Hemodialisis medicina interna nefrologia

Hemodiálisis

1. HEMODIÁLISIS GARCÍA SEGOVIA DIANA LAURA

2. Epidemiología La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida por la OMS y el Global Burden of Disease Study como una de las principales causas de muerte prematura y discapacidad . Su prevalencia global estimada supera el 10% . En países de ingresos medio-alto, hasta el 70% de los pacientes en estadio terminal (ERC 5) son tratados con hemodiálisis (HD) . Global Burden of Disease Study (2020)

3. ERC terminal TFG < 15 ml/min/1.73 m² Entre los principales efectos se encuentran : Hiperkalemia , hipocalcemia , hiperfosfatemia Acidosis metabólica crónica Uremia sintomática ( encefalopatía , pericarditis) Congestión hídrica y edema refractario Anemia normocítica normocrómica KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2022)

4. Uremia Síndrome clínico causado por acumulación de toxinas urémicas no eliminadas debido a la ERC. Urea, creatinina, guanidinas, B2 microglobulina, citoquinas proinflamatorias. Manifestaciones: Alteraciones del estado mental, náuseas, vómito, anorexia, miopatía urémica, prurito. Vanholder et al., CJASN, 2021 :

5. Sobrecarga de volumen La pérdida de la capacidad de excreción de sodio y agua genera acumulación progresiva de volumen extracelular . Hipertensión resistente Edema pulmonar Hipertrofia ventricular izquierda Disnea , ortopnea , estertores basales La sobrecarga de volumen  aumento de la mortalidad CV. Vanholder et al., CJASN, 2021 :

6. Acidosis metabólica La disminución de la excreción tubular de protons y de la reabsorción de bicarbonate genera acidosis. Aumento de proteólisis y resorción ósea Disiminución de la sensibilidad a insulina Compromiso de contractilidad miocárdica Exacerbación de hipercalemia HCO3 <16 mEq /L de forma sostenida  TRR Vanholder et al., CJASN, 2021 :

7. Hiperkalemia La disminución de la excreción tubular de protons y de la reabsorción de bicarbonate genera acidosis. Aumento de proteólisis y resorción ósea Disiminución de la sensibilidad a insulina Compromiso de contractilidad miocárdica Exacerbación de hiperkalemia HCO3 <16 mEq /L de forma sostenida  TRR Vanholder et al., CJASN, 2021 :

8. Indicaciones absolutas Indicación clínica 1. Sobrecargar de volumen refractaria Fallo de diuréticos + signos de congestión pulmonar o edema agudo de pulmón 2. Hiperkalemia refractaria Potasio ≥ 6.5 mmol/L con riesgo de arritmias 3. Acidosis metabólico severa pH < 7.15 o bicarbonato < 12 mEq /L sin respuesta a bicarbonato 4. Síndrome urémico Náuseas, vómitos, pericarditis, neuropatía urémica, AEM 5. Pericarditis urémica Infección y riesgo de taponamiento 6. Encefalopatía urémica Desorientación, confusión, convulsiones KDIGO Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Initiation (2022) – Kidney International Supplements

9. HEMODIÁLISIS Terapia sustitutiva renal. Depuración sanguínea extracorporea que cumple la función de : excreción de solutos , eliminación de líquidos , regulación de equilibrio ácido base y electrolitos , NO cumple funciones endócrinas y metabólicas renales . KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2022)

10. Difusión Proceso principal para eliminar solutos pequeños . Ocurre por gradiente de concentración entre la sangre y el dializador , separados por una membrana semipermeable. Urea, creatinina , potasio y fósforo son eliminados eficientemente . Cuanto mayor el gradiente , mayor la velocidad de difusión . Daugirdas , J.T. (2023). Handbook of Dialysis , 6ª Ed.

11. Convección Transporte de solutos junto con el agua . Es fundamental en la hemodiafiltración , que permite remover moléculas de peso intermedio como : β2- microglobulina (11.8 kDa ) Citoquinas proinflamatorias Daugirdas , J.T. (2023). Handbook of Dialysis , 6ª Ed.

12. Osmosis Esencial para el control de líquidos intracelulares . Al modificar la concentración de sodio o glucosa en el dializado , se puede influir en el movimiento de agua entre compartimentos . Daugirdas , J.T. (2023). Handbook of Dialysis , 6ª Ed.

