HEMORRAGIA OBSTETRICA Y UTEROTONICOS.pptx

Hemorragia obstétrica , uterotonicos enfoque anestésico

1. Dra. Glafira Roque Alvarado Residente de segundo año de anestesiología HEMORRAGIA OBSTETRICA

2. De acuerdo al momento se puede clasificar en: Hemorragia anteparto (HAP) hemorragia posparto (HPP) La pérdida de volumen sanguíneo a una velocidad superior a 150 ml/min (20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen) puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, que supera los 500 ml, postparto o 1000 ml post cesárea. DEFINICIÓN

3. EPIDEMIOLOGIA

4. ▰ Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la volemia en 3 horas) ▰ Descenso del hematocrito 10 o más puntos % ▰ Pérdida aproximada de 150 ml/minuto en 20 minutos ▰ Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl ▰ Cambios hemodinámicos: presencia de síntomas: debilidad, vértigo, síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u oliguria. Estos datos están presentes cuando la paciente ha paciente ha perdido una cantidad importante de sangre CRITERIOS DIAGNOSTICOS

5. CLASIFICACIÓN

6. ▰Edad materna mayor a 35 años ▰Multiparidad ▰Cicatrices uterinas previas (legrado, aspiración manual endouterina , miomectomia , cesáreas) ▰Tabaquismo. FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA

7. Hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre líquida de cantidad variable, roja rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Se presenta al final del segundo trimestre, habitualmente sin actividad uterina. La terapia debe estar orientada a prevenir el shock hipovolémico y el parto pretérmino. PLACENTA PREVIA

8. Cocaína hipertensión durante el embarazo, incluidos preeclampsia, síndrome de HELLP o eclampsia Sobre distensión uterina Enfermedades hipertensivas Colagenopatías Antecedente de DPPNI Trauma abdominal Trombofilias Edad materna avanzada Factores de riesgo de Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

9. Sx hemorrágico que se presenta por desprendimiento total o parcial de la placenta. Si el desprendimiento supera el 50%, ocurre muerte fetal por hipoxia y sobrevienen otras complicaciones como shock hipovolémico, alteraciones la crasis sanguínea e insuficiencia renal. Las cifras de presión pueden aparentar normalidad si existe síndrome hipertensivo del embarazo La hemorragia genital es oscura y con coágulos, de cuantía variable que no guarda relación con la gravedad del cuadro clínico PRESENTACION CLINICA DPPNI

10. Antecedente de cicatrices uterinas Uso iatrogénico de oxitócicos o Parto prolongado Malformaciones Infecciones y adenomiosis uterinas. FACTORES DE RIESGO DE ROTURA UTERINA

11. Dolor abdominal Dolor a la palpación Pérdida de bienestar fetal Palpación fácil de partes fetales muerte fetal Hemorragia vaginal Colapso circulatorio materno Taquicardia Hipotensión PRESENTACION CLINICA ROTURA UTERINA LAPE para valorar la severidad de la misma y decidir la conducta La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad y que se encuentren hemodinámicamente estables. La histerectomía se recomienda en pacientes añosas, con paridad satisfecha, la rotura es amplia y anfractuosa o cuando existe compromiso del estado general

12. ROTURA DE VASA PREVIA

13. 20% de los casos la hemorragia queda limitada a un hematoma retro placentario, existe un sangrado prolongado que se asocia a parto prematuro, rotura de membranas, infección ovular y en ocasiones a consumo de factores e hipofibrinogenemia . El tratamiento es expectante y se basa en reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente. En el momento del parto se realiza aminorrexis y transfusión de hemoderivados en caso necesario ROTURA DE SENO MARGINAL SEPARACION MARGINAL DE LA PLACENTA

14. HEMORRAGIA POSPARTO Cualquier perdida sanguínea que tiene el potencial de causar inestabilidad hemodinámica, no considera la cantidad de sangrado solo las condiciones hemodinámicas. Pérdida de 500ml de sangre postparto y 1000ml trans y postcesárea , ya que las pérdidas permisibles varían de acuerdo a las condiciones previas de la paciente.

