HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.pptx

hemorragia obstetrica

1. HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2. El sangrado producido en la segunda mitad del embarazo es causante de importante morbilidad e incluso mortalidad perinatal y materna Se asocia a parto prematuro, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, coagulación intravascular diseminada Asociada a parto pretérmino , causa principal de morbimortalidad perinatal S e puede asociar a sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal . Se define la hemorragia obstétrica grave como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con alguno de los siguientes criterios : Pérdida de 25 % de la volemia Caída del hematocrito mayor de 10 puntos C ambios hemodinámicos o pérdida superior a los 150 mL /minuto. La hemorragia posparto se refiere a la pérdida sanguínea mayor de 500 mL posterior a un parto vaginal o la pérdida superior a 1000 mL posterior a una cesárea. Se considera como primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y se reporta como causa principal la atonía uterina (80 % de los casos) Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

3. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

4. Prevención primaria Factores considerados de riesgo para placenta previa y acretismo placentario son: Edad materna superior a los 35 años, M ultiparidad , Cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos de aspiración manual uterina , cesáreas, miomectomías ) y tabaquismo (III).7 Identificar a las pacientes con uno o más de estos factores y realizar ultrasonografía para corroborar sitio de implantación placentaria después de las 28 semanas de gestación Enviar a las pacientes con riesgo alto de hemorragia obstétrica (dos o más cesáreas previas , cesárea corporal previa, miomectomía , dos o más legrados) a segundo o tercer nivel de atención, aproximadamente a la 28 SDG o antes en caso de sangrado uterino transvaginal . Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

5. Evaluación inicial R ealizar una evaluación rápida del estado general de la paciente y el feto, considerando para esto : Las funciones vitales de la paciente  compromiso hemodinámico. Evaluación obstétrica: M edición de altura uterina, tono y dinámica uterina, auscultación de latidos cardiacos fetales . Especuloscopia  causa del sangrado es de origen ginecológico u obstétrico, además de precisar la cuantía del sangrado A namnesis dirigida a identificar la causa del sangrado: Características del sangrado , forma de inicio, su asociación con el dolor, ausencia o no de contracciones uterinas, antecedentes de traumatismos, infecciones, relaciones sexuales. USG Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

6. Desprendimiento de placenta normoinserta

7. Edad materna mayor de 35 años Multiparidad Tabaquismo U so de cocaína Sobredistención uterina Enfermedad hipertensiva del embarazo Colagenopatías R uptura prematura de membranas Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o traumatismo abdominal y trombofilia Separación de la placenta, no inserta en el orificio cervicouterino, de su inserción decidual entre la semana 20 del embarazo y el periodo de alumbramiento Identificar y corregir, en lo posible, los factores de riesgo que predisponen al desprendimiento prematuro de placenta Normoinserta . Referir a segundo o tercer nivel de atención a pacientes con enfermedad hipertensiva y colagenopatías (desde el momento de su detección) para su control. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

8. Cuadro clinico Existe sangrado genital en 78% de los casos Dolor uterino Hipertonía Polisistolia en 20 % Hemorragia oculta con hematoma retroplacentario . La CID es una complicación grave, pero infrecuente . H ay compromiso hemodinámico, con sufrimiento y muerte fetal . Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

9. Diagnostico Clínico USG puede servir de confirmación en DPP Los casos severos: C uadros de instalación brusca Sangrado vaginal Dolor H ipertonía uterina Sufrimiento o muerte fetal Colección de sangre entre placenta y líquido amniótico. Movimiento ondulante de la lámina coriónica con la actividad fetal . Colección retroplacentaria . Hematoma marginal. Hematoma subcoriónico . Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular). Hematoma intraamniótico . Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

10. Instalación insidiosa La paciente puede referir: D olor abdominal leve Contracciones uterinas que nos hagan pensar en el inicio de trabajo de parto o en una amenaza de parto pretérmino (<37 SDG). En otras ocasiones, la paciente acude a la asistencia médica refiriendo solo disminución en los movimientos fetales. Monitoreo clínico estricto y evaluación adecuada del bienestar fetal USG y monitoreo FCF Primer signo de desprendimiento placentario es el compromiso fetal , que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

11. Placenta previa

12. Clasificación Placenta previa total: cuando hay una oclusión total del orificio cervical interno (OCI) Placenta previa parcial: cuando hay una oclusión parcial del OCI Placenta previa marginal: cuando la implantación placentaria llega a estar en el margen del OCI Placenta previa de inserción baja: en este caso el borde placentario se encuentra muy cerca al OCI. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX. C onsenso del American Institute of ultrasound in Medicine (AIUM) se recomienda utilizar el termino placenta previa para aquella que cubre directamente el orificio cervical interno ( OCI) Se asignara el termino de placenta de insercion baja cuando el borde placentario se encuentra a menos de 20mm del orificio cervical interno. Placenta ubicada normalmente cuando el borde se localiza a >20mm del orificio cervical.

