Hemorragia-postparto- DEFINICION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
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Oct 16, 2025
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HEMORRAGIA POST PARTO GUIA DE BARCELONA
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Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL
HOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
www.medicinafetalbarcelona.org
Servicio de Medicina Maternofetal
Servicio de anestesiología y reanimación. Sección de anestesia ICGON-ICNU. Sección de Hemoterapia.
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universidad de Barcelona.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN................................................................................................................................ 1
2. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................................... 2
3. PREVENCIÓN ......................................................................................................................................................... 3
4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................................... 4
5. MANEJO INICIAL DE LA HPP .................................................................................................................................. 5
5.1. MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL ........................................................................................................ 5
5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA HPP .................................................................................... 6
6. MANEJO AVANZADO DE LA HPP ........................................................................................................................... 9
6.1. MANEJO OBSTÉTRICO AVANZADO ........................................................................................................................ 9
6.2. REANIMACIÓN AVANZADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Y SHOCK HEMORRÁGICO ..................... 11
7. MANEJO POSTERIOR A LA HEMORRAGIA POSTPARTO ...................................................................................... 15
ANEXO 1. Etiología de la HPP ........................................................................................................................................ 16
ANEXO 2: Algoritmo de manejo de la HPP ................................................................................................................... 17
ANEXO 3. Algoritmo de reanimación hemostatica. ...................................................................................................... 18
ANEXO 4: CARRO DE HPP .............................................................................................................................................. 19
ANEXO 5. CHECKLIST HPP.............................................................................................................................................. 20
ANEXO 6. SUTURAS COMPRESIVAS Y LIGADURAS ARTERIALES .................................................................................... 21
ANEXO 7: Inversión uterina ........................................................................................................................................... 24
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN
La definición más aceptada de hemorragia postparto (HPP) es clínica, que considera la HPP como
una pérdida hemática en el postparto mayor a la esperada que desencadena signos o síntomas de
hipovolemia. La hemorragia postparto se puede producir en un 1-5% de los partos (HPP grave en
un 0.2-0.4%) y se considera la primera causa de mortalidad materna en todo el mundo. En función
de su aparición, se clasifica en:
- Primaria/ Precoz: durante las primeras 24 horas postparto.
- Secundaria/ Tardía: entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto.
Se considera una HPP grave cuando se produce un sangrado superior a 1500 ml, o en aquellos
casos con > 4 concentrados de hematíes transfundidos durante las primeras 24 horas postparto.
HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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Servicio de anestesiología y reanimación. Sección de anestesia ICGON-ICNU. Sección de Hemoterapia.
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universidad de Barcelona.
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN................................................................................................................................ 1
2. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO ...................................................................................................................... 2
3. PREVENCIÓN ......................................................................................................................................................... 3
4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................................................................... 4
5. MANEJO INICIAL DE LA HPP .................................................................................................................................. 5
5.1. MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL ........................................................................................................ 5
5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA HPP .................................................................................... 6
6. MANEJO AVANZADO DE LA HPP ........................................................................................................................... 9
6.1. MANEJO OBSTÉTRICO AVANZADO ........................................................................................................................ 9
6.2. REANIMACIÓN AVANZADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Y SHOCK HEMORRÁGICO ..................... 11
7. MANEJO POSTERIOR A LA HEMORRAGIA POSTPARTO ...................................................................................... 15
ANEXO 1. Etiología de la HPP ........................................................................................................................................ 16
ANEXO 2: Algoritmo de manejo de la HPP ................................................................................................................... 17
ANEXO 3. Algoritmo de reanimación hemostatica. ...................................................................................................... 18
ANEXO 4: CARRO DE HPP .............................................................................................................................................. 19
ANEXO 5. CHECKLIST HPP.............................................................................................................................................. 20
ANEXO 6. SUTURAS COMPRESIVAS Y LIGADURAS ARTERIALES .................................................................................... 21
ANEXO 7: Inversión uterina ........................................................................................................................................... 24
1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN
La definición más aceptada de hemorragia postparto (HPP) es clínica, que considera la HPP como
una pérdida hemática en el postparto mayor a la esperada que desencadena signos o síntomas de
hipovolemia. La hemorragia postparto se puede producir en un 1-5% de los partos (HPP grave en
un 0.2-0.4%) y se considera la primera causa de mortalidad materna en todo el mundo. En función
de su aparición, se clasifica en:
- Primaria/ Precoz: durante las primeras 24 horas postparto.
- Secundaria/ Tardía: entre las 24 horas y las 6-12 semanas postparto.
Se considera una HPP grave cuando se produce un sangrado superior a 1500 ml, o en aquellos
casos con > 4 concentrados de hematíes transfundidos durante las primeras 24 horas postparto.
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2. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Las causas de HPP se pueden simplificar en las “4T”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina. Múltiples
factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver Anexo 1), y hay determinados
factores de mayor riesgo de hemorragia postparto (Tabla 1). Aún así, la valoración de los factores
de riesgo antenatales predice únicamente el 40% de los casos de HPP, siendo la placenta previa y
el acretismo placentario los factores de riesgo identificables más importantes de las hemorragias
graves. Un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.
Se recomienda realizar una analítica y una reserva de sangre en el momento del parto (al ingreso)
a las pacientes con algunos de los criterios de alto riesgo de hemorragia postparto o si presentan 2
o más de los criterios de riesgo intermedio descritos en la Tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia posparto.
Riesgo alto
• Factores presentes en la gestación:
- Antecedente de hemorragia postparto grave en anteriores gestaciones
- Placenta previa. Sospecha de acretismo
- Gestación múltiple
- Anemia severa (hemoglobina < 7 g/L y/o hematocrito < 21%)
- Trombocitopenia (<100.0000 plaquetas) u otros trastornos de la coagulación con riesgo
hemorrágico
- Preeclampsia grave
- Éxitus fetal
- ≥ 2 Cesareas previas o cirugía uterina con entrada a cavidad
• Factores intraparto:
- Sangrado activo intraparto
- Embolia de líquido amniótico
- Desprendimiento de placenta
- Inversión uterine
- Rotura uterina
• 2 o más criterios de riesgo medio
Riesgo medio
• Factores presentes en la gestación:
- Edad materna avanzada (> 40 años)
- Miomas múltiples significativos
- Anemia moderada (hemoglobina < 10 g/L y/o hematocrito <30%)
- Polihidramnios severo
- Multiparidad (> 4 partos)
- Macrosoma (PFE > 4000g)
• Factores intraparto:
- Parto prolongado >24 horas (excluye fase de maduración cervical)
- 2on estadio del parto prolongado (>3 horas)
- Parto instrumentado
- Fiebre intraparto
- Corioamnionitis
- Tratamiento con sulfato de magnesio
- Anestesia general
- Retención placentaria
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2. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
Las causas de HPP se pueden simplificar en las “4T”: Tono, Trauma, Tejido y Trombina. Múltiples
factores predisponentes pueden relacionarse con estas causas (ver Anexo 1), y hay determinados
factores de mayor riesgo de hemorragia postparto (Tabla 1). Aún así, la valoración de los factores
de riesgo antenatales predice únicamente el 40% de los casos de HPP, siendo la placenta previa y
el acretismo placentario los factores de riesgo identificables más importantes de las hemorragias
graves. Un 60% de las HPP se producen en mujeres sin factores de riesgo conocidos.