15. Primaria (inmediata) se produce dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto. Aproximadamente el 70% de los casos de HPP inmediata se producen debido a atonía uterina. Se define como atonía del útero a la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del nacimiento del bebé. La HPP secundaria (tardía) se produce entre las 24 horas después de dar a luz al bebé y las 6 semanas postparto. La mayoría de los casos de HPP tardía se deben a la retención de productos de la concepción, infección o ambas HPP

16. La hemorragia postparto es la causa principal de muerte materna en países con ingresos bajos Afecta aproximadamente al 2% de todas las mujeres durante el alumbramiento S upone casi un cuarto de las muertes maternas en todo el mundo. C ausa más común es la atonía uterina.

17. ACRETISMO PLACENTARIO Adherencia anormal de la placenta la miometrio. El diagnóstico se puede realizar a través de la ecografía durante la gestación En investigación conductas alternativas más conservadoras como la embolización de las arterias uterinas, dejando la placenta in situ esperando su reabsorción, así como la administración semanal de metotrexato después del parto lo que se logra el alumbramiento espontáneo semanas mas tarde

18. INVERSION UTERINA

19. Identificación y corrección de la causa que lo origina I. Medidas generales II. Resucitación III. Manejo de shock hipovolémico IV. Traslado v. Cuidado de paciente critico TRATAMIENTO

20. 2 escenarios clínicos posibles

21. Toda paciente embarazada con alto riesgo de presentar sangrado mayor y con alta sospecha de anormalidades en la implantación placentaria debería tener una consulta con el anestesista previo al parto. Esto le permitirá al anestesiólogo preparar un plan de manejo

22. Reanimación

23. Según la Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , se debe infundir (mientras la sangre aún no está disponible), un volumen total de  3,5 lts   de fluidos claros.  Más de 2 lts de cristaloides calientes  tan rápido como sea posible, seguido de  1,5 lts de coloides tibios  si la sangre aún no está disponible T erapia guiada por objetivos , teniendo en cuenta las  variables  hemodinámicas  dinámicas

24. Limitar el uso temprano y agresivo de cristaloides, y considerar hipotensión permisiva (PAS 80-100 mmHg es óptima para limitar la perdida sanguínea.) Administración temprana de PFC y plaquetas, concomitantemente con concentrados de hematíes en una relación 1:1:1. De forma empírica, sin esperar los resultados de laboratorio de la coagulación. Uso precoz de Factor VII recombinante activado ( rFVIIa ). TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS

25. Considerar activar el protocolo cuando el paciente tiene un sangrado activo y cualquiera de los siguientes puntos: PAS menor a 90 mmHg , ph menor a 7,1, déficit de base mayor a 6, temperatura menor de 34ºC, INR mayor a 2 y recuento plaquetario menor a 50000/mm 3 . Paso 1: Se deberá solicitar al departamento de hemoterapia  6 unidades de glóbulos rojos,   6 unidades de PFC ,  6 unidades de plaquetas  y  10 unidades de crioprecipitado. Paso 2: Si el sangrado persiste, se solicitaran  6 unidades  más de concentrado de  glóbulos rojos  y  PFC , y  20 unidades de crioprecipitado  (para elevar los niveles de fibrinógeno ya que el siguiente paso es administrar rFVIIa ) Paso 3: Administrar  rFVIIa 40 microgr /Kg . Protocolo de   manejo para transfusión masiva : 

26. ACIDO TRANEXAMICO El ácido tranexámico (AT) es un antifibrinolítico por lo que impide la fibrinólisis y mantiene estable el coagulo de fibrina. La fibrinólisis es frecuente aunque raramente diagnosticada cuando existe trauma severo y hemodilución, por lo que el uso de antifibrinolíticos es recomendado ante dichas situaciones.

27. Las  guías europeas  sobre el manejo del sangrado severo perioperatorio  recomiendan  la  administración de ácido tranexámico a pacientes obstétricas con hemorragia para reducir la perdida sanguínea, la duración y el número de volúmenes transfundidos .  El AT reduce el sangrado luego del parto vaginal o cesárea, así como la necesidad de transfusión. Dicho fármaco parece ser seguro y eficaz en la  prevención  y el  manejo  del sangrado durante el parto. La dosis recomendada es de 25mg/kg, la cual puede ser repetida o seguida de una infusión continua a 1-2 mg/kg/ hr .  Acido tranexámico

28. Plan anestésico

29. Dra. Glafira Roque Alvarado Residente de segundo año de anestesiología UTEROTONICOS

30. ERGONOVINA METILERGONOVINA MISOPROSTOL DINOPROSTONA CARBOPROST OXITOCICOS CAPACIDAD DE ACTIVAR EL MUSCULO LISO DEL UTERO, INCREMENTO DE LA FRECUENCIA INTENSIDAD Y DURACION DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS. UTEROTONICOS

