Hemorragia obstetrica manejo en anestesista

Manejo anestésico en hemorragia obstetrica

1. Hemorragia obstétrica
R2 Marcos
Garcia

2. Definición
Según el momento
Hemorragia anteparto
Hemorragia postparto
Según la ACOG (2017)
Pérdida sanguínea >1000 cc
asociado a signos/síntomas
de hipovolemia dentro de
las 24 hrs posteriores al
nacimiento
Según la OMS
Pérdida sanguínea de
cualquier cantidad de sangre
que cause signos de
hipovolemia/inestabilidad
hemodinámica
Esper, R., Torre,T., Nava, J.2018. Consenso multidisciplinario para el manejo de la hemorragia obstétrica en el perioperatorio.
Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

3. ObstetricHaemorrhageClinicalGuideline(2020) Pag 3 (38) Royal Cornwall Hospital

4. Las principales causas de MM en países en vías de
desarrollo son la HTA materna y la Hemorragia
obstétrica.
La hemorragia posparto constituye el 35% del total
de las MM
La falta al acceso de parto asistido por personal
capacitado y la practica inadecuada del manejo
activo del alumbramiento son las causas principales de su alta incidencia.
La demora en el reconocimiento de
hipovolemia, y el inadecuado reemplazo de
volumen es la razón principal de MM.
14 millones de mujeres sufren una perdida severa
de sangre después del parto 1% mueren y 12%
sobreviven con anemia severa.
EPIDEMIOLOGÍA

6. 01
Hemorragia
obstétrica del
1er trimestres

7. Aborto espontáneo
o inducido
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica
gestacional
Hematoma placentario
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8. 02
Hemorragia
obstétrica
preparto

9. PlacentapreviaDesprendimientoprematuro placentario
RoturauterinaVasa previa
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en el perioperatorio. Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

10. 03
Hemorragia
obstétrica
postparto

11. Tono(70%)
Atonía uterina
Tejidos(10%)
Retención de restos
placentarios, coágulos,
implantación anormal
Trauma(19%)
Trauma uterino, laceración del
cuello y vagina
Trombina(1%)
Coagulopatías congénitas o
adquiridas
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en el perioperatorio. Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

13. 04
¿Manejo activo
del 3er periodo
del tdpvs el
manejo
expectante?

14. Manejo activo
●Administración de un
uterotónico como
profilaxis.
●Pinzamiento inmediato
del cordón.
●Tracción controlada
para extraer la
placenta.
●Aguardar signos de
separación
placentaria
●La placenta se
expulsa
espontáneamente.
Manejo expectante
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15. Manejoactivo reduce el riesgo de HO primaria
Oxitocina
Agente de elección 5-10 UI
Reduceel riesgo de HPP vs no uterotónicos en
60% y la necesidad de
uterotónicos al 50%
1dosis de carbetocina en infusión es igual
de efectiva pero más costosa

16. 05
¿Uso de
antifibrinolíticos
profilácticos?

18. El uso de ácido tranexámico (TXA)
0.5-1 g vs otros
agentes o placebo
La pérdida de sangre >400 ml fue
menor con TXA IV
después del parto o cesárea
En dosis de 1 g IV reduce la pérdida
sanguínea de
28.02 ml frente a 37.12 ml
ShakurH, ElbourneD, GülmezogluM, AlfirevicZ, RonsmansC, Allen E, Roberts I. TheWOMAN Trial (WorldMaternal AntifibrinolyticTrial): tranexamic
acidforthetreatmentofpostpartumhaemorrhage: aninternationalrandomised, doubleblindplacebo controlledtrial. Trials. 2010 Apr16;11:40. doi:
10.1186/1745-6215-11-40. PMID: 20398351; PMCID: PMC2864262.

19. 06
Tratamiento

20. Adecuado
control prehospitalario
Estabilización
temporal de la madre y el feto
Atención
médico-quirúrgica
definitiva
Mayor
supervivencia del binomio
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21. Iniciar reanimación
guiada por objetivos
Control temporal del
sitio de hemorragia
Trasladar al paciente en el
menor tiempo posible
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31. VALORACIÓN
PERIOPERATORIA:
1)H.C.
2) Estudios de laboratorio
3) Duración del tdp
4) Uso de medicamentos (que
interfieran con la coagulación)
5) Anestesia regional (valorar)
Manejo anestésico de la HO
Cifras de Hb
< 10.5 g/dl resultados
adversos
Ingreso a qx:
Bh, tiempos, fibrinógeno,
gpoy Rh
Fibrinógeno
< 2g/L o 200 mg/dl
Gravedad de hemorragia
Imagen:
USG que
alerte sobre
factores de riesgo
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Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

34. ●Protocolos
restringidos
●Protocolos
liberales (TACO,
TRALI)
Reanimación dirigida
PFC
•Considerar si el INR >
1.5, plaquetas < 25,000/ml, Tpy TTP
prolongados
Plaquetas
•< 50,000/ml, mantener
> 100,000/ml disminuye la
mortalidad
CE
•Basado en la clínica y
hemodinamia
•Hb < 6 g/dL raramente <10 g/dL,
Thereare no firmcriteriaforinitiatingred cell
transfusion. Thedecisiontoprovideblood
transfusionshouldbe basedonbothclinicaland
haematologicalassessment.
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perioperatorio. Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

36. Hemorragia masiva que amenaza la vía
y es posible que requiera transfusión
masiva sanguínea.
Hemorragia menor en un área u órgano
crítico
¿Qué es el sangrado crítico?
Transfusión sanguínea masiva: mayor o igual que 5 unidades de sangre en 4 horas.
El sangrado crítico se resuelve cuando la hemorragia que amenaza la vida es resulta.

