Hemorragia intraventricular e Hemorragia Subependimal

Revisão de Hemorragia Intraventricular e hemorragia subependimal

1. Erion Junior de Andrade R1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP Hemorragia Intraventricular:

2. Hemorragia intraventricular primária ( IVH) se refere ao sangramento confinado no sistema ventricular cerebral . Definição: Darby et al Neurology 1988; 38:68.

3. IVH primária é incomum : 3% hemorragias cerebrais espontaneas Idade média 55 anos Não existe predileção por sexo Metade dos paciente com IVH tem histórico de HAS. . 2. Epidemiologia

4. Malforma ções vasculares são a causa mais comum de IVH. Flint AC. Neurocrit Care 2008 Hanley DF.. Stroke 2009 Outras causas: T umores intraventriculares ( papilloma , neurocytoma , meningioma , metastases , astrocytoma , ependimomas ) Aneurismas Intraventriculares – art érias lenticuloestriadas ou coroidéias (ocasionalmente associados com Dça de Moyamoya ) 3. Fatores etiológicos

5. Moyamoya Coagulopatias , adquiridas ou herdadas Apoplexia hipofisária Vasculites Displasia Fibromuscular abuso de drogas s impaticomimeticas 3. Fatores etiológicos Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2009 ;

6. Cefaléia súbita, frequentemente associada com náusea, vomitos e alteração da consciencia . 25% dos pacientes apresentam sintomas flutuantes . Achados neurológicos focais ? Hipertensão, febre ou arritmias cardíacas. 3 . Quadro clínico:

7. COMPLICA ÇÕES: 1) Hidrocefalia obstrutiva: pp se terceiro ou quarto ventriculo é acometido. 2) Recorrencia da hemorragia ou aumento da extensão da hemorragia . 3) Vasosespasmo com isquemia é incomum . 3 . Quadro clínico: Inamasu J et al. Am J Emerg Med 2001

8. TC sem contraste  Deve -se avaliar cuidadosamente as regiões periventriculares (núcleo caudado e tálamo em particular), para excluir que um AVCh tenha rompido em direção aos ventrículos RNM? Angiografia? 4 . Diagnóstico Flint AC ,Neurocrit Care 2008.

9. Score Graeb 4 . Diagnóstico

10. O Tratamento da IVH tem como focos : Parada do sangramento Aliviar hidrocefalia Controlar a PIC. Pacientes com IVH moderada a severa (rebaixamento de consciencia com GCS<8) devem ser manejados em UTI . Euvolemia deve ser mantida utilizando soluções cristalóides . Manejo da hipertensão arterial. 5. Manejo Inicial

11. 6 . Manejo cirúrgico Drenagem Venticular Externa (DVE): Indicada para pacientes com hidrocefalia com diminuição do nível de consciencia . Nível 1B

12. 6 . Manejo cirúrgico Trombólise Intraventricular: Teoricamente acelera a resolução do coágulo, diminuindo problemas como oclusão do cateter e diminuindo o tempo de uso da DVE. Alguns estudos suportam que IVT reduz mortalidade em comparação a controles não randomizados ou retrospectivos. Recomendação : Uso restrito a pacientes com IVH primária, realizada em centros com experi ê ncia e protocolo estabelecido.

13. 6 . Manejo cirúrgico

14. 6 . Manejo cirúrgico Abordagem Neuroendovascular :

15. 6 . Manejo cirúrgico Terçeiro ventriculostomia Endoscópica:

16. 7 . Fatores prognósticos Mortalidade entre 20 e 50%, Score de Graeb Atzema C J Trauma 2006; Angelopoulos M , Surg Neurol 1995 ;

