Hemodynamika a možnosti jejího ovlivnění

Basic concepts of hemodynamics.

1. Hemodynamika a možnosti jejího ovlivnění Josef Škola Seminář OIM, 29. ledna 2010

2. Arteriální krevní tlak (TK) Srdeční výdej (CO) Systémová vaskulární rezistence (SVR) TK SVR CO Ω

3. Srdeční výdej (CO) Tepový objem (SV) Tepová frekvence (HR) Preload Afterload Kontraktilita Funkce chlopní Synchronicita kontrakcí End -diastolická náplň komory Compliance komory Tepová frekvence

4. 2 složky: impedance aorty a velikost tepového objemu (P) endiastolický objem komory (EDV) (r) klinicky se jako měřítko používá arteriální rezistence (SVR) vaskulární tonus vs. viskozita krve pozitivní nitrohrudní tlak snižuje transmurální napětí, tj. snižuje afterload … Afterload transmurální napětí vznikající ve stěně komory v době systoly: T = P.r ( Laplace )

5. není přímo měřitelná odhad možný: dpmax ( PiCCO ) = dp / dt „od oka“ dle strmosti fáze I. arteriální tlakové křivky Kontraktilita vnitřní inotropní schopnost myokardu, nezávislá na preloadu a afterloadu

6. ovlivňující faktory: compliance komory – poměr objem/ tlak tepová frekvence – určuje trvání plnící fáze komor j akýkoliv stav s omezením compliance komory vede k nedostatečnému EDV i při „ normálních“ hodnotách plnících tlaků (CVP, PCWP ) End -diastolická náplň komory náplň komory na konci diastoly = preload

7. nejjednodušší způsob jak zvýšit srdeční výdej za cenu: zhoršení poměru spotřeba/dodávka O 2 myokardu zhoršení diastolického plnění zhoršení kontraktility limitem je 140-160 tepů/min Tepová frekvence

8. Ale srdce našich pacientů jsou málokdy zdravá… Srdeční výdej (CO) Tepový objem (SV) Tepová frekvence (HR) Preload Afterload Kontraktilita Funkce chlopní Synchronicita kontrakcí End -diastolická náplň komory Compliance komory Tepová frekvence

9. Cíl terapie adekvátní orgánová perfůze neselhávající myokard nezávislost na farmakologické podpoře oběhu zájmy jednotlivých orgánů jsou často protichůdné

10. Klinická monitorace prokrvení periferie diuréza tepová frekvence a krevní tlak echokardiografie, RTG S+P laboratoř: laktát, base excess , SvO 2 , DO 2 , NT- pBNP … hemodynamické monitorování – IBP, PiCCO , Vigileo , LiDCO , S-G katétr

11. Možnosti ovlivnění Tepová frekvence End -diastolická náplň komory Kontraktilita Afterload plus minus noradrenalin ephedrin dopamin, adrenalin vazopressin nitráty dobutamin , adrenalin (nízké dávky) PEEP milrinon , levosimendan atropin ephedrin adrenalin, dobutamin vazodilatancia obecně betablokátory amiodaron digoxin ( FiS ) ephedrin dopamin, adrenalin dobutamin , digoxin levosimendan , milrinon anestetika antiarytmika řada dalších léčiv objem furosemid nekrvavá venepunkce UPV poloha

12. Optimální podmínky pro srdce euvolemie adekvátní dodávka O 2 adekvátní hladina Hb dostatečná délka diastoly dostatečný diastolický tlak

13. Kazuistika muž, cca 80 let, kardiální anamnéza: významná AoI + MiI , EF LKS 30-35% akutně PFN, výkon v EA, během výkonu oběhová nestabilita, nasazen noradrenalin k udržení perfúzního tlaku (max. střední dávky) pooperačně na JIP, zde přes kontinuální noradrenalin trvá hypotenze kolem TKsys 100 mmHg , na RTG S+P městnání II. stupně, oligurie..

14. Kazuistika po vysazení noradrenalinu se TK zvyšuje o cca 10-15 mmHg , ustupuje městnání, obnova diurézy.. Proč? zvýšení SVR vedlo ke zhoršení obou chlopenních vad AoI + MiI s městnáním v MO srdce se systolickým selháváním nebylo schopno kompenzovat zvýšení SVR

15. Děkuji za pozornost…