38. Aumento de
la mortalidad
Y del
riesgo de
transfusión
masiva

39. En conclusión… transfundir sangre 2:1, plasma fresco
congelado 1 por cada 2 concentrados eritrocitarios,
plaquetas 1 cada 8 concentrados eritrocitarios (aféresis)

40. Soluciones
Emplear soluciones
cristaloides balanceadas
Ringer Lactato en la reanimación
inicial
Solución salina al
0.9% se asocia a acidosis metabólica
hiperclorémica
Mantener un gasto
urinario mayor a 0.5 ml/kg
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el perioperatorio. Revista mexicana de anestesiología. 41 (3) 155-182

41. Uterotónicos
Aumenta el riesgo de transfusión
sanguínea

48. Rol del Anestesiólogo en la Estabilización
El anestesiólogo es fundamental en la hemorragia obstétrica, asegurando la estabilización hemodinámica y el soporte vital. Lapreparación
rápida y eficaz puede marcar la diferencia en el resultado materno.
Oxigenación Optima
Administración de oxígeno
suplementario (10-15 L/min vía
máscara).
Normotermia Rigurosa
Mantenimiento de normotermia con
dispositivos de calentamiento para
prevenir coagulopatía.
Acceso Venoso y
Reanimación
Acceso venoso amplio (calibre 14-16G)
y reanimación con volumen permisivo
(Presión Arterial Media 50-60 mmHg)
para limitar la pérdida sanguínea.

49. Monitoreo y Elección Anestésica
Monitoreo Clave
El Índice de Shock Obstétrico (ISO = FC/PAS ≥0.9) es un predictor clave de la necesidad de transfusión
masiva, guiando decisiones rápidas.
Anestesia Personalizada
•Regional (Espinal-Epidural Combinada o Epidural):Preferida para pacientes estables, permite
extensión para cirugías prolongadas.
•General (AG):Indicada en casos masivos o inestables. Inducción rápida: propofol (1.5-2 mg/kg),
etomidato (0.2-0.3 mg/kg) o ketamina (0.5-1 mg/kg) + succinilcolina (1-1.5 mg/kg) o rocuronium
(0.6-1.2 mg/kg). Mantenimiento con sevoflurano 1% o TIVA para evitar relajación uterina.
Evitar neuraxial si la pérdida es >1500 ml, hay coagulopatía o inestabilidad hemodinámica
severa.

50. Estrategias de Manejo Multidisciplinario
El manejo de la hemorragia obstétrica requiere un enfoque coordinado y multidisciplinario, siguiendo algoritmos estandarizados como
HAEMOSTASIS o SHOCK.
01
Evaluación y Activación
ABC inicial (vía aérea, respiración, circulación)
y activación inmediata del equipo de
respuesta rápida (obstetra, anestesiólogo,
hematólogo).
02
Reanimación Sistémica
Fluidoterapia restrictiva (0.75-1x volumen
perdido), corrección de hipotermia,
hipocalcemia (Calcio ionizado >1.1 mmol/L) y
acidosis. Considerar prendas anti-shock no
neumáticas (NASG).
03
Monitoreo de Coagulación
Hematocrito serial, gases arteriales,
coagulograma (PT, PTT, fibrinógeno >2 g/dL),
y pruebas punto de cuidado (TEG/ROTEM)
para guiar la terapia hemostática.

51. Intervenciones Farmacológicas Clave
Uterotónicos
•Oxitocina:10 UI IV/IM inicial, infusión 5-10 UI/h.
•Carbetocina:Primera línea en algunas guías.
•Metilergonovina:0.2 mg IM (precaución en hipertensas).
•Misoprostol:800-1000 mcg rectal.
•Prostaglandina F2α:250 mcg IM cada 15-20 min, máx. 8 dosis.
Antifibrinolítico
Ácido Tranexámico (TXA):1 g IV en 10 min dentro de 3 horas, repetible si
persiste sangrado.
Coagulación Avanzada
Factor VIIa recombinante:(≤90 mcg/kg) para sangrado refractario (~80% de
eficacia).

52. Transfusión y Manejo No Farmacológico
Protocolos de Transfusión Masiva
La reanimación hemostática temprana es crucial. Se recomienda un ratio 1:1:1 (plasma:eritrocitos:plaquetas).
•Umbrales:Hemoglobina ≥7 g/dL, Plaquetas ≥50.000/µL.
•Objetivo:Prevenir la coagulopatía dilucional y por consumo.
Intervenciones No Farmacológicas
Medidas mecánicas y quirúrgicas son vitales si el sangrado persiste.
•Masaje uterino bimanual
•Taponamiento uterino con balón
•Suturas de compresión uterina
•Desvascularización pelviana
•Radiología intervencionista (embolización arterial)
•Histerectomía de salvamento (última opción)

53. Conclusiones y Próximos Pasos
El manejo efectivo de la hemorragia obstétrica es un desafío multidisciplinario que requiere preparación, coordinación y tomadedecisiones
rápidas.
Colaboración Constante
La comunicación efectiva entre equipos
es vital para el éxito.
Protocolos Claros
Adopción y seguimiento de algoritmos
de manejo actualizados.
Capacitación Contínua
Simulacros regulares para mejorar la
respuesta ante emergencias.
¡Gracias!