HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. EMBARAZO ECTOPICO

EL EMBARAZO ECTÓPICO SE PRODUCE CUANDO UN ÓVULO FECUNDADO SE IMPLANTA Y CRECE FUERA DE LA CAVIDAD UTERINA

1. Republica Bolivariana de Venezuela
Universidad Ciencias de la Salud HCF
Postgrado de Ginecología y Obstetricia
Maternidad Negra Hipólita
EMBARAZO ECTÓPICO
Dra. Haidemar Bracho
Residente del 1 año.
Tutor:
Dra. Paola Axt.

2. Embarazo ectópico
El embarazo ectópico (EE) se origina por una implantación anormal
del blastocito fuera de la cavidad corporal del útero.
Incidencia:
Según las guías NICE 2012, 11 de cada 1000 gestaciones son
ectópicas siendo la localización más frecuente, en el 95% de casos,
la tubárica, concretamente la región ampular(80%). El 5% restante
tienen un origen no tubárico.

3. Embarazo ectópico

4. Embarazo ectòpico

5. Diagnostico:
Embarazo ectópico
CLINICO
•Amenorrea,
•Sangrado
transvaginal,
•Dolor
abdominal
ECOGRAFICO
•Saco
gestacionalcon
o sin vesicula
vitelina
•Embrioncon o
sin FCF
LABORATORIO
•β-HCG
POSITIVA

6. Culdocentesis:
Esunatécnicasencillaque
persigueobtenersangre
acumuladaenelfondode
sacoperitonealde
Douglas, mediante
punciónconagujalarga,
porvíatransvaginaldel
fondovaginalposteriory
aspiraciónconunajeringa
Embarazo ectópico

7. El cuello uterino se estira hacia fuera y hacia la sínfisis con un
tenáculo, y se inserta una aguja larga de calibre 18 a través del
fórnixvaginal posterior en el fondo de saco rectouterino.
Si está presente, el fluido puede ser aspirado. Sin embargo, no
hacerlo se interpreta sólo como una entrada insatisfactoria en el
fondo de saco.
El líquido que contiene fragmentos de coágulos viejos o líquido
sanguinolento que no se coagula sugiere hemoperitoneo.
Por el contrario, si la muestra de sangre se coagula, puede haberse
obtenido de un vaso sanguíneo adyacente o de un embarazo
ectópico con sangrado abundante.
Culdocentesis

8. Culdocentesis

9. Embarazo ectópico tubarico
•80 % de los embarazos,
•Ampolla
•istmo,
•Insterticial

10. •(60% de los casos) es la imagen heterogénea que se moviliza separadamente
del ovario.
•Es esférica o elongada(si existe hematosalpinx) y se denomina “blob sign”.
•En el 20% de casos la imagen es similar a un pseudo-saco extrauterino
(“bagelsign”). 89% y 83%, respectivamente (“blob sign”) y del 95% y 99%,
respectivamente (“bagelsign”).
•La presencia de líquido libre hiperecogénicoen la pelvis se visualiza en el 28-
56%
Embarazo ectópico tubarico

11. 1.Conducta expectante:
Es posible la conducta expectante en casos seleccionados si:
-asintomáticas con buen estado general –
-β-hCG< 1000 UI/L. Cuanto menor sea el nivel de β-hCGde inicio, mayor
probabilidad de evolución favorable sin tratamiento (ejemplo: en un 88%
de las mujeres con niveles β-hCG< 200 UI/L la gestación ectópica se
resuelve espontáneamente).
ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas
Embarazo ectópico tubarico
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12. . Tratamiento médico sistémico:
En pacientes con buen estado general y
estables clínicamente el tratamiento con
Metotrexato(MTX) imha mostrado ser tan
efectivo como el tratamiento quirúrgico.
El MTX es un antagonista del ácido folínico
que interfiere en la síntesis de DNA y por
tanto en la proliferación del tejido
trofoblástico.
No usarAINES
Las indicaciones del tratamiento con MTX en la
gestación ectópica tubárica son:
•Paciente hemodinámicamenteestable
•Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
•Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el
proceso
•Función hepática y renal normal
•Actividad cardiaca (FCF) negativa (con actividad
cardiaca positiva disminuye drásticamente el éxito del
tratamiento).
•Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm. por
ecografía
•β-hCGinferior a 5000 UI/L
Embarazo ectópico tubarico
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13. Contraindicaciones al MTX:
-Gestación intrauterina.
-Hemoperitoneo ecograficamente
significativo (fuera del Douglas)
-Antecedente de gestación ectópica
homolateralcon tratamiento conservador
previo
-Gestación ectópica heterotópica
-Inmunodeficiencia
-Leucopenia, anemia, plaquetopenia
moderada a severa.
-Sensibilidad al MTX
-Enfermedad pulmonar activa -Ulcera
gástrica activa
-Alcoholismo, hepatopatía y/o nefropatía
-Lactancia materna
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14. Tratamiento quirúrgico:
Las indicaciones del tratamiento
quirúrgico son las contraindicaciones
al tratamiento con MTX:
•-Diámetro gestación ectópica > 4
cm.
•-β-hCGsuperior a 5000UI/L
•-FCF positiva.
•-Presencia de hemoperitoneo
ecograficamentesignificativo (fuera
de Douglas).
•-Gestación heterotópicacon uno
de los sacos en la trompa
•-Antecedente de gestación
ectópica homolateraltratado de
manera conservadora.
•-Dificultad de seguimiento
posterior de la paciente.
•-Contraindicación al MTX.
•-Cuando la paciente no desee
tratamiento conservador
•-Fracaso del tratamiento médico
Embarazo ectópico tubarico

15. Embarazo ectópico tubarico
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16. Es la gestación ectópica no tubárica
más frecuente (1-11%).
Asociada a una alta
mortalidad materna (20%)
gestación se implanta en la
unión entre el intersticio de
la trompa de Falopio y el
miometrio
Embarazo ectópico tubarico
GESTACION INTERSTICIAL
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17. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
1. Cavidad uterina sin presencia de saco
gestacional(cavidad uterina vacía).
2. Saco gestacionallocalizado a ≥1 cm de la
línea endometrial, y rodeado por un miometrio
cuyo grosor es inferior a 5 mm (especificidad
88-93% sensibilidad sólo del 40%).
3. Línea intersticial ecogénicaentre el saco
gestacionaly el endometrio (este marcador
ecográfico tiene una sensibilidad del 80% y
especificidad del 98%)
Embarazo ectópico tubarico

18. TRATAMIENTO MEDICO :
CONSERVADOR:
METROTEXATO: IM DOSIS DE
50MG MAS
CLORURO DE POTASIO: 2ML,
2MEQL INYECCION
INTRASACULAR
TRATAMIENTO MEDICO
QUIRURGICO:
Cornuostomía: incisión lineal sobre la
gestación ectópica con bisturí o
electrobisturíbuscando el plano de
clivaje y resecando la gestación
ectópica sin comprometer el tejido
miometrialde alrededor.
Embarazo ectópico tubarico
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19. Embarazo ectópico cervical
Las gestaciones
ectópicas localizadas en
el cérvix uterino son
raras y constituyen el
1%
muy alto riesgo de
sangrado
El principal factor de
riesgo es el antecedente
de legrado aspirativo,
que se ha asociado hasta
en un 70% de los casos

20. Embarazo ectópico cervical

21. Metrotexate/ ac.
folinico
Kcl
Embolizacion de
art. uterinas
Embarazo ectópico cervical

22. Embarazo ectópico
ovárico
•ocurren en 1-6% de las
gestaciones ectópicas .
•dolor abdominal unilateral y
metrorragia.
•El principal factor de riesgo
es la endometriosis.
•1/3 causan hemoperitoneo
por hipervascularizaciondel
ovario

23. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
1.Cavidad uterina vacía con endometrio
decidualizado.
2.Imagen quística en ovario con alta
vascularización y halo hiperecogénico
alrededor.
3.A diferencia de las gestaciones ectópicas
tubáricas, las ováricas no se separan del
ovario cuando se realiza presión con la
sonda transvaginal.
Embarazo ectópico
ovárico
Embarazo ectópico C. Salvador Alarcón, J. Callejo Olmos y J.M. LaíllaVicenscap24
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24. Embarazo ectópico abdominal
son las más raras aconteciendo en 0,9-1,4% de todas
las gestaciones ectópicas
se implanta en el abdomen, incluyendo omento,
hígado, bazo, intestino, fondo de saco de Douglas y
otras estructuras intraabdominales.
mortalidad materna alto (20%) con complicaciones
graves como hemoperitoneo, coagulación
intravascular diseminada, obstrucción intestinal.
Embarazo ectópico C. Salvador Alarcón, J. Callejo Olmos y J.M. LaíllaVicenscap24
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25. Embarazo ectópico en cicatriz
de cesárea
0.4% de las gestaciones
y constituyen el 6% del
total
CSP superficial
CSP profunda