13. Etiologia La presencia de alteraciones endometriales y/o miometriales podría condicionar que la zona de implantación placentaria no sea en el fondo uterino, sino más bien cercana al orificio cervical interno: Antecedentes de cicatriz uterina previa: L egrado uterino M ultiparidad , edad sobre los 35 años Miomas uterinos M alformaciones uterinas. Aumento relativo de la masa placentaria: E mbarazo gemelar T abaquismo Residencia en altura. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

14. Cuadro clinico La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor, lo que ocurre en 80% de los casos. No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10 a 20 % se puede presentar dinámica uterina. En 10% es asintomática. Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos extremos, en los que la estabilidad hemodinámica de la madre está comprometida. Según Crenshaw , un tercio sangra antes de las 30 semanas de gestación, un tercio entre las 30 y 36 semanas y un tercio después de las 36 semanas. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

15. Diagnostico El cuadro clínico de sangrado vaginal sin dolor, de aparición brusca y generalmente sin antecedente de traumatismos. USG  confirmación del diagnostico 20 SDG  confirmar a las 30 SDG USG vía transvaginal a toda paciente con sospecha de placenta previa, para confirmar el diagnóstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal , se deberá realizar ultrasonografía abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación, para el diagnóstico de placenta previa Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

16. Manejo Condicionado por la severidad del sangrado Edad gestacional de la paciente Presencia de dinámica uterina . Debe estar orientado a: Prevenir el choque hipovolémico Prevenir el parto pretérmino Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino . Si se trata de un embarazo a término: Cesárea D iagnóstico se realiza antes de las 37 semanas  la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del sangrado: Sangrado masivo Sangrado no activo Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

17. Ruptura uterina

18. Antecedentes de cicatrices uterinas previas Malformaciones uterinas Uso iatrogénico de oxitócicos Trabajo de parto prolongado Utilización de maniobra de Kristeller Antecedente de infecciones uterinas Adenomiosis . Considerar la aplicación de fórceps profiláctico en pacientes con antecedente de cesárea previa Maniobra de Kristeller está proscrita Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

19. Cuadro clinico D olor súbito a nivel suprapúbico Hipotensión arterial Taquicardia Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que traduzcan compromiso en diferentes grados, e incluso la muerte Para prevenir la ruptura uterina, hay que identificar pacientes con riesgo de padecerla, uso controlado y supervisado de fármacos oxitócicos durante el trabajo de parto, dejando evidencia por escrito en el partograma . Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo, Carlos Pérez-Aliaga, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56:18-22, Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

20. Vasa previa

21. Cuadro clinico Sangrado transvaginal obscuro Sin presencia de dolor Alteraciones súbitas en el registro cardiotocográfico (debido a la exanguinación fetal), que se asocia a una mortalidad perinatal del 60 al 100%. Confirmar la persistencia vasa previa por USG entre las 30-34SDG Presencia de vasos fetales sin protección  4 cm del OCI, visibles por medio de ultrasonido endovaginal . (2cm) Ultrasonido Doppler transvaginal durante el segundo trimestre permite el diagnóstico de todos los casos de vasa previa, con una sensibilidad del 100% y especificidad del 99.0 – 99.8%. GPC Diagnóstico y Manejo de ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA, IMSS 2019

22. Manejo Ausencia de signos clínicos de emergencia o sugestivos de interrupción de la gestación: Hospitalizacion entre las 30 y 34 SDG, con la finalidad de establecer monitorización fetal intermitente (dos a tres veces por día) y evaluación ultrasonográfica periódica. El manejo óptimo de la vasa previa es controversial, debido a la falta de información al respecto. El nacimiento deberá ser vía cesárea y procurando anticiparse al inicio del trabajo de parto y a la ruptura de membranas. A dministración de un esquema de corticoesteroides para la madurez pulmonar fetal entre la 28 a 32SDG. Alto riesgo de hemorragia y exanguinación fetal aguda durante la ruptura de membranas . Medición periódica de la longitud cervical (semanal o quincenal) como parte del control prenatal. GPC Diagnóstico y Manejo de ANOMALÍAS EN LA INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA, IMSS 2019

23. Guía de práctica clínica Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional La Raza,División de Atención Ginecoobstétrica y Perinatal, Instituto Mexicano del Seguro Social, CDMX.

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