Hemorragia Digestiva Baja. _122029.pptx

Hemorragia digestiva un artículo de interés

1. Hemorragia Digestiva Baja Universidad Nacional Padre y Comandante Gaspar García Laviana Cirugía general, Dr. Gerald Antonio Tinoco

2. Generalidades La hemorragia digestiva baja (HDB) se origina distal al ángulo de Treitz . Se puede presentar desde un sangrado trivial, hasta una hemorragia masiva con riesgo vital. La HDB representa un tercio de los casos de hemorragia gastrointestinal. Más frecuente en hombres y pacientes añosos. Tiene una mortalidad entre 3-6%. De peor pronóstico si se presentare durante la hospitalización. Menos grave que la alta; cesa espontáneamente en 80% de los casos. Roque Sáenz F. Hemorragia digestiva baja . Gastroenterología Latino Americana 2015. Chile

3. Presentación clínica HDB Aguda: con menos de 3 días de evolución, inestabilidad hemodinámica, anemia y/o necesidad de transfusión. Crónica: cualquier hemorragia a través del recto, con pérdida de sangre lenta o intermitente. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

4. Signos y síntomas Hematoquezia es sangre en el papel después de defecar o mezclada con las deposiciones. Rectorragia es expulsión de sangre fresca (roja, brillante), sin deposiciones melena, deposiciones negras características en casos de constipación o tránsito lento. En tránsito acelerado o sangrado masivo , 10% de los casos de rectorragia obedecen a hemorragia digestiva alta. Puede asociarse a mareo y dolor abdominal Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

5. Etiología Respecto a la etiología de la HDB en un estudio del año 2010 con 52,896 pacientes en EEUU, se observó que las causas más frecuentes eran: Sangrado diverticular Hemorroides pólipos colónicos cáncer de colon Isquemia intestinal Angiodisplasia enfermedad inflamatoria intestinal Independent risk factors for severity and mortality in lower gastrointestinal bleeding, 2019 Scielo .

6. Evaluación Los 2 objetivos principales son determinar la gravedad y el pronóstico de la hemorragia y orientar sobre la localización de la lesión. Anamnesis: forma de presentación Edad presencia de coagulopatía , enfermedad o factores de riesgo cardiovascular uso de AINE, antiagregantes o anticoagulants episodios previos de hemorragia radioterapia pélvica , endoscopia , polipectomía o cirugía previa signos vegetativos acompanantes Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

7. Examen físico Evaluar el estado hemodinámico Confirmar la HDB y evaluar sus características Colocar sonda nasogástrica (SNG) ante sospecha de origen alto Exploración física completa: cardiorrespiratoria, nivel de conciencia y exploración abdominal. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

8. Evaluación pronóstica inicial La gravedad de la HDB depende de su repercusión hemodinámica No existe una clasificación pronóstica aceptada de forma universal Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

9. Demuestra que la frecuencia de mortalidad es más alta en nuestra población que en estudios previos Presencia de hemorragia digestiva baja severa representa cerca de la mitad de los casos Este estudio, nos sugiere tomar en cuenta variables como presión arterial sistólica menor a 100 mm Hg, escala de Glasgow menor a 15, albúmina menor a 2,8 g/ dL como variables que se pueden identificar tempranamente en la emergencia y de esta manera estratificar el riesgo de la HDB Las etiologías más frecuentes fueron cáncer colorrectal , hemorroides internas y sangrado diverticular diagnósticos que, coinciden con la mayoría de estudios. Llama la atención que no se encontró casos de angiodisplasias colónicas Hemorragia digestiva baja, factores predictores de severidad y mortalidad en un hospital público de Lima. Rev Gastroenterol Peru . 2019

10. Hemorragia digestiva baja, factores predictores de severidad y mortalidad en un hospital público de Lima. Rev Gastroenterol Peru . 2019

11. Medidas iniciales Los pacientes con rectorragia leve autolimitada , sin inestabilidad hemodinámica ni anemia y con enfermedad anal evidente o en los que no se confirma la presencia de restos hemáticos en el tacto rectal pueden ser dados de alta. iniciando tratamiento tópico si es preciso. Se evaluará la colonoscopia diferida y el seguimiento ambulatorio en función de las características del paciente y de la hemorragia. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

12. Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave Canalizar una vena periférica para analítica y dejar un catéter corto y de calibre medio a grueso. Analítica urgente que incluya hemograma, coagulación, función renal y hepática. Urea/Creatinina menor de 100. Considerar la reserva de concentrados de hematíes ( CdH ). Dieta sin residuos en previsión de una colonoscopia. En función de los resultados analíticos evaluar la necesidad de ingreso o la posibilidad de manejo ambulatorio. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

13. Pacientes con hemorragia digestiva baja grave Colocación de 2 vías periféricas Analítica urgente que incluya hemograma, coagulación, función renal y hepática. Sangre en reserva (al menos 2 CdH ) Dieta absoluta las primeras 24 h; si el paciente se mantiene estable, puede iniciarse la solución evacuante para la colonoscopia Reposición de la volemia puede utilizarse una pauta 4:2:1 (por cada 4 CdH , 2 unidades de PFC y una de plaquetas) Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

