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Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

1. Hemorragia de la segunda
mitad del embarazo
Placenta previa • Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta • Ruptura uterina • Vasa previa
Diaz Lagunas Pamela Belemn

2. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Sangrado genital que ocurre desde 20–24 semanas hasta antes del parto. Las etiologías que más comprometen a madre y feto son:
placenta previa
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI o abruptio)
ruptura uterina
vasa previa. También existen causas “locales”
cervicitis
pólipos
ectropión
lesiones vaginales.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2011, actualizado 2018). Antepartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 63). London: RCOG.

3. Enfoque inicial
ABC + 2 venas gruesas
AIRWAY, BREATHING, CIRCULACION
canalizar dos accesos venosos periféricos de gran calibre para:
Administrar cristaloides (Sol. Hartmann, Ringer Lactato, Sol. Salina al 0.9%)
Rapida transfusion de hemoderivados
Toma de laboratorios URGENTES (BH, pruebas de coagulacion, pruebas de funcion
renal, gasometrias)
atención inmediata y sistemática de la paciente con hemorragia obstétrica.
Objetivo de fibrinógeno
materno >200 mg/dL cuando
hay sangrado significativo.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

4. Ultrasonido (idealmente transvaginal con Doppler)
para localizar placenta y vasos; el US transvaginal es
seguro y más preciso para placenta baja/previa.
Especuloscopia si sangrado leve y paciente estable
para descartar causas locales. Evitar tacto vaginal hasta
excluir placenta previa por ultrasonido.
RhD inmunoprofilaxis en gestantes Rh negativo con
cualquier sangrado (según protocolo local).
Jauniaux, E., Alfirevic, Z., Bhide, A. G., Belfort, M. A., Burton, G. J., Collins, S. L., Dornan, S., Silver, R. M., & Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2018). Placenta praevia
and placenta accreta: Diagnosis and management (Green-top Guideline No. 27a). BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 126(1).
La valoración inicial debe ser inmediata, con enfoque en estabilización materna, diagnóstico
rápido y decisiones terapéuticas oportunas.

5. Placenta previa
Es la implantación anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, cubriendo
parcial o totalmente el orificio cervical interno.
Se clasifica en:
Placenta previa total: cubre por completo el orificio cervical interno.
Placenta previa parcial: cubre parcialmente el orificio.
Placenta previa marginal: el borde placentario alcanza el borde del orificio cervical.
Placenta de inserción baja: el borde placentario se encuentra a <2 cm del orificio
cervical, sin cubrirlo.Jauniaux, E., Bhide, A., Kennedy, A., Woodward, P., Hubinont, C., Collins, S., Silver, R. M., & Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2019). Placenta praevia and placenta
accreta: Management (Green-top Guideline No. 27b). BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 126(1), e49–e76.

6. Fisiopatologia: (implantación baja/ocluyente)la placenta se implanta en el SUI, una zona con decidua más
delgada y menor capacidad de contracción-hemostasia. La placenta se implanta en el segmento uterino
inferior (SUI).
El SUI se expande y el cuello se dilata →
tracción del lecho placentario.
Se rompen sinusoides maternos.
El SUI no contrae bien los vasos → sangrado
persistente.
ClinicaSangrado rojo brillante
indoloro
recurrente
sin hipertonía uterina
Suele presentarse en el tercer trimestre. Jauniaux, E., Bhide, A., Kennedy, A., Woodward, P., Hubinont, C., Collins, S., Silver, R. M., & Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2019). Placenta praevia and placenta
accreta: Management (Green-top Guideline No. 27b). BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 126(1), e49–e76.