Se recomienda realizar una analítica y una reserva de sangre en el momento del parto (al ingreso)
a las pacientes con algunos de los criterios de alto riesgo de hemorragia postparto o si presentan 2
o más de los criterios de riesgo intermedio descritos en la Tabla 1.
Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia posparto.
Riesgo alto
• Factores presentes en la gestación:
- Antecedente de hemorragia postparto grave en anteriores gestaciones
- Placenta previa. Sospecha de acretismo
- Gestación múltiple
- Anemia severa (hemoglobina < 7 g/L y/o hematocrito < 21%)
- Trombocitopenia (<100.0000 plaquetas) u otros trastornos de la coagulación con riesgo
hemorrágico
- Preeclampsia grave
- Éxitus fetal
- ≥ 2 Cesareas previas o cirugía uterina con entrada a cavidad
• Factores intraparto:
- Sangrado activo intraparto
- Embolia de líquido amniótico
- Desprendimiento de placenta
- Inversión uterine
- Rotura uterina
• 2 o más criterios de riesgo medio
Riesgo medio
• Factores presentes en la gestación:
- Edad materna avanzada (> 40 años)
- Miomas múltiples significativos
- Anemia moderada (hemoglobina < 10 g/L y/o hematocrito <30%)
- Polihidramnios severo
- Multiparidad (> 4 partos)
- Macrosoma (PFE > 4000g)
• Factores intraparto:
- Parto prolongado >24 horas (excluye fase de maduración cervical)
- 2on estadio del parto prolongado (>3 horas)
- Parto instrumentado
- Fiebre intraparto
- Corioamnionitis
- Tratamiento con sulfato de magnesio
- Anestesia general
- Retención placentaria
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3. PREVENCIÓN
Las medidas de prevención de la HPP deberían aplicarse en todos los casos:
- Identificar mujeres con riesgo aumentado de sufrir HPP y evitar factores predisponentes.
- Prevención de anemia gestacional en todas las pacientes. En aquellas pacientes con factores de
riesgo de HPP es importante la optimización de la cifra de Hb para llegar al parto con cifras de Hb
> 10g/dl (Ver protocolo de anemia durante la gestación).
- Manejo de la 3ª fase del parto, entendido actualmente como:
• Uso profiláctico de uterotónicos.
• Tracción controlada del cordón hasta obtener la placenta (con control de fundus uterino).
Principalmente el uso preventivo de uterotónicos ha demostrado disminuir la incidencia de HPP de forma
significativa, así como la anemia postparto y la necesidad de transfusión. El pinzamiento precoz del
cordón ya no forma parte del manejo activo ya que no influye en el riesgo de HPP y actualmente no se
recomienda. En relación con el masaje uterino continuado, no hay evidencia de que sea una estrategia
útil para la prevención de la HPP, pero sí la comprobación regular del tono uterino para la identificación
precoz de la atonía uterina.
En cuanto a la utilización de fármacos uterotónicos, se utilizará:
• 1a ELECCIÓN: OXITOCINA 3-5 UI en bolus ev / 10 UI IM
10U en administración IM en partos vaginales sin factores de riesgo o 3-5 UI en
administración ev lenta 3-5 minutos (bolus diluido en una solucion salina fisiologica).
- Es el tratamiento más efectivo y con menos factores secundarios.
- La administración rápida de oxitocina (< 30 segundos) produce efectos hemodinámicos
maternos (hipotensión y taquicardia) y en algunos casos alteraciones electrocardiográficas que
pueden ser graves.
- Puede administrarse a la salida del hombro anterior, justo después del nacimiento, o bien, al
salir la placenta, ya que no aumenta el riesgo de retención placentaria. No hay diferencias
significativas entre cualquiera de estos momentos de administración.
- Dada la vida media de la oxitocina (10-15 minutos), se recomienda complementar la prevención
de la HPP con la administración posterior sistémica de oxitocina en perfusión EV mediante
bomba de infusión de velocidad variable (10-20 UI diluidas en un SSF 0,9 % 500cc a 125ml/h).
En gestantes sin FR de HPP que no hayan precisado inducción ni estimulación del parto con
oxitocina como prevención de HPP sólo se administrará un bolus ev de 3-5 UI dirigido de
oxitocina (ver protocolo “Oxitocina en sala de partos”).
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3. PREVENCIÓN
Las medidas de prevención de la HPP deberían aplicarse en todos los casos:
- Identificar mujeres con riesgo aumentado de sufrir HPP y evitar factores predisponentes.
- Prevención de anemia gestacional en todas las pacientes. En aquellas pacientes con factores de
riesgo de HPP es importante la optimización de la cifra de Hb para llegar al parto con cifras de Hb
> 10g/dl (Ver protocolo de anemia durante la gestación).
- Manejo de la 3ª fase del parto, entendido actualmente como:
• Uso profiláctico de uterotónicos.
• Tracción controlada del cordón hasta obtener la placenta (con control de fundus uterino).
Principalmente el uso preventivo de uterotónicos ha demostrado disminuir la incidencia de HPP de forma
significativa, así como la anemia postparto y la necesidad de transfusión. El pinzamiento precoz del
cordón ya no forma parte del manejo activo ya que no influye en el riesgo de HPP y actualmente no se
recomienda. En relación con el masaje uterino continuado, no hay evidencia de que sea una estrategia
útil para la prevención de la HPP, pero sí la comprobación regular del tono uterino para la identificación
precoz de la atonía uterina.
En cuanto a la utilización de fármacos uterotónicos, se utilizará:
• 1a ELECCIÓN: OXITOCINA 3-5 UI en bolus ev / 10 UI IM
10U en administración IM en partos vaginales sin factores de riesgo o 3-5 UI en
administración ev lenta 3-5 minutos (bolus diluido en una solucion salina fisiologica).
- Es el tratamiento más efectivo y con menos factores secundarios.
- La administración rápida de oxitocina (< 30 segundos) produce efectos hemodinámicos
maternos (hipotensión y taquicardia) y en algunos casos alteraciones electrocardiográficas que
pueden ser graves.
- Puede administrarse a la salida del hombro anterior, justo después del nacimiento, o bien, al
salir la placenta, ya que no aumenta el riesgo de retención placentaria. No hay diferencias
significativas entre cualquiera de estos momentos de administración.
- Dada la vida media de la oxitocina (10-15 minutos), se recomienda complementar la prevención
de la HPP con la administración posterior sistémica de oxitocina en perfusión EV mediante
bomba de infusión de velocidad variable (10-20 UI diluidas en un SSF 0,9 % 500cc a 125ml/h).
En gestantes sin FR de HPP que no hayan precisado inducción ni estimulación del parto con
oxitocina como prevención de HPP sólo se administrará un bolus ev de 3-5 UI dirigido de
oxitocina (ver protocolo “Oxitocina en sala de partos”).
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• Carbetocina: 100µg /EV lenta.
Análogo sintético de la oxitocina de mayor vida media (40 min vs 10-15min). Su administración se
realiza lo antes posible, tras la extracción del recién nacido, preferiblemente antes del alumbramiento
de la placenta. Se debe administrar en dosis única, lentamente durante al menos 1 minuto. Inicio de
acción en aproximadamente 2 minutos.
Dada su mayor vida media, no requiere administración de oxitocina en perfusión EV de
mantenimiento.