31. La oxitocina ejerce sus efectos a través de la unión a receptores acoplados a proteína G. Los receptores de oxitocina se expresan ampliamente en todo el cuerpo, incluidos el miometrio y el endometrio, el sistema cardiovascular y el SNC. Receptores de oxitocina en el útero. La estimulación del receptor que conduce a un efecto contráctil directo en el miometrio, Estimulando la producción de prostaglandina PGF2α en el endometrio. OXCITOCINA

32. OXCITOCINA

33. Bolo Carvalho. dosis de 0,35 UI fue eficaz para obtener tono uterino en el 90 % de las mujeres a los 3 min. Una vez conseguido el tono uterino adecuado y finalizado el estudio, se inició una infusión de 2,4 UI/h como mantenimiento durante 6 h. Butwick . estudio dosis-respuesta de dosis de oxitocina entre 0 UI y 5 UI. Encontraron un efecto techo, con beneficio limitado para dosis > 0,5 UI para obtener un tono uterino adecuado después de 2 min. CESAREA ELECTIVA

34. INFUSION George et al. Una infusión de oxitocina para obtener un tono uterino satisfactorio, en una evaluación inicial 4 min después del parto, fue de (0,15–0,43) UI.min , (9,0–25,8) UI. Hr . Lavoie et al. 0,27 (0,21–0,32) UI.min , Dado que el criterio de valoración del tono uterino adecuado se evaluó a los 4 min, la dosis total administrada en este punto fue de aproximadamente 1 UI, en consonancia con los estudios que utilizaron una sola dosis en bolo.

35. Efectos hemodinamicos : Vasodilatación periférica, hipotensión, aumento del gasto cardíaco y FC. Dosis de 5 UI administrada en infusión x 5 min= ↓ 5 mmHg en la PAM y ↑ de 10 X` en la FC en comparación con 5 UI en bolo = ↓ 27 mmHg PAM y ↑ 17 X’ FC DEPRESION SEGMENTO ST EFECTOS ADVERSOS

36. Es un análogo sintético de la oxtiene una vida media plasmática de aproximadamente 40 min después de la inyección iv , 4 a 10 veces más larga que la de la oxitocina. Tiene una mayor lipofilicidad que la oxitocina, lo que altera su distribución tisular y es responsable de un aumento de la vida media en el compartimiento receptor CARBETOCINA

37. La dosis recomendada de carbetocina es de 100 μg, lo que equivale a 10 μg (5 UI) de oxitocina. Varios estudios han sugerido que la carbetocina en cesáreas electivas en mujeres de bajo riesgo es tan baja como 14,8 μg. Un reciente estudio comparó una dosis de carbetocina de 20 μg con 100 μg. El estudio no demostró que 20 μg no fueran inferiores a 100 μg para el resultado primario de intensidad del tono uterino a los 2 min. DOSIS

38. ERGONOVINA

39. MISOPROSTOL Carboprost : análogo sintético de la PGF2α Sulprostona : análogo sintético de la PGE2. No se usan como tratamiento profiláctico durante la cesárea debido a los efectos adversos significativos. El carboprost broncoespasmo importante, incluso en pacientes sin asma. hipertensión, diarrea, náuseas, vómitos, sofocos, hiperpirexia y mialgia. La sulprostona fiebre, diarrea y contracción uterina dolorosa

40. PRIMERA LINEA

41. CARBETOCINA

42. SEGUNDA LINEA Ergometrina (ergonovina) 200–500 μ g/ metilergometrina ( metilergonovina ) 200 μ g: im , o iv lenta en circunstancias excepcionales; puede repetirse después de 2 h. Misoprostol 400–600 μg: sublingual, rectal, vaginal, oral; repetir después de 15 min si es necesario, dosis máxima 800 μg. Carboprost 250 μ g: im o intramiometrial (contraindicado iv ); hasta cada 15 min si se requiere, máximo ocho dosis. Sulprostone 500 μg : iv a 100 μg.h dosis máxima 1500 μg .

43. M.Heesen , B.Carvalho,International consensus statement on the use of uterotonic agents during caesarean section , 25 July 2019, Association of anaesthethists,volumen 74, pag : 1305-1319 https://associationofanaesthetistspublications.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.14757  Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017. http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html BIBLIOGRAFIA