HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (2).pptx

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1. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO MISOPROSTOL COMO TRATAMIENTO RICARDO VERA ORELLANA DRA.

2. HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO La hemorragia en la segunda mitad del embarazo se define como cualquier sangrado vaginal que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes. Este tipo de hemorragia es clínicamente relevante debido a su asociación con morbilidad materna y fetal significativa, y requiere una evaluación rápida y sistemática.

3. PLACENTA PREVIA: El término latín previa significa ir antes y en este sentido, la placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio cervical interno. CLASIFICACION: Placenta previa: El orificio cervical interno está cubierto parcial o completamente por la placenta Placenta baja: La implantación en el segmento uterino inferior es tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno, sino que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor del orificio.

4. La clasificación de algunos casos de previa dependerá de la dilatación cervical en el momento de la evaluación : Una placenta baja a una dilatación de 2 cm puede convertirse en una placenta previa parcial a una dilatación de 4 cm porque el cuello uterino se ha abierto para exponer el borde de la placenta. INCIDENCIA Y FACTORES ASOCIADOS Una placenta previa que parece ser total antes de la dilatación cervical puede volverse parcial a una dilatación de 4 cm porque la abertura cervical ahora se extiende más allá del borde de la placenta Factores demográficos: la edad materna aumenta la frecuencia de la placenta previa La multiparidad Fumar cigarrillos Factores clínicos: Las mujeres con uno o más partos por cesárea anteriores tienen un mayor riesgo de trastornos placentarios posteriores que incluyen placenta previa Los niveles de alfa- fetoproteína en suero materno La tecnología de reproducción asistida

5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Hemorragia vaginal indolora Variable en cantidad En el segundo o tercer trimestre de la gestación Puede ocurrir desde la semana 20 de gestación La edad gestacional media cuando se diagnostica es la semana 32 Entre el 2 y 10 % no sangran hasta el comienzo de trabajo de parto DIAGNOSTICO: Siempre que haya sangrado uterino después de la mitad del embarazo La placenta previa no debe ser excluida hasta que la evaluación ecográfica haya demostrado claramente su ausencia la ecografía transvaginal es el método de evaluación más preciso

6. MANEJO: Tres factores prominentes incluyen la edad y madurez fetal, el parto y la severidad del sangrado. Asintomatico: Eco semana 36 Sintomatica: según sangrado Leve – moderado : observación Grave: ingreso hospitalario

7. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

8. Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente insertada, después de las 22 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto, con hemorragia dentro de la decidua basal.

9. Etiología Su etiología no es totalmente comprendida, pero la alteración en la implantación, la insuficiencia placentaria, la hipoxia intrauterina y la baja perfusión uteroplacentaria, son considerados los principales mecanismos que causan el abruptio placentario.

10. DESPERENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA EPIDEMIOLOGIA CUADRO CLINICO 2da causa de hemorragia en la segunda mitad del embarazo Tasa de recurrencia: 10 – 17% (después del primer episodio) Incidencia: 1 de 86 – 200 partos Puede ↓ si hay una atención precoz de la preeclampsia de inicio temprano . Sangrado rojo vinoso Dolor abdominal Útero contraído /Hipertónico / Leñoso (Especifico de DPP) ↳ Se debe a las PG liberadas en el miometrio produce contracciones ↳ Debido también a la ↓ progesterona Sufrimiento fetal / Muerte fetal

11. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE DPP

12. Trastornos hipertensivos del embarazo. PRECLAMPSIA Antecedente de DPPNI. Multiparidad. Edad ≥35 años. Traumatismo abdominal. Polihidramnios. HIPERTENSION CRONICA RPM y corioamnionitis. Déficit de ácido fólico. Tabaco, alcohol y cocaína. Sexo fetal masculino

13. Laboratorio: ☛ ↓ Hb, Hto ☛ Trombocitopenia ☛ ↓ Fibrinógeno debido al CID ☛ Dímero D varia ☛ α-fetoproteína: > 280 ug/L → VPP: 97% Ecografia: ☛ Hematoma retroplacentario de ecogenecidad variable

14. Varía con la E.G., estado de la madre y el feto TRATAMIENTO Desprendimiento placentario Separación de la placenta Parto expédito Hemorragia materna Transfusión enérgica y parto expédito Hemorragia fetal Parto inmediato y transfusión al lactante Hipertonía uterina Parto expédito