17. 8 . Referencias Darby et al Neurology 1988; 38:68. Flint AC, Roebken A, Singh V. Primary intraventricular hemorrhage: yield of diagnostic angiography and clinical outcome. Neurocrit Care 2008; 8:330. Hanley DF. Intraventricular hemorrhage: severity factor and treatment target in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 2009; 40:1533. Nyquist P, Hanley DF. The use of intraventricular thrombolytics in intraventricular hemorrhage. J Neurol Sci 2007; 261:84. Biffi A, Battey TW, Ayres AM, et al. Warfarin-related intraventricular hemorrhage: imaging and outcome. Neurology 2011; 77:1840. LeRoux PD, Haglund MM, Newell DW, et al. Intraventricular hemorrhage in blunt head trauma: an analysis of 43 cases. Neurosurgery 1992; 31:678. Inamasu J, Hori S, Aikawa N. Traumatic intraventricular hemorrhage causing talk and deteriorate syndrome. Am J Emerg Med 2001; 19:167. Atzema C, Mower WR, Hoffman JR, et al. Prevalence and prognosis of traumatic intraventricular hemorrhage in patients with blunt head trauma. J Trauma 2006; 60:1010. Angelopoulos M, Gupta SR, Azat Kia B. Primary intraventricular hemorrhage in adults: clinical features, risk factors, and outcome. Surg Neurol 1995; 44:433.

18. Erion Junior de Andrade R1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP Hemorragia subependimal

19. Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro Introdu ção :

20. GMH/IVH :- Em que pacientes suspeitar? Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 32 sem Asfixia perinatal Convulsões Malformações Aumento do Perímetro Cefálico Definição:

21. GMH/IVH :- INCIDÊNCIA: Relacionada com o grau de prematuridade; Aumento de sobrevida nos RN < 1000g < 34 semanas: 11,6% < 32 semanas : 10 a 25 % ( Inder , 2006) # RN entre 500-750g: 45% (Wilson-Costello,2005) <34 semanas: 11,6% Definição:

22. GMH/IVH :- Local sangramento: Matriz germinativa subependimária ( abundante angiogênese ; imaturidade da lâmina basal) Fonte de Neuroblastos (10 -20 a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3 o T ) - 2,5 mm: 23-24 sem - 1,4mm: 32 sem - Involução completa 36 sem. * RN próximos termo: plexo coróide e na matriz germinativa residual 2. Neuropatologia:

23. GMH/IVH :- FATORES ETIOLÓGICOS: Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: Causa : Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U ) FLUXO VENOSO DEFICIENTE 2. Neuropatologia:

24. GMH/IVH :- 2. Neuropatologia:

25. GMH/IVH :- Destrui ção da matriz germinativa Infarto hemorrágico periventricular : at é 15%, infarto venoso, lesões assimétricas. Hidrocefalia Volpe ,1989;Inder,2006, Vasileiades , 2004 3. Consequências:

26. 4. Aspectos clínicos: ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA: 90% ocorre nos 1 os 3-4 dias Idade média do inicio : 38 h HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht

27. 4. Aspectos clínicos: Apresenta ção clínica é variável : Assintomática Oligossintomática ( eg , a bulging fontanelle , a sudden drop in hematocrit, apnea, bradycardia , acidosis, seizures, and changes in muscle tone or level of consciousness). S índrome catastrófica é caracterizada por desenvolvimento agudo de estupor ou coma, anormalidades respiratórias , convulsões , postura descerebração , quadriparesia flácida .

28. 5. Diagnóstico: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI ) USG; 3º dia de vida 7 º dia de vida GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe,1989 Papile e cl, 1978 INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO)

29. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978 Grading system Severity of GMH/1VH Description of findings Papile I Isolated GMH (no IVH) II IVH without ventricular dilatation III IVH with ventricular dilatation IV IVH with parenchymal hemorrhage

30. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

31. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

32. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

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35. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

36. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

37. 5. Diagnóstico: Volpe,1989 Papile e cl, 1978

38.         1. General supportive care to maintain a normal blood volume and a stable acid-base status.         2. Avoid fluctuations of arterial and venous blood pressures.         3. Follow-up serial imaging (ultrasonography or CT scanning) to detect progressive hydrocephalus. 6. Tratamento:

39. DILATAÇÃO VENTRICULAR RAPIDAMENTE PROGRESSIVA aumento ventricular severo / PIC ( disfunção nas suturas / abaulamento fontanelas) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Volpe,1995 Marba,1998 7 . Complicações:

40. Volpe,1995 Marba,1998 Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE DVP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Seguimento por um ano 7 . Complicações: