Hemorragia de tubo digestivo Alta
IVETTZITAGIRL
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Jul 25, 2020
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Hemorragia de tubo digestivo Alta
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CASO CLÍNICO
SESIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE
URGENCIAS
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTA
SESIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA DE
URGENCIAS
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTA
Don pepe
65 años de edad.
Originaria: Michoacán
Residente: Guadalajara
Casado/Católico/ Dedica al campo.
Escolaridad primaria incompleta
65 años de edad.
Originaria: Michoacán
Residente: Guadalajara
Casado/Católico/ Dedica al campo.
Escolaridad primaria incompleta
•Cirrosis hepática alcohólico nutricional de 7 años de evolución en
tratamiento con Furosemida y lactosa.
•Diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución en tratamiento con
metformina, glibenclamida.
•Quirúrgicos: apendicetomía a los 20 de edad sin complicaciones.
•Niega traumatismos o fracturas.
•Transfusiones negadas.
•Alergias negadas.
•Tabaquismo positivo durante 30 años a razón de 1 cajetilla/día,
suspendido hace 2 años.
•Alcoholismo (+) durante 45 años hasta la embriaguez en promedio
3-4 veces por semana suspendido hace 2 años.
tratamiento con Furosemida y lactosa.
•Diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de evolución en tratamiento con
metformina, glibenclamida.
•Quirúrgicos: apendicetomía a los 20 de edad sin complicaciones.
•Niega traumatismos o fracturas.
•Transfusiones negadas.
•Alergias negadas.
•Tabaquismo positivo durante 30 años a razón de 1 cajetilla/día,
suspendido hace 2 años.
•Alcoholismo (+) durante 45 años hasta la embriaguez en promedio
3-4 veces por semana suspendido hace 2 años.
3 días previos a su ingreso inicia con evacuaciones
melenicas en promedio 3 veces al día fétidas,
abundantes, pastosas acompañado de astenia,
adinamia, hiporexia, así como notar palidez
mucotegumentaria, agregándose el día de hoy 2
vómitos sanguinolentos abundantes motivo por el
cual acude a esta unidad a valoración.
TA 80/40 mmHg FC 130 lpm
FR 22 rpm Temp36°C,
Sat O2 90%, DxTx 230 mmHg
melenicas en promedio 3 veces al día fétidas,
abundantes, pastosas acompañado de astenia,
adinamia, hiporexia, así como notar palidez
mucotegumentaria, agregándose el día de hoy 2
vómitos sanguinolentos abundantes motivo por el
cual acude a esta unidad a valoración.
TA 80/40 mmHg FC 130 lpm
FR 22 rpm Temp36°C,
Sat O2 90%, DxTx 230 mmHg
General. Paciente en malas condiciones generales, con palidez
mucotegumentaria, mucosa oral seca, hipotrofia muscular de extremidades,
eritema palmar, ginecomastia, perdida del vello axilar.
Neurológico. Glasgow 15, normocefalo, mirada primaria central isocoricas
normoreflexicas, reflejo consensual sin alteraciones, fuerza muscular 4/5, ROTS
2/4, respuesta extensora plantar bilateral.
Cardiovascular. PAM 53mmHg, cuello sin plétora yugular, precordio rítmico,
taquicardico, no ausculto soplos, extremidades distérmicas, llenado capilar de 4
segundos, pulsos distales poco palpables de baja intensidad.
Ventilatorio. Con O2 suplementario puntas nasales a 4 l/min logrando Sat. 95
%, tórax con expansión simétrica, campos pulmonares con disminución del
murmullo vesicular, no ausculto crepitos ni sibilancias.
Gastrointestinal. Mucosa oral seca, abdomen globoso a expensas de líquido
ascítico con presencia de red venosa colateral, perístasis disminuida en intensidad
y frecuencia, matidez a la percusión, blando poco depresible, con signo de la ola
positivo. Sin datos de irritación peritoneal.
Genitourinario. Genitales acorde a edad y sexo, se procede a colocar sonda
Foley obteniendo 30 ml , a la exploración anal sin presencia de hemorroides
externas, se palpa ámpula rectal con restos fecales en guante explorador, prueba
de peroxidasa (+).
Hematoinfeccioso. Afebril.
mucotegumentaria, mucosa oral seca, hipotrofia muscular de extremidades,
eritema palmar, ginecomastia, perdida del vello axilar.
Neurológico. Glasgow 15, normocefalo, mirada primaria central isocoricas
normoreflexicas, reflejo consensual sin alteraciones, fuerza muscular 4/5, ROTS
2/4, respuesta extensora plantar bilateral.
Cardiovascular. PAM 53mmHg, cuello sin plétora yugular, precordio rítmico,
taquicardico, no ausculto soplos, extremidades distérmicas, llenado capilar de 4
segundos, pulsos distales poco palpables de baja intensidad.
Ventilatorio. Con O2 suplementario puntas nasales a 4 l/min logrando Sat. 95
%, tórax con expansión simétrica, campos pulmonares con disminución del
murmullo vesicular, no ausculto crepitos ni sibilancias.
Gastrointestinal. Mucosa oral seca, abdomen globoso a expensas de líquido
ascítico con presencia de red venosa colateral, perístasis disminuida en intensidad
y frecuencia, matidez a la percusión, blando poco depresible, con signo de la ola
positivo. Sin datos de irritación peritoneal.
Genitourinario. Genitales acorde a edad y sexo, se procede a colocar sonda
Foley obteniendo 30 ml , a la exploración anal sin presencia de hemorroides
externas, se palpa ámpula rectal con restos fecales en guante explorador, prueba
de peroxidasa (+).
Hematoinfeccioso. Afebril.
Antecedentes
•Cirrosis.
•Consumo de
alcohol.
Motivo Consulta
•Evacuaciones
melenicas.
•Palidez
mucotegumentaria.
•Vómitos
sanguinolentos
Exploración Física
•Hipotensión.
•Taquicardia.
•Taquipnea.
•Extremidades
distérmicas.
•Llenado capilar de
4 segundos.
•Pulsos distales
poco palpables de
baja intensidad.
•Prueba peroxidasa
positiva.
•Cirrosis.
•Consumo de
alcohol.
Motivo Consulta
•Evacuaciones
melenicas.
•Palidez
mucotegumentaria.
•Vómitos
sanguinolentos
Exploración Física
•Hipotensión.
•Taquicardia.
•Taquipnea.
•Extremidades
distérmicas.
•Llenado capilar de
4 segundos.
•Pulsos distales
poco palpables de
baja intensidad.
•Prueba peroxidasa
positiva.
GRADO DE
CHOQUE
TA 80/40 mmHg
FC 130 lpm
FR 22 rpm
Debito Urinario 30ml/hr
Glasgow 15
CHOQUE
TA 80/40 mmHg
FC 130 lpm
FR 22 rpm
Debito Urinario 30ml/hr
Glasgow 15
Hb 7 g/dl
Hto. 21 %
Plaquetas 80 mil
Leucocitos 9 mil
Neutrofilos 88 %
Linfocitos 5.5 %
TP 45 seg.
INR 5.6
TPT 120 seg.
Creatinina 2.5 mg/dl
Urea 88 mg/dl
BUN 41
K 4.5, Na 135, Cl 100, Mg 2, Ca 8,
Glucosa central 220 mg/dl.
BT 1.7, BD 1, BI 0.7, TGO 170,
TGP 60, DHL 450.
Albumina 2.
Hto. 21 %
Plaquetas 80 mil
Leucocitos 9 mil
Neutrofilos 88 %
Linfocitos 5.5 %
TP 45 seg.
INR 5.6
TPT 120 seg.
Creatinina 2.5 mg/dl
Urea 88 mg/dl
BUN 41
K 4.5, Na 135, Cl 100, Mg 2, Ca 8,
Glucosa central 220 mg/dl.
BT 1.7, BD 1, BI 0.7, TGO 170,
TGP 60, DHL 450.
Albumina 2.
Gases arteriales. (FiO2 35 %)
pH 7.10, pCO2 22 mmHg, pO2 70 %,
HCO3 6 mmol/l, BE –18 mmol/l.
Sat. O2 94%.
Acidemia metabólica con una alcalosis
respiratoria concomitante con AG elevado (29).
pH 7.10, pCO2 22 mmHg, pO2 70 %,
HCO3 6 mmol/l, BE –18 mmol/l.
Sat. O2 94%.
Acidemia metabólica con una alcalosis
respiratoria concomitante con AG elevado (29).
1. Hemorragia de tubo digestivo alto Blatchford 17 /AIMS65 4
•Albuminlessthan3.0 g/dL(30 g/L).
•INR greaterthan1.5.
•AlteredMental status (Glasgow coma
score lessthan14, disorientation, lethargy,
stupor, orcoma).
•Systolicbloodpressureof 90 mmHg or
less.
•Ageolderthan65years
1.1 Probable varices
esofágicas.
2. Choque hipovolemico grado III.
3. Lesión Renal aguda AKIN 2
4. Anemia grado 3 de la OMS
5. Cirrosis hepática
5.1 Sobre anticoagulada.
6. Diabetes mellitus descontrolada.
•Albuminlessthan3.0 g/dL(30 g/L).
•INR greaterthan1.5.
•AlteredMental status (Glasgow coma
score lessthan14, disorientation, lethargy,
stupor, orcoma).
•Systolicbloodpressureof 90 mmHg or
less.
•Ageolderthan65years
1.1 Probable varices
esofágicas.
2. Choque hipovolemico grado III.
3. Lesión Renal aguda AKIN 2
4. Anemia grado 3 de la OMS
5. Cirrosis hepática
5.1 Sobre anticoagulada.
6. Diabetes mellitus descontrolada.
HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO
Dra. González Ocegueda Irma Rosa María R1 UMQ
HGR 46 IMSS
DIGESTIVO ALTO
Dra. González Ocegueda Irma Rosa María R1 UMQ
HGR 46 IMSS
DEFINICIÓN:
Hemorragiaqueseoriginaeneltracto
gastrointestinalproximalalángulodeTreitz.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Hemorragiaqueseoriginaeneltracto
gastrointestinalproximalalángulodeTreitz.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
EPIDEMIOLOGÍA
Laincidenciaglobaldelsangradodigestivoenlos
paísesoccidentalesvaríade50a170porcada
100,000habitantes.
EUAseregistran150ingresosporcada100,000
habitantes.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Laincidenciaglobaldelsangradodigestivoenlos
paísesoccidentalesvaríade50a170porcada
100,000habitantes.
