Hemorragia intraparenquimatosa 24 abril

1. Jennifer Barrios Herrera Estudiante de primer año Neurología Clínica Universidad del Sinú SESIÓN CLÍNICA

2. PRESENTACIÓN DEL CASO Nombre: M.J.C.A Sexo : Femenino Edad: 42 años Natural de: Cartagena Residente en: Cartagena Procedente de: Cartagena Ocupación : Ama de casa Escolaridad: Secundaria incompleta Raza: Blanca Estado Civil: Casada Ingreso : 27 febrero 2014 Egreso : 15 marzo 2014 Fuente de información: Familiar-paciente- Historia clínica Confiabilidad : Buena I. DATOS PERSONALES

3. II. MOTIVO DE CONSULTA “ Tengo dolor en el ojo” III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 42 años de edad quien presenta cuadro clínico de mas o menos 6 horas de evolución consistente en cefalea pulsátil, de inicio súbito, intensidad 9/10 en la escala numérica del dolor, de predominio derecho, acompañada de dolor ocular ipsilateral y e mesis en número de 4 (de contenido alimentario), posteriormente (no especifican tiempo) presenta disartria, desviación de la comisura labial hacia la derecha, pérdida de la fuerza en hemicuerpo izquierdo, niega otra sintomatología. Ingresa al servicio de urgencias remitida como urgencia vital del Hospital local de Turbana donde fue manejada con analgésicos y líquidos endovenosos y deciden remitir por deterioro neurológico antes comentado.

4. IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Migraña sin manejo actual, diagnosticada hace 14 años, no vista por Neurología FARMACOLÓGICOS: Negativos ALÉRGICOS : Negativos HOSPITALIZACIONES: Negativas HÁBITOS : No tabaquismo, no exposición a combustión de biomasa, no consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas QUIRÚRGICOS : 1 Cesárea TRAUMAS : Negativos

5. V. ANTECEDENTES FAMILIARES Niega antecedentes patológicos VI. REVISION POR SISTEMAS Niega otra sintomatología asociada

6. VII. EXÁMEN FÍSICO APARIENCIA: Paciente somnolienta, en regular estado general. Buen estado músculonutricional Glasgow 14 RO: 4 RM: 6 RV:4 Sat O2: 95%

7. CABEZA Y ORL : Mucosas semihúmedas , pupilas de tamaño normal, reactivas a la luz , escleras anictéricas . Desviación de la comisura labial hacia la derecha . No se observan ulceraciones en cavidad oral, faringe normal CUELLO : Móvil, sin masas, sin adenopatías , no soplos carotídeos , sin ingurgitación yugular. No rigidez de nuca TÓRAX : T órax simétrico, expansible, con ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, no soplos, no ruidos agregados, murmullo vesicular universal, sin ruidos sobreagregados

8. ABDOMEN: A bdomen blando, depresible , no doloroso a la palpación, no masas, no megalias , no signos de irritación peritoneal Osteomuscular : E xtremidades eutróficas, sin edema. Pulsos positivos Genitourinario : No explorado

9. SISTEMA NERVIOSO: ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente consciente, lúcida, orientada en las tres esferas, lateralidad diestra, nivel académico secundaria incompleta, memoria inmediata y mediata conservada , juicio y raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto: adecuado, sin acalculia , lenguaje sin afasias , con disartria . Grafía, lexias sin limitaciones PARES CRANEALES: I OLFATORIO: Normal en ambas fosas nasales II OPTICO: Agudeza visual normal . No se realiza campimetría . Fondo de ojo: papila, vasos sanguíneos, retina, mácula y periferia de aspecto normal. Visión de colores sin alteraciones

10. III, IV y VI OCULOMOTORES: Movilidad ocular conservada en todos los rangos , con isocoria , normoreactiva a la luz, con reflejo consensual presente bilateral, reflejo de acomodación presente V TRIGÉMINO: Sensibilidad facial conservada en todas las ramas, movimientos de la mandíbula y fuerza de la misma conservada, reflejo corneal y maseterino presentes y normales VII FACIAL: P aresia facial izquierda , no ptosis palpebral, asimetría de surcos nasogenianos , desviación de comisura labial hacia la derecha VIII AUDITIVO: A gudeza auditiva conservada, no se realizó prueba de Weber , Rinne ni schwabach IX GLOSOFARINGEO: No explorado X VAGO: No alteraciones en tono de la voz XI ESPINAL: Movilidad y fuerza muscular de esternocleidomastoideo y trapecio conservadas XII HIPOGLOSO: Lengua simétrica, sin atrofia o desviaciones, con movilidad preservada

11. MOTILIDAD: TROFISMO: Extremidades eutróficas TONO: Disminuído en grupos musculares facio,braquio crural izquierdo FUERZA MUSCULAR: Pruebas de Mingazini y Barre con fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo 0/5 , en hemicuerpo derecho 5/5 REFLEJOS SUPERFICIALES : conservados y de carácter normal en hemicuerpo derecho, disminuídos en hemicuerpo izquierdo PROFUNDOS : ++/++++ hemicuerpo derecho, +/++++ en hemicuerpo izquierdo PATOLÓGICOS : ninguno