13. COMPONENTES DEL SISTEMA DE HEMODIÁLISIS

14. Acceso vascular Es necesario establecer flujo sanguíneo extracorpóreo adecuado y sostenido , idealmente de 300 a 500 ml/min. Este flujo se obtiene a través de accesos vasculares como : Fístula arteriovenosa (FAV) . Injerto protésico . Catéter venoso central tunelizado . Platnich , C.M., et al. (2024). Blood purification and membrane flux: Biophysics review. J Clin Med.

15. Líneas extracorpóreas Transportar la sangre desde el paciente hacia el dializador ( línea arterial), y desde el dializador de vuelta al paciente ( línea venosa ). Estos tubos están conectados a sensores de presión , detectores de aire y cámaras de goteo . Platnich , C.M., et al. (2024). Blood purification and membrane flux: Biophysics review. J Clin Med.

16. Dializador Cartucho cilíndrico : fibras huecas semipermeables permiten el intercambio de solutos y agua . Superficie de membrana : entre 1.2 y 2.2 m². Coeficiente de ultrafiltración ( Kuf ) : mide cuánta agua puede pasar por mmHg de presión . Clearance de solutos : define la capacidad del dializador de depurar sustancias . Platnich , C.M., et al. (2024). Blood purification and membrane flux: Biophysics review. J Clin Med.

17. Prescripción Factores que determinan la prescripción Peso corporal real vs. peso seco Tamaño corporal ( superficie corporal total) Función renal residual Balance hídrico interdialítico Tolerancia cardiovascular a la ultrafiltración Tipo de acceso vascular disponible Estado nutricional y proteico Platnich , C.M., et al. (2024). Blood purification and membrane flux: Biophysics review. J Clin Med.

18. Parámetros: Flujo sanguíneo ( Qb ): Velocidad a la que la sangre del paciente fluye a través del circuito hacia el dializador (ml/min).  300–500 ml/min Flujo de dializado ( Qd ): velocidad a la que fluye el líquido de dializado en contracorriente respecto a la sangre (ml/min).  500–800 ml/min. Tasa de ultrafiltración: velocidad con la que se elimina agua ( líquido ) del paciente durante la sesión de diálisis (ml/ hr ). KDOQI Hemodialysis Adequacy Update, 2022

19. Monitoreo bioquímico Le eficacia de la hemodiálisis se mide mediante parámetros cuantitativos que evalúan el grado de remoción de urea y otros solutos: KT/V y URR. Ambos se calculan a partir del BUN. KT/V: Estándar de oro  ≥1.2 por sesión URR: Mide el porcentaje de reducción de urea por sesión  65%. KDOQI Hemodialysis Adequacy Update, 2022

20. Peso seco El peso seco es el peso corporal mínimo que un paciente puede alcanzar sin presentar signos o síntomas de hipovolemia . Evaluación. Clínica (edema, TA, congestión pulmonar) Bioimpedancia Ecocardiografía (presiones intracardíacas ) Presión arterial postdiálisis . KDOQI Hemodialysis Adequacy Update, 2022

21. Complicaciones intradíalisis : Las complicaciones agudas ocurren durante o inmediatamente después de la sesión de hemodiálisis: Hipotensión: 20-30%. Descenso de la TAS ≥20 mmHg , síntomas como mareo, náuseas, vómito o síncope. Calambres musculares: 5-20%. En extremidades inferiores, muslos y pies. Flythe et al., Kidney Int , 2021

22. Complicaciones intradíalisis : 3. Náuseas, vómitos y cefalea: hipoperfusión cerebral, cambios osmóticos bruscos , hipotensión 4. Arritmias : 5, Síndrome de desequilibrio dialítico: pacientes con uremia severa y primera sesión de HD. 6. Embolismo aéreo: Evento raro pero potencialmente letal. Flythe et al., Kidney Int , 2021

23. Complicaciones crónicas: Calcificaciones vasculares: disregulación del metabolismo mineral (Ca-P-PTH) conduce a calcificación de vasos sanguíneos y válvulas cardíacas. Disfunción del acceso vascular: Estenosis, trombosis, infección crónica del injerto. Desnutrición proteico-energética: 40% de los pacientes en HD crónica. Flythe et al., Kidney Int , 2021