EUAseregistran150ingresosporcada100,000
habitantes.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
¿ Y ENMÉXICO?
EnMéxiconocontamosconunaestadística
real.
10%delossujetos>20añospadecenúlcera
pépticay25%deestoshemorragiadetubo
digestivosecundaria.
DelaCruz,Sánchez;PresentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciodeUrgencias
deunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconlaprevalencia
nacional;MedIntMex2013;29:449-457
Solís,Tellez;ETIOLOGÍADELAHEMORRAGIA DETUBODIGESTIVOALTOENMÉXICO:ANÁLISISDEMASDE4000CASOS;
DepartamentodeGastroenterología.HRENo.25IMSS(2)FacultaddeSaludPúblicayNutriciónUANL.MonterreyNL.
EnMéxiconocontamosconunaestadística
real.
10%delossujetos>20añospadecenúlcera
pépticay25%deestoshemorragiadetubo
digestivosecundaria.
DelaCruz,Sánchez;PresentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciodeUrgencias
deunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconlaprevalencia
nacional;MedIntMex2013;29:449-457
Solís,Tellez;ETIOLOGÍADELAHEMORRAGIA DETUBODIGESTIVOALTOENMÉXICO:ANÁLISISDEMASDE4000CASOS;
DepartamentodeGastroenterología.HRENo.25IMSS(2)FacultaddeSaludPúblicayNutriciónUANL.MonterreyNL.
EPIDEMIOLOGÍA
Lamortalidadsecundariaahemorragia
deltubodigestivo,altoenMéxicoesde
alrededorde8.5%.
Aumentainclusoa63%cuandocoexisten
alteracionescomoIRA,ICC,insuficiencia
hepáticayEPOC.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciode
UrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconla
prevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457.
Lamortalidadsecundariaahemorragia
deltubodigestivo,altoenMéxicoesde
alrededorde8.5%.
Aumentainclusoa63%cuandocoexisten
alteracionescomoIRA,ICC,insuficiencia
hepáticayEPOC.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciode
UrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconla
prevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457.
De la Cruz, Sánchez; Presentación sindromáticadel sangrado digestivo alto variceal y no variceal en el
servicio de Urgencias de un hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas. Análisis descriptivo
y comparativo con la prevalencia nacional; MedIntMex2013;29:449-457
servicio de Urgencias de un hospital público de segundo nivel del estado de Chiapas. Análisis descriptivo
y comparativo con la prevalencia nacional; MedIntMex2013;29:449-457
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Grupos etarios
DelaCruz,Sánchez;PresentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciodeUrgencias
deunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconlaprevalencia
nacional;MedIntMex2013;29:449-457
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Grupos etarios
DelaCruz,Sánchez;PresentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelserviciodeUrgencias
deunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativoconlaprevalencia
nacional;MedIntMex2013;29:449-457
53%
47%
Sexo
Hombre
Mujeres
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelservicio
deUrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativo
conlaprevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457
47%
Sexo
Hombre
Mujeres
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenelservicio
deUrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisisdescriptivoycomparativo
conlaprevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457
33%
24%
1%
42%
Manifestaciones clinicas
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Melenas y hematemesis
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenel
serviciodeUrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisis
descriptivoycomparativoconlaprevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457
24%
1%
42%
Manifestaciones clinicas
Hematemesis
Melena
Hematoquecia
Melenas y hematemesis
DelaCruz,Sánchez;Presentaciónsindromáticadelsangradodigestivoaltovaricealynovaricealenel
serviciodeUrgenciasdeunhospitalpúblicodesegundoniveldelestadodeChiapas.Análisis
descriptivoycomparativoconlaprevalencianacional;MedIntMex2013;29:449-457
42%
35%
4%
2%
22%
Variceal UlceraTrauma esofagicoNeoplasiasNo se identifico
Etiología
Serie 1
35%
4%
2%
22%
Variceal UlceraTrauma esofagicoNeoplasiasNo se identifico
Etiología
Serie 1
Estomago
55.86%
Duodeno
17.10%
Esófago
27.22%
Solís, Tellez; ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO EN MÉXICO: ANÁLISIS DE MAS DE 4000
CASOS; Departamento de Gastroenterología. HRE No. 25 IMSS (2) Facultad de Salud Pública y Nutrición UANL. Monterrey
NL.
55.86%
Duodeno
17.10%
Esófago
27.22%
Solís, Tellez; ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO EN MÉXICO: ANÁLISIS DE MAS DE 4000
CASOS; Departamento de Gastroenterología. HRE No. 25 IMSS (2) Facultad de Salud Pública y Nutrición UANL. Monterrey
NL.
Solís,Tellez;ETIOLOGÍADELAHEMORRAGIA DETUBODIGESTIVOALTOENMÉXICO:ANÁLISISDEMASDE4000CASOS;
DepartamentodeGastroenterología.HRENo.25IMSS(2)FacultaddeSaludPúblicayNutriciónUANL.MonterreyNL.
DepartamentodeGastroenterología.HRENo.25IMSS(2)FacultaddeSaludPúblicayNutriciónUANL.MonterreyNL.
FACTORESDERIESGO
Consumo de AINES
Analgésico Riesgo relativo
Celecoxib 1.42
Aceclofenaco 1.44
Ibuprofeno 2.69
Diclofenaco 3.98
Naproxeno 5.63
Piroxicam 9.94
Ketorolaco 14.54
Aspirina RR
2.8 / OR 1.5
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology.
Consumo de AINES
Analgésico Riesgo relativo
Celecoxib 1.42
Aceclofenaco 1.44
Ibuprofeno 2.69
Diclofenaco 3.98
Naproxeno 5.63
Piroxicam 9.94
Ketorolaco 14.54
Aspirina RR
2.8 / OR 1.5
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology.
FACTORESDERIESGO
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology.
FACTORESDERIESGO
Clopidogrel Aspirina 3.9
Warfarina Aspirina 6.48
Clopidogrel
RR 2.8
Warfarina
OR 1.94
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology
Clopidogrel Aspirina 3.9
Warfarina Aspirina 6.48
Clopidogrel
RR 2.8
Warfarina
OR 1.94
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
ARTHRITIS&RHEUMATISM;Vol.62,No.6,June2010,pp1592–1601;DOI10.1002/art.27412;©2010,AmericanCollegeofRheumatology
FACTORESDERIESGO
Rodriguez, Moran; Factores de riesgo asociados a hemorragia de tubo digestivo alto y su mortalidad; Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2):
179-184
Rodriguez, Moran; Factores de riesgo asociados a hemorragia de tubo digestivo alto y su mortalidad; Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (2):
179-184
FACTORESDERIESGO
Ventilación mecánica >48 hrs OR 15.6 p <0.001
Coagulopatía OR 4.3 p< 0.001
Hipotensión OR 3.7 p 0.08
H. pylori OR 4.7
Antecedente de sangradoOR 6.2
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Ventilación mecánica >48 hrs OR 15.6 p <0.001
Coagulopatía OR 4.3 p< 0.001
Hipotensión OR 3.7 p 0.08
H. pylori OR 4.7
Antecedente de sangradoOR 6.2
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
CLASIFICACIÓNETIOLÓGICA
Variceal
No variceal
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Variceal
No variceal
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
ETIOLOGÍA
Causade hemorragia
Ulcerapéptica 65-70%
Enfermedad erosiva de la
mucosa
14-30%
Varices esofágicas 6-21%
Desgarro de Mallory-Weiss 3-14%
Ulcera esofágica 1.6-8%
Neoplasias 1.6-3%
Lesión Dieulafoy <1-1.2%
Desconoce 8%
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Causade hemorragia
Ulcerapéptica 65-70%
Enfermedad erosiva de la
mucosa
14-30%
Varices esofágicas 6-21%
Desgarro de Mallory-Weiss 3-14%
Ulcera esofágica 1.6-8%
Neoplasias 1.6-3%
Lesión Dieulafoy <1-1.2%
Desconoce 8%
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
ETIOLOGÍA
Causa hemorragia oculta
Esofagitis Ectasia vascular
Gastritis erosiva Otras vasculitis
Lesión de Cameron Ectasia vascular antral
Lesión de Dieulafoy Fistula aortoenterica
Gastropatía portal Poliposis
Duodenitis Hemangiomas
Enfermedad celiaca Amiloidosis
Enfermedad de Crohn Sarcoma de Kaposi
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Causa hemorragia oculta
Esofagitis Ectasia vascular
Gastritis erosiva Otras vasculitis
Lesión de Cameron Ectasia vascular antral
Lesión de Dieulafoy Fistula aortoenterica
Gastropatía portal Poliposis
Duodenitis Hemangiomas
Enfermedad celiaca Amiloidosis
Enfermedad de Crohn Sarcoma de Kaposi
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
Son colateralesporto-
sistémicas,formadasenla
submucosadelesófagoinferior
secundariasaunaumentode
lapresiónportal.
Presenteenel50%delos
pacientesconcirrosis;conuna
mortalidaddel20%alas6
semanas;tasaanualde
aparicióndel8%.
Algunospacientespueden
presentarvaricesyhemorragia
enausenciadecirrosis.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Son colateralesporto-
sistémicas,formadasenla
submucosadelesófagoinferior
secundariasaunaumentode
lapresiónportal.
Presenteenel50%delos
pacientesconcirrosis;conuna
mortalidaddel20%alas6
semanas;tasaanualde
aparicióndel8%.
Algunospacientespueden
presentarvaricesyhemorragia
enausenciadecirrosis.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Aumentodelaresistenciay
delaafluenciaanivelportal.
Cambios estructurales
y dinámicos
Aperturadecanales
vascularesembrionarios
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
delaafluenciaanivelportal.
Cambios estructurales
y dinámicos
Aperturadecanales
vascularesembrionarios
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Elflujovenosoportalincrementadocomoresultado
delavasodilataciónesplácnicaeincrementodel
gastocardiacomantieneeincrementala
hipertensiónportal.
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
Gradiente de presión
venosa hepática <10
mmHg
GPVH= PV en cuña
hepática –PVH libre
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
delavasodilataciónesplácnicaeincrementodel
gastocardiacomantieneeincrementala
hipertensiónportal.