12. COORDINACIÓN : Sin dismetría ni adiadococinesia en hemicuerpo derecho, no evaluables en hemicuerpo izquierdo MARCHA : No evaluable SENSIBILIDAD: Nocicepción , propiocepción conservadas en hemicuerpo derecho. Se evidencia hipoestesia en hemicuerpo izquierdo SIGNOS MENINGEOS: Signos de kerning y brudziski negativos

13. ANÁLISIS Paciente con cuadro agudo de cefalea hemicránea pulsátil + déficit motor agudo caracterizado por pérdida de la fuerza en hemicuerpo izquierdo, lo que orienta al diagnóstico de ataque cerebral agudo, sin poder definir en el momento si corresponde a etiología hemorrágica o isquémica , por lo que se debe realizar neuroimágen (TAC cerebral sin medio de contraste) para aclarar, por riesgo de deterioro neurológico y/o hemodinámico se decide ingresar a la unidad de cuidados intensivos para monitoria estricta

14. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Déficit motor agudo de etiología no filiada a) Ataque cerebrovascular hemorrágico b) Ataque cerebrovascular isquémico Migraña por historia clínica

15. Hospitalizar en Unidad de Cuidados Intensivos SSN 0.9% 500cc. P asar a razón de 60cc hora IV T ramadol 50mg IV cada 8 horas R anitidina 50mg IV cada 12 horas s/s Tac cerebral sin contraste Hemograma, Bun , Creatinina, Glicemia, TP, TPT, ionograma , electrocardiograma, CK total, CK MB, T roponina I, RX de tórax Hoja neurológica cada 4 horas Controlar signos vitales y avisar cambios Plan

16. E K G

17. 27/2/2014

18. 27/2/2014

19. TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 27/2/2014 Se aprecia gran hematoma intraparenquimatoso comprometiendo la región ganglio basal derecha, parte del lóbulo frontal y temporal del mismo lado, sus contornos son irregulares y sus diámetros máximos del plano axial son de 59 mm (AP) x 27 mm (TRV). Sus características están a favor de una etiología hipertensiva entre otros diagnósticos diferenciales. La línea media está desviada hacia la izquierda aproximadamente 6 mm por el efecto de masa producido por el hematoma, y colapsa casi totalmente el ventrículo lateral derecho. No se aprecian alteraciones en la fosa posterior. IMPRESIÓN: 1. Hematoma intraparenquimatoso comprometiendo la región ganglio-basal derecha, parte del lóbulo frontal y temporal del mismo, muy probablemente de origen hipertensivo.

20. Ingreso a UCI (Análisis) 27 feb 2014 P aciente femenina de 42 años de edad quien presenta cuadro clínico de cefalea intensa , súbita ,con disartria y manifestaciones neurológicas con limitación para la movilidad en hemicuerpo izquierdo. Paciente consulta al servicio de urgencias donde le realizan neuroimagen que evidencia gran sangrado intra -ventricular con efecto de masa. Se solicita realización de panangiografía cerebral en busca de lesiones como aneurimas o malformaciones arterio venosas que expliquen el origen del sangrado. La paciente presenta alto riesgo de deterioro neurológico. por lo que amerita monitoreo estricto, hoja neurológica horaria.

21. Ingreso a UCI (órdenes) H ospitalizar en unidad de cuidados intensivos Colocar catéter venoso central Elevación de cabecera de la cama a 45 grados SSN 0.9% 500cc .Pasar a razón de 100 cc hora Dieta blanda asistida N oradrenalina 0.06 mcg /kg/min y titular T ramadol 50mg IV cada 8 horas R anitidina 50mg IV cada 8 horas A torvastatina tab 40 mg vo día Fenitoína 125 mg IV cada 8 horas A lprazolan tab 0.25 mg vo cada 12 horas P anangiografia cerebral Hoja neurológica horaria Glucometrías cada 4 horas Medias de compresión elástica Seguimiento conjunto con Neurocirugía  

22. Permaneció en UCI r ecibiendo soporte vasopresor para garantizar adecuadas presiones de perfusión cerebral, monitorizacion estricta por alto riesgo de deterioro neurológico y a la espera de realización de panangiografía , con TAM dentro de metas, con buen patrón respiratorio, buen gasto urinario, sin signos de SIRS, buenos í ndices de oxigenación, mejoría del estado neurológico ( se recuperó de la disartria y la fuerza muscular evolucionó de plejía a paresia de hemicuerpo izquierdo ) y toleró retiro de vasopresor . Panangiografía cerebral reportada como normal, Neurocirugía consideró manejo médico. Ante mejoría clínica es trasladada a sala general. UCI 27 FEBRERO – 4 MARZO 2014

23. PARACLÍNICOS FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm CREA BUN GLU 27/2 12,30 37,60 11000 85% 13% 190000 84/27 0,70 10 98 28/2 12,40 35,50 9000 74% 22% 239000 85/29 0,80 7 116 1/3 11.30 33.10 10600 72% 28% 256000 85/28 0,70 6 116 4/3 10.9 31,8 7600 72% 25% 228000 84/28 0,9 6 88

