Hemorragia pós-parto

“As mulheres não estão morrendo de uma doença que não tem tratamento. Elas estão morrendo porque as sociedades ainda não tomaram a decisão de que a vida de cada uma dessas mulheres vale ser salva.” (Mahmoud F Fathalla)

Material de 19 de setembro de 2018
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres

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1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
HEMORRAGIA PÓS-PARTO

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
“Asmulheresnãoestãomorrendodeumadoençaquenão
temtratamento.Elasestãomorrendoporqueassociedades
aindanãotomaramadecisãodequeavidadecadauma
dessasmulheresvalesersalva.”
MahmoudF Fathalla

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Objetivosdessaapresentação
•Apresentaraspectosatuaisdotemahemorragia
pós-parto

4. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Introdução
•A HPP é a segunda causa de morte materna no Brasil
•Estima-se 01 caso de HPP a cada 10 partos
•14.000.000 de casos de HPP no mundo por ano
•140.000 mortes por HPP no mundo por ano
•A maioria das mortes são evitáveis
OPAS 2018, FLASOG 2018, OSANAN GC et al 2018
A HPP é uma importante causa
de morbimortalidade materna.

5. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Definiçãodehemorragiapós-parto(HPP)
Éaperdasanguíneaacimade500mlapóspartovaginalouacimade1000mlapósparto
cesariananasprimeiras24horasOUqualquerperdadesanguepelotratogenitalcapazde
causarinstabilidadehemodinâmica.
ClassificaçãodaHPP
•HPPPRIMÁRIA:éaHPPqueocorrenasprimeiras24horaspós-parto.
•HPPSECUNDÁRIA:éaHPPqueocorreapós24horasaté6semanaspós-parto.
CausasdaHPP\Mnemônico4T
Tônus(atoniauterina),Traumanocanaldeparto,Tecidoplacentárioretido,Trombina
(coagulopatias)
OPAS 2018, FLASOG 2018, RCOG 2016

6. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Causas frequentemente associadas à desfechos adversos maternos em pacientes com HPP
ANTEPARTO
•Dificuldade de acesso ao Pré-natal
•Abordagem\tratamento inadequado da anemia materna na gestação
•Inadequado manejo pré-natal dos aumentos pressóricos (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional)
•Não avaliação do risco de acretismo placentário em gestantes com cesariana prévia (com
ultrassonografia)
PARTO
•Trabalhos de parto prolongados
•Altas taxas de cesariana
•Não considerar risco de acretismo placentário em paciente com cesariana anteriorassociada a placenta
préviaou posicionadaem parede uterina anterior
•Partos em ambientes com ausência de estrutura e\ou fluxos assistenciais inadequados
PÓS-PARTO
•Não uso da profilaxia universal com uterotônico (Ocitocina 10 UI IM)
•Ausência de monitoramento materno adequado no pós parto
•Ausência de avaliação imediata de puérperas com sinais iniciais de HPP
•Ausência de ação diante de suspeita e \ou diagnóstico de HPP
•Não inclusão dos familiares no processo de monitoramento no pós parto
OPAS 2018, FIGO 2018, FLASOG 2018, OSANAN GC et al 2018

7. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Estratificação de risco
A maioria dos casos de HPP ocorrem em pacientes sem fatores de risco evidentes.
Todos profissionais e instituições de saúde que realizam partos devem estar preparados para tratá-la!
RISCO CARACTERÍSTICAS DA PACIENTE RECOMENDAÇÕES\SUGESTÕES
BAIXO
Ausênciadecicatrizuterina,Gravidezúnica,
≤3partosvaginaisprévios,Ausênciade
distúrbiodecoagulação,SemhistóriadeHPP
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa pós-parto por 1-2 horas em local adequado*
Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar
sinais de alerta
MÉDIO
HistóriapréviadeHPP,Cesarianaoucirurgia
uterinaprévia,≥4partosvaginais,Obesidade
materna(IMC>35kg/m2),Corioamnionite,
Induçãodeparto,Miomatose,Pré-eclâmpsia
ouhipertensãogestacional leve
Superdistensãouterina(Gestaçãomúltipla,
polidramnio
Manejo ativo do 3º estágio,Observação rigorosa por 1-2 horas em
local adequado*
Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar sinais
de alerta
Hemograma
Avaliar a cesso venoso periférico (Jelco 16G)
Tipagem sanguínea
OPAS 2018

8. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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*Evitarlocaisondenãohápossibilidadedemonitoramentoadequado.Nãoencaminharpacientesdemédioealtoriscoparaenfermariasouquartosque
oferecemapenasvigilânciariscohabitual!
Osquadroshemorrágicosmaisgravestendemaocorrerem
pacientescomfatoresderisco(ex:acretismoplacentário)
OPAS 2018
RISCO CARACTERÍSTICAS DA PACIENTE RECOMENDAÇÕES\SUGESTÕES
ALTO
Placentapréviaoudeinserçãobaixaou
acretismoplacentário,Descolamento
prematurodeplacenta,Pré-eclâmpsiagrave,
,coagulopatias,anticoagulação,Hematócrito
<30%+fatoresderisco,Plaquetas<
100.000/mm3,Presençade≥2fatoresde
médiorisco
Manejo ativo do 3º estágio
Observação rigorosa por 1-2 horas em local adequado*
Estimular presença do acompanhante para ajudar a detectar
sinais de alerta
Hemograma
Acesso venoso periférico (Jelco 16G)
Tipagem sanguínea
Prova cruzada
Reserva de sangue
Estratificação de risco
A maioria dos casos de HPP ocorrem em pacientes sem fatores de risco evidentes.
Todos profissionais e instituições de saúde que realizam partos devem estar preparados para tratá-la!

9. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Prevenção da HPP
MANEJOATIVODOTERCEIROPERÍODODOTRABALHODEPARTO
1.Usouniversaldaocitocinapósparto(10UIdeocitocinaintramuscular)
2.Clampeamentooportunododecordãoumbilical:entre1a3minutos,naausênciadecontraindicações
3.Traçãocontroladadocordãoumbilical:seprofissionaltreinadoeassociadoamanobradeBrandt-
Andrews
4.Vigilância/massagemuterinaapósdequitaçãoacada15minutosnasprimeiras2horas
Outrasmedidasadicionais:usoracionaldaocitocinanotrabalhodeparto;episiotomiaseletiva;evitar
manobradeKristeller;estimularocontatopeleapelecomamãena1ªhoradevidaeousodoácido
tranexâmiconospartosdealtorisco(emestudo).
OPAS 2018, RCOG 2016, FLASOG 2018
AprincipalestratégiadeprevençãodaHPPéousouniversaldaocitocinapós-parto.
Considera-semápráticaobstétricanãorealizá-larotineiramenteemumamaternidade,
poisreduzemaproximadamente50%oriscodeHPP(atonia).

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Diagnóstico e estimativa da perda volêmica
OPAS 2018
“Empacientescomsuspeitadesangramentoaumentado,
deve-seiniciarotratamentodeHPPimediatamente,a
despeitodametodologiautilizada.Nãoaguardarossinais
clássicosdechoquehipovolêmico”.

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
METODOLOGIA VANTAGENS E DESVANTAGENS OBSERVAÇÕES
ESTIMATIVA VISUAL
Simples, rápida e barata; mas
subjetiva
•Subestima grandes sangramentos independente da experiência
profissional
PESAGEM
COMPRESSAS E
CAMPOS CIRÚRGICOS
Melhor que a estimativa visual;mas
exige treinamento da equipe
•1ml de sangue corresponde a aproximadamente 1 grama de peso.
•Cálculo da perda (ml): Peso de compressas e campos cirúrgicos sujos de
sangue (gramas) menos Peso do mesmo número de compressas e campos
secos (gramas).
DISPOSITIVOS
COLETORES
Melhor que a estimativa visual; mas
exige dispositivo coletor epode sofrer
interferência do líquido amniótico
•Essa metodologia é melhor que as duas citadas (estimativa visual ou por
pesagem)
•Útil especialmente após partos vaginais.
ESTIMATIVA CLÍNICA
Simples, rápida e barata;mas ossinais
clínicos de instabilidade só ocorrem
após perdas sanguíneas volumosas.
•Refletem as adaptações hemodinâmicas ao sangramento.
•Existem tabelas que correlacionam o grau de choque, com os sinais
clínicos e a estimativa da perda sanguínea.
•Índice de choque éum método simples, rápido e é marcador mais precoce
do que os sinais vitais utilizados de forma isolada
OPAS 2018

12. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Diagnóstico e estimativa da perda volêmica
ÍNDICE DE CHOQUE (IC) = FC\PAS
Frequência
Cardíaca
PressãoArterial
Sistólica
≥ 0.9
IC é Marcador de instabilidadehemodinâmicamaisprecocedo que os sinaisvitais(considerados isoladamente)
Simples, rápido, barato e seuvalor tendea aumentar coma gravidadeda hemorragia
OPAS2018,FLASOG2018
Sugererisco de transfusãomaciça

13. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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ESTIMATIVA DA
PERDA SANGUÍNEA
NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA
PERFUSÃO PULSO
PAS
(mmHg)
GRAU DO CHOQUETRANSFUSÃO
10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
Usualmente
não
16-25%
1000-1500 mL
Normal ou
agitada
Palidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, friezae
sudorese
101-120 70-79 Moderado
Usualmente
requerida
>35%
>2000mL
Letárgica ou
inconsciente
Palidez, frieza,
sudoresee perfusão
capilar > 3 seg
>120 <70 Grave
Possível
transfusão
Maciça
Diagnóstico e estimativa da perda volêmica
Classificação de Baskett
OPAS 2018, FLASOG 2018
OPIORCRITÉRIOCLÍNICOÉOQUEDEFINEOGRAUDOCHOQUEHIPOVOLÊMICO

14. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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“O tratamento da HPP deve ser rápido e baseado na causa específica da hemorragia.”
Mnemônico 4 Ts devem ser sempre lembrados durante avaliação do foco sangrante
Pode ocorrer situações de associação dos fatores causais
Investigue sempre o foco de sangramento.
“4 Ts” INTERCORRÊNCIA FREQUÊNCIA RELATIVA
TÔNUS Atonia Uterina 70%
TRAUMA Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina 19%
TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos, acretismo placentário10%
TROMBINA
Coagulopatias congênitas (ex: von Willebrand) ou adquiridas (ex:
CIVD), uso deanticoagulantes (ex: heparina, aspirina)
1%
Necessidade de TRATAMENTO
OPAS 2018, FLASOG 2018, ACOG 2017, RCOG 2016.

15. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Tratamento e a “hora de ouro”
HORADEOUROnaHPP:consistenarecomendaçãodocontroledosítiodesangramento,sempre
quepossível,dentrodaprimeirahoraapartirdoseudiagnóstico;oupelomenosestaremfase
avançadadotratamentoaofinaldessahora.
Algunsautoresutilizamtalexpressãoparasereferiremaoprincípiodaintervençãoprecocee
oportunaenãonecessariamenteparadefiniremumtempoidealdecontroledofocohemorrágico.
OBJETIVO:permitiraçõesrápidaseoportunas,evitandoassimatríadeletaldaHPP,quesãoa
acidose,coagulopatiaehipotermia.
“A demora do controle do sítio do sangramento aumenta o risco de morte
por um quadro hemorrágico”.
OPAS 2018, FLASOG 2018

16. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Ousodekitsdehemorragiae
checklistcomfluxogramaspodem
serimportantesferramentasno
momentoemqueseabordaum
quadrodeHPP.
Taisferramentasdevemestar
disponíveisem todasas
maternidades.Devemsersimplese
aplicávelporprofissionaisde
qualificaçãotécnicasdiferentes.
“O preparo da maternidade, assim como trabalho multidisciplinar organizado e
sequenciado melhora o resultado na abordagem dos quadros de HPP”.
OPAS 2018, FLASOG 2018
Proposta de Fluxograma e checklist -Estratégia Zero Morte Materna por hemorragia pós
parto Ministério da Saúde\OPAS -OMS-Brasil
Tratamento e a “hora de ouro”

17. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Existemváriosprotocolosdeuterotônicosnotratamento
daatonia.Adoteumúnicoemseuserviço!
Ocitocinaéouterotônicodeprimeiraescolhano
tratamentodaHPP.
OBalãodetamponamentointrauterinoéimportante
tratamentoquandofalhamotratamentomedicamentoso
naatoniauterina.Podereduziremmais60%a
necessidadedeprocedimentocirúrgico.
Oácidotranexâmico,1gramaem10minutosestá
indicadoemtodososcasosdeHPP,independenteda
causa.A1ªdosedeveserrealizadaapenasnasprimeiras
3horas(omaisprecocepossível).Repetirdosese
sangramentopersistirapós30minutosoureativarnas
primeiras24horas.
Tratamento da atonia uterina
Fluxograma -Estratégia Zero Morte Materna por hemorragia pós parto Ministério
da Saúde\OPAS -OMS-Brasil
OPAS 2018, WOMAN TRIAL 2017

18. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Traje antichoquenão pneumático (TAN)
OQUEÉOTAN?Éumanovatecnologiadecontroletransitóriodosangramento
emcasosdeHPP.Éumavestimentadeneoprenesegmentada,queerealizauma
compressãocircunferencial,comprimindoosvasosabdominais,pélvicosedos
membrosinferiores
“O sucesso do uso do traje antichoque não pneumático (TAN) está associado a
sua vinculação a um protocolo de hemorragia pós parto”.
BENEFÍCIOS:OTANreduzosangramentolocaleredirecionaofluxoparaaspartes
superioresnobresdoorganismo.Talefeitopodedeterminartempoadicionalatéo
tratamentodefinitivo(útilemtransferências).
CUIDADOS:OTANdeveserposicionadonosentidodosegmento1aosegmento6.Sua
retiradadevesergradual,namesmasequencia(dosegmento1ao6)esob
monitoramentocontínuopeloriscodereativaçãodosangramentoechoque.
INDICAÇÃO:pacientescominstabilidadehemodinâmicaouemiminênciadechoque
hipovolêmico
OPAS 2018, FLASOG 2018
www.viaglobalhealth.com/product/non-
pneumatic-anti-shock-garment/

19. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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NosquadrosdeHPPdeve-sesempre
pesquisaracausaeafastarapossibilidadede
laceraçõesdetrajeto.
Laceraçõescervicaisouemporçõesvaginais
altaspodem determinarhematoma
retroperitoneal.
Cesarianaintrapartoaumentaoriscode
laceraçõesdetrajeto
Traçãocontroladadecordãoporprofissional
nãotreinadoaumentaoriscodeinversão
uterina.
Roturasuterinasusualmentesãoquadros
hemorrágicosgraves,queusualmente
ameaçamavidademãeefilho.
Tratamento -trauma
OPAS 2018
Fluxograma -Estratégia Zero Morte Materna por hemorragia pós parto Ministério da Saúde\OPAS
-OMS-Brasil

20. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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Naextraçãomanualdeplacenta,senãohá
planodeclivagementreplacentaeparede
uterina,pensaremacretismoplacentárioe
interromperprocedimentopeloriscode
sangramentoincontrolável.
Noscasosdesuspeitaouconfirmadosde
acretismoplacentárionãotentarretirara
placentapeloaltoriscodesangramento
vultuoso.
Gestantescomhistóricodecesarianaeque
apresentemnessagestaçãoplacentaprévia
(ouplacentainseridanaparedeuterina
anteriornacicatrizcirúrgica)devemterseus
partosemserviçosdereferênciadeacretismo
peloaltoriscodehemorragiavultuosa.
Tratamento -tecido
OPAS 2018
Fluxograma -Estratégia Zero Morte Materna por hemorragia pós parto Ministério da Saúde\
OPAS -OMS-Brasil