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
Gradiente de presión
venosa hepática <10
mmHg
GPVH= PV en cuña
hepática –PVH libre
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Aumento de
la presión
variceal
Desarrollo y
dilatación de
varices
Aumento de
presión
portal
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
Cada aumento
de 1 mmHg
eleva 11%
riesgo de
hemorragia
Presión
umbral 12
mmHg
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated
2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
la presión
variceal
Desarrollo y
dilatación de
varices
Aumento de
presión
portal
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
Cada aumento
de 1 mmHg
eleva 11%
riesgo de
hemorragia
Presión
umbral 12
mmHg
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated
2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Severidad de enfermedad
hepática
Tamaño variceal
Puntilleo rojo variceal
INR >1.5
Vena porta >13 mm
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
FACTORES ASOCIADOS A MAYOR
RIESGO DE HEMORRAGIA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanode hipertensiónportal; Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92---113.
hepática
Tamaño variceal
Puntilleo rojo variceal
INR >1.5
Vena porta >13 mm
FISIOPATOLOGÍA: VARICESESOFÁGICAS
FACTORES ASOCIADOS A MAYOR
RIESGO DE HEMORRAGIA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanode hipertensiónportal; Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92---113.
FISIOPATOLOGÍAVARICESGÁSTRICAS
Laprevalenciadelasvárices
gástricas(VG)enpacientescon
hipertensiónportalvaríadel18al
70%.
LaincidenciadesangradoporVG
esrelativamentepocofrecuente,
del10al36%.
Lamortalidaddelprimer
sangradoporVGsemantieneen
el38al55%alas6semanas.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
Laprevalenciadelasvárices
gástricas(VG)enpacientescon
hipertensiónportalvaríadel18al
70%.
LaincidenciadesangradoporVG
esrelativamentepocofrecuente,
del10al36%.
Lamortalidaddelprimer
sangradoporVGsemantieneen
el38al55%alas6semanas.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens].
FISIOPATOLOGÍAVARICESGÁSTRICAS
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Consenso Mexicano de hipertensión portal; Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92---113.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinal
bleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Consenso Mexicano de hipertensión portal; Revista de Gastroenterología de México. 2013;78(2):92---113.
FISIOPATOLOGÍAVARICESGÁSTRICAS
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
Factores que aumentan
riesgo de hemorragia:
Varices Gástricas > 20mm diámetro
Presencia de Gastropatía Portal
MELD (Model for End Stage Liver
Disease) >17
FISIOPATOLOGÍAVARICESGÁSTRICAS
Puntuación Mortalidad
40 71.3%
30-39 52.6%
20-29 19.6%
10-19 6%
<9 1.9%
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
riesgo de hemorragia:
Varices Gástricas > 20mm diámetro
Presencia de Gastropatía Portal
MELD (Model for End Stage Liver
Disease) >17
FISIOPATOLOGÍAVARICESGÁSTRICAS
Puntuación Mortalidad
40 71.3%
30-39 52.6%
20-29 19.6%
10-19 6%
<9 1.9%
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvariceal
gastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
ConsensoMexicanodehipertensiónportal;RevistadeGastroenterologíadeMéxico.2013;78(2):92---113.
FISIOPATOLOGÍA: ENFERMEDAD ACIDO
PÉPTICA
Acido clorhídrico
Pepsina
Stress
Tabaco
Alcohol
AINES
Mocogástrico
Secreción de
bicarbonatoUniones
apretadasentrecélulas
ylamicrovasculatura
delasubmucosa
Factores
protectores
Factores
agresores
Laingestadeirritantes
puedetenerrelación
conlaintensidaddelos
síntomas,perono
existeevidenciadeque
estefactorparticipeen
laetiopatogenia.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated2016Jan
14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,mayo-junio,2010
CentroProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
PÉPTICA
Acido clorhídrico
Pepsina
Stress
Tabaco
Alcohol
AINES
Mocogástrico
Secreción de
bicarbonatoUniones
apretadasentrecélulas
ylamicrovasculatura
delasubmucosa
Factores
protectores
Factores
agresores
Laingestadeirritantes
puedetenerrelación
conlaintensidaddelos
síntomas,perono
existeevidenciadeque
estefactorparticipeen
laetiopatogenia.
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated2016Jan
14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,mayo-junio,2010
CentroProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
FISIOPATOLOGÍA: ENFERMEDAD ACIDO
PÉPTICA
PÉPTICA
FISIOPATOLOGÍA: ENFERMEDAD ACIDO
PÉPTICA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,cited
placeciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,mayo-junio,2010Centro
ProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
PÉPTICA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;[updated2016Jan14,cited
placeciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,mayo-junio,2010Centro
ProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
FISIOPATOLOGÍA: ENFERMEDAD ACIDO
PÉPTICA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,
mayo-junio,2010CentroProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
PÉPTICA
DynaMedPlus[Internet].Ipswich(MA):EBSCOInformationServices.1995-.RecordNo.905671,Acuteuppernonvaricealgastrointestinalbleeding;
[updated2016Jan14,citedplaceciteddatehere];[about37screens]..
Martinez,Reyesetal;Nuevosconceptosfisiológicosdelaenfermedadácidopéptica;ArchivoMédicodeCamagüey,vol.14,núm.3,
mayo-junio,2010CentroProvincialdeInformacióndeCienciasMédicasdeCamagüeyCamagüey,Cuba.
FISIOPATOLOGÍA: LESIÓNDEDIEULAFOY
Anomalíavascularlocalizadageneralmente
enestómagoproximal,aunquesehan
descritoenesófago,duodeno,yeyuno,
colonyrecto.
Correspondeamenosdel2%deepisodios
dehemorragiadigestivaaguda.
Seasociaa
hombres con
comorbilidades
yconsumode
AINES.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper nonvariceal gastrointestinal
bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Anomalíavascularlocalizadageneralmente
enestómagoproximal,aunquesehan
descritoenesófago,duodeno,yeyuno,
colonyrecto.
Correspondeamenosdel2%deepisodios
dehemorragiadigestivaaguda.
Seasociaa
hombres con
comorbilidades
yconsumode
AINES.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper nonvariceal gastrointestinal
bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Lesión de Dieulafoy
Lapresiónfocalapartirdeestos
vasosdecalibrepersistente
adelgaza la mucosa
suprayacenteyporisquemia
produceerosióndelapared
vascularylahemorragia
subsecuente.
FISIOPATOLOGÍA: LESIÓNDEDIEULAFOY
El calibre de la
arteria está en el
intervalo de 1 a 3
mm
.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
Lapresiónfocalapartirdeestos
vasosdecalibrepersistente
adelgaza la mucosa
suprayacenteyporisquemia
produceerosióndelapared
vascularylahemorragia
subsecuente.
FISIOPATOLOGÍA: LESIÓNDEDIEULAFOY
El calibre de la
arteria está en el
intervalo de 1 a 3
mm
.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
FISIOPATOLOGÍA: DESGARRODE
MALLORY-WEISS
Laceracióndelamucosaaniveldeesófagodistaly
estomagoproximal.
Laceraciónlongitudinalamenudoconducea
hemorragiadelasarteriasdelasubmucosa.
Generalmentesecundarioaunaumentodela
presiónintraabdominal.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
MALLORY-WEISS
Laceracióndelamucosaaniveldeesófagodistaly
estomagoproximal.
Laceraciónlongitudinalamenudoconducea
hemorragiadelasarteriasdelasubmucosa.
Generalmentesecundarioaunaumentodela
presiónintraabdominal.
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
FISIOPATOLOGÍA:
LESION DE
CAMERON FISTULA AORTO ENTERICA
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
LESION DE
CAMERON FISTULA AORTO ENTERICA
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 -. Record No. 905671, Acute upper
nonvariceal gastrointestinal bleeding; [updated 2016 Jan 14, cited place cited date here]; [about 37 screens].
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO.
DIAGNOSTICO.
Dra. Juana Laura Dávila Torres.
Residente Medicina de Urgencias.
DIAGNOSTICO.
Dra. Juana Laura Dávila Torres.
Residente Medicina de Urgencias.
ANTECEDENTES.
Antecedentes
patológicos
HTDA previo,
hepatopatía. DM
HAS.
Orientar sobre la
etiología.
AINES,
Glucocorticoides,
anticoagulantes.
Alcoholismo.
Discernir entre
origen alto y bajo
de la hemorragia.
14% de HTDA
cursan con
hematoquezia.
Diagnósticos
diferenciales.
Consumo de
hierro, bismuto o
betabel.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Antecedentes
patológicos
HTDA previo,
hepatopatía. DM
HAS.
Orientar sobre la
etiología.
AINES,
Glucocorticoides,
anticoagulantes.
Alcoholismo.
Discernir entre
origen alto y bajo
de la hemorragia.
14% de HTDA
cursan con
hematoquezia.
Diagnósticos
diferenciales.
Consumo de
hierro, bismuto o
betabel.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hematemesis Vomito en posos de café
Melena Hematoquezia
Angina Sincope
Debilidad Confusión
Paro cardiorrespiratorio
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Dolor epigástrico, dispepsia.
Hematemesis Vomito en posos de café
Melena Hematoquezia
Angina Sincope
Debilidad Confusión
Paro cardiorrespiratorio
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Dolor epigástrico, dispepsia.
EXPLORACION FISICA
Taquipnea.
Datos de choque.
•Oliguria.
•Piel fría marmórea
•Alteración del estado mental
Abdomen
•dolor, tumoraciones, visceromegalias,
ascitis.
Datos de hepatopatía.
Tacto rectal.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Falsos positivos en caso de consumo de
medicamentos con componentes
férricos o vegetales verdes.
Taquipnea.
Datos de choque.
•Oliguria.
•Piel fría marmórea
•Alteración del estado mental
Abdomen
•dolor, tumoraciones, visceromegalias,
ascitis.
Datos de hepatopatía.
Tacto rectal.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Falsos positivos en caso de consumo de
medicamentos con componentes
férricos o vegetales verdes.
EXAMENES DE LABORATORIO
Tipificación y pruebas
cruzadas.
•El hematocrito inicial no refleja la verdadera cantidad de sangre.Biometría hemática.
•BUN/Cr mas de 30 sugiere HTDA
•Especificidad 93% y Sensibilidad de 39%
QS: BUN, Urea, Creatinina,
Glucosa.
Electrolitos séricos.
Tiempos de coagulación.
Gasometría arterial.
TroponinaI
•TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL, FA.Perfil hepático
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Nable JV. Graham AC. Gastrointestinal bleeding. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 309-325.
Tipificación y pruebas
cruzadas.
•El hematocrito inicial no refleja la verdadera cantidad de sangre.Biometría hemática.
•BUN/Cr mas de 30 sugiere HTDA
•Especificidad 93% y Sensibilidad de 39%
QS: BUN, Urea, Creatinina,
Glucosa.