24. PARACLÍNICOS FECHA TP TPT CPK T CPK MB Na K Cl TI 27/2 13/13 25/28 59 20 136 4,16 99,60 0.03 28/2 12/13 32/29 136 3,86 99,30 1/3 13/13 32/29 139 3,62 101 4/3 143 3,42

25. Ó rdenes de traslado a sala general Traslado a sala general Elevación de cabecera de la cama a 45 grados D ieta normal, asistida SSN 0.9% 500 cc. Pasar a razón de 100 cc hora D ipirona 2.5 g cada 8 horas IV R anitidina 50 mg cada 8 horas IV A torvastatina tab 40 mg vo noche Medias de compresión elástica Retirar catéter venoso central Seguimiento por neurocirugía Control de signos vitales y avisar cambios

26. SALA GENERAL 5 MARZO – 15 MARZO P aciente es traslada a sala general evolucionando satisfactoriamente, con signos vitales dentro de los parámetros normales, sin signos de dificultad respiratoria, con mejoría del déficit motor de hemicuerpo izquierdo, se continúa en búsqueda de etiología que desencadenó el episodio hemorrágico intracerebral , dentro de las cuales se realiza pesquisa de enfermedades autoinmunes, se le realiza TAC de control para observar proceso evolutivo de la hemorragia intraparenquimatosa siendo ésta satisfactoria, se encuentra recibiendo terapia física .

27. 7/3/2014

28. 7/3/2014

29. TAC DE CRÁNEO SIN CONTRASTE 7/3/2014 Se observa una imágen hiperdensa que compromete la región ganglio-basal derecha, de contornos difuminados, de aproximadamente 40 mm por 19 mm, en el plano axial con aspecto de hematoma intraparenquimatoso , sus contornos hacen pensar en una evolución hacia la cronicidad. Hay discreto efecto de masa dado por el edema alrededor de la lesión que está desviando la línea media unos 7 mm a la izquierda. No se aprecian masas extra axiales. La fosa posterior es normal. IMPRESIÓN: 1. Hematoma intraparenquimatoso en la la región ganglio-basal derecha.

30. 7 MARZO 2014 P aciente femenina de 42 años de edad con antecedentes de migraña, actualmente en estudio de etiología de hemorragia intraparenquimatosa evidenciada en TAC cerebral sin contraste inicial, con reporte de panangiografia normal, aun persiste hemiparesia izquierda (fuerza muscular ahora 3/5). En la actualidad vista con Medicina interna y Neurocirugia , en manejo médico espectante , estricto seguimiento neurològico . S e maneja con: n imodipino de 30 mg vo al día, acetaminofen 500 mg via oral cada 6 horas , atorvastatina 40 mg dia via oral, furosemida 20mg IV día.   IDX : 1. Evento cerebro vascular hemorrágico- intraparenquimatoso derecho a: Hemorragia intraparenquimatosa en ganglios basales NEUROLOGÍA CLÍNICA

31. 9 MARZO 2014 P aciente femenina de 42 años con historia de ECV de tipo hemorrágico ganglio basal derecho que fue vista inicialmente en UCI donde se emitió el concepto de paciente no tributaria de tratamiento quirúrgico. Se solicita nueva interconsulta con base a nuevo TAC cerebral que se revisa encontrándose que el hematoma visto previamente se encuentra en proceso de absorción y con escaso efecto de masa , lo cual continua no siendo quirúrgico apoyándonos adicionalmente en el estado clínico de la paciente se recomienda TAC de control en 48 o 72 horas ( proceso activo de absorción del hematoma ). NEUROCIRUGÍA

32. PARACLÍNICOS FECHA HB HTO LEUC NEU L PLAQ Vcm/hcm VIH VDRL TSH 6/3 11 32,3 9600 84% 12% 228000 84/28 NEG NO REACT 12/3 11 35,50 9000 74% 22% 239000 85/29 0,8

33. PARACLÍNICOS FECHA PROT TOT ALBUMINA GLOB ALB/GLOB ANT DNA ANT RO 6/3 6,3 3,1 3,2 1 12/3 NEG 6 LCR: EX. FISICO QUIMICO Color Amarillo Claro Aspecto Ligeramente Turbio Ph 9.0 Proteinas 32 mg/dl Glucosa 72 mg/dl LCR: EXAMEN CITOLOÓICO Hematies 0-2 por campo Crenados 40 % Frescos 60 % Leucocitos No se observaron COLORACION DE GRAM: no bacterias Polimorfonucleares no se observan CULTIVO PARA GERMENES COMUNES GERMEN AISLADO Negativo a las 48 horas

34. S e trata de paciente femenina de 42 años de edad quien se encuentra en el servicio de hospitalización actualmente con buena evolución, con mejoria notable del cuadro clínico, c onciente ,alerta , afebril , clínica y hemodinámicamente estable, quien refiere mejoría de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo. Durante ronda médica se ordena alta médica bajo tratamiento con estatinas , protección gástrica, nimodipino , terapia física, cita control por Medicina interna y N eurología. R ecomendaciones y signos de alarma. 15 MARZO 2014