7. Diagnostico
Clínico
Ecografía transvaginal: gold standard
para confirmar localización
placentaria.
NO tacto vaginal sin imagen previa.
Conducta y Manejo
Estable y embarazo pretérmino (<36–37 sem):
Hospitalización inicial, reposo relativo, vigilancia materno-fetal.
Esteroides para maduración pulmonar si <34 sem.
Tocolíticos solo en sangrado controlado y sin inestabilidad.
Hemorragia severa o embarazo a término (≥37 sem):
Interrupción del embarazo, preferentemente cesárea.
En placenta marginal inserción baja puede intentarse parto vaginal si no cubre OCI y condiciones
obstétricas lo permiten.
Si hay placenta acreta sospechada: plan quirúrgico especializado, posible histerectomía.Secretaría de Salud (México). (2018). Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de placenta previa y acretismo placentario. México: CENETEC.

8. Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (abruptio placentae)
Factores de riesgo:
hipertensión arterial
preeclampsia
tabaquismo
trauma abdominal
polihidramnios
multiparidad.
Consiste en la separación parcial o total de una placenta normoinserta antes del nacimiento del
feto.
Se produce por rotura de vasos de la decidua basal, con formación de un hematoma retroplacentario
que diseca la placenta de la pared uterina.
Tipos:
Revelado (externo): el sangrado es evidente por vagina.
Oculto (interno): la sangre queda retenida en cavidad
uterina, pudiendo causar útero de Couvelaire.
Mixto.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

9. Fisiopatologia
Ruptura de arteria espiral decidual.
Formación de hematoma retroplacentario.
El hematoma diseca la placenta → más desprendimiento → más sangrado.
Libera tromboplastina → consumo de fibrinógeno y riesgo de CIVD.
La trombina produce hipertonía uterina.
Disminuye la perfusión feto-placentaria → sufrimiento fetal o muerte.
Sangrado materno, oscuro, con dolor e hipertonía.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.el embarazo tiene fibrinógeno alto (≈400–600 mg/dL);
si cae <200 mg/dL sugiere abruptio grave con
consumo.

10. Clínica
Dolor uterino + sangrado vaginal (a veces oculto)
útero hipertonico
sufrimiento fetal
coagulopatía (hipofibrinogenemia)
choque.
El diagnóstico es clínico; el US puede ser normal.
Diagnóstico
Clínico
Eco obstétrica: hematoma retroplacentario (aunque sensibilidad limitada).
Laboratorios: descenso de fibrinógeno, signos de coagulación consumida en casos
graves.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

11. Conducta y manejo
Madre estable, feto vivo y viable:
Interrupción inmediata del embarazo, cesárea de urgencia.
Madre estable, feto muerto intraútero:
Inducción de parto vaginal (para evitar riesgos de cirugía innecesaria).
Madre inestable:
Reanimación con líquidos y hemoderivados (plasma, crioprecipitados, plaquetas
según déficit).
Cesárea inmediata si feto vivo; si no, se privilegia estabilizar primero.
Monitorización de coagulopatía (CIVD frecuente en graves). American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

12. Ruptura uterina
Es la solución de continuidad de la pared uterina (miometrio y serosa), de origen
traumático o espontáneo, que ocurre generalmente durante el embarazo avanzado o
el trabajo de parto.Se asocia con cesárea previa (cicatriz uterina),
uso inadecuado de oxitocina/prostaglandinas,
trauma abdominal o maniobras obstétricas.
Puede clasificarse en:
Completa: involucra toda la pared uterina hasta la serosa,
comunicando la cavidad uterina con la peritoneal.
Incompleta o dehiscencia: la rotura no compromete la serosa.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology,
133(2), e110–e127.

13. FISIOPATOLOGIA
Pared uterina debilitada (cicatriz de
cesárea, miomectomía,
sobredistensión).
Hiperdinamia/trauma → aumenta
presión intrauterina.
La cicatriz no resiste → solución de
continuidad.
Se abren vasos uterinos →
hemorragia masiva materna.
Se pierde continuidad uterina →
extrusión fetal/placentaria.
Se interrumpe flujo útero-placentario
→ sufrimiento fetal agudo.
Sangrado materno, súbito, con dolor
intenso y choque. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205.
Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

14. Clinica
dolor súbito “en estallido”.
sangrado variable
choque materno
pérdida de la presentación fetal
Palpación fácil de partes fetales en abdomen (feto
extruido).
alteraciones bruscas en la dinámica uterina: cese brusco
de contracciones (dinámica uterina desaparece).
bradicardia fetal.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology,
133(2), e110–e127.

15. Diagnóstico
Clínico
Confirmación intraoperatoria:
-Monitoreo fetal:
Bradicardia sostenida o desaceleraciones graves y persistentes.
En la mayoría de los casos → muerte fetal intraútero en minutos.
-Palpación abdominal:
Contorno uterino anormal, “útero deformado”.
Retracción del anillo de Bandl (signo clásico en obstrucción/ruptura inminente).
-Ultrasonido (cuando hay disponibilidad y estabilidad):
Puede mostrar solución de continuidad en pared uterina.
Feto o placenta parcialmente en cavidad peritoneal.
Hemoperitoneo (líquido libre ecogénico). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2011, actualizado 2018). Antepartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 63). London: RCOG

16. Conducta y manejo
Reanimación inmediata (líquidos, sangre, O₂).
Laparotomía de urgencia:
Reparación de la ruptura si es pequeña y la paciente desea conservar fertilidad.
Histerectomía en roturas extensas, inestabilidad o hemorragia no controlada.
Atención neonatal inmediata (alto riesgo de hipoxia severa o muerte fetal). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2011, actualizado 2018). Antepartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 63). London: RCOG

17. Vasa previa
Es una condición obstétrica rara en la que vasos sanguíneos fetales no protegidos
por cordón umbilical ni tejido placentario cruzan las membranas ovulares sobre el
orificio cervical interno.
Estos vasos derivan de una inserción velamentosa del cordón o de una placenta bilobulada/sucesoria.
Al romperse las membranas, los vasos pueden desgarrarse, ocasionando hemorragia fetal aguda.
Mortalidad perinatal es muy alta si no se diagnostica prenatalmente con ultrasonido Doppler.
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). (2015). SMFM Clinical Guideline: Vasa previa: Diagnosis and management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 213(5), 615–
619.

18. FisiopatologiaInserción velamentosa o placenta bilobulada → vasos fetales cruzan membranas
sobre OCI.
Al romperse membranas (espontáneamente o con amniotomía) → ruptura de los
vasos.
Sangrado directo desde circulación fetal.
Feto pierde volumen sanguíneo en minutos.
Resultado: hipovolemia aguda, bradicardia y muerte fetal.
Sangrado fetal, indoloro para la madre, pero con colapso fetal inmediato.
Oyelese, Y., & Smulian, J. C. (2006). Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstetrics and Gynecology, 107(4), 927–941. American College of Obstetricians and
Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

19. Diagnóstico
Prenatal (ideal): US transvaginal con Doppler color → vasos que cruzan
sobre OCI.
Intraparto/ROM: tríada de sangrado vaginal + bradicardia fetal súbita +
membranas rotas. Clínica
Suele ser asintomática hasta
ruptura de membranas
→ sangrado vaginal de sangre
fetal
bradicardia fetal inmediata
riesgo extremo de
exanguinación fetal. Oyelese, Y., & Smulian, J. C. (2006). Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstetrics and Gynecology, 107(4), 927–941. American College of Obstetricians and
Gynecologists. (2019). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology, 133(2), e110–e127.

20. Conducta y manejo
Si se diagnostica prenatalmente:
Hospitalización electiva 30–32 sem.
Corticoides 28–32 sem.
Programar cesárea electiva entre 34–36 sem antes del trabajo de parto
o rotura de membranas.
Si se diagnostica intraparto con bradicardia fetal:
Cesárea perimortem inmediata (emergencia).
Reanimación neonatal con posibilidad de transfusión
exanguinotransfusión (la sangre perdida es fetal).

21. Gracias