Electrolitos séricos.
Tiempos de coagulación.
Gasometría arterial.
TroponinaI
•TGO, TGP, BT, BD, BI, DHL, FA.Perfil hepático
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Nable JV. Graham AC. Gastrointestinal bleeding. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 309-325.
Retrospectivo, observacional, uni-céntrico (Tokio)
•Objetivo: determinar si el aclaramiento de lactato se asocia con
HTDA activa .
•Objetivo: determinar si el aclaramiento de lactato se asocia con
HTDA activa .
PAS menor de 109, FC mas de 100
Admitidos en urgencias de abril 2011 a agosto 2014
Con al menos 2 muestras de lactato durantsu estancia en urgencias.
•1°a su ingreso
•2°posterior a carga de cristaloide 20 –30 ml/ kg de peso
•El aclaramientode lactato lo calcularon con
•((lactato inicial –segundo lactato) / lactato incial) X 100%
Endoscopia realizada antes de 6 horas de su ingreso a urgencias.
Admitidos en urgencias de abril 2011 a agosto 2014
Con al menos 2 muestras de lactato durantsu estancia en urgencias.
•1°a su ingreso
•2°posterior a carga de cristaloide 20 –30 ml/ kg de peso
•El aclaramientode lactato lo calcularon con
•((lactato inicial –segundo lactato) / lactato incial) X 100%
Endoscopia realizada antes de 6 horas de su ingreso a urgencias.
CONCLUSIONES.
El aclaramientode lactato puede estar asociado con la presencia o ausencia
de hemorragia activa en pacientes críticamente enfermos con HTDA.
Se encontró que también el conteo de plaquetas y la PAS mostraron una
alta sensibilidad prediciendo hemorragia activa.
Se requieren mas estudios prospectivos para validar esta información.
El aclaramientode lactato puede estar asociado con la presencia o ausencia
de hemorragia activa en pacientes críticamente enfermos con HTDA.
Se encontró que también el conteo de plaquetas y la PAS mostraron una
alta sensibilidad prediciendo hemorragia activa.
Se requieren mas estudios prospectivos para validar esta información.
LAVADO GASTRICO
Controversia.
Sin embargo no se
recomienda la
colocación de SNG de
forma rutinaria.
La eritromicinaha
mostrado equivalencia
a la SNG en términos
de visualización
endoscópica.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Controversia.
Sin embargo no se
recomienda la
colocación de SNG de
forma rutinaria.
La eritromicinaha
mostrado equivalencia
a la SNG en términos
de visualización
endoscópica.
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
EXAMENES DE GABINETE.
•Electrocardiograma
▫Ante sospecha de SICA.
▫IAM Tipo 2.
•Endoscopia.
▫Estándar de oro.
▫Terapéutica
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
•Electrocardiograma
▫Ante sospecha de SICA.
▫IAM Tipo 2.
•Endoscopia.
▫Estándar de oro.
▫Terapéutica
TintinalliJE,StapczynskiJS,ClineDM,MaOJ,CydulkaRK,MecklerGD,editors.TintinalliMedicinadeUrgencias.7maed.
McGrawHill;2013.
Endoscopia.
Clasificación de Forresterulcera
péptica.
•Desarrollada hace mas de 40 años.
I A Hemorragia a chorro Hemostasia endoscópica
IB Hemorragia en babeo Hemostasia endoscópica
IIA vaso visible no sangrante.Hemostasia endoscópica
IIB Coagulo adherido Remover coagulo y
valorarhemostasia
IIC Puntopigmentado No requiere hemostasia
III Base ulceradalimpia, fondo
de fibrina
No requierehemostasia.
ALTO
RIESGO
INTERME
DIO
BAJO
RIESGO
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
Clasificación de Forresterulcera
péptica.
•Desarrollada hace mas de 40 años.
I A Hemorragia a chorro Hemostasia endoscópica
IB Hemorragia en babeo Hemostasia endoscópica
IIA vaso visible no sangrante.Hemostasia endoscópica
IIB Coagulo adherido Remover coagulo y
valorarhemostasia
IIC Puntopigmentado No requiere hemostasia
III Base ulceradalimpia, fondo
de fibrina
No requierehemostasia.
ALTO
RIESGO
INTERME
DIO
BAJO
RIESGO
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
Endoscopia. Clasificación Varices
esofágicas. PAQUET
•mínima protrusión en la pared esofágica, rectas,enun
solo cuadrante o telangiectasiase hipervascularización
capilar.
Grado I
•nódulos o cordones moderadamente protruidos que
ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre
pequeño o mediano.
Grado II
•várices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamaño
mediano o grande, protrusión compromete hasta la
mitad de la luz esofágica, pueden tener signos de color
rojo.
Grado III
•várices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes,
gruesos que ocupan más de la mitad de la luz esofágica
y usualmente tienen signos de color rojo.
Grado IV
Zumaeta-Villena E. Varices esofágicas. Acta medica Per 2007.
esofágicas. PAQUET
•mínima protrusión en la pared esofágica, rectas,enun
solo cuadrante o telangiectasiase hipervascularización
capilar.
Grado I
•nódulos o cordones moderadamente protruidos que
ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre
pequeño o mediano.
Grado II
•várices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamaño
mediano o grande, protrusión compromete hasta la
mitad de la luz esofágica, pueden tener signos de color
rojo.
Grado III
•várices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes,
gruesos que ocupan más de la mitad de la luz esofágica
y usualmente tienen signos de color rojo.
Grado IV
Zumaeta-Villena E. Varices esofágicas. Acta medica Per 2007.
1966
1980
WESTABY
Grado I
Ligera protrusión de la luz
Grado II
Protrusión hasta el punto equidistante entre el
centro y la luz.
Grado III
Protrusión hasta el centro de la luz.
1980
WESTABY
Grado I
Ligera protrusión de la luz
Grado II
Protrusión hasta el punto equidistante entre el
centro y la luz.
Grado III
Protrusión hasta el centro de la luz.
GPC Varices esofagicas, Secretaria de salud Mexico2010.
ESTRATIFICACION DEL RIESGO.
Orientar en la identificación de
aquellos pacientes que requieren
una intervención mas urgente y un
manejo intrahospitalario
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
Orientar en la identificación de
aquellos pacientes que requieren
una intervención mas urgente y un
manejo intrahospitalario
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
ESCALAS PRE-ENDOSCÓPICAS.
Escala de Glasgow
-
Blatchford
•Desarrollada en año 2000 en reino unido.
•Necesidad de intervención
▫terapia endoscópica
▫trasfusión sanguínea
▫manejo quirúrgico
•Mas de 6 puntos 50% de necesidad de
intervención.
•De 0 a 1 tienen una probabilidad de menos
de 1% de requerir intervención endoscópica
y por lo tanto de pueden ser egresados.
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
-
Blatchford
•Desarrollada en año 2000 en reino unido.
•Necesidad de intervención
▫terapia endoscópica
▫trasfusión sanguínea
▫manejo quirúrgico
•Mas de 6 puntos 50% de necesidad de
intervención.
•De 0 a 1 tienen una probabilidad de menos
de 1% de requerir intervención endoscópica
y por lo tanto de pueden ser egresados.
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
Rockall
•Evalúa la mortalidad.
•Desarrollada en 1996
•Menos de 3: buen pronostico
•Mas de 8: alta mortalidad.
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
•Evalúa la mortalidad.
•Desarrollada en 1996
•Menos de 3: buen pronostico
•Mas de 8: alta mortalidad.
GralnekIM, DumonceauJM, KuipersEJ, Lanas A, Sanders D, KurienM, et al. Diagnosis and managementof
nonvaricealuppergastrointestinal hemorrhage: EuropeanSocietyof gastrointestinal endoscopyGuideline. 2015.
SIMA65
•Desarrollado a partir de una cohorte retrospectiva de
29222 pacientes.
•Predecir mortalidad.
•Encontraron 5 factores independientes asociados a
mayor mortalidad.
▫Albumina menor de 3 gr/dl
▫INR mayor de 1.5
▫Estado mental alterado.
▫Tensión arterial sistémica menor de 90 mmHg
▫Edad mayor de 65 años.
SimonTG, TravisAC, SaltzmanJR. InitialAssessmentand resuscitationin nonvaricealuppergastrointestinal
bleeding. GastrointestEndoscopyClinN Am.2015
•Desarrollado a partir de una cohorte retrospectiva de
29222 pacientes.
•Predecir mortalidad.
•Encontraron 5 factores independientes asociados a
mayor mortalidad.
▫Albumina menor de 3 gr/dl
▫INR mayor de 1.5
▫Estado mental alterado.
▫Tensión arterial sistémica menor de 90 mmHg
▫Edad mayor de 65 años.
SimonTG, TravisAC, SaltzmanJR. InitialAssessmentand resuscitationin nonvaricealuppergastrointestinal
bleeding. GastrointestEndoscopyClinN Am.2015
•El objetivo del estudio fue validar la escala
AIMS65 como predictorde mortalidad en
pacientes con HTDA y compararla con las
escalas de riesgo establecidas pree y
postendoscopicas.
AIMS65 como predictorde mortalidad en
pacientes con HTDA y compararla con las
escalas de riesgo establecidas pree y
postendoscopicas.
•METODOS.
▫Pacientes con HTDA de enero 2010 a junio 2013.
en el hospital de Austin.
▫Pacientes con HTDA de enero 2010 a junio 2013.
en el hospital de Austin.
Resultados
•Mortalidad:
▫Superior que Blatchford(p menor de 0.027), y que
Rockallpreendoscopico(p 0.001)
▫Equivalente a Rockallcompleto (p de 0.18)
•Necesidad de UCI: superior a todas.
•Escala de Blatchforfue mejor a todas para
predecir la necesidad de trasfusión.
•Mortalidad:
▫Superior que Blatchford(p menor de 0.027), y que
Rockallpreendoscopico(p 0.001)
▫Equivalente a Rockallcompleto (p de 0.18)
•Necesidad de UCI: superior a todas.
•Escala de Blatchforfue mejor a todas para
predecir la necesidad de trasfusión.
ESCALAS POST-ENDOSCÓPICAS.
Escalas postendoscopicas.
Escala americana de Baylor
Escala de Cedars-Sinai
DGSD 2016
•mostró ser mejor que rockallsin embargo no esta validado.
Escala de Rockall: evaluar el riesgo de
muerte.
•Rockallde 1 o menos la tasa de resangradoes de 3.8% y la
mortalidad de 0%.
