Hemodialisis en el embarazonefrologia.pptx

hd en el embarazo

1. Hemodialisis en el embarazo MR DANGELO QUEREBALU UCEDA

2. INTRODUCCION El embarazo en mujeres con Enfermedad Renal Crónica (ERC) siempre ha sido un desafío, no solo para la madre sino también para el recién nacido y los especialistas que lo atienden. Los embarazos en pacientes en terapias de reemplazo renal distintas del trasplante se consideraban hasta años recientes como anecdóticos. La mayoría de las pacientes con ERCT presentan ciclos anovulatorios y/o amenorrea, por lo que suelen considerarse como infértiles. Además, las terapias dialíticas se han asociado con mayor riesgo de aborto, parto prematuro, muerte neonatal y complicaciones maternas, por lo que, el embarazo en estas condiciones significa un importante desafío médico. Furaz Czerpak KR, Furaz-Czerpak KR, Fernández Juárez G, Fernández-Juárez G, Moreno de la Higuera MA, Moreno-de la Higuera MÁ, et al. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Nefrología [Internet]. Disponible en: https://www.revistanefrologia.com/es-embarazo-mujeres-dialisis-cronica-revision-articulo-X0211699512001340

3. INTRODUCCION El embarazo es un proceso fisiológico que implica cambios en el organismo, con adaptación del sistema cardiocirculatorio y renal a la expansión de volumen asociada; Sin embargo, cuando un paciente sufre una enfermedad renal crónica y pierde la capacidad de diuresis, sobrevienen la acumulación de toxinas urémicas, una mayor expansión de volumen y desequilibrios electrolíticos, cuya persistencia puede resultar mortales, por lo que se vuelve necesario el inicio de sustitución de la función renal, la que en el contexto de un embarazo plantea un reto terapéutico por mantener en óptimas condiciones a la madre, sin afectar el desarrollo del feto y sin provocarle complicaciones derivadas de la terapia. Polanco NA, Gutiérrez KA, Chavero Morales N. El embarazo en una paciente con enfermedad renal crónica en hemodiálisis: a propósito de un caso y revisión de la literatura. Diálisis y Trasplante [Internet]2015. Disponible en: https://www.elsevier.es/es

4. EPIDEMIOLOGIA Las estimaciones sobre frecuencia de embarazo en las mujeres en edad reproductiva tratadas con diálisis varían de un elevado 1,4% por año en Arabia Saudita a un 0,44% en Japón o tan bajo como 0,3% por año en Bélgica ( Nadeau-Fredette , 2013). La frecuencia de los embarazos en mujeres estadounidenses en diálisis es cercana al 0,5% por año ( Okundaye , 1998). La concepción ocurre con una frecuencia dos o tres veces mayor en las pacientes en HD que en aquéllas en DP La probabilidad de que el embarazo de una mujer en diálisis culmine con un producto nacido vivo, excluyendo los abortos voluntarios, es de alrededor del 50%. Las probabilidades de éxito mejoran una vez que se alcanza el segundo trimestre, 60-70%.

5. epidemiologia La tasa de embarazo es menor entre las pacientes en diálisis peritoneal en comparación con las de hemodiálisis. En un análisis de datos de registro que incluyó a 6230 mujeres de 14 a 44 años (1699 en diálisis peritoneal y 4531 en hemodiálisis), el 2,4 % de las pacientes en hemodiálisis se embarazaron durante un período de cuatro años frente a solo el 1,1 % de las pacientes en diálisis peritoneal. Encontramos un resultado similar en un análisis de datos de ANZDATA, donde se registraron 2,54 embarazos por cada 2000 pacientes al año entre pacientes de hemodiálisis, frente a solo 1,06 entre pacientes de diálisis peritoneal. Ribeiro CI, Silva N. Pregnancy and dialysis . J Bras Nefrol . 2020 Jul-Sep;42(3):349-356. doi : 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0028. PMID: 32776086; PMCID: PMC7657054.

6. Resultados de las gestaciones en pacientes en hd

7. Mecanismos que afectan la fertilidad en la erc Hiperprolactinemia Disfunción hipotálamo hipofisiaria  ciclos anovulatorios Anemia Polifarmacia Depresión Pérdida del deseo sexual Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

8. Cambios fisiológicos renales en el embarazo Ribeiro CI, Silva N. Pregnancy and dialysis . J Bras Nefrol . 2020 Jul-Sep;42(3):349-356. doi : 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0028. PMID: 32776086; PMCID: PMC7657054.

9. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO EN MUJERES EN DIÁLISIS Suele ser tardío  ciclos irregulares y dolores abdominales son frecuentes en estas pacientes no se le atribuye al embarazo como posible causa. UTILIZAR ECOGRAFÍA para verificar la presencia de un feto viable y calcular la edad gestacional. Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

10. Modalidades de dialisis Hemodialisis vs diálisis peritoneal La experiencia con la diálisis peritoneal en embarazadas es limitada  menor incidencia de embarazos que en HD No diferencias en los resultados materno-fetales entre HD y DP  S e describen embarazos exitosos en DP Presencia de soluciones hipertónicas en peritoneo Episodios de peritonitis Factores físicos que interfieren con la implantación debido a A pesar de tasas comparables de parto prematuro, la DP se asocia con una tasa más alta de lactantes pequeños para la EG

11. Hemodiálisis versus diálisis peritoneal Ribeiro CI, Silva N. Pregnancy and dialysis . J Bras Nefrol . 2020 Jul-Sep;42(3):349-356. doi : 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0028. PMID: 32776086; PMCID: PMC7657054. Durante el primer trimestre gestacional, la diálisis peritoneal no ofrece mayor problema técnico en relación con el funcionamiento del catéter flexible tipo Tenckhoff . Sin embargo, del segundo trimestre hasta el término del embarazo puede existir dificultad o fracaso para la perfusión o drenaje del líquido peritoneal, ya que la posición original del catéter puede variar debido al crecimiento del útero gestante

12. Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012 Objetivos maternos de la diálisis peritoneal Ganancia ponderal interdialítica ≤ 1 kg Presión sanguínea ≤ 140/90 mm Hg Hemoglobina ≥ 8 g/dl Urea ≤ 80 mg/dl y creatinina 5 a 7 mg/dl. Jungers y colaboradores recomiendan mantener el valor prediálisis de urea en ≤ 50 mg/dl más allá de la semana 16 a 20 de la gestación, por lo que resulta necesario intensificar la frecuencia de la diálisis, una situación que en la práctica clínica es difícil realizar Se recomienda: 1. En pacientes que ya están en diálisis, esta se puede continuar en el mismo modo siempre que se alcance una buena eficacia de diálisis. 2. Para las pacientes que necesitan comenzar la diálisis cuando está en curso un embarazo, se deben tener en cuenta: preferencia de la paciente, fase del embarazo, la eficiencia esperada, la disponibilidad de diálisis extracorpórea intensiva y riesgo de pérdida rápida de la FRR. Hemodiálisis versus diálisis peritoneal

13. Diálisis intensiva Aumentar el tiempo de diálisis prolonga la gestación: La prescripción debe ser suficiente para mantener estables las condiciones maternas: volemia, PA y ganancia de peso entre las sesiones. HD diaria o nocturna (6 a 7 días a la semana) Niños con mayor peso al nacer Mejora las posibilidades de vida Disminuye complicaciones a largo plazo Mayor aclaramiento de moléculas de pequeño y mediano PM Mejor control de los perfiles metabólico, electrolítico, del fósforo, de la volemia y PA ¿Regulación de eje hipotálamo hipofisiario? Ribeiro CI, Silva N. Pregnancy and dialysis . J Bras Nefrol . 2020 Jul-Sep;42(3):349-356. doi : 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0028. PMID: 32776086; PMCID: PMC7657054.

14. Diálisis intensiva El consenso de expertos de Italia sugiere 36 hrs como objetivo mínimo (ajuste de acuerdo con la FRR) . Otros estudios recomiendan más de 20-24 hrs semanales. Un enfoque alternativo utiliza la concentración de urea para guiar la intensificación de la diálisis. Ribeiro CI, Silva N. Pregnancy and dialysis . J Bras Nefrol . 2020 Jul-Sep;42(3):349-356. doi : 10.1590/2175-8239-JBN-2020-0028. PMID: 32776086; PMCID: PMC7657054.

15. Diálisis intensiva Los 4 casos que reportan corroboran la importancia de una HD intensiva en estas pacientes. Las pacientes tuvieron una edad promedio de 29 años, con un tiempo de gestación promedio al finalizar la gestación de 30,5 semanas. La preeclampsia fue la complicación más frecuente en 2 de 4 pacientes y todas las pacientes tuvieron menos de 20 hs . semanales de tratamiento. En el peso del recién nacido (solo 1 de los 4 peso >2 Kg). A pesar de esto sus partos fueron exitosos. Esto puede estar sesgado por la poca muestra.

16. FLUJOS Y TIPO DE MEMBRANAS Utilizar dializadores de alta biocompatibilidad y funcionalidad Usar membrana de menor superficie combinada con aumento del tiempo de HD  evita pérdidas excesivas de líquido, hipotensión y cambios bruscos en la osmolaridad. Qb: 300-400 ml/min y Qd: 500 y 700 ml/min. Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

17. Complicaciones maternas y fetales Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

18. Complicaciones maternas y fetales Las mujeres con ERC tienen un riesgo 10 veces mayor de preeclampsia en comparación con el resto. Un 80% de las mujeres en HD que quedan embarazadas tienen HTA o requieren medicación antihipertensiva en algún momento. La HTA no controlada  serio riesgo para la madre y debe ser manejada oportunamente, manteniendo tensiones diastólicas < 80-90 mmHg. Preeclampsia-eclampsia

19. Complicaciones maternas y fetales Manejo Preeclampsia/ Eclampsia

20. Complicaciones maternas y fetales Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

21. GANANCIA DE PESO Reevaluar regularmente el peso seco materno y la ganancia de peso y ajustar de acuerdo con el peso estimado del bebé. 1er trimestre  ganancia mínima de 1-1,5 kg. Después de éste, el peso aumenta de 300 a 500 g/semana . También es útil basarse en el peso y el crecimiento fetal usando ecografía. Monitorización estricta de PA y FC materna, antes, durante y después de la diálisis.

22. ANEMIA Se asocia con aumento en la incidencia de partos pretérmino (mayor mortalidad infantil) Hb deseada  10-11 g/ 100 ml (Hto 30-35%). Aumentar las dosis de EPO si es necesario entre un 50-100% Durante el embarazo, la madre y el feto necesitan 80-100 mg de hierro. Estudios demuestran correlación positiva entre la Hb materna y las gestaciones exitosas EPO  uso seguro en el embarazo no documentándose incremento de la PA ni teratogenicidad Administrar de hierro de forma IV (no efectos adversos) Controles frecuentes de Hb y ferritina

23. ANTICOAGULACIÓN Las HBPM y HNF se pueden usar de manera segura durante el embarazo. La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratogénica. No utilizar si hay sangrado activo. Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

24. Calcio y vitamina d Tener en cuenta el calcio que proviene del baño y el ingerido de los quelantes cálcicos para evitar hipercalcemia. La placenta convierte la 25 OHD3 (calcidiol) en 1,25OH2D3 (calcitriol)  la 25 OH vitamina D debe medirse trimestralmente y suplementar si hay niveles bajos. Hipercalcemia materna puede ocasionar hipocalcemia/hiperfosfatemia en el neonato y afectar al desarrollo de su esqueleto. Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

25. Calcio y vitamina d Wiles K, de Oliveira L, Dialysis in pregnancy, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology .2018 Gianfranca Cabiddu. Best practices on pregnancy on dialysis: the Italian Study Group on Kidney and Pregnancy. 2015 Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

26. NUTRICIÓN

27. RECOMENDACIONES PARA OPTIMIZAR EL TRATAMIENTO EN MUJERES EMBARAZADAS EN HD Karina R. Furaz-Czerpack. Embarazo en mujeres en diálisis crónica: revisión. Revista nefrología. 2012

28. Conclusiones La gestación en pacientes en TRR constituye un riesgo tanto para la madre como para el feto, aunque supervivencia neonatal ha mejorado en las últimas décadas. Las medidas para conseguir gestaciones exitosas en estas pacientes incluyen: abordaje multidisciplinar, aumentar el tiempo de diálisis, mantener bajos niveles de urea prediálisis, prevenir la prematuridad, controlar la TA y los electrolitos, prevenir las ITUS y una monitorización fetal adecuada

29. gracias