26. Embarazo ectópico en cicatriz
de cesárea

27. Embarazo ectópico en cicatriz
de cesárea

28. Legrado uterino
la realización de un legrado aspirativocomo primera opción terapéutica en
aquellas pacientes con una implantación superficial que cumplen todos los
siguientes criterios diagnósticos:
-< 8 semanas de gestación y
-grosor miometrialentre vejiga y saco gestacionalde > 2mm y
-paciente hemodinámicamenteestable.
-En el caso de legrado aspirativoéste se realitzarácon control ecoguiado,
con una cánula pequeña (4 o 6) y con una presión de succión màximade
300mmHg.
Embarazo ectópico en cicatriz
de cesárea

29. Histeroscopia.
Recesión quirúrgica.
Histerectomía
Embolizacion selectiva de arterias uterinas
Embarazo ectópico en cicatriz
de cesárea

30. Embarazo heterotopico
(gestaciónintrauterina+gestaciónectópica)eltratamientodeeleccióndependerá
delaviabilidaddelasgestaciones:
-Intrauterinanoviable+ectópica(tubáricaonotubárica):Serealizaráun
legradoaspirativodelagestaciónintrauterinaademásdeltratamiento
específicodelagestaciónectópicaenfuncióndesulocalización.
-Intrauterinaviable:o+gestaciónectópicatubárica:salpinguectomía
-Gestaciónectópicanotubáricaviable:serealizarálapunciónintrasacularde
KClenelsacodelagestaciónectópicaparaconseguirlaasistoliacardiaca..
-EnestoscasosestarácontraindicadalaadministracióndeMTX.o+ectópica
notubáricanoviable:seplantearáunaconductaexpectanteconseguimiento
clínico.

31. Embarazo ectópico agudo
•más comunes son aquellos con un
nivel sérico elevado de β-hCGy un
crecimiento rápido.
•Estos tienen un mayor riesgo de rotura
tubárica (Barnhart, 2003c).
Embarazo ectópico crónico:
•el trofoblasto anormal muere temprano
•niveles de β-hCGsérica negativos o
bajos (Brennan, 2000).
•Los embarazos ectópicos crónicos
típicamente se rompen tarde, si es que
lo hacen, pero comúnmente forman una
masa pélvica compleja que a menudo es
la razón que provoca la cirugía de
diagnóstico (Cole, 1982; Uğur, 1996)
Embarazo ectópico tubarico

32. Embarazo ectópico roto
. Las respuestas a la hemorragia moderada incluyen ningún cambio en los
signos vitales,
•respuesta vasovagalcon bradicardia e hipotensión.
•pulso sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significativa
•Vertigo, sincope
•Hg/ HTC y leucocitosis
•Palidez extrema y signos de shock hipovolémico(presión arterial muy baja,
taquicardia, sudoración fría, respiración rápida y superficial).
•signo de laffont
•Dolor abdominal

33. Tratamiento quirúrgico:
Localización
Control de la hemorragia
Técnica adecuada a realizar: salpingostomia/ salpingectomia
hemostasia
Embarazo ectópico roto

34. Manejo clínico Índice de choque: FC/TAS
NORMAL : 0.7 –0.9
ANORMAL MAYOR A 0.9
Consenso FASGO HPP 2019

35. Manejo clínico
Consenso FASGO HPP 2019

36. Manejo clínico
Consenso FASGO HPP 2019

37. Manejo clínico
Consenso FASGO HPP 2019

38. Características EmbarazoectopicorotoEmbarazoectopico
organizado
Hemorragia Interna, activa y
significativa
Cesada o mínima; sangre y
tejido encapsulados
Estabilidad Inestable, con riesgo de
shock hipovolémico
Estable, sin signos de
shock
Dolor Repentino, agudo, intensoSordo, persistente, o
antecedente de dolor agudo
previo
Síntomas de alarma Desmayos, palidez, dolor
de hombro
|Masa palpable, historia de
dolor agudo resuelto
Urgencia Emergencia médica grave Requiere tratamiento, pero
no es emergencia
inmediata
Tratamiento inicial Cirugía de emergencia
(laparotomía)
Cirugía (laparoscopia
usualmente)