Se recomienda su uso en casos de cesáreas con alto riesgo de hemorragia postparto, es decir, en
pacientes con algún criterio de riesgo alto de hemorragia postparto o 2 o más criterios de riesgo
medio según los descritos en la Tabla 1 del punto 2 de este protocolo. En partos vaginales no está
bien establecida aún la indicación de carbetocina, aunque su eficacia no es inferior a la oxitocina. En
nuestro centro, se recomienda su uso en todos los casos parto vaginal con factores de alto riesgo
(sin tener en cuenta la suma de factores de riesgo medio).
Los efectos secundarios y los efectos hemodinámicos son los mismos que los de la oxitocina, por
tanto, se deben tener las mismas medidas de precaución (vigilar hiponatremia si se administan
muchos líquidos, precaución en pacientes asmáticas, migrañosas o con enfermedades
cardiovasculares).
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la HPP se basa en la observación clínica con el control de constantes vitales (TA
y FC) y el examen físico (perdida estimada de sangre), teniendo en cuenta que a menudo se
infraestima la pérdida hemática. La hemorragia postparto se clasifica en diferentes estadios de
gravedad según los cambios hemodinámicos y signos clínicos que presente la paciente (Tabla 2).
Tabla 2: Clasificación de la gravedad de la hemorragia postparto.
Estadio Signos Síntomas
Pérdida estimada de
sangre
LEVE
TA sistólica >80 y
FC100-120x’
Debilidad, sudoración
>500 ml si parto vaginal
>1000 ml si cesárea
MODERADA
TA sistólica 70-80mmHg y
FC 120 – 140x’
Confusión, oliguria 1000-1500 ml
GRAVE
TA sistólica < 70mmHg y
FC >140x’,
Letargia, pérdida de
consciencia, inestabilidad
hemodinámica
>1500 ml
Ante una HPP primaria, será muy importante efectuar un correcto diagnóstico etiológico. No se ha
de olvidar que en muchos casos puede ser mixta, con un factor causal inicial que acaba
desencadenando en el resto de los mecanismos.
Para un correcto diagnóstico etiológico siempre hay que tener presente las « 4T » con los
correspondientes factores de riesgo (Anexo 1).
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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• Carbetocina: 100µg /EV lenta.
Análogo sintético de la oxitocina de mayor vida media (40 min vs 10-15min). Su administración se
realiza lo antes posible, tras la extracción del recién nacido, preferiblemente antes del alumbramiento
de la placenta. Se debe administrar en dosis única, lentamente durante al menos 1 minuto. Inicio de
acción en aproximadamente 2 minutos.
Dada su mayor vida media, no requiere administración de oxitocina en perfusión EV de
mantenimiento.
Se recomienda su uso en casos de cesáreas con alto riesgo de hemorragia postparto, es decir, en
pacientes con algún criterio de riesgo alto de hemorragia postparto o 2 o más criterios de riesgo
medio según los descritos en la Tabla 1 del punto 2 de este protocolo. En partos vaginales no está
bien establecida aún la indicación de carbetocina, aunque su eficacia no es inferior a la oxitocina. En
nuestro centro, se recomienda su uso en todos los casos parto vaginal con factores de alto riesgo
(sin tener en cuenta la suma de factores de riesgo medio).
Los efectos secundarios y los efectos hemodinámicos son los mismos que los de la oxitocina, por
tanto, se deben tener las mismas medidas de precaución (vigilar hiponatremia si se administan
muchos líquidos, precaución en pacientes asmáticas, migrañosas o con enfermedades
cardiovasculares).
4. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la HPP se basa en la observación clínica con el control de constantes vitales (TA
y FC) y el examen físico (perdida estimada de sangre), teniendo en cuenta que a menudo se
infraestima la pérdida hemática. La hemorragia postparto se clasifica en diferentes estadios de
gravedad según los cambios hemodinámicos y signos clínicos que presente la paciente (Tabla 2).
Tabla 2: Clasificación de la gravedad de la hemorragia postparto.
Estadio Signos Síntomas
Pérdida estimada de
sangre
LEVE
TA sistólica >80 y
FC100-120x’
Debilidad, sudoración
>500 ml si parto vaginal
>1000 ml si cesárea
MODERADA
TA sistólica 70-80mmHg y
FC 120 – 140x’
Confusión, oliguria 1000-1500 ml
GRAVE
TA sistólica < 70mmHg y
FC >140x’,
Letargia, pérdida de
consciencia, inestabilidad
hemodinámica
>1500 ml
Ante una HPP primaria, será muy importante efectuar un correcto diagnóstico etiológico. No se ha
de olvidar que en muchos casos puede ser mixta, con un factor causal inicial que acaba
desencadenando en el resto de los mecanismos.
Para un correcto diagnóstico etiológico siempre hay que tener presente las « 4T » con los
correspondientes factores de riesgo (Anexo 1).
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5. MANEJO INICIAL DE LA HPP
Es necesario un manejo inicial por un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR experimentado, capaz de dar
una respuesta rápida, con implicación del obstetra, el anestesiólogo, el equipo de matronas,
enfermería, celadores y técnico en cuidados auxiliares de enfermeria. También puede requerirse la
participación del Banco de sangre, un hematólogo o de un angioradiólogo y el ingreso en UCI de la
paciente, en un segundo tiempo. La comunicación entre los miembros del equipo es básica.
Es necesaria una valoración inicial lo más precoz posible con el fin de evitar un agravamiento y
prevenir eventuales complicaciones. Es importante el diagnóstico precoz y solicitar ayuda a
personal experto (médicos espcialistas seniors, personal de enfermería especializado...). El
algoritmo de actuación (Anexo 2, 3) ayuda a conseguir un manejo coordinado de la situación basado
en pasos progresivos bien establecidos. El material necesario para el manejo de la HPP debe estar
disponible de forma ágil, idealmente agrupado en un único dispositivo móvil que pueda trasladarse
donde se precise (Anexo 4).
Destacar que la simulación como formación continuada multidisciplinar en el manejo de la HPP es
una herramienta útil y se recomienda para optimizar el manejo de la hemorragia obstétrica y mejorar
los resultados. En el manejo coordinado de todo el equipo multidisciplinar, valorar uso de Checklist
(Anexo 5).
En el manejo inicial de la HPP tienen que realizarse de forma simultánea las medidas de
monitorización, reanimación, diagnóstico y tratamiento. Se debe establecer el diagnostico de forma
precoz, así como iniciar el tratamiento con uterotónicos y la administración de ácido tranexámico.
La colocación del balón intrauterino debe plantearse de forma precoz, en el menor tiempo posible,
dentro de los primeros 30-60 minutos, para un mejor control hemodinámico de la paciente y
disminución del sangrado.
5.1. MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL
- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2).
- Oxigenoterapia.
- Fluidoterapia: administración inicial de cristaloides y/o coloides ev. Evitar la administración
agresiva de los mismos.
- Cateterización de una segunda vía periférica de calibre superior (14-16G).
- Determinación basal de laboratorio: hemograma y coagulación (TP, TTPa, Fibrinógeno) (Point of
Care del Bloque Obstétrico si es necesario). Gasometría, bioquímica con lactato.
- Solicitar pruebas cruzadas (si no se dispone de ellas).
- Sondaje vesical permanente, con control de diuresis horaria.
- Prevención de la hipotermia. Mantener temperatura corporal.
- Se pueden usar vasopresores (efedrina/fenilefrina), sin olvidar que no son el tratamiento
principal.
