilibrio electrolítico Lu J, Shi D, Zhao X, Xi M, Qi H, He Q. Comparative Analysis of Efficacy and Prognosis of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis for End-Stage Renal Disease : A Meta- analysis . Comput Math Methods Med . 2022 Mar 19;2022:6007698. doi : 10.1155/2022/6007698. Retraction in: Comput Math Methods Med . 2023 Jul 26;2023:9895787. doi : 10.1155/2023/9895787. PMID: 35345519; PMCID: PMC8957460. DIALISIS VS HEMODIALISIS

15. Modalidades

16. Modalidad Duración / Frecuencia Ventajas Desventajas Indicaciones HDI (Hemodiálisis Intermitente) 3–6 horas por sesión, diaria o según necesidad Depuración rápida de solutos y líquidos Puede causar hipotensión en pacientes críticos; retiro rápido de líquidos Paciente estable hemodinámicamente , síntomas urémicos graves, hiperkalemia grave CRRT (Terapia de Reemplazo Renal Continua) 24 h/día, continua Retiro gradual de líquidos y solutos; estable hemodinámicamente Requiere monitoreo constante y anticoagulación Pacientes críticos, hipotensos, sobrecarga de volumen refractaria SLED / EDD (Hemodiálisis Intermitente Extendida) 6–12 h por sesión, generalmente diaria Combina eficiencia de HDI con tolerancia hemodinámica de CRRT Requiere personal entrenado y monitorización Pacientes con compromiso hemodinámico moderado que no toleran HDI estándar Peritoneal Dialysis (PD) Continuo o intermitente según protocolo No requiere anticoagulación sistémica; estable hemodinámicamente Depuración más lenta; riesgo de peritonitis Pacientes pediátricos o adultos críticos donde HDI/CRRT no están disponibles

17. 01 Elecccion de modalidad 02 03 04 Estabildiad Disponibilidad y personal Severidad y urgencia Experiencia

18. Estudios Fuente : New England Journal of Medicine — estudio en pacientes con necrosis tubular aguda grave sometidos a hemodiálisis diaria o convencional alternada Supervivencia a 14 días tras la última sesión de hemodiálisis fue el objetivo principal. El diseño incluía asignación alternada, no aleatorizada. La dosis mínima prescrita de Kt /V fue de 1.2. Aunque los resultados exactos de supervivencia no se ilustraron en la fuente, se infiere una comparación directa entre rutina diaria versus convencional en función del outcome .

19. Estudios Fuente : New England Journal of Medicine — estudio en pacientes con necrosis tubular aguda grave sometidos a hemodiálisis diaria o convencional alternada Objetivo : Evaluar si aumentar la dosis de terapia de reemplazo renal mejora la supervivencia en pacientes críticos con AKI. Diseño : Ensayo clínico multicéntrico con >1100 pacientes. Grupos : HD Intensiva : 6 sesiones/semana o CRRT a 35 mL /kg/h. HD Estándar : 3 sesiones/semana o CRRT a 20 mL /kg/h. Resultado principal : Mortalidad a 60 días. Hallazgos : No hubo diferencia significativa: ~53 % (intensiva) vs ~52 % (estándar). Conclusión : Intensificar la terapia no mejora la supervivencia

20. Estudios Estudio: Intensidad del Soporte Renal en Pacientes Críticos con AKI 🎯 ObjetivoComparar terapia de reemplazo renal (TRR) intensiva vs. convencional en pacientes críticos con lesión renal aguda (AKI).🧍‍♂️ Población1124 pacientes UCI con AKI, aleatorizados a: TRR intensiva: Dosis alta (CRRT ≥35 ml/kg/h o HD 6 sesiones/semana). TRR convencional: Dosis estándar (CRRT ~20 ml/kg/h o HD 3 sesiones/semana). .

21. Conclusiones Clave . La hemodiálisis en LRA es terapia de soporte vital , no curativa. El momento de inicio sigue siendo controversial: los grandes RCT y metaanálisis no muestran beneficio claro de la estrategia temprana. La modalidad se elige según estabilidad hemodinámica y recursos : HDI = eficaz y rápida, pero menos tolerada. CRRT = mejor en pacientes críticos. SLED / EDD = alternativa intermedia. DP aguda = útil en entornos con recursos limitados. La sobrecarga de volumen es un factor pronóstico clave: >10% peso corporal = ↑ mortalidad. La recuperación renal es posible, pero depende de comorbilidades, sepsis y oportunidad de intervención.

22. . Pregunta 1: ¿Cuál de las siguientes es una indicación más común para iniciar hemodiálisis en un paciente con lesión renal aguda? A) Hiponatremia leve B) Acidosis metabólica severa que no responde a tratamiento C) Hipercalcemia leve D) Dolor abdominal

23. . Pregunta 2: En un paciente con lesión renal aguda, ¿cuál de las siguientes situaciones es una indicación menos frecuente para iniciar hemodiálisis? A) Uremia sintomática con encefalopatía B) Hiperkalemia grave (>6.5 mEq/L) C) Hiponatremia grave sintomática refractaria D) Sobrecarga de volumen no controlable

24. . Pregunta 3: ¿Cuál de las siguientes situaciones representa una indicación urgente para iniciar hemodiálisis en un paciente con lesión renal aguda? A) Edema leve en extremidades inferiores B) Encefalopatía urémica C) Hipertensión controlada con medicamentos D) Fatiga leve sin otros síntomas

25. “El éxito no está solo en iniciar la TRR, sino en hacerlo en el paciente correcto, con la modalidad adecuada y en el momento oportuno.”

26. Bibliografia KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury . Kidney Int Suppl . 2012. Gaudry S, et al. Initiation Strategies for Renal- Replacement Therapy in the Intensive Care Unit . NEJM, 2016. Zarbock A, et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With AKI . JAMA, 2016. Barbar SD, et al. Timing of Renal- Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis . NEJM, 2018. Bellomo R, et al. Acute kidney injury . Lancet. 2012. Lavergne, V., et al. (2014). Extracorporeal Treatment for Poisoning: Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Palevsky PM, Liu KD, Brophy PD, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy : 2015 Update . Am J Kidney Dis . 2015 Nov;66(5):884-930. Ronco C, Ricci Z, De Backer D. Management of Acute Kidney Injury in the ICU: Advances and Challenges. Intensive Care Med. 2017 Sep;43(9):1285-1295. Lu J, Shi D, Zhao X, Xi M, Qi H, He Q. Comparative Analysis of Efficacy and Prognosis of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis for End-Stage Renal Disease : A Meta- analysis . Comput Math Methods Med . 2022 Mar 19;2022:6007698. doi : 10.1155/2022/6007698. Retraction in: Comput Math Methods Med . 2023 Jul 26;2023:9895787. doi : 10.1155/2023/9895787. PMID: 35345519; PMCID: PMC8957460.

27. Bibliografia 10.- Cheng L, Hu N, Song D, Chen Y. Mortality of Peritoneal Dialysis versus Hemodialysis in Older Adults : An Updated Systematic Review and Meta- Analysis . Gerontology . 2024;70(5):461-478. doi : 10.1159/000536648. Epub 2024 Feb 7. PMID: 38325351; PMCID: PMC11098023. 11.- De Corte W, Dhondt A, Vanholder R, De Waele J, Decruyenaere J, Sergoyne V, Vanhalst J, Claus S, Hoste EA. Long- term outcome in ICU patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy : a prospective cohort study . Crit Care. 2016 Aug 12;20(1):256. doi : 10.1186/s13054-016-1409-z. PMID: 27520553; PMCID: PMC4983760. 12.- Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, Himmelfarb J, Ikizler TA, Paganini EP, Mehta RL; Program to Improve Care in Acute Renal Disease (PICARD) Study Group . Fluid accumulation , survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury . Kidney Int . 2009 Aug;76(4):422-7. doi : 10.1038/ki.2009.159. Epub 2009 May 13. PMID: 19436332.