Simon TG, Travis AC, Saltzman JR. Initial Assessment and resuscitation in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest
Endoscopy Clin N Am. 2015
Escala americana de Baylor
Escala de Cedars-Sinai
DGSD 2016
•mostró ser mejor que rockallsin embargo no esta validado.
Escala de Rockall: evaluar el riesgo de
muerte.
•Rockallde 1 o menos la tasa de resangradoes de 3.8% y la
mortalidad de 0%.
Simon TG, Travis AC, Saltzman JR. Initial Assessment and resuscitation in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest
Endoscopy Clin N Am. 2015
Escala del Proyecto Nacional Italiano
para hemorragia digestiva. 2010.
•Predecir mortalidad en HTDA no variceal.
▫10 variables, puntaje del 0 a 24 puntos.
▫Primera escala en utilizar la hemostasia endoscópica
infructuosa.
•Puntuación menor de 2 mortalidad de 0%
•Puntos de 5 a 8: mortalidad de 32%
▫Fue superior que Rockallpara predecir mortalidad a
30 días, sin embargo se requieren mayores estudios.
SimonTG, TravisAC, SaltzmanJR. InitialAssessmentand resuscitationin nonvaricealuppergastrointestinal
bleeding. GastrointestEndoscopyClinN Am.2015
para hemorragia digestiva. 2010.
•Predecir mortalidad en HTDA no variceal.
▫10 variables, puntaje del 0 a 24 puntos.
▫Primera escala en utilizar la hemostasia endoscópica
infructuosa.
•Puntuación menor de 2 mortalidad de 0%
•Puntos de 5 a 8: mortalidad de 32%
▫Fue superior que Rockallpara predecir mortalidad a
30 días, sin embargo se requieren mayores estudios.
SimonTG, TravisAC, SaltzmanJR. InitialAssessmentand resuscitationin nonvaricealuppergastrointestinal
bleeding. GastrointestEndoscopyClinN Am.2015
2016, mejor que Rockall sin embargo falta validación.
TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO.
DR. R2 UMQ AGUILASOCHO ESPINOZA ORIÓN.
HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO ALTO.
DR. R2 UMQ AGUILASOCHO ESPINOZA ORIÓN.
MANEJOINICIAL.
Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1
Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1
MANEJOINICIAL.
Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.
Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015; 47:a1.
TRATAMIENTOENCASODEINESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
Fluido terapia:
En caso de hipotensión (TAS < 90 mmHg o taquicardia)
Tratar el choque hipovolemico con
Cristaloides y hemoderivados.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J
Med. 2013 Jan;368(1):11-21
HEMODINÁMICA.
Fluido terapia:
En caso de hipotensión (TAS < 90 mmHg o taquicardia)
Tratar el choque hipovolemico con
Cristaloides y hemoderivados.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J
Med. 2013 Jan;368(1):11-21
TRATAMIENTOENCASODEINESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
Clasificar y tratar al choque hemorragico.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013
Jan;368(1):11-21.
ATLS 9na edición.
HEMODINÁMICA.
Clasificar y tratar al choque hemorragico.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med. 2013
Jan;368(1):11-21.
ATLS 9na edición.
TRATAMIENTOENCASODEINESTABILIDAD
HEMODINÁMICA.
Consideraciones de la transfusión de concentrado
eritrocitario:
Iniciar con cristaloides y de requerirse
hemoderivados.
Si Hb < de 9g/L y el paciente es de alto riesgo
( Enf. Coronaria, anciano, conmorbidos)
considerar transfundir.
Si Hb < 7g/L en pacientes de bajo riesgo.
Considerar transfundir al paciente si se
sospecha origen variceal.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J
Med. 2013 Jan;368(1):11-21
HEMODINÁMICA.
Consideraciones de la transfusión de concentrado
eritrocitario:
Iniciar con cristaloides y de requerirse
hemoderivados.
Si Hb < de 9g/L y el paciente es de alto riesgo
( Enf. Coronaria, anciano, conmorbidos)
considerar transfundir.
Si Hb < 7g/L en pacientes de bajo riesgo.
Considerar transfundir al paciente si se
sospecha origen variceal.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, ET ALL.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J
Med. 2013 Jan;368(1):11-21
Supresión del acido.
IBP
Empíricamente
Esomeprazol 40mg/12hrs
Pantoprazol 40mg/12hrs
Omeprazol 40mg/12hrs IV
Ulcera péptica
Omeprazol
Bolo 80mg IV
Infusión 8mg/hr.
Omeprazol /Pantoprazol
Bolo 80 mg IV
Infusión 8mg/hr. por 72hrs.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb
07
IBP
Empíricamente
Esomeprazol 40mg/12hrs
Pantoprazol 40mg/12hrs
Omeprazol 40mg/12hrs IV
Ulcera péptica
Omeprazol
Bolo 80mg IV
Infusión 8mg/hr.
Omeprazol /Pantoprazol
Bolo 80 mg IV
Infusión 8mg/hr. por 72hrs.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub 2012 Feb
07
Se realizaron búsquedas en 3 bases de datos:
-MEDLINE
-EMBASE
-Registro de Ensayos Controlados en la central Cochrane
-Además realizaron búsquedas de resúmenes de reuniones
científicas importantes de gastroenterología
Los pacientes incluidos en este metaanálisis tenían ulceras
gástricas o duodenales con estigmas de alto riesgo de hemorragia
(sangrado activo, coágulos adheridos o vaso visible que fueron
tratados por vía endoscópica .
CONCLUSION
Los pacientes que recibieron la administración intermitente
tenían un menor riesgo de resangrado en comparación con
los que recibieron altas dosis de infusiones continuas
(riesgo relativo [RR] 0,72) y disminuye la utilización de
recursos y el costo.
Riesgo
Relativo
Indicacuanto mas veces tiende a desarrollar el evento en el
grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de
riesgo en relación con el grupo no expuesto.
RR=1 Nohay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.
RR>1 Asociaciónpositiva, la presencia del factor de riesgo se asocia a una
mayor frecuencia de suceder el evento.
RR < 1 Asociaciónnegativa, no existe factor de riesgo, que lo que existe
es un factor protector.
-MEDLINE
-EMBASE
-Registro de Ensayos Controlados en la central Cochrane
-Además realizaron búsquedas de resúmenes de reuniones
científicas importantes de gastroenterología
Los pacientes incluidos en este metaanálisis tenían ulceras
gástricas o duodenales con estigmas de alto riesgo de hemorragia
(sangrado activo, coágulos adheridos o vaso visible que fueron
tratados por vía endoscópica .
CONCLUSION
Los pacientes que recibieron la administración intermitente
tenían un menor riesgo de resangrado en comparación con
los que recibieron altas dosis de infusiones continuas
(riesgo relativo [RR] 0,72) y disminuye la utilización de
recursos y el costo.
Riesgo
Relativo
Indicacuanto mas veces tiende a desarrollar el evento en el
grupo de sujetos expuestos al factor de exposición o factor de
riesgo en relación con el grupo no expuesto.
RR=1 Nohay asociación entre la presencia del factor de riesgo y el evento.
RR>1 Asociaciónpositiva, la presencia del factor de riesgo se asocia a una
mayor frecuencia de suceder el evento.
RR < 1 Asociaciónnegativa, no existe factor de riesgo, que lo que existe
es un factor protector.
FÁRMACOSENLAHTDA NO VARICEAL.
Casos especiales o severos:
Somatostatina: 250 mcg en bolo IV, seguido de
250mcg/hora en infusión continua por 3-7 días.
Ocreotide: 50-100mcg en bolo IV, seguido por
25mcg/hora en infusión continua.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub
2012 Feb 07
Casos especiales o severos:
Somatostatina: 250 mcg en bolo IV, seguido de
250mcg/hora en infusión continua por 3-7 días.
Ocreotide: 50-100mcg en bolo IV, seguido por
25mcg/hora en infusión continua.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub
2012 Feb 07
PROCINETICOS
OBJETIVO:Para mejorar la visualización gástrica al momento de la endoscopia
para lograr una limpieza del estomago en cuanto a la sangre coágulos y residuos
de comida.
Agonista de los receptores de motilina.
Eritromicina: 3 mg / kg IV durante 20 a
30 minutos
30 a 90 minutos antes de la
endoscopia.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub
2012 Feb 07
OBJETIVO:Para mejorar la visualización gástrica al momento de la endoscopia
para lograr una limpieza del estomago en cuanto a la sangre coágulos y residuos
de comida.
Agonista de los receptores de motilina.
Eritromicina: 3 mg / kg IV durante 20 a
30 minutos
30 a 90 minutos antes de la
endoscopia.
Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60; quiz 361. Epub
2012 Feb 07
TRATAMIENTODELAHTDA DEORIGENVARICEAL.
FÁRMACOSENHTDA VARICEAL
Vasopresina: 0.4 unidades en bolo, continuando con 0.4-
1 unidad/minuto en infusión.
•Terlipresina: dosis de 2 mg IV c/ 4horas, de
controlarse la hemorraiase puede disminuir la
dosis a 1 mg IV c/4horas.
Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003
Vasopresina: 0.4 unidades en bolo, continuando con 0.4-
1 unidad/minuto en infusión.
•Terlipresina: dosis de 2 mg IV c/ 4horas, de
controlarse la hemorraiase puede disminuir la
dosis a 1 mg IV c/4horas.
Ioannou G, Doust J, Rockey DC. Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003
FÁRMACOSENHTDA VARICEAL
Somatostatina250mcg en bolo seguido de 250mcg en
infusión continua por hora por 3-7 días.
Ocreotide50-100mcg en bolo, seguido de infusión de
50mcg/hora por 3 días.
Wells M, Chande N, Adams P, Beaton M, Levstik M, Boyce E, Mrkobrada M. Meta-analysis: vasoactive medications
for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(11):1267-78. Epub 2012 Apr 8.
Somatostatina250mcg en bolo seguido de 250mcg en
infusión continua por hora por 3-7 días.
Ocreotide50-100mcg en bolo, seguido de infusión de
50mcg/hora por 3 días.
Wells M, Chande N, Adams P, Beaton M, Levstik M, Boyce E, Mrkobrada M. Meta-analysis: vasoactive medications
for the management of acute variceal bleeds. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jun;35(11):1267-78. Epub 2012 Apr 8.
CASOSSEVEROSDEHTDA VARICEALONO
VARICEAL.
Colocación de sonda doble
balón o tubo de Sengstaken-
Blakemore.
Tubo de Minnesota
Jasmohan S Bajaj, MD, Arun J Sanyal, MD. Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal
hemorrhage. Uptodate. Nov 12, 2015.