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5. MANEJO INICIAL DE LA HPP
Es necesario un manejo inicial por un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR experimentado, capaz de dar
una respuesta rápida, con implicación del obstetra, el anestesiólogo, el equipo de matronas,
enfermería, celadores y técnico en cuidados auxiliares de enfermeria. También puede requerirse la
participación del Banco de sangre, un hematólogo o de un angioradiólogo y el ingreso en UCI de la
paciente, en un segundo tiempo. La comunicación entre los miembros del equipo es básica.
Es necesaria una valoración inicial lo más precoz posible con el fin de evitar un agravamiento y
prevenir eventuales complicaciones. Es importante el diagnóstico precoz y solicitar ayuda a
personal experto (médicos espcialistas seniors, personal de enfermería especializado...). El
algoritmo de actuación (Anexo 2, 3) ayuda a conseguir un manejo coordinado de la situación basado
en pasos progresivos bien establecidos. El material necesario para el manejo de la HPP debe estar
disponible de forma ágil, idealmente agrupado en un único dispositivo móvil que pueda trasladarse
donde se precise (Anexo 4).
Destacar que la simulación como formación continuada multidisciplinar en el manejo de la HPP es
una herramienta útil y se recomienda para optimizar el manejo de la hemorragia obstétrica y mejorar
los resultados. En el manejo coordinado de todo el equipo multidisciplinar, valorar uso de Checklist
(Anexo 5).
En el manejo inicial de la HPP tienen que realizarse de forma simultánea las medidas de
monitorización, reanimación, diagnóstico y tratamiento. Se debe establecer el diagnostico de forma
precoz, así como iniciar el tratamiento con uterotónicos y la administración de ácido tranexámico.
La colocación del balón intrauterino debe plantearse de forma precoz, en el menor tiempo posible,
dentro de los primeros 30-60 minutos, para un mejor control hemodinámico de la paciente y
disminución del sangrado.
5.1. MONITORIZACIÓN Y REANIMACIÓN INICIAL
- Monitorización de constantes vitales (PA no invasiva, FC, SaO2).
- Oxigenoterapia.
- Fluidoterapia: administración inicial de cristaloides y/o coloides ev. Evitar la administración
agresiva de los mismos.
- Cateterización de una segunda vía periférica de calibre superior (14-16G).
- Determinación basal de laboratorio: hemograma y coagulación (TP, TTPa, Fibrinógeno) (Point of
Care del Bloque Obstétrico si es necesario). Gasometría, bioquímica con lactato.
- Solicitar pruebas cruzadas (si no se dispone de ellas).
- Sondaje vesical permanente, con control de diuresis horaria.
- Prevención de la hipotermia. Mantener temperatura corporal.
- Se pueden usar vasopresores (efedrina/fenilefrina), sin olvidar que no son el tratamiento
principal.
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- Ácido Tranexámico: 1gr (10ml de solución 100mg/ml) a pasar en 10-20’ (infusión >1ml por
minuto provoca hipotensión). No es un uterotónico, sino un agente antifibrinolítico. En caso de
hemorragia postparto la administración precoz reduce la mortalidad materna y la laparotomía
postparto, sin aumento del riesgo de trombosis. Se aconseja administrarlo lo antes posible una
vez se ha diagnosticado la HPP (según el estudio WOMAN trial, el uso a partir de las 3 horas del
inicio de la HPP no demuestra beneficio). Si el sangrado persiste a los 30 minutos, se puede
administrar una segunda dosis de 1 gramo (máximo 2gr en la primera hora), posteriormente se
puede administrar 1g/8h si precisa.
- Iniciar tratamiento uterotónico (Tabla 3) en todos los casos mientras se progresa en el
diagnóstico y tratamiento etiológico.
5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA HPP
Desde el principio, el algoritmo terapéutico se debe orientar según la causa. La atonía uterina es la
causa principal de hemorragia postparto, pero la etiología puede ser mixta, por lo que siempre hay
que tener en cuenta las 4T (tono, tejido, trauma, trombina) (Anexo 1):
“TONO”
- Masaje uterino abdominal o bimanual.
- Tratamiento uterotónico: el tratamiento médico de la atonía uterina se debe aplicar en todos los
casos mientras se progresa en el diagnóstico y tratamiento etiológico (Tabla 3). En caso de
atonía persistente se deberá considerar la terapia adicional con otros fármacos uterotónicos. No
existen datos sobre el uso de carbetocina como fármaco uterotónico de tratamiento de la HPP;
su uso está restringido a la profilaxis.
La oxitocina IV, tiene un inicio de acción en 1-2 minutos, con una duración de 15-20 minutos.
En el caso de la carbetocina IV, tiene un inicio de acción en 1-2 minutos, la concentración máxima
se obtiene a los 30 minutos de su administración, con una duración de acción de 2-3 horas
aprox.
En pacientes que hayan recibido carbetocina como profilaxis no hay datos sobre el uso posterior
de oxitocina, pero teniendo en cuenta su vida media:
- Si < 2 horas desde la administración de carbetocina, no se recomienda el uso adicional de
oxitocina en el algoritmo de fármacos uterotónicos.
- A partir de las 2 horas desde la administración de carbetocina, puede administrarse oxitocina
como uterotónico.
La inversión uterina es una causa infrecuente de HPP y su manejo específico se detalla en el Anexo
7.
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL
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- Ácido Tranexámico: 1gr (10ml de solución 100mg/ml) a pasar en 10-20’ (infusión >1ml por
minuto provoca hipotensión). No es un uterotónico, sino un agente antifibrinolítico. En caso de
hemorragia postparto la administración precoz reduce la mortalidad materna y la laparotomía
postparto, sin aumento del riesgo de trombosis. Se aconseja administrarlo lo antes posible una
vez se ha diagnosticado la HPP (según el estudio WOMAN trial, el uso a partir de las 3 horas del
inicio de la HPP no demuestra beneficio). Si el sangrado persiste a los 30 minutos, se puede
administrar una segunda dosis de 1 gramo (máximo 2gr en la primera hora), posteriormente se
puede administrar 1g/8h si precisa.
- Iniciar tratamiento uterotónico (Tabla 3) en todos los casos mientras se progresa en el
diagnóstico y tratamiento etiológico.
5.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE LA HPP
Desde el principio, el algoritmo terapéutico se debe orientar según la causa. La atonía uterina es la
causa principal de hemorragia postparto, pero la etiología puede ser mixta, por lo que siempre hay
que tener en cuenta las 4T (tono, tejido, trauma, trombina) (Anexo 1):
“TONO”
- Masaje uterino abdominal o bimanual.
- Tratamiento uterotónico: el tratamiento médico de la atonía uterina se debe aplicar en todos los
casos mientras se progresa en el diagnóstico y tratamiento etiológico (Tabla 3). En caso de
atonía persistente se deberá considerar la terapia adicional con otros fármacos uterotónicos. No
existen datos sobre el uso de carbetocina como fármaco uterotónico de tratamiento de la HPP;
su uso está restringido a la profilaxis.
La oxitocina IV, tiene un inicio de acción en 1-2 minutos, con una duración de 15-20 minutos.
En el caso de la carbetocina IV, tiene un inicio de acción en 1-2 minutos, la concentración máxima
se obtiene a los 30 minutos de su administración, con una duración de acción de 2-3 horas
aprox.