15. Extracción rápida del feto vivo pero que presenta sufrimiento fetal = Cesárea Rapidez de respuesta = descenlace nenotal Kayani et al (2003): Relación rapidez del parto y resultado neonatal (33 embarazos) 22 sobrevivientes: Cesárea antes de los 20 minutos de la decisión 11 muertos: Cesárea después de 20 minutos de la decisión. Amniotomía Disminución del Líquido Amniótico podría comprimir mejor las arterias espirales y disminuir el sangrado. Feto a término: acelerar parto. Feto inmaduro: membrana intacta favorecerá dilatación cervical. Oxitocina A dosis estándar (20 UI en 500 ml de cristaloides a 60 ml/h) TRATAMIENTO

16. Vasa previa Los vasos viajan dentro de las membranas y cubren el orificio cervical. Allí, pueden romperse con dilatación cervical o rotura de la membrana, y la lesión puede llevar a una exanguinación fetal rápida Clasificación

17. Concepción con fertilización in vitro La placenta previa del segundo trimestre, con o sin migración posterior Gestación múltiple e inserción umbilical en el tercio inferior del útero Factores de riesgo Diagnóstico En comparación con el diagnóstico intraparto, el diagnóstico preparto mejora en gran medida la tasa de supervivencia perinatal, que oscila entre 97 y 100% Ecografía en el segundo trimestre Se agrega ecografía transvaginal Examen doppler

18. Los corticosteroides prenatales pueden administrarse según lo indicado o administrarse profilácticamente entre las 28 y 32 semanas de gestación La hospitalización prenatal puede considerarse a partir de las 30 a 34 semanas para permitir la vigilancia Cesárea electiva (34- 37 sg) Tratamiento Rotura prematura de membranas Exanguinación fetal hemorragia vaginal Complicaciones

19. Ruptura uterina Puede ser una ruptura primaria , aquella que ocurre en un útero intacto o sin cicatrices previamente, o puede ser secundaria y asociada con una incisión, lesión o anomalía preexistente del miometrio.

20. Patogénesis Ruptura del útero previamente intacto - > segmento uterino inferior adelgazado Lesión en las inmediaciones del cuello uterino - > se extiende de manera transversal u oblicua Laceración en la porción del útero adyacente al ligamento ancho - > desgarro longitudinal En algunos casos la vejiga puede estar lacerada Si la ruptura es de tamaño adecuado los contenido uterinos escaparán a la cavidad peritoneal El pronostico fetal depende del grado de separación placentaria y la magnitud de la hemorragia materna y la hipovolemia

21. Indicaciones del misoprostol

22. Dosificación y vía de administración del misoprostol

23. Contraindicaciones y riesgos del misoprostol en esta etapa

24. Manejo Específico de las Causas de Hemorragia en la Segunda Mitad del Embarazo – enfoque en el uso de misoprostol

25. Rol del misoprostol en la maduración cervical si es necesaria la interrupción, o en el manejo del sangrado post-parto

26. Misoprostol en la inducción del parto en casos seleccionados Característica / Condición Desprendimiento Prematuro de Placenta Objetivo Principal del Manejo Estabilizar a la madre, asegurar el bienestar fetal, y determinar el momento y la vía óptima de finalización del embarazo. Manejo Expectante (Indicaciones) Casos leves de DPPNI: sangrado controlado, madre hemodinámicamente estable (sin shock, coagulopatía), feto vivo y sin sufrimiento, especialmente en embarazos prematuros. Bajo vigilancia estricta y en entorno hospitalario con respuesta inmediata. Finalización Inmediata (Indicaciones) Cualquier signo de inestabilidad materna (hipotensión, shock, coagulopatía), hemorragia activa significativa, deterioro fetal (bradicardia, sufrimiento), o si el embarazo alcanzó viabilidad y hay riesgo de progresión del desprendimiento. La cesárea es clave para la supervivencia fetal en sufrimiento agudo o fetos >1500g. Rol del Misoprostol para Inducción/Maduración Cervical No es el pilar del manejo. En DPPNI con feto vivo, su uso para inducción es muy limitado y solo bajo monitorización estricta en casos muy seleccionados de inestabilidad fetal leve si la vía vaginal es factible y la madre estable. Si hay inestabilidad significativa, la cesárea es la vía preferida. Rol del Misoprostol para Hemorragia Postparto Puede usarse para manejar la atonía uterina postparto, que es una complicación común después de un DPPNI, especialmente si el útero está fatigado o la coagulopatía complica el manejo. Actúa como uterotónico. Estrategias Conservadoras (Placenta Previa Específicas) N/A (el manejo conservador del DPPNI se refiere a mantener el embarazo, no a técnicas quirúrgicas específicas para la placenta como en la previa). Preservación Uterina El enfoque es la estabilización y finalización, no la preservación uterina en el sentido de "dejar la placenta". Consideraciones Clave La demora en la finalización ante inestabilidad se asocia a mayor mortalidad. La cesárea es crucial en sufrimiento fetal.

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