VARICEAL.
Colocación de sonda doble
balón o tubo de Sengstaken-
Blakemore.
Tubo de Minnesota
Jasmohan S Bajaj, MD, Arun J Sanyal, MD. Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal
hemorrhage. Uptodate. Nov 12, 2015.
Infecciones bacterianas están
presentes en el 20%
de los pacientes con cirrosis
hepática que son hospitalizados
con hemorragia gastrointestinal;
50% adicional de desarrollar una
infección durante la
hospitalización.
Tracto urinario 12-29%
Peritonitis bacteriana espontanea 7-
23%
Infecciones respiratorias 6-10%
Bacteriemia primaria 4-115
ESTUDIOS
Reducción global de
complicaciones
infecciosas ,
mortalidad y riesgo
de hemorragias
recurrentes.
Mayor beneficio
enfermedad hepática
avanzada (ChildPugh
clase B y C).
Antibióticos
profilácticos
Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C.Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in
patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2012;131(4):1049. uptodate.
presentes en el 20%
de los pacientes con cirrosis
hepática que son hospitalizados
con hemorragia gastrointestinal;
50% adicional de desarrollar una
infección durante la
hospitalización.
Tracto urinario 12-29%
Peritonitis bacteriana espontanea 7-
23%
Infecciones respiratorias 6-10%
Bacteriemia primaria 4-115
ESTUDIOS
Reducción global de
complicaciones
infecciosas ,
mortalidad y riesgo
de hemorragias
recurrentes.
Mayor beneficio
enfermedad hepática
avanzada (ChildPugh
clase B y C).
Antibióticos
profilácticos
Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C.Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in
patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2012;131(4):1049. uptodate.
MEDICAMENTOS DOSIS
Norfloxacino 400mg cada 12hrrs
Ciprofloxacino 400mg cada 12hrrs
Ceftriaxona 1gr cada24hrs
Régimen a corto plazo máximo 7 días.
Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C.Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients
with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2012;131(4):1049.
Norfloxacino 400mg cada 12hrrs
Ciprofloxacino 400mg cada 12hrrs
Ceftriaxona 1gr cada24hrs
Régimen a corto plazo máximo 7 días.
Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C.Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients
with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. 2012;131(4):1049.
Jasmohan S Bajaj, MD, Arun J Sanyal, MD. Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal
hemorrhage. Uptodate. Nov 12, 2015.
hemorrhage. Uptodate. Nov 12, 2015.
HEMORRAGIA DE TUBO
DIGESTIVO
DRA. MÓNICA SÓFIA GONZÁLEZ PONCE R1UM
DIGESTIVO
DRA. MÓNICA SÓFIA GONZÁLEZ PONCE R1UM
DEFINICIÓN
Generalmente ocasionada por
malformaciones vasculares,
divertículos y neoplasias.
AtencionintegralenSangradodetubodigestivobajoenlso3nivelesdeatencion.Guiadereferenciarapidaissste306-
10.Pag2
Sangradooriginadoporlesioneseneltubodigestivode
formadistalalligamentodeTreitzentreelintestino
delgadoyelano,resultadoensíntomasdeanemiao
inestabilidadhemodinámicadeacuerdoalaperdida
sanguínea.
Generalmente ocasionada por
malformaciones vasculares,
divertículos y neoplasias.
AtencionintegralenSangradodetubodigestivobajoenlso3nivelesdeatencion.Guiadereferenciarapidaissste306-
10.Pag2
Sangradooriginadoporlesioneseneltubodigestivode
formadistalalligamentodeTreitzentreelintestino
delgadoyelano,resultadoensíntomasdeanemiao
inestabilidadhemodinámicadeacuerdoalaperdida
sanguínea.
EPIDEMIOLOGIA
Edad media de presentación es a los 65años,
Tasa de mortalidad 2-4%
Prevalencia aumenta desde los 20-80años.
Mas frecuente en varones y aun mas en ancianos
AtencionintegralenSangradodetubodigestivobajoenlso3nivelesdeatencion.Guiadereferencia
rapidaissste306-10.Pag2
PREVALENCIA
Diverticulitisrepresenta 20-55% de los casos de HTDB
Angiodisplasiarepresenta 3-12% de los casos con HTDB
Edad media de presentación es a los 65años,
Tasa de mortalidad 2-4%
Prevalencia aumenta desde los 20-80años.
Mas frecuente en varones y aun mas en ancianos
AtencionintegralenSangradodetubodigestivobajoenlso3nivelesdeatencion.Guiadereferencia
rapidaissste306-10.Pag2
PREVALENCIA
Diverticulitisrepresenta 20-55% de los casos de HTDB
Angiodisplasiarepresenta 3-12% de los casos con HTDB
CAUSAS DE HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL INFERIOR
•Indolora,consecuencia
deerosióndearteria
que penetra
divertículos
•Sangradopuedeser
masivo
Diverticulosis
•Malformacionesarterio-
venosascolonderecho
sonlacausafrecuente
desangradoGIinferior
oculto,frecuenteen
hipertensosyestenosis
aortica
Angiodisplasia
•Carcinoma y
hemorroidessoncausas
frecuentes
Otras causas
StrateL..Approachtoacutelowergastrointestinalbleedinginadults.UptoDatec
GASTROINTESTINAL INFERIOR
•Indolora,consecuencia
deerosióndearteria
que penetra
divertículos
•Sangradopuedeser
masivo
Diverticulosis
•Malformacionesarterio-
venosascolonderecho
sonlacausafrecuente
desangradoGIinferior
oculto,frecuenteen
hipertensosyestenosis
aortica
Angiodisplasia
•Carcinoma y
hemorroidessoncausas
frecuentes
Otras causas
StrateL..Approachtoacutelowergastrointestinalbleedinginadults.UptoDatec
Puntodondelaarterianutriente,ovasarecta,penetraa
travésdelacapamuscularpropia
Losdivertículoscólicossonpequeñasprotrusiones
sacciformesde5a10mm.
El95%deloscasosselocalizaencolonsigmoide
StrateL..Approachtoacutelowergastrointestinalbleedinginadults.UptoDate.
travésdelacapamuscularpropia
Losdivertículoscólicossonpequeñasprotrusiones
sacciformesde5a10mm.
El95%deloscasosselocalizaencolonsigmoide
StrateL..Approachtoacutelowergastrointestinalbleedinginadults.UptoDate.
Existen 2 tipos de divertículos:
Verdaderoes una herniación de la pared entera del
intestino
Falsoes una protrusión de la mucosa y submucosa
a través del musculo del colon
Los divertículos afectan colon sigmoide y colon
izquierdo, no el recto
Diverticulitis: cuando se obstruyen los divertículos
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm
87(2010)575–585
Verdaderoes una herniación de la pared entera del
intestino
Falsoes una protrusión de la mucosa y submucosa
a través del musculo del colon
Los divertículos afectan colon sigmoide y colon
izquierdo, no el recto
Diverticulitis: cuando se obstruyen los divertículos
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87(2010)575–585
Elcolonderechoesla
fuente de sangrado
diverticularenel50a90%.
Los vasos rectos
comprimidosoerosionados,
puedenperforarseycausar
hemorragia.
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.Surg
ClinNAm87(2010)575–585
fuente de sangrado
diverticularenel50a90%.
Los vasos rectos
comprimidosoerosionados,
puedenperforarseycausar
hemorragia.
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ClinNAm87(2010)575–585
ANGIODISPLASIA
Ectasias
vasculares que se
distribuyen de
forma difusa en la
mucosa y la
submucosa de la
pared intestinal en
ciego, el colon
ascendente e
íleon distal.
Las paredes de
estos vasos
sanguíneos
carecen de
músculo liso.
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
Ectasias
vasculares que se
distribuyen de
forma difusa en la
mucosa y la
submucosa de la
pared intestinal en
ciego, el colon
ascendente e
íleon distal.
Las paredes de
estos vasos
sanguíneos
carecen de
músculo liso.
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
La incidencia aumenta
con la edad, por
degeneración de las
paredes vasculares
Estenosis aórtica
(Sindromede Heyde) y
Enfermedad de von
Willebrandse asocian
con angiodisplasia
La hemorragia se
origina en ciego o el
colon ascendente mas
frecuente
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
con la edad, por
degeneración de las
paredes vasculares
Estenosis aórtica
(Sindromede Heyde) y
Enfermedad de von
Willebrandse asocian
con angiodisplasia
La hemorragia se
origina en ciego o el
colon ascendente mas
frecuente
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
COLITIS INFECCIOSA
Causasmáscomunesdediarreabacteriana:
SalmonellayShigella
Salmonellaesunbacilogramnegativo;S.typhiy
S.paratyphi
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
Causasmáscomunesdediarreabacteriana:
SalmonellayShigella
Salmonellaesunbacilogramnegativo;S.typhiy
S.paratyphi
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
COLITIS ISQUEMICA
Mas común
en adultos
debido a
hipotensión
relativa, la
insuficiencia
cardíaca y
arritmias
Pacientes
jóvenes con
estado de
hipercoagula
bilidad
Demarcación
entre la
mucosa
involucrados
y normal,
preservación
del recto, y
una sola
úlcera
longitudinal.
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
Mas común
en adultos
debido a
hipotensión
relativa, la
insuficiencia
cardíaca y
arritmias
Pacientes
jóvenes con
estado de
hipercoagula
bilidad
Demarcación
entre la
mucosa
involucrados
y normal,
preservación
del recto, y
una sola
úlcera
longitudinal.
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Defecto en interacciones entre el huésped y flora digestiva, a
una disfunción del epitelio intestinal y una alteración de la
inmunidad de la mucosa.
Locus genético. Algunas de las áreas principales de
ligamiento:
Cromosomas 16 (IBD1)
12 (IBD2),
6 (IBD3, la región HLA)
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
INTESTINAL
Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Defecto en interacciones entre el huésped y flora digestiva, a
una disfunción del epitelio intestinal y una alteración de la
inmunidad de la mucosa.
Locus genético. Algunas de las áreas principales de
ligamiento:
Cromosomas 16 (IBD1)
12 (IBD2),
6 (IBD3, la región HLA)
Etilogyoflowergastrintestinalbleedinginadults.UptoDate
ENFERMEDADCROHN
Afecta al intestino delgado 40% de los casos;
Intestino delgado y colon en el 30%;
Colon de forma aislada en el 30%
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm
87(2010)575–585
Comosoma
16 locus
IBD1
Codifica
NOD2
(CARD15)
activa el
NF-κB
Reclutador
de
activación
de captasa
Poca respuesta
a
lipopolisacaridos
Alcanzan la
lamina propia
Afecta al intestino delgado 40% de los casos;
Intestino delgado y colon en el 30%;
Colon de forma aislada en el 30%
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87(2010)575–585
Comosoma
16 locus
IBD1
Codifica
NOD2
(CARD15)
activa el
NF-κB
Reclutador
de
activación
de captasa
Poca respuesta
a
lipopolisacaridos
Alcanzan la
lamina propia
ENFERMEDAD DECROHN
ExcesodeTh1ymacrófagosactivalasmetaloproteinasas
pormediodelIFN-γyelTNF-α,quecausalesióntisular.
LinfocitosTmuestranresistentesalaapoptosisnormal
porlotantomayorcicloinflamatorio.
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm
87(2010)575–585
Th1
Respuesta
aumentada
IL12
TNF-α
IFN-γ.
Aumenta
macrofag
os
Ciclo de inflamación descontrolada
ExcesodeTh1ymacrófagosactivalasmetaloproteinasas
pormediodelIFN-γyelTNF-α,quecausalesióntisular.
LinfocitosTmuestranresistentesalaapoptosisnormal
porlotantomayorcicloinflamatorio.
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm
87(2010)575–585
Th1
Respuesta
aumentada
IL12
TNF-α
IFN-γ.
Aumenta
macrofag
os
Ciclo de inflamación descontrolada
E.
Crohn
Inflamación y ulceración mucosa con neutrófilos
intraepitelialesy abscesos en las criptas
Aplanamiento de las vellosidades
Inflamación transmuralcon agregados
linfoides en mucosa y submucosa
Granulomasno caseificantes, que se pueden
encontrar en todo el intestino
PatologiaEstructuralyFuncional.Roobins.pag423
Crohn
Inflamación y ulceración mucosa con neutrófilos
intraepitelialesy abscesos en las criptas
Aplanamiento de las vellosidades
Inflamación transmuralcon agregados
linfoides en mucosa y submucosa
Granulomasno caseificantes, que se pueden
encontrar en todo el intestino
PatologiaEstructuralyFuncional.Roobins.pag423
COLITISULCEROSA
Enfermedad continuada sin lesiones salteadas, afecta al
recto y se extiende de forma retrógrada hasta afectar
todo el colon (pancolitis); el íleon distal puede mostrar
cierto grado de inflamación
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm87
(2010)575–585
Regulada por
Th2
Median
células B
(IgG) y
anticuerpos
Expresión
aumentad
a de IL-5
Debido a
Enfermedad continuada sin lesiones salteadas, afecta al
recto y se extiende de forma retrógrada hasta afectar
todo el colon (pancolitis); el íleon distal puede mostrar
cierto grado de inflamación
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClinNAm87
(2010)575–585
Regulada por
Th2
Median
células B
(IgG) y
anticuerpos
Expresión
aumentad
a de IL-5
Debido a
Lamucosaestáenrojecida,
granularyfriablecon
seudopóliposinflamatoriosy
tendenciaalsangradofácil;
puedehaberulceraciones
extensasounamucosa
atróficaaplanada.
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClin
NAm87(2010)575–585
granularyfriablecon
seudopóliposinflamatoriosy
tendenciaalsangradofácil;
puedehaberulceraciones
extensasounamucosa
atróficaaplanada.
FisiopatologíadelaenfermedadInflamatoriaintestinal.ThoresonR..ELSEVIERSAUNDERS.SurgClin
NAm87(2010)575–585
HEMORROIDES
Dilatacionesvaricosasdelosplexosvenosos
submucososanalyperianal.
Porencimadelalíneadentada(interno)cubiertosde
mucosayepitelioopordebajo(externa)cubiertasde
epitelioescamoso.
Hemorroidesinternassonsuministradosporlasarterias
hemorroidalessuperiorymedio.
PatologiaEstructuralyFuncional.Roobins.pag416
Dilatacionesvaricosasdelosplexosvenosos
submucososanalyperianal.
Porencimadelalíneadentada(interno)cubiertosde
mucosayepitelioopordebajo(externa)cubiertasde
epitelioescamoso.
Hemorroidesinternassonsuministradosporlasarterias
hemorroidalessuperiorymedio.
PatologiaEstructuralyFuncional.Roobins.pag416
FACTORESDERIESGO
Estreñimiento
Estasis venosa durante el embarazo
Cirrosis (hipertensión portal).
Permanecer largo tiempo de pie, sentadas
Realizan esfuerzo físico constantes.
Estreñimiento
Estasis venosa durante el embarazo
Cirrosis (hipertensión portal).
Permanecer largo tiempo de pie, sentadas
Realizan esfuerzo físico constantes.
Lashemorroidesexternasseasocianaectasiadel
plexohemorroidalinteriorpordebajoadelalínea
anorrectal;lashemorroidesinternassedebenaectasia
delplexohemorroidalsuperiorporencimadelalalínea
anorrectal.
plexohemorroidalinteriorpordebajoadelalínea
anorrectal;lashemorroidesinternassedebenaectasia
delplexohemorroidalsuperiorporencimadelalalínea
anorrectal.
Diagnòsticoy
tratamiento
Hemorragia de tubo
digestivo bajo.
Dr. R2 Morales Zepeda Esau.
tratamiento
Hemorragia de tubo
digestivo bajo.
Dr. R2 Morales Zepeda Esau.
La hemorragia se cortara de
forma espontanea en 80 a 85%
de los pacientes y la tasa de
mortalidad es de 2-4%.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
Morbilidad y mortalidad
aumentan en ancianos y con
comorbilidades medicas.
15% con HTDB son diagnsoticos
con HTDA como fuente de
sangrado
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
forma espontanea en 80 a 85%
de los pacientes y la tasa de
mortalidad es de 2-4%.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
Morbilidad y mortalidad
aumentan en ancianos y con
comorbilidades medicas.
15% con HTDB son diagnsoticos
con HTDA como fuente de
sangrado
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Diagnostico
HTDB
Hemodinamicamente
estable
Hemodinamicamente
inestable
Protocolo ATLS
Hematoquecia
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
HTDB
Hemodinamicamente
estable
Hemodinamicamente
inestable
Protocolo ATLS
Hematoquecia
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Diagnostico
Emisión de pequeñas cantidades de
sangre roja , mezcladas con heces,
con historia de hemorroides.
Hemorroides sangrantes
Sangre roja + tenesmo
rectal y cambio en el
ritmo de deposiciones.
Origen inflamatorio
Sangre expulsada se
acompaña de moco y/o
pus junto con diarrea.
Colitis infecciosa o
inflamatoria.
Serie de eventos consecutivos
para identificar la causa de
hemorragia. Semiología
completa.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
La historia clínica es
fundamental para la
orientación diagnostica.
Emisión de pequeñas cantidades de
sangre roja , mezcladas con heces,
con historia de hemorroides.
Hemorroides sangrantes
Sangre roja + tenesmo
rectal y cambio en el
ritmo de deposiciones.
Origen inflamatorio
Sangre expulsada se
acompaña de moco y/o
pus junto con diarrea.
Colitis infecciosa o
inflamatoria.
Serie de eventos consecutivos
para identificar la causa de
hemorragia. Semiología
completa.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
La historia clínica es
fundamental para la
orientación diagnostica.
Diagnostico: examen físico
-
Signos de shock: pulso, aspecto de piel, TA,
PVC, diuresis, estado de conciencia.
Control de la persistencia o recurrencia de
la hemorragia.
Tacto rectal: Palpar contenido de la
ampolla y en busca de sangre, lesiones
ocupantes o irregularidades de pared
rectal que orienten el origen de la
hemorragia.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
-
Signos de shock: pulso, aspecto de piel, TA,
PVC, diuresis, estado de conciencia.
Control de la persistencia o recurrencia de
la hemorragia.
Tacto rectal: Palpar contenido de la
ampolla y en busca de sangre, lesiones
ocupantes o irregularidades de pared
rectal que orienten el origen de la
hemorragia.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Diagnostico
La perdida de sangre menor a
200cc no tienen efecto sobre
FC. o la TA
La perdida de mas de 800cc
causa una caída de TA y
aumento FC.
Una perdida de mas 1500cc
inducen estado de choque
hipovolémico, fatiga, palidez,
palpitaciones, dolor torácico,
disnea y taquipnea.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
La perdida de sangre menor a
200cc no tienen efecto sobre
FC. o la TA
La perdida de mas de 800cc
causa una caída de TA y
aumento FC.
Una perdida de mas 1500cc
inducen estado de choque
hipovolémico, fatiga, palidez,
palpitaciones, dolor torácico,
disnea y taquipnea.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Exámenes complementarios
Laboratorio: Biometría
hemática ( Hb, Hto), Factor Rh,
tiempos de coagulación,
estado acido-base.
EKG y enzimas cardiacas: en
pacientes con riesgo cardiovascular,
detectar isquemia y/o necrosis
miocárdica en relación al trastorno
hemodinámico.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Laboratorio: Biometría
hemática ( Hb, Hto), Factor Rh,
tiempos de coagulación,
estado acido-base.
EKG y enzimas cardiacas: en
pacientes con riesgo cardiovascular,
detectar isquemia y/o necrosis
miocárdica en relación al trastorno
hemodinámico.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
La sangre del colon
izquierdo
Tiende a ser rojo brillante.
Del colon derecho
Por general aparece oscuro
o marrón de color y puede
ser mezclado con las heces.
La Hbinicial en HTDB aguda:
Estará en línea de base,
después de 24 hrs, la Hb
disminuirá a medida que la
sangre se diluye por fluido
extravascular en el espacio
vascular y el liquido durante la
reanimación.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
izquierdo
Tiende a ser rojo brillante.
Del colon derecho
Por general aparece oscuro
o marrón de color y puede
ser mezclado con las heces.
La Hbinicial en HTDB aguda:
Estará en línea de base,
después de 24 hrs, la Hb
disminuirá a medida que la
sangre se diluye por fluido
extravascular en el espacio
vascular y el liquido durante la
reanimación.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
Diagnostico paciente estable
Definir el área de
hemorragia
Hematoquecia por
sangrado activo
HTDB o HTDA (
sangrado arriba de
1000 ml)
Colocar SNG para
aspiración de
contenido gástrico
Si presenta
hemorragia activa.
Endoscopia
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Definir el área de
hemorragia
Hematoquecia por
sangrado activo
HTDB o HTDA (
sangrado arriba de
1000 ml)
Colocar SNG para
aspiración de
contenido gástrico
Si presenta
hemorragia activa.
