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hemorragia-en-el-2-y-3-trimestre-de-embarazo

1. HEMORRAGIA EN EL 2 Y 3 TRIMESTRE DE EMBARAZO Gineco-Obstetricia INTEGRANTES : 202 5 INTEGRANTES: E MMA DIAZ.. SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

2. PLACENTA PREVIA Es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero. Oclusiva no permite el parto vaginal. No oclusiva permite el intento de parto vagina DEFINICION SE CLASIFICA MARGINAL se caracteriza por una ubicación próxima al margen del orificio interno, al cual no cubre PARCIAL placenta ocluye en parte el orificio, pero no lo cubre por completo. COMPLETA placenta cubre por completo el orificio interno , este tipo se asocia con el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad debido a que puede causar mayor pérdida de sangre . FRECUENCIA En embarazos únicos es de 2.8 por 1000 gestaciones y de 3.9 en embarazos gemelares. La placenta previa se asocia con acretismo placentario en el 5% de los casos sin antecedente de cesárea y en el 40% de casos con antecedente de tres cesáreas. PATOGENIA Tabaquismo Multiparidad Edad materna mayor Antecedente de parto previo por cesarea Cirugia uterina Gestacion miltiple implantación de la placenta se ve favorecida por una localización del fondo uterino donde el flujo sanguíneo es mayor que en el segmento uterino bajo. Posible que la implantación anormal de la placenta suceda cuando hay rotura o cicatriz en la cavidad uterina FACTORES DE RIESGO SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

3. CLINICA hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentación insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación DIAGNÓSTICO Anamnesis Características de la hemorragia , factores causales , etc Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold) Es característico encontrar un útero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal Ecografía La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El empleo de tocolíticos ante la aparición de dinámica uterina y fetos no viables . El hallazgo de una placenta previa , parcial o marginal, antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución , más aún si la paciente está asintomática ; debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre , antes de establecer un diagnóstico definitivo Cardiotocografía Para comprobar el bienestar fetal. Especuloscopia Permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia Exámenes Auxiliares: Hemograma completo , Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación , Glucosa , Urea y Creatinina , Examen completo de Orina , pruebas cruzadas y depósitos de sangre . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Desprendimiento Prematuro de Placenta Rotura Uterina Lesiones vaginales Cervicales (pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.) Rotura de vasa previa Seno venoso marginal

4. MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACIÓN Anamnesis El tratamiento conservador está indicado cuando: – La hemorragia no es grave. – El estado hemodinámico materno es estable. – La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal – Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar, ni malformaciones incompatibles con la vida. – No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que contraindiquen la prolongación de la gestación. El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de: – Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con – Solución Salina 0,9 % 1000 cc a 60 gotas/minuto. – Control del bienestar fetal. – Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas. – Reposo. – Evitar los tactos vaginales. – Mantener el hematocrito materno ≥ 30 % y la hemoglobina ≥ 10 g % Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico materno y/o fetal Tratamiento será la culminación de la gestación , con independencia de la edad gestacional MANEJO DEL PARTO En pacientes con placenta previa sintomática y tratamiento conservador expectante, se finalizará la gestación de forma electiva en la semana 37. En pacientes con placenta previa asintomática: -Cesárea electiva a las 37-38 semanas, si es “oclusiva”. -Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al inicio del parto y decidir la vía del parto en función de la evolución del caso. -Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente. 1.Cesárea: El lugar de la incisión será aquél que mejor evite la inserción placentaria y permita la extracción rápida y atraumática del feto. 2..Parto vaginal: Se permitirá la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorización materno-fetal continua, MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Las medidas médico-quirúrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extracción placentaria son: • Masaje uterino • Uterotónicos : oxitocina , ergotínicos , prostaglandinas (E1) • Legrado del lecho placentario • Taponamiento uterino • Aplicación de suturas hemostáticas • Suturas circulares en el lecho placentario • Ligadura de uterinas o hipogástricas • Histerectomía : Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas más frecuentes de histerectomía obstétrica por hemorragia masiva SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

