Hemorragia Post Parto clasificación definición

Hemorragia post parto definición tratamiento

1. Hemorragia post parto Dr. Roberto Águila

2. Introducción Una de las principales causas de mortalidad materna. El reconocimiento oportuno, los recursos apropiados y la respuesta adecuada son fundamentales para prevenir la muerte. Se ha notificado que la incidencia de HPP utilizando la pérdida de sangre estimada es del 1 al 5 por ciento de los partos.

3. Pregnancy-Related Deaths by Cause, California 2011-2019 (N=549) Pregnancy-related deaths include deaths within a year of pregnancy from causes related to or aggravated by the pregnancy or its management, as determined by expert committee review. Abbreviations: CVD = Cardiovascular disease; Sepsis = Sepsis or infection; Hem = Hemorrhage; HDP = Hypertensive disorders of pregnancy; AFE = Amniotic fluid embolism; TPE = Thrombotic pulmonary embolism; CVA = Cerebrovascular accident; Anes = Anesthesia complications; Other = Other medical condition(s). CA-PMSS: Pregnancy-Related Deaths in California, 2011-2019. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division. 2022. 

4. Causas de mortalidad materna directa en El Salvador, 2022

5. Health Care Provider Factors Contributing to Pregnancy-Related Deaths from Obstetric Hemorrhage, CA-PAMR, 2002-07, N=33 Cases The California Pregnancy-Associated Mortality Review. Report from 2002-2007 Maternal Death Reviews. Sacramento: California Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division. 2017 

6. Factores de riesgo Factor de riesgo OR Factor de riesgo OR Retención de placenta 3.5 Recién nacido macrosómico 1.9 Falla en descenso y dilatación 3.4 Trastornos hipertensivos del embarazo 1.7 Acretismo placentario 3.3 Inducción del trabajo de parto 1.4 Laceraciones 2.4 Prolongación del segundo período 1.4 Parto instrumentalizado 2.3 Muerte fetal intrauterina 1.4 El 40% de las pacientes NO tienen factores de riesgo

7. Fisiología

8. Patogénesis La patogénesis de la mayoría de los casos de HPP es una alteración de uno o de los dos mecanismos La patogénesis de la mayoría de las otras HPP es pérdida anatómica de vasculatura La hemorragia masiva es debido a que en el embarazo de término la arteria uterina tiene un flujo sanguíneo de 500 a 700 ml/min (60 ml/min en la no gestante) lo cual corresponde a aproximadamente al 15% del gasto cardiaco

9. Prevención

10. Prevención

11. Diagnóstico Organización Definición OMS Pérdida sanguínea estimada ≥ a 500 ml en las primeras 24 horas post parto HPP severa: pérdida sanguínea estimada ≥ a 1000 ml en el mismo periodo ACOG Pérdida acumulada ≥ a 1000 ml o pérdida sanguínea asociada a signos y síntomas de hipovolemia en las primeras 24 horas, independiente de la vía del parto RCOG HPP menor (500 a 1000 ml) y HPP mayor (> 1000 ml) La HPP mayor se subdivide en moderada (1000 a 2000 ml) y severa (> 2000 ml) Panel internacional de expertos Sangrado activo > 1000 ml en las primeras 24 horas post parto que persiste a pesar de las medidas iniciales, incluyendo uterotónicos de primera línea y masaje uterino. SOGC Cualquier sangrado post parto que amenaza la estabilidad hemodinámica de la mujer CMQCC Etapa 0: cualquier mujer en trabajo de parto Etapa 1: Pérdida > 500 ml post vaginal o > 1000 ml post cesárea o alteración > 15% en los signos vitales (FC ≥ 110, TA ≤ 85/45 mmHg , SatO2 < 95%) Etapa 2: sangrado continuo con pérdida total < 1500 ml Etapa 3: pérdida total > 1500 ml o signos vitales inestables o sospecha CID o necesidad de transfundir > 2 UGRE

12. Diagnóstico La pérdida sanguínea estimada o la pérdida sanguínea total NO debe ser utilizada como único parámetro para confirmar o descartar una hemorragia post parto. Es uno de varios parámetros que deben tomarse en cuenta con igual énfasis que los cambios en los signos vitales (taquicardia, hipotensión, oliguria), alteraciones hematológicas (disminución de hemoglobina, plaquetopenia, prolongación de tiempos) e índices bioquímicos (índice de choque mayor a 0.9)

13. Síntomas relacionados a pérdida sanguínea Pérdida sanguínea % (ml) PAS ( mmHg ) Signos y síntomas 10 – 15 (500 a 1000) Normal y ≥ a 90 Palpitaciones, mareos, incremento leve o frecuencia cardiaca normal 15 – 25 (1000 a 1500) 80 a 90 Debilidad, sudoración, taquicardia de 100 a 120 lpm , taquipnea de 20 a 24 rpm 25 – 35 (1500 a 2000) 70 a 80 Inquietud, palidez, confusión, oliguria, taquicardia de 120 a 140 lpm , piel fría 35 – 45 (2000 a 3000) 50 a 70 Letargia, sed de aire, colapso, anuria, taquicardia > 140 lpm Pérdida sanguínea mayor al 45% es incompatible con la vida. También tiene utilidad el índice de choque: FC/PAS, normal debajo de 0.9

14. Regla general: FC en aumento y PA en disminución indica siempre sangrado activo y debe manejarse agresivamente con componentes sanguíneos independientemente del examen físico o la USG abdominal.