Endoscopia
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Hematoquezia (HTDB)
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo Ángeles. Volumen 12, No 4,
octubre-diciembre 2014.StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo Ángeles. Volumen 12, No 4,
octubre-diciembre 2014.StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Stratem K, ACG Clinical Guideline: Management of Patients with Acute Lower Gastroinestinal Bleeding.
American College of gastroenterology 2016.
American College of gastroenterology 2016.
Diagnostico
No hemorragia activa
en endoscopia
Colonoscopia
+ HTDB, abordar la
causa dependiendo de
la gravedad de la
hemorragia.
No se detecta,
abordaje diagnóstico
Marcadores
eritrocitarios,
radionucleotidos,
capsula diagnostica.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
No hemorragia activa
en endoscopia
Colonoscopia
+ HTDB, abordar la
causa dependiendo de
la gravedad de la
hemorragia.
No se detecta,
abordaje diagnóstico
Marcadores
eritrocitarios,
radionucleotidos,
capsula diagnostica.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Diagnostico
Si de detecta el origen de la
hemorragia
Abordar para la estabilización de la
hemorragia activa.
No se identifico con los estudios
previos y/o esta contraindicado
una colonoscopia.
Angiotomografia diagnostica/
terapéutica.
Candidato a una exploración por laparotomía y tratar la causa
de origen quirúrgicamente.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Si de detecta el origen de la
hemorragia
Abordar para la estabilización de la
hemorragia activa.
No se identifico con los estudios
previos y/o esta contraindicado
una colonoscopia.
Angiotomografia diagnostica/
terapéutica.
Candidato a una exploración por laparotomía y tratar la causa
de origen quirúrgicamente.
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Instrumentos diagnósticos
•Visualización del canal anal (
hemorroides, fisuras,
neoplasias o fistulas).
•Permite visualización del
recto, unión recto sigmoidea
y colon izquierdo.
Rectosigmoidoscopia
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
•Visualización del canal anal (
hemorroides, fisuras,
neoplasias o fistulas).
•Permite visualización del
recto, unión recto sigmoidea
y colon izquierdo.
Rectosigmoidoscopia
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Instrumentos diagnósticos.
•No tienen cabida en la evaluación
de un enfermo con hemorragia
activa
•Han pasado a segundo plano
Estudios de colon
con bario
•Elección
•Mas directo para observar mucosa
colonica, aun en enfermos con
hemorragia activa (no sea masiva).
•Medidas terapéutica
Colonoscopia
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
•No tienen cabida en la evaluación
de un enfermo con hemorragia
activa
•Han pasado a segundo plano
Estudios de colon
con bario
•Elección
•Mas directo para observar mucosa
colonica, aun en enfermos con
hemorragia activa (no sea masiva).
•Medidas terapéutica
Colonoscopia
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Instrumentos diagnósticos
•Utilidad en hemorragia masiva
para localizar el sitio de sangrado
•Se requiere una perdida de
sangre 0.5ml/min para localizar
el sitio de la hemorragia
•Permite la infusión de sustancias
vasoconstrictoras (vasopresina) o
la embolizacion selectiva de
diversos materiales que ayudan
en el cese de la hemorragia.
Angiografía
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
•Utilidad en hemorragia masiva
para localizar el sitio de sangrado
•Se requiere una perdida de
sangre 0.5ml/min para localizar
el sitio de la hemorragia
•Permite la infusión de sustancias
vasoconstrictoras (vasopresina) o
la embolizacion selectiva de
diversos materiales que ayudan
en el cese de la hemorragia.
Angiografía
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Instrumentos diagnósticos
•Gammagrafia, detectar
extravasación y concentración
de radiofármacos en
hemorragias activas menores.
•Tiene una sensibilidad 10
veces mayor que la
angiografía, detecta
hemorragia de 0.05 ml/min.
Estudios con
radionúclidos
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
•Gammagrafia, detectar
extravasación y concentración
de radiofármacos en
hemorragias activas menores.
•Tiene una sensibilidad 10
veces mayor que la
angiografía, detecta
hemorragia de 0.05 ml/min.
Estudios con
radionúclidos
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Tratamiento
Reanimación y evaluación
inicial.
Localización del sitio
de la hemorragia.
Intervención terapéutica para
detener la hemorragia.
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Reanimación y evaluación
inicial.
Localización del sitio
de la hemorragia.
Intervención terapéutica para
detener la hemorragia.
De Rungs, David. Manejo de la hemorragia de tubo digestivo bajo. Acta Medica Grupo
Ángeles. Volumen 12, No 4, octubre-diciembre 2014.
Tratamiento
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Hemorragia
diverticular
Angiodisplasias Pólipos
Clipsendoscopios
son mas seguros en
el colon que la
terapia térmica y
son generalmente
facial de realizar.
Terapiatérmica
usando plasma
argón es
recomendada.
Polipectomia
mecánica (clip) o
terapia térmica con
o sin uso
combinado con
inyecciones de
epinefrina es
recomendada.
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Hemorragia
diverticular
Angiodisplasias Pólipos
Clipsendoscopios
son mas seguros en
el colon que la
terapia térmica y
son generalmente
facial de realizar.
Terapiatérmica
usando plasma
argón es
recomendada.
Polipectomia
mecánica (clip) o
terapia térmica con
o sin uso
combinado con
inyecciones de
epinefrina es
recomendada.
Tratamiento
Establecer un
acceso IV de gran
calibre y
administración de
solución salina.
Protocolo de choque según el
ATLS.
Localizado el sitio
de sangrado
1.Hemorragia diverticular:
colonoscopia con sonda bipolar de
coagulación o clips metálicos.
2.Hemorragia recurrente: resección
del segmento intestinal afectado.
3.Angiodisplasia: terapia térmica
(electrocoagulación)
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Establecer un
acceso IV de gran
calibre y
administración de
solución salina.
Protocolo de choque según el
ATLS.
Localizado el sitio
de sangrado
1.Hemorragia diverticular:
colonoscopia con sonda bipolar de
coagulación o clips metálicos.
2.Hemorragia recurrente: resección
del segmento intestinal afectado.
3.Angiodisplasia: terapia térmica
(electrocoagulación)
Nable, J. Gastroinestinal bleeding. CrossMark Emerg Med Clin N Am 34 (
2016)
Categorizar los pacientes:
Alto riesgo
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia persistente
Edad avanzada
Enfermedad comorbidas significativas
Tiempos prolongados.
Strate and col. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adultos. UpToDate. May 17. 2016.
Alto riesgo
Inestabilidad hemodinámica
Hemorragia persistente
Edad avanzada
Enfermedad comorbidas significativas
Tiempos prolongados.
Strate and col. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adultos. UpToDate. May 17. 2016.
Tratamiento
Inserción de 2 catéter
periféricos 16
Bolo inicial 1 a 2 lts
adulto.
Adecuada perfusión y
oxigenación ( gasto
urinario, nivel de
conciencia y perfusión
periférica)
La respuesta a la
reanimación inicial, llave
para determinar la terapia
subsiguiente.
American collegeof surgeons. Advancedtrauma lifesupport. Novena edición. Estados
unidos. Página 69.
Inserción de 2 catéter
periféricos 16
Bolo inicial 1 a 2 lts
adulto.
Adecuada perfusión y
oxigenación ( gasto
urinario, nivel de
conciencia y perfusión
periférica)
La respuesta a la
reanimación inicial, llave
para determinar la terapia
subsiguiente.
American collegeof surgeons. Advancedtrauma lifesupport. Novena edición. Estados
unidos. Página 69.
Patrones de respuesta
Rápida
•Responden al bolo.
•Permanecen hemodinamicamente normales con los líquidos a mantenimiento
•Perdido menos 20%
Transitoria
•Responden al bolo
•Empiezan demostrar deterioro cuando los líquidos disminuyen a los de mantenimiento
•Perdido 20-40%. Se indica la administración continua de volumen e inicio de sangre.
•Requieren de la intervención quirúrgica rápida. ( respuesta transitoria a la sangre).
Mínima
•Intervención quirúrgica inmediata para controlar la hemorragia.
La hemorragia oculta
es la causa mas
común de respuesta
pobre del paciente a
la terapia con
líquidos.
American collegeof surgeons. Advancedtrauma lifesupport. Novena edición. Estados
unidos. Página 69.
Rápida
•Responden al bolo.
•Permanecen hemodinamicamente normales con los líquidos a mantenimiento
•Perdido menos 20%
Transitoria
•Responden al bolo
•Empiezan demostrar deterioro cuando los líquidos disminuyen a los de mantenimiento
•Perdido 20-40%. Se indica la administración continua de volumen e inicio de sangre.
•Requieren de la intervención quirúrgica rápida. ( respuesta transitoria a la sangre).
Mínima
•Intervención quirúrgica inmediata para controlar la hemorragia.
La hemorragia oculta
es la causa mas
común de respuesta
pobre del paciente a
la terapia con
líquidos.
American collegeof surgeons. Advancedtrauma lifesupport. Novena edición. Estados
unidos. Página 69.
Oxigeno
Catéter 18 o
mayor
Liquido de
reanimación.
500cc durante
primeros 30
min, mientras
se
compatibilicen
la transfusión.
Strate and col. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adultos. UpToDate. May 17. 2016.
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Catéter 18 o
mayor
Liquido de
reanimación.
500cc durante
primeros 30
min, mientras
se
compatibilicen
la transfusión.
Strate and col. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adultos. UpToDate. May 17. 2016.
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
Depende de la fuente de la
hemorragia
En muchos casos la
hemorragia se puede
controlar con terapias
aplicadas de la
colonoscopia o angiografía.
En raras ocasiones
necesitaran cirugía
inmediata.
La morbilidad y mortalidad
asociadas con la colectomia
en ausencia de localización
preoperatoria de sitio de
sangrado son mayores.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
.
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
hemorragia
En muchos casos la
hemorragia se puede
controlar con terapias
aplicadas de la
colonoscopia o angiografía.
En raras ocasiones
necesitaran cirugía
inmediata.
La morbilidad y mortalidad
asociadas con la colectomia
en ausencia de localización
preoperatoria de sitio de
sangrado son mayores.
Strateand col. Approachto acutelowergastrointestinal bleedingin adultos. UpToDate. May17. 2016.
.
StratemK, ACG ClinicalGuideline: Management of PatientswithAcuteLowerGastroinestinalBleeding.
American Collegeof gastroenterology2016.
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