Hemorragia Digestiva del Tracto Superior - HDTS

1. Tratamiento en Urgencias de la Hemorragia del Tracto Digestivo Superior Juan Fernando Cárdenas González Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. Contenido Introducción Generalidades Enfoque y Tratamiento Conclusiones 4 1 2 3

3. Introducción Las HTDS es una causa importante de morbimortalidad en los servicios de urgencias Mortalidad global de aproximadamente 10% En urgencias se necesita: Diagnóstico oportuno Reanimación agresiva Estratificación del riesgo Manejo interdisciplinario

4. Generalidades Por encima del ligamento de Treitz 80% de los sangrados TGI Incidencia anual (USA) 50-150 casos x 100000 habitantes 300000 ingresos anuales, 30000 muertes Costo anual estimado en US $1 billón  Med Clin North Am  2008; 92:491-509

5. Generalidades Pico de presentación: 40-70 años Relación Hombre / Mujer es de 2:1 Mortalidad del 6-13% La mayoría de las muertes se dan en pacientes mayores de 60 años EGD con poco impacto en mortalidad Disminución de terapia transfusional  Med Clin North Am  2008; 92:491-509.

6. Etiología 70-90% de origen no variceal : Ulceras pépticas Esofagitis Gastritis 10-25% por várices esofágicas 1-5% puede no determinarse el origen

7. Etiología Principales Causas de HTDS Prevalencia Ulcera péptica 55% Gástrica 21.3 %– 23.1 % Duodenal 13.9 %– 24.3 % Várices esofágicas 10.3 %– 23.1 % Esofagitis 3.7 %– 6.3 % Duodenitis 3.7 %– 5.8 % Gastritis 4.7 %– 23.4 % Mallory-Weiss 5%– 10.2 % Angiodisplasia 6% Neoplasias 2%– 4.9 % Ulceras estomales 1.80 % Ulcera esofágica 1.70 % Lesión de Dieulafoy 1% Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 239–252

8. Clínica Aspectos clave en el interrogatorio del paciente con HTDS Historia previa de HTDS Síntomas gastrointestinales Características del sangrado Medicaciones gastrolesivas Anticoagulantes Habitos Comorbilidades Cualquier otro dato relevante

9. Examen Físico Aspectos clave en el examen físico del paciente con HTDS Signos de choque Signos de inestabilidad hemodinámica Características del sangrado Hallazgos abdominales Estigmas de enfermedad hepática Examen rectal

10. Ayudas Dx Hb-Hto Función renal Función hepática Microbiología Pruebas de coagulación EKG, Enzimas cardiacas

11. Enfoque Urgencias Triage Aspirado nasogástrico Estabilización Terapia farmacológica Endoscopia

12. Enfoque Urgencias Triage: Evaluación Inicial del Paciente Severidad del sangrado Tiempo del sangrado Actividad del sangrado Localización del sangrado Tipo de sangrado Coagulopatía asociada Rosen’s Emergency Medicine 2010

13. Enfoque Urgencias Triage: Manejo ambulatorio Criterios de Muy Bajo Riesgo para HTDS Sin comorbilidades Signos vitales normales Aspirado nasogástrico negativo Hb-Hto normales Adecuada red de apoyo Confiabilidad Acceso inmediato a un servicio de urgencias Revisión en 24 horas Rosen’s Emergency Medicine 2010

14. Enfoque Urgencias Triage: Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto <60 años >60 años PAS ≥100 PAS < 100 PAS < 100 persistente SV normales (1h) Taquicardia leve (1h) Taquicardia moderada, persistente o grave No requiere transfusion Transfusión ≤ 4 uds Transfusión > 4 uds Sin comorbilidades Comorbilidades estables Comorbilidades descontroladas Hepatopatía Hepatopatía comp ensada Hepatopatía d escompensada Rosen’s Emergency Medicine 2010

15. Enfoque Urgencias Score Rockall

16. Enfoque Urgencias Triage : Manejo Interdisciplinario Paciente hospitalizado Gastroenterología: Todos Cx general: Sangrado masivo Abdomen agudo HTDI Otras especialidades

17. Enfoque Urgencias Aspirado Nasogástrico: Presencia, tipo de sangrado Mejorar la visualización endoscópica No excluye HTDS Complicaciones

18. Enfoque Urgencias Aspirado Nasogástrico : ¿Utilidad del aspirado? Localización del sangrado en pacientes sin hematemesis Pérdida de sangre Seguridad Annals of Emergency Medicine Volume 55 (4) april 2010

19. Enfoque Urgencias Estabilización: Medidas generales Cristaloides: Bolo de 500mL Mantener PAM Hemocomponentes : Contemporizar Hematocrito 27 Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

20. Enfoque Urgencias Estabilización: Hemocomponentes: Plaquetas: <50000 + sangrado activo Corrección de coagulopatías Red blood cell transfusion in clinical practice. Lancet 2007;370(9585):415–26.

21. Enfoque Urgencias Estabilización: Intubación orotraqueal Falla ventilatoria Estado de consciencia alterado preventiva

22. Enfoque Urgencias Aspiración en HTDS 2.4-3.3% Es útil o segura la IOT? 354 pacientes, retrospectivo Sin patologia pulmonar, sin encefalopatia , IOT electiva, sangrado activo, estigmas

23. Enfoque Urgencias

24. Enfoque Urgencias No demostró impacto en los pacientes Tendencia a la broncoaspiración No la recomiendan de rutina

25. Enfoque Urgencias Terapia Farmacológica: Anti H 2 IBP: Terapia previa a la endoscopia Terapia oral Costoefectividad

26. Enfoque Urgencias Terapia Farmacológica: IBP: Recomendado en bolo + infusión Terapia oral en pacientes con riesgo intermedio, bajo o sin disponibilidad de IV ¿dosis altas vs infusión?

27. Enfoque Urgencias

28. Enfoque Urgencias Terapia Farmacológica: Profilaxis antibiótica: Norfloxacina 400mg VO bid x 7d Ciprofloxacina Ceftriaxona 1g IV bid x 7d Hepatology. 2007;46(3):922.

29. Enfoque Urgencias Terapia Farmacológica: Somatostatina y análogos Pacientes con sospecha de enfermedad hepática y sangrado variceal Disminuye tasas de resangrado por úlcera péptica ¿Tiempo ideal?

30. Enfoque Urgencias Endoscopia: Terapia de elección Estabilidad hemodinámica Primeras 24 horas Estratificacion Disminuye estancia hospitalaria

31. Analisis retrospectivo de 169 casos 1999-2004 Evaluacion de eventos adversos y resangrado No se encontraron diferencias significativas

32. Conclusiones Patología prevalente Manejo interdisciplinario No aumentar mortalidad Estratificación del riesgo Tratamiento oportuno Mejores desenlaces

33. Gracias