14. Transfusiones en HDB Los CdH tienen que utilizarse exclusivamente para la corrección de la anemia y nunca para corregir la hipovolemia. Un CdH aumenta el hematocrito un 3% y la Hb en 1 g/dl, aproximadamente. Se recomienda una política de transfusión restrictiva (cuando la Hb sea < 7-8 g/dl) ya que es más beneficiosa que la política de transfusión liberal. Se transfundirá con Hb > 8 g/dl en pacientes postoperados o sintomáticos . Así, en pacientes con cardiopatía isquémica puede ser preciso mantener una Hb > 10 g/dl Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding . N Engl J Med 2018

15. Manejo de la anticoagulación y la antiagregación Las series de HDA muestran que la mortalidad causada por el sangrado es muy baja y que la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen por complicaciones de origen trombótica . El reinicio precoz del tratamiento anticoagulante o antiagregante , aunque aumenta las tasas de recidiva hemorrágica, disminuye mortalidad secundaria a complicaciones cardiovasculares. Si el tratamiento se suspende, debe reiniciarse lo más precozmente posible tras la obtención de la hemostasia, preferentemente antes de las 72 h. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

16. Riesgo de suspensión y manejo de la anticoagulación Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

17. Evaluación Diagnóstica Con HDB Grave Endoscopia digestiva alta: De un 10 a un 20% de los pacientes con rectorragia e inestabilidad hemodinámica (PAS < 100 mmHg y/o FC > 100 ppm y/o síncope) presentan realmente una HDA y se identificarán con una endoscopia alta. Angiotomografía computarizada: La angio -TC es la exploración de elección en la HDB activa con inestabilidad hemodinámica si no es posible la realización de una endoscopia alta. TC multidetector (TCMD) y la administración de contraste yodado intravenoso. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

18. Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave Será el grupo más numeroso de pacientes con HDB. Se recomienda la realización de una colonoscopia como primera exploración diagnóstica. La colonoscopia nos permitirá establecer un diagnóstico de seguridad cuando se observe una lesión con hemorragia activa o la presencia de un estigma de hemorragia reciente, probable patología desencadenante y permitirá realizar un tratamiento hemostático. Dentro de las primeras 24-48 h tiene una sensibilidad del 67 al 88%. Más allá de este período de tiempo la sensibilidad se reduce significativamente. La limita la preparación adecuada del paciente. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

19. Tratamiento Nutrición: El ayuno solo se justifica como preparación para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. Movilización La inmovilización ( encamamiento , sondas urinarias, sueroterapia) se asocia a un rápido deterioro. Enfermedad de base: Se recomienda un control estricto de las comorbilidades del paciente, manteniendo su tratamiento de base o reiniciándolo lo antes posible. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

20. Radiología intervencionista El tratamiento mediante arteriografía es el tratamiento de elección en pacientes con HDB con inestabilidad hemodinámica cuando la angio -TC observa extravasación de contraste a la luz intestinal. La técnica de elección es la embolización superselectiva . Tiene un efecto inmediato en el control de la hemorragia, idealmente a nivel de los vasos rectos y, si ello no es posible, a nivel de la arteria marginal. Ocasionalmente no llega a ser suficientemente selectiva por arterioesclerosis, el vasoespasmo o la tortuosidad vascular. En estos casos y, si está indicada la cirugía. Se asocia a complicaciones como daño renal por contraste , daño arterial e isquemia mesentérica . Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

21. Colonoscópico Entre el 10 y el 40% de las exploraciones por HDB requerirán un tratamiento endoscópico. Existe una gran variedad de lesiones potencialmente tratables. Las más habituales son las de origen diverticular , la secundaria a lesiones vasculares y la hemorragia pospolipectomía . Las técnicas disponibles son la inyección de adrenalina, la coagulación (en nuestro medio, habitualmente con argón plasma) y las mecánicas (clips, bandas elásticas y endo-loops ) reciente mente HEMOSPRAY. La tasa global de complicaciones es baja, alrededor del 1,3%4,58. Las más frecuentes son la perforación (0,3%) y la intensificación del sangrado. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

22. Quirúrgico La necesidad de cirugía como tratamiento de la HDB ha disminuido progresivamente en pacientes con HDB aguda Cuando la hemorragia no ha podido ser controlada con el tratamiento endoscópico o angiográfico . Intentar su localización mediante una enteroscopia y/o colonoscopia intraoperatoria . La técnica de elección será la resección segmentaria. Se realizará una anastomosis primaria excepto que esta se considere contraindicada por la comorbilidad previa o la existencia de shock intraoperatorio . La colectomía subtotal es el último recurso en pacientes con hemorragia persistente (origen desconocido) y patologías neoplásicas avanzadas. Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España

23. Conclusiones Cada vez más importante, es el aporte en el diagnóstico de estudios de imágenes como la Angio -TC, que precisan en forma no invasiva los datos del sangrado digestivo; actividad, localización y magnitud Aportan en terapéutica con embolización mediante catéteres angiográficos y sustancias que ocluyen el vaso sangrante. La colonoscopia diagnóstica terapéutica es el método más ampliamente disponible y eficaz. Se cuenta con métodos de hemostasia endoscópica como la inyectoterapia , clips y loops , APC y hemospray entre otros. No se recomienda la realización de colectomías segmentarias cuando se desconoce el origen.

24. Bibliografía Management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: position statement of the Catalan Society of Gastroenterology 2013. ELSEVIER España Hemorragia digestiva baja, factores predictores de severidad y mortalidad en un hospital público de Lima. Rev Gastroenterol Peru . 2019 Independent risk factors for severity and mortality in lower gastrointestinal bleeding, 2019 Scielo . Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding . N Engl J Med 2018 Gracias