En pacientes que hayan recibido carbetocina como profilaxis no hay datos sobre el uso posterior
de oxitocina, pero teniendo en cuenta su vida media:
- Si < 2 horas desde la administración de carbetocina, no se recomienda el uso adicional de
oxitocina en el algoritmo de fármacos uterotónicos.
- A partir de las 2 horas desde la administración de carbetocina, puede administrarse oxitocina
como uterotónico.
La inversión uterina es una causa infrecuente de HPP y su manejo específico se detalla en el Anexo
7.
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Tabla 3.- Tratamiento médico: fármacos uterotónicos de 1a línea
FÁRMACO DOSIS VIA* FRECUENCIA EFECTOS 2º
PRECAUCIONES/
CONTRAINDICACIONES
OXITOCINA
Syntocinon®**
10-40UI Perf EV
(SSF
0,9% a
125ml/h
)
POCO FRECUENTES
- Efecto antidiurético
(riesgo edema
cerebral o pulmonar)
- Náuseas, vómitos
- Si rápido:
Hipotensión súbita,
arritmia, parada
- Neumopatía,
cardiopatía,
nefropatía,
hepatopatia grave.
10UI IM/IMM
5UI Bolus
ev lento
3-5 min
METILERGOMETRINA
Methergin®
0,2mg IM /2-4h
(Màx 5 dosis)
- Crisis HTA
- Vasoespasmo
- Náuseas y vómitos
- HTA, cardiopatia o
f.riesgo cardiovasc.
- Nefropatia,
hepatopatia.
- Infecció sistèmica. 0,125mg IMM
CARBOPROST
(15-methyl PGF2α)
Hemabate®
0,25mg IM /15min -
90min Máx
2mg
(8 dosis)
- Broncoespasmo
- Diarrea, nauseas
y vómitos
- HTA o hipotensión
- Fiebre
- Cefalea, rubefacción
- Neumopatía (asma),
cardiopatía, nefropatia,
hepatopatía grave.
- CI relativas: HTA,
glaucoma, asma
bronquial.
- Epilepsia
MISOPROSTOL
(PGE1)
Cytotec®
1000µg VR /2-6h - Fiebre
- Diarrea, nauseas
y vómitos.
800 µg SL /3-4h
*EV: endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial. SL: sublingual (solo si paciente con buen nivel de
consciencia)
**Si la paciente ha recibido carbetocina como profilaxis de la HPP, no se recomienda el uso de oxitocina en las
siguientes 2 horas, por lo que habrá que seguir con uterotónicos alternativos.
“TRAUMA”
- Revisión del canal del parto: es importante un buen campo, con un instrumental adecuado y
con una analgesia eficaz. Se debe sospechar la existencia de un desgarro ante una hemorragia
con útero correctamente contraído, una vez se produce el alumbramiento y con una revisión
correcta de la placenta y membranas. La identificación de una laceración vulvar, vaginal o
cervical, requerirá de un tratamiento quirúrgico como primera elección (reparación mediante
sutura +/- taponamiento vaginal, puede valorarse el uso de gasas hemostáticas (Celox®) u
otros materiales hemostáticos (por ejemplo Floseal®)). La embolización puede ser de utilidad
en algunos casos de lesiones cervicovaginales y hematomas disecantes de difícil acceso
quirúrgico.
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Tabla 3.- Tratamiento médico: fármacos uterotónicos de 1a línea
FÁRMACO DOSIS VIA* FRECUENCIA EFECTOS 2º
PRECAUCIONES/
CONTRAINDICACIONES
OXITOCINA
Syntocinon®**
10-40UI Perf EV
(SSF
0,9% a
125ml/h
)
POCO FRECUENTES
- Efecto antidiurético
(riesgo edema
cerebral o pulmonar)
- Náuseas, vómitos
- Si rápido:
Hipotensión súbita,
arritmia, parada
- Neumopatía,
cardiopatía,
nefropatía,
hepatopatia grave.
10UI IM/IMM
5UI Bolus
ev lento
3-5 min
METILERGOMETRINA
Methergin®
0,2mg IM /2-4h
(Màx 5 dosis)
- Crisis HTA
- Vasoespasmo
- Náuseas y vómitos
- HTA, cardiopatia o
f.riesgo cardiovasc.
- Nefropatia,
hepatopatia.
- Infecció sistèmica. 0,125mg IMM
CARBOPROST
(15-methyl PGF2α)
Hemabate®
0,25mg IM /15min -
90min Máx
2mg
(8 dosis)
- Broncoespasmo
- Diarrea, nauseas
y vómitos
- HTA o hipotensión
- Fiebre
- Cefalea, rubefacción
- Neumopatía (asma),
cardiopatía, nefropatia,
hepatopatía grave.
- CI relativas: HTA,
glaucoma, asma
bronquial.
- Epilepsia
MISOPROSTOL
(PGE1)
Cytotec®
1000µg VR /2-6h - Fiebre
- Diarrea, nauseas
y vómitos.
800 µg SL /3-4h
*EV: endovenoso. IM: Intramuscular. IMM: Intramiometrial. SL: sublingual (solo si paciente con buen nivel de
consciencia)
**Si la paciente ha recibido carbetocina como profilaxis de la HPP, no se recomienda el uso de oxitocina en las
siguientes 2 horas, por lo que habrá que seguir con uterotónicos alternativos.
“TRAUMA”
- Revisión del canal del parto: es importante un buen campo, con un instrumental adecuado y
con una analgesia eficaz. Se debe sospechar la existencia de un desgarro ante una hemorragia
con útero correctamente contraído, una vez se produce el alumbramiento y con una revisión
correcta de la placenta y membranas. La identificación de una laceración vulvar, vaginal o
cervical, requerirá de un tratamiento quirúrgico como primera elección (reparación mediante
sutura +/- taponamiento vaginal, puede valorarse el uso de gasas hemostáticas (Celox®) u
otros materiales hemostáticos (por ejemplo Floseal®)). La embolización puede ser de utilidad
en algunos casos de lesiones cervicovaginales y hematomas disecantes de difícil acceso
quirúrgico.
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- En pacientes con factores de riesgo (cirugía uterina previa) se debe tener en cuenta la
posibilidad de rotura uterina (que puede manifestarse como una HPP, hemoperitoneo o shock),
y que requiere cirugía para la reparación de la zona de dehiscencia, o bien, histerectomía.
“TEJIDO”
- Revisión intrauterina: ante la sospecha de retención de restos inmediatamente postparto,
puede realizarse una revisión manual de la cavidad uterina, y realizar una ecografía si
sospecha clínica. Si no puede realizarse una extracción manual de los restos placentarios, el
tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado con la posterior administración de
fármacos uterotónicos.
- En caso de sospecha de acretismo placentario, se deberá actuar según el protocolo específico
“Anomalías placentarias (Placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la
hemorragia de tercer trimestre”. Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta ácreta o
la placenta no se separa, se debe tener en cuenta que no hay que traccionar en exceso ya que
puede aumentar el riesgo de hemorragia masiva. Se recomienda realizar histerorrafia con la
placenta in situ y posteriormente valorar histerectomia o tratamiento conservador.
- En aquellos casos en que se obtenga la placenta de forma dificultosa y se sospeche que existen
zonas de acretismo parcial, puede considerarse como tratamiento inicial el legrado ecoguiado
y la administración de fármacos uterotónicos. La colocación de un balón intrauterino, la
realización de suturas de compresión uterina o la embolización también pueden ser estrategias
útiles.