15. Tríada de la muerte

16. Causas: las 4 T Tono: atonía uterina responsable del 80% de los casos de HPP, Trauma: incluye desgarros y ruptura uterina Tejido: retención placentaria*, restos placentarios, acretismo placentario. Trombina: antecedentes, sospecharla en caso de fibrinógeno <300 mg/dL, trombocitopenia <100,000/ microL , TP prolongado o INR >1.5 *Se realiza diagnóstico de retención placentaria cuando la placenta no ha alumbrado después de 30 minutos.

17. Manejo

18. Determinar la causa Examen con valvas: descartar trauma Examinar la placenta, examen de cavidad uterina – Ultrasonido?: descartar tejido y ruptura uterina Examen abdominal – signos de irritación peritoneal: descartar ruptura uterina Palpación del útero: descartar tono Antecedentes personales o familiares de coagulopatías – resultados de laboratorio (tiempos e INR): descartar trombina

19. Simultáneamente… Asistente 1 Vigilar signos vitales Vigilar vía aérea: administrar oxígeno para mantener saturación arriba del 95% Conservar temperatura de la paciente Asistente 2 Canalizar dos venas Toma de exámenes: hemograma, tiempos y fibrinógeno, prueba del tubo Administrar líquidos y hemoderivados Administrar medicamentos Anotar tiempos Colocar sonda transuretral, medir diuresis (mayor a 0.5 cc /kg/hora)

20. Manejo de líquidos y hemoderivados Líquidos: idealmente Hartmann, en caso de no contar, SSN (nunca dextrosados ni coliodes ) A 30 ml/kg, en bolos de 500 ml, según DOSIS RESPUESTA Una vez alcanzada la dosis máxima de líquidos, si el sangrado persiste, SE DEBE CONTINUAR CON HEMODERIVADOS Iniciar con glóbulos rojos empacados ( 2 unidades O negativo o tipo a tipo), luego PRTOTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA (relación 1:1:1) El protocolo de transfusión masiva es para el evento crítico, posteriormente se hace transfusión dirigida según necesidad

21. Objetivos de transfusión Hemoglobina mayor de 7.0g/dl Plaquetas mayor de 50,000 Fibrinógeno mayor de 300mg/dl TP menor a 1.5 veces el valor control (INR menor a 1.5) TPT menor de 1.5 veces al valor control

22. Mientras… Coordinador ya tiene que haber establecido la causa Si descartó Trauma, Tejido y Trombina… ATONÍA

23. Manejo médico

24. Manejo médico Misoprostol: UpToDate sugiere 400 800mcg Sublingual, se absorbe rápidamente, pico en 30 min dura 3 horas, dosis mayores causan hipertermia, OMS: 800mcg SL, FIGO: 800mcg Sl Vía oral pico en 30 min pero el nivel es menor y dura 2 horas, vía rectal pico en 1 hora dosis 800 1000mcg dura 4 horas, vía vaginal no se recomienda Monitorizar la temperatura y tratar con acetaminofén Otros medicamentos: Carboprost 250 mcg IM c/15 (Max 2mg) PGE2 sintética; Dinoprostone (PGE2) 20 mg vaginal o en supositorio, alternativa al misoprostol; Carbetocina (análogo de oxitocina) 100mcg EV lento

25. Ácido tranexámico Administrar ácido tranexámico 1 gr (ampolla de 10 ml) EV en 10 a 20 minutos Si el sangrado persiste después de 30 minutos se puede administrar una segunda dosis Efecto antifibrinolítico dura 8 horas Estudio WOMAN reduce la mortalidad debido a HPP en 20 30 No usar como profilaxis Manejo temporal de hemorragia

26. ¿Qué hago mientras espero el efecto del medicamento? Compresión bimanual Técnica zea

27. Si persiste sangrado: sala de operaciones Taponamiento uterino Balón Bakri : de 300 a 500 ml, mantener máximo 24 horas, antibiótico profiláctico mientras se encuentra in situ (Cefazolina 2 gr EV cada 6 horas más metronidazol 500 mg EV cada 8 horas) Balón improvisado con condón y sonda Foley o solamente sondas Foley

28. Suturas compresivas B-Lynch

29. Suturas compresivas Hayman

30. Si persiste sangrado LAPAROTOMÍA – HISTERECTOMÍA