5. DEFINICIÓN Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, después de 20 SDG y antes del nacimiento del feto. Incidencia Constituye una urgencia obstétrica que se presenta en 1 de cada 300 nacimientos. Recurrencia es del 5 al 17% Antecedente de 2 eventos, el riesgo se eleva al 25%. Responsable del 15-30% de la mortalidad perinatal. Es causa de prematurez (10%). INCIDENCIA ETIOLOGÍA Cuadros hipertensivos (>140/90 mm Hg), el factor identificado más consistente que predispone al DPPNI. Traumatismos abdominales Sobredistensión uterina (embarazo múltiple o polihidramnios). Puede ocurrir después del nacimiento del primer gemelo o por descompresión brusca al evacuar el polihidramnios. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

6. CUADRO CLÍNICO TRIADA CLÁSICA Dolor abdominal de inicio súbito, Hipertonía uterina Metrorragia, líquido amniótico hemático Sufrimiento fetal (variación FCF) Dependiendo del grado y severidad puede existir choque hipovolémico y coagulopatía secundaria. ETIOLOGÍA Factores genéticos: mutaciones en el gen de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS), del gen de la protrombina, mutación del Factor V de Leyden Se ha asociado a tabaquismo, uso de cocaína, edad materna avanzada, multiparidad. Carencias nutricionales Malformaciones uterinas y alteraciones del cordón umbilical, anormalidades vasculares a nivel del lecho placentario Infección intrauterina y ruptura prematura de membranas Trombofilias FACTORES DE RIESGO DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA LESIÓN VASCULAR LOCAL RUPTURA VASOS DECIDUA BASAL HEMORRAGIA HEMATOMA RUPTURA ARTERIA ESPIRAL HEMATOMA RETROPLACENTARIO SEPARACIÓN, COMPRESIÓN Y HEMORRAGIA ADICIONAL HEMORRAGIA ADICIONAL CONGESTIÓN DEL LECHO VENOSO AUMENTO BRUSCO, PRESIÓN VENOSA UTERINA AUMENTO DEL ÁREA DE DESPRENDIMIENTO FISIOPATOLOGÍA SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

7. Grado I Grado de desprendimiento placentario <30%. Sangrado vaginal leve e irritabilidad uterina ligera. Presión arterial y fibrinógeno habitualmente están normales. La frecuencia cardiaca fetal (FCF) es normal Sin evidencia de sufrimiento fetal. Grado II Grado de desprendimiento placentario del 30 al 50 %. Sangrado uterino externo es leve a moderado. Irritabilidad uterina y contracción tetánica. La presión arterial se mantiene con elevación FC. Niveles de fibrinógeno están reducidos a 150 a 250 mg. Existe habitualmente datos de sufrimiento fetal agudo. Grado III El desprendimiento >50%. Sangrado moderado a severo, puede estar oculto. Útero tetánico y doloroso. Hipotensión materna y muerte fetal. Niveles de fibrinógeno <150 mg. Anormalidades de la coagulación como: trombocitopenia o coagulopatía por consumo. SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

8. TIPO DE HEMORRAGIA FORMA OCULTA FORMA EXTERNA La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatías (40% causa muerte fetal) Útero de Couvelaire Sangre drena a través del cérvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicación más importante trabajo de parto pretérmino DIAGNÓSTICO CLÍNICO SIGNOS CARDIOTOCOGRÁFICOS SIGNOS ECOGRÁFICOS FALLA EN DETECTAR EL 50% DE LOS CASOS UTIL PARA LA LOCALIZACION PLACENTARIA Y EFECTUAR DIAGNOSTICO DIFERENCIA CON PLACENTA PREVIA SIGNOS ANATOMOPATOLÓGICOS SIGNOS ANATOMOPATOLÓGICOS Hematoma retroplacentario con afección en la estructura placentaria. Infiltración hemática a través del miometrio que podrá trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento ancho (Útero de Couvelaire). SIGNOS ECOGRÁFICOS Coágulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organización del hematoma. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPPNI. SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

9. TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO ACTIVO Medidas generales Control ecográfico: Inicialmente cada 12-24 horas para evaluar dimensiones y ecogenicidad del hematoma retroplacentario. Control cardiotocográfico: Inicialmente continuo y posteriormente cada 12-24 horas. Control analítico materno: Inicialmente se realizará cada 12-24 horas un hemograma y pruebas de coagulación, posteriormente las determinaciones dependerán de la evolución del cuadro. Inducción farmacológica de la maduración pulmonar fetal: 12 mg de Betametasona IM y una segunda dosis a las 24 horas. Consiste en la terminación del embarazo, y en la instauración de medidas de soporte. Indicaciones: Sufrimiento fetal agudo Compromiso materno, independientemente de la situación fetal: Pérdida hemática importante, signos de shock hipovolémico, signos de CID, asociación de una HTA. Muerte fetal, independientemente de la situación materna. Feto viable, independientemente de la situación materna. SAGO, Sociedad Andaluza de ginecologia obstetricia, revisión 2023-2025..

10. Rotura uterina Condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte. ROTURA COMPLETA es la solución de continuidad que afecta a todas las estructuras de la pared uterina. ROTURA INCOMPLETA no está afectado todo el espesor de la pared uterina, con conservación del peritoneo visceral. DEFINICION SE CLASIFICA FRECUENCIA Se trata de una circunstancia obstétrica muy poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08 % de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas pacientes que presentan el antecedente de una cesárea previa ETIOLOGIA Cirugía uterina previa Parto vaginal traumático Hiperdinamia uterina. Hiperestimulación uterina: Multiparidad. Antecedente de legrado uterino a repetición. Traumatismos externos. La causa más común de rotura uterina, en los países desarrollados, es la apertura de una cicatriz de una cesárea previa. Mientras que en los países en vias de desarrollo la causa etiológica más frecuente es el parto traumático y la hiperdinamia uterina. FACTORES DE RIESGO

11. CUADRO CLINICO ROTURA COMPLETA ROTURA INCOMPLETA Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca Disminución evidente o cese de la dinámica uterina Ascenso de la presentación fetal. Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante. Partes fetales fácilmente palpables. Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock. Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria). Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto. La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz. No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto. Se da con más frecuencia en pacientes con antecedente de cesárea previa EXÁMENES AUXILIARES: ANÁLISIS DE LABORATORIO: – Hemograma completo. – Glucosa, urea y creatinina. – Perfil de coagulación. – Grupo sanguíneo y Factor Rh. – Pruebas cruzadas. – Examen completo de orina . IMÁGENES: – Ecografía Obstétrica.

12. MEDIDAS GENERALES • Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con solución salina 0,9 % 1000 cc a 60 gotas por minuto. • Si hay signos de hipovolemia, activar clave roja: – Colocar sonda Foley y control de diuresis horaria. – Administrar oxígeno por catéter nasal, 3 litros por minuto. – Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. – Interconsulta a UCIM, si persiste hipoperfusión. MEDIDAS ESPECIFICAS Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido posible el parto por vía cesárea. 2. Si el diagnóstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades: 2. Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad abdominal 2.2 Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico 2.2.1 Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparación mediante histerorrafia. 2.2.2 Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realización de una histerectomía.

13. CRITERIOS DE ALTA Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta: • Estabilidad hemodinámica. • Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc.). PREVENCION Entre las medidas más recomendables para prevenir la rotura uterina están: • Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos. • Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. • Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores. • Proscribir las presiones fúndicas excesivas. • Evitar partos y maniobras traumáticas. • Solicitar informe operatorio anterior. En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea una vez que la gestación llegue a término.

14. Gracias