En caso de manipulación intrauterina (extracción manual de placenta, legrado por restos
placentarios) o de desgarros vaginales (según protocolos específicos) se realizará profilaxis
antibiótica con CEFAZOLINA 3gr iv dosis única + Metronidazol 500 mg ev (en caso de alergia:
tigeciclina 100 mg + Metronidazol 500 mg ev dosis única).
“TROMBINA”: Alteraciones de la COAGULACIÓN
- Las alteraciones de la coagulación ya sean hereditarias o adquiridas, requerirán un tratamiento
específico en función del factor causal (transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados).
En el caso de la enfermedad de von Willebrand (coagulopatia hereditaria más frecuente), se
puede utilizar desmopresina o DDAVP (análogo sintético de la vasopresina).
- La embolia de líquido amniótico es una causa poco frecuente de hemorragia posparto, pero
está asociada con una elevada mortalidad, por lo que es muy importante un diagnóstico y
manejo precoz en estas situacion crítica.
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- En pacientes con factores de riesgo (cirugía uterina previa) se debe tener en cuenta la
posibilidad de rotura uterina (que puede manifestarse como una HPP, hemoperitoneo o shock),
y que requiere cirugía para la reparación de la zona de dehiscencia, o bien, histerectomía.
“TEJIDO”
- Revisión intrauterina: ante la sospecha de retención de restos inmediatamente postparto,
puede realizarse una revisión manual de la cavidad uterina, y realizar una ecografía si
sospecha clínica. Si no puede realizarse una extracción manual de los restos placentarios, el
tratamiento de elección es el legrado uterino ecoguiado con la posterior administración de
fármacos uterotónicos.
- En caso de sospecha de acretismo placentario, se deberá actuar según el protocolo específico
“Anomalías placentarias (Placenta previa, placenta accreta y vasa previa) y manejo de la
hemorragia de tercer trimestre”. Si se trata de un caso de alta sospecha de placenta ácreta o
la placenta no se separa, se debe tener en cuenta que no hay que traccionar en exceso ya que
puede aumentar el riesgo de hemorragia masiva. Se recomienda realizar histerorrafia con la
placenta in situ y posteriormente valorar histerectomia o tratamiento conservador.
- En aquellos casos en que se obtenga la placenta de forma dificultosa y se sospeche que existen
zonas de acretismo parcial, puede considerarse como tratamiento inicial el legrado ecoguiado
y la administración de fármacos uterotónicos. La colocación de un balón intrauterino, la
realización de suturas de compresión uterina o la embolización también pueden ser estrategias
útiles.
En caso de manipulación intrauterina (extracción manual de placenta, legrado por restos
placentarios) o de desgarros vaginales (según protocolos específicos) se realizará profilaxis
antibiótica con CEFAZOLINA 3gr iv dosis única + Metronidazol 500 mg ev (en caso de alergia:
tigeciclina 100 mg + Metronidazol 500 mg ev dosis única).
“TROMBINA”: Alteraciones de la COAGULACIÓN
- Las alteraciones de la coagulación ya sean hereditarias o adquiridas, requerirán un tratamiento
específico en función del factor causal (transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados).
En el caso de la enfermedad de von Willebrand (coagulopatia hereditaria más frecuente), se
puede utilizar desmopresina o DDAVP (análogo sintético de la vasopresina).
- La embolia de líquido amniótico es una causa poco frecuente de hemorragia posparto, pero
está asociada con una elevada mortalidad, por lo que es muy importante un diagnóstico y
manejo precoz en estas situacion crítica.
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6. MANEJO AVANZADO DE LA HPP
Cuando la hemorragia es grave o persiste, se debe proseguir en el algoritmo terapéutico tanto a nivel
obstétrico como a nivel de reanimación anestésica (Anexo 2 y 3).
6.1. MANEJO OBSTÉTRICO AVANZADO
Iniciaremos las siguientes medidas tras verificar que se han seguido adecuadamente las medidas iniciales
y se está orientando adecuadamente la causa según el diagnótico etiológico.
6.1.1. Intensificar el tratamiento uterotónico
Ante una HPP persistente se ha de asegurar que hemos alcanzado las dosis terapéuticas del fármaco oxitócico
de primera elección y proseguiremos con la cascada farmacológica según lo establecido en tabla 3.
6.1.2. Tratamiento conservador no farmacológico
Si el tratamiento médico no es suficiente para tratar la hemorragia, se deberán aplicar otras técnicas
no farmacológicas conservadoras (balón intrauterino, suturas de compresión uterina, ligadura de
vasos pélvicos, embolización), siendo la histerectomía la última opción terapéutica.
La eficacia de las técnicas conservadoras parece comparable entre ellas, por tanto, la aplicación
de una u otra se deberá individualizar en función de otros factores (vía del parto, posibilidad de
traslado y embolización, estabilidad hemodinámica de la paciente, experiencia del equipo
profesional responsable). El balón intrauterino se considera la primera opción terapéutica por su
facilidad de uso y eficacia. En caso de fracaso, las técnicas quirúrgicas o la embolización serían la
alternativa (Figura 1).
• Taponamiento intrauterino: Balón intrauterino
El taponamiento intrauterino es un método eficaz y de fácil aplicación. Proporciona tiempo (para
planificar la siguiente actuación, esperar personal senior, eventual traslado), y con frecuencia es
una medida terapéutica en sí misma, que consigue cohibir de forma definitiva el sangrado en más
de un 90% de los casos. En nuestro medio, como método de primera elección se utiliza el balón
intrauterino de Bakri (Cook®), pero en caso de no disponer de balón de Bakri, se ha descrito la
utilización de gasas, sonda Foley, balón esofágico de Sengstaken o balón urológico de Rusch.
COLOCACIÓN:
- Descartar la retención de restosy la ruptura uterina.
- Sondaje vesical permanente.
- Colocación intrauterina.
- Llenar con 250-500ml de SSF esteril.
- Colocación ecoguiada si es necesario.
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6. MANEJO AVANZADO DE LA HPP
Cuando la hemorragia es grave o persiste, se debe proseguir en el algoritmo terapéutico tanto a nivel
obstétrico como a nivel de reanimación anestésica (Anexo 2 y 3).
6.1. MANEJO OBSTÉTRICO AVANZADO
Iniciaremos las siguientes medidas tras verificar que se han seguido adecuadamente las medidas iniciales
y se está orientando adecuadamente la causa según el diagnótico etiológico.
6.1.1. Intensificar el tratamiento uterotónico
Ante una HPP persistente se ha de asegurar que hemos alcanzado las dosis terapéuticas del fármaco oxitócico
de primera elección y proseguiremos con la cascada farmacológica según lo establecido en tabla 3.
6.1.2. Tratamiento conservador no farmacológico
Si el tratamiento médico no es suficiente para tratar la hemorragia, se deberán aplicar otras técnicas
no farmacológicas conservadoras (balón intrauterino, suturas de compresión uterina, ligadura de
vasos pélvicos, embolización), siendo la histerectomía la última opción terapéutica.
La eficacia de las técnicas conservadoras parece comparable entre ellas, por tanto, la aplicación
de una u otra se deberá individualizar en función de otros factores (vía del parto, posibilidad de
traslado y embolización, estabilidad hemodinámica de la paciente, experiencia del equipo
profesional responsable). El balón intrauterino se considera la primera opción terapéutica por su
facilidad de uso y eficacia. En caso de fracaso, las técnicas quirúrgicas o la embolización serían la
alternativa (Figura 1).