21. HEMORRAGIA PÓS-PARTO
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AcoagulopatianapacientecomHPP
usualmenteéumquadrograve
Asgestantestendemafazerumquadrode
hipofibrinogenemiaprecoce
Deve-semanterosníveisdefibrinogênioacima
de200mg\dl
Trataracoagulopatiacomoshemoderivadose
hemocomponentesespecíficos
Seoseuserviçonãotemprotocolode
transfusãomaciça,deve-secriarum
imediatamente!
Tratamento-trombina (coagulopatia)
OPAS 2018
Fluxograma -Estratégia Zero Morte Materna por hemorragia pós parto
Ministério da Saúde\OPAS -OMS-Brasil

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
•AsmortesmaternasporHPPpodemserevitadasatravésdemedidasdecomplexidadevariáveladotadas
duranteopré-natal,partoepós-parto.
•Ousouniversaldaocitocina(10UIIM)apósospartosdeveserinseridonarotinadetodasasmaternidades
•OdiagnósticoprecocedaHPPéessencialparaumtratamentooportuno.
•OíndicedechoqueémarcadorsimpleseprecocedeinstabilidadehemodinâmicanosquadrosdeHPPe
deveserinseridoderotinanaavaliaçãodessesquadros.
•SesuamaternidadenãotemumprotocolodeHPP:adoteumimediatamente!
•OtrajeantichoquenãopneumáticoéumanovatecnologiaadjuvantenotratamentodaHPP,masnão
substituiotratamentotradicionaleseusucessoestávinculadoapresençadeumprotocoloparaHPP.
•OtratamentodaHPPdeveseragressivo,multidisciplinaresequenciado.
•Omonitoramentoapósquadrohemorrágicodeveserrigorosoeemambienteadequado.

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO
•OrganizaçãoPan-AmericanadaSaúde.Recomendaçõesassistenciaisparaprevenção,diagnósticoetratamentodahemorragia
obstétrica.Brasília:OPAS;2018
•OsananGC,PadillaH,ReisMI,TavaresAB.StrategyforZeroMaternalDeathsbyHemorrhageinBrazil:AMultidisciplinaryInitiativeto
CombatMaternalMorbimortality.RevBrasGinecolObstet.2018Mar;40(3):103-105.doi:10.1055/s-0038-1639587.Epub2018Apr2.
PubMedPMID:29609191.
•JauniauxE,BhideA,KennedyA,WoodwardP,HubinontC,CollinsS;FIGOPlacentaAccretaDiagnosisandManagementExpert
ConsensusPanel.FIGOconsensusguidelinesonplacentaaccretaspectrumdisorders:Prenataldiagnosisandscreening.IntJGynaecol
Obstet.2018Mar;140(3):274-280.doi:10.1002/ijgo.12408.PubMedPMID:29405319.
•WOMANTrialCollaborators.Effectofearlytranexamicacidadministrationonmortality,hysterectomy,andothermorbiditiesin
womenwithpost-partumhaemorrhage(WOMAN):aninternational,randomised,double-blind,placebo-controlledtrial.Lancet.2017
May27;389(10084):2105-2116.doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4.Epub2017Apr26.PubMedPMID:28456509;PubMedCentral
PMCID:PMC5446563.
•CommitteeonPracticeBulletins-Obstetrics.PracticeBulletinNo.183:PostpartumHemorrhage.ObstetGynecol.2017
Oct;130(4):e168-e186.doi:10.1097/AOG.0000000000002351.PubMedPMID:28937571.
•MavridesE,AllardS,ChandraharanE,CollinsP,GreenL,HuntBJ,RirisS,ThomsonAJonbehalfoftheRoyalCollegeofObstetricians
andGynaecologists.Preventionandmanagementofpostpartumhaemorrhage.BJOG2016;124:e106–e149.
•FLASOG.HemorragiaPostparto.Dondeestamosyhaciadondevamos?FederaciónLatinoamericanadeAsociacionesdeSociedades
deObstetriciayGinecología(FLASOG)2018.p129.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referências

24. ATENÇÃO ÀS
MULHERES
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Material de 19 de setembro de 2018
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HEMORRAGIA PÓS PARTO