• Taponamiento intrauterino: Balón intrauterino
El taponamiento intrauterino es un método eficaz y de fácil aplicación. Proporciona tiempo (para
planificar la siguiente actuación, esperar personal senior, eventual traslado), y con frecuencia es
una medida terapéutica en sí misma, que consigue cohibir de forma definitiva el sangrado en más
de un 90% de los casos. En nuestro medio, como método de primera elección se utiliza el balón
intrauterino de Bakri (Cook®), pero en caso de no disponer de balón de Bakri, se ha descrito la
utilización de gasas, sonda Foley, balón esofágico de Sengstaken o balón urológico de Rusch.
COLOCACIÓN:
- Descartar la retención de restosy la ruptura uterina.
- Sondaje vesical permanente.
- Colocación intrauterina.
- Llenar con 250-500ml de SSF esteril.
- Colocación ecoguiada si es necesario.
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PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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- Profilaxis antibiótica intraoperatoria con CEFAZOLINA 3gr iv dosis única + Metronidazol 500 mg
ev (en caso de alergia: Tigeciclina 100 mg + Metronidazol 500 mg ev).
Consta de 2 vías, una por donde se llena el balón y una segunda vía de salida que permite valorar
la persistencia de la pérdida hemática. El balón de Bakri no tiene látex.
Posteriormente puede ser útil la colocación de una gasa vaginal/taponamiento para evitar la salida
del balón. En caso de cesárea puede colocarse igualmente un balón intrauterino (habitualmente por
vía vaginal una vez finalizada la cesárea, o bien, vía abdominal desde el útero al canal cervical
previo a la histerorrafia, con cuidado de no perforar el balón con la sutura. Se inflará una vez se
finalice la sutura).
Se considera Test del Taponamiento positivo si se evidencia mínimo sangrado o cese del mismo a
través del cérvix y lumen del balón. Si una vez colocado persiste el sangrado, se debe proseguir
con una técnica alternativa (Test del taponamiento “tamponade test”).
La colocación de un balón intrauterino se puede combinar con las suturas de compresión uterina
en lo que se conoce como técnica “Sandwich”.
Si el sangrado cede, el balón se mantiene durante 6-24h y posteriormente se retira (en 2 tiempos
separados 1h). Durante este tiempo, se mantendrá la profilaxis antibiótica con Cefazolina 2g/8h iv +
Metronidazol 500 mg/8h (en caso de alergia: Tigeciclina 100 mg/24h + Metronidazol 500 mg/8h ev).
• Suturas de compresión uterina
Técnica conservadora de fácil aplicación con el objetivo de conseguir el contacto y compresión de
lasparedes uterinas anterior y posterior.
INDICACIÓN: atonía uterina, cuando la compresión bimanual del útero no consigue la parada del
sangrado. TÉCNICAS: hay diferentes técnicas descritas; las más usadas son la sutura de B-Lynch
y la Sutura de Hayman descritas en el Anexo 6.
• Embolización
Tratamiento conservador endovascular mínimamente invasivo que consiste en la realización de una
arteriografía para localizar el vaso sangrante y ocluirlo posteriormente con partículas absorbibles
de gelatina (Gelfoam). Las partículas no absorbibles (coils o PVA) se utilizan sólo en casos de
malformaciones AV, lesiones arteriales importantes o placenta ácreta.
Se suele realizar bajo anestesia local, pero puede requerir anestesia general.
El procedimiento dura unos 30-60 minutos, se lleva a cabo por angioradiólogos y presenta una
eficacia del 88-97%. Por tanto, es un tratamiento no quirúrgico muy eficaz. Su principal
inconveniente es la disponibilidad.
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- Profilaxis antibiótica intraoperatoria con CEFAZOLINA 3gr iv dosis única + Metronidazol 500 mg
ev (en caso de alergia: Tigeciclina 100 mg + Metronidazol 500 mg ev).
Consta de 2 vías, una por donde se llena el balón y una segunda vía de salida que permite valorar
la persistencia de la pérdida hemática. El balón de Bakri no tiene látex.
Posteriormente puede ser útil la colocación de una gasa vaginal/taponamiento para evitar la salida
del balón. En caso de cesárea puede colocarse igualmente un balón intrauterino (habitualmente por
vía vaginal una vez finalizada la cesárea, o bien, vía abdominal desde el útero al canal cervical
previo a la histerorrafia, con cuidado de no perforar el balón con la sutura. Se inflará una vez se
finalice la sutura).
Se considera Test del Taponamiento positivo si se evidencia mínimo sangrado o cese del mismo a
través del cérvix y lumen del balón. Si una vez colocado persiste el sangrado, se debe proseguir
con una técnica alternativa (Test del taponamiento “tamponade test”).
La colocación de un balón intrauterino se puede combinar con las suturas de compresión uterina
en lo que se conoce como técnica “Sandwich”.
Si el sangrado cede, el balón se mantiene durante 6-24h y posteriormente se retira (en 2 tiempos
separados 1h). Durante este tiempo, se mantendrá la profilaxis antibiótica con Cefazolina 2g/8h iv +
Metronidazol 500 mg/8h (en caso de alergia: Tigeciclina 100 mg/24h + Metronidazol 500 mg/8h ev).
• Suturas de compresión uterina
Técnica conservadora de fácil aplicación con el objetivo de conseguir el contacto y compresión de
lasparedes uterinas anterior y posterior.
INDICACIÓN: atonía uterina, cuando la compresión bimanual del útero no consigue la parada del
sangrado. TÉCNICAS: hay diferentes técnicas descritas; las más usadas son la sutura de B-Lynch
y la Sutura de Hayman descritas en el Anexo 6.
• Embolización
Tratamiento conservador endovascular mínimamente invasivo que consiste en la realización de una
arteriografía para localizar el vaso sangrante y ocluirlo posteriormente con partículas absorbibles
de gelatina (Gelfoam). Las partículas no absorbibles (coils o PVA) se utilizan sólo en casos de
malformaciones AV, lesiones arteriales importantes o placenta ácreta.
Se suele realizar bajo anestesia local, pero puede requerir anestesia general.
El procedimiento dura unos 30-60 minutos, se lleva a cabo por angioradiólogos y presenta una
eficacia del 88-97%. Por tanto, es un tratamiento no quirúrgico muy eficaz. Su principal
inconveniente es la disponibilidad.
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INDICACIONES: HPP grave en paciente estable hemodinamicamente. Útil en caso de laceraciones
cérvico-vaginales o acretismo placentario.
Como complicaciones que se deben tener en cuenta son la posibilidad de fiebre tras el
procedimiento y el riesgo de necrosis.
Se dispone de un algoritmo de activación de embolización en HSJD (ver Circuito de Embolización
Obs. 2024 en: \\hsjdbcn.es\dfsroot\Recursos\dmed_obs-gin\obs-gin_comu\PROTOCOLS ÀREA
DE LA DONA\CODIS VERMELLS) y de traslado a HCP.
• Ligadura de vasos pélvicos
La ligadura bilateral de las arterias uterinas o de las arterias iliacas internas son técnicas útiles,
sobre todo en caso de no disponer de embolización y si se realiza por cirujanos entrenados en esta
técnica.
En el caso de la ligadura de arterias hipogástricas / ilíacas internas esta técnica también puede ser
útil como técnica de rescate posterior a una histerectomía. En el Anexo 6 se explican las diferentes
técnicas.
6.1.3. Tratamiento quirúrgico radical: HISTERECTOMIA
Es una estrategia eficaz y familiar para los ginecólogos, con la evidente desventaja de la no
conservación del útero y de la fertilidad.
- Una histerectomía subtotal es más fácil y rápida.
- Total si: - Laceración que se prolonga a cérvix.
- Placenta previa o placenta acreta de inserción baja.
La técnica es similar a la ya conocida, con la única variación de que se debe ligar o clampar en
primer lugar los vasos uterinos y después el resto de pedículos.
Por su radicalidad, no se ha de considerar una técnica de primera elección, sino de rescate en caso
de fracaso de técnicas conservadoras.
6.2. REANIMACIÓN AVANZADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Y SHOCK HEMORRÁGICO
Una de las principales características de la hemorragia obstétrica, además de su aparición súbita,
es que puede evolucionar rápidamente a un shock hemorrágico, por el hecho de que 600-700ml
atraviesan el espacio de intercambio placentario por minuto, de manera que el manejo ha de ser
agresivo. La paciente obstétrica puede tolerar una pérdida de más cantidad de sangre que las
pacientes no gestantes por lo que el diagnostico suele hacerse de forma tardía. Los parámetros
utilizados para la evaluación del shock como la presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental
y oliguria son parámetros con baja sensibilidad y especificidad y existe una tendencia a infravalorar
estados de hipoperfusión subclínicos. En 2023 la “European Society of Anaesthesiology” publicó una
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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INDICACIONES: HPP grave en paciente estable hemodinamicamente. Útil en caso de laceraciones
cérvico-vaginales o acretismo placentario.
Como complicaciones que se deben tener en cuenta son la posibilidad de fiebre tras el
procedimiento y el riesgo de necrosis.
Se dispone de un algoritmo de activación de embolización en HSJD (ver Circuito de Embolización
Obs. 2024 en: \\hsjdbcn.es\dfsroot\Recursos\dmed_obs-gin\obs-gin_comu\PROTOCOLS ÀREA
DE LA DONA\CODIS VERMELLS) y de traslado a HCP.
• Ligadura de vasos pélvicos
La ligadura bilateral de las arterias uterinas o de las arterias iliacas internas son técnicas útiles,
sobre todo en caso de no disponer de embolización y si se realiza por cirujanos entrenados en esta
técnica.
En el caso de la ligadura de arterias hipogástricas / ilíacas internas esta técnica también puede ser
útil como técnica de rescate posterior a una histerectomía. En el Anexo 6 se explican las diferentes
técnicas.
6.1.3. Tratamiento quirúrgico radical: HISTERECTOMIA
Es una estrategia eficaz y familiar para los ginecólogos, con la evidente desventaja de la no
conservación del útero y de la fertilidad.
- Una histerectomía subtotal es más fácil y rápida.
- Total si: - Laceración que se prolonga a cérvix.
- Placenta previa o placenta acreta de inserción baja.
La técnica es similar a la ya conocida, con la única variación de que se debe ligar o clampar en
primer lugar los vasos uterinos y después el resto de pedículos.
Por su radicalidad, no se ha de considerar una técnica de primera elección, sino de rescate en caso
de fracaso de técnicas conservadoras.
6.2. REANIMACIÓN AVANZADA DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE Y SHOCK HEMORRÁGICO
Una de las principales características de la hemorragia obstétrica, además de su aparición súbita,
es que puede evolucionar rápidamente a un shock hemorrágico, por el hecho de que 600-700ml
atraviesan el espacio de intercambio placentario por minuto, de manera que el manejo ha de ser
agresivo. La paciente obstétrica puede tolerar una pérdida de más cantidad de sangre que las
pacientes no gestantes por lo que el diagnostico suele hacerse de forma tardía. Los parámetros
utilizados para la evaluación del shock como la presión arterial, frecuencia cardíaca, estado mental
y oliguria son parámetros con baja sensibilidad y especificidad y existe una tendencia a infravalorar
estados de hipoperfusión subclínicos. En 2023 la “European Society of Anaesthesiology” publicó una
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revisión con recomendaciones sobre la reanimación hemostàtica en las pacientes con sangrado
obstétrico. La reanimación en pasos secuenciales mediante la reposición volémica y la
administración de hemoderivados y drogas vasoactivas se guiará persiguiendo unos objetivos
hemodinámicos y analíticos, independientemente del momento en que se inicie la HPP. Hay que
recordar que las drogas vasoactivas son un tratamiento coadyuvante y no etiológico. Y paralelamente
a esta reanimación hemostática hay que abordar de forma más o menos agresiva la etiología de la
HPP desde el punto de vista obstétrico.
El nivel de reanimación avanzada implica (Anexo 2, 3):
- Establecer monitorización invasiva (vía arterial y vía venosa central). Monitorización no invasiva
del gasto cardiaco.
- Asegurar la oxigenación, aumentando la FiO2 o procediendo a la intubación y ventilación
mecánica, si hay obnubilación o inestabilidad hemodinámica progresiva.
- Evitar la hipotermia: uso de HotLine®, Level 1® y la manta de aire caliente.
- Mantenimiento de una hemostasia adecuada: supone la activación del “CÓDIGO ROJO” (ver
punto 6.2.5).
HCB: Intranet.clinic.cat/ÀMBIT/Anestesiología, Reanimació i Tractament del
Dolor/Seccions/AnestesiaICGON/ProtocolsAnestesiaICGON/Obstetricia/ServeiAnestesiologia/
PNT transfusió hemorragia postpart greu.
HSJD: carpeta Codi vermell: \\hsjdbcn.es\dfsroot\Recursos\dmed_obs-gin\obs-
gin_comu\PROTOCOLS ÀREA DE LA DONA \CODIS VERMELLS
- Si es necesario un traslado a HCB para embolización o necesidad de UCI, se realizará con el
servicio de ambulancias medicalizadas del SEM. El médico responsable de la paciente
contactará con el SEM mediante una llamada telefónica (num: 902.335.033) desde el teléfono
más cercano abierto a llamadas del exterior. El médico que se comunique con el médico del
SEM tiene que especificar muy claramente el estado de la paciente, ya que en función de la
gravedad del traslado el médico del SEM asignará una ambulancia medicalizada con un medico
(tipo Mike) o no. Asímismo se debe avisar al Jefe de Guardia de la Sede Villarroel y al equipo de
Anestesiología de Guardia que recibirá a la paciente +/- angiorradiólogo, en caso de necesidad
de embolización. Una vez llegue a la sede Villarroel la paciente entrará en el nivel de atención 1
de urgencies (Box de paro).
En la tabla 4 se describen los objetivos analíticos y hemodinámicos.
Tabla 4: Objetivos analíticos y hemodinàmicos
Objetivos reanimación Valor
Presión arterial sistólica (mmHg)* 90-100
Frecuencia cardiaca (ppm) <100
Índice Cardiaco (L/min/m
2
)
Lactato (mg/dL o mmol/L) <20 o <2.22
pH >7.20
* los valores de PAS se deberían de ajustar en caso de preeclampsia o HTA crónica
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revisión con recomendaciones sobre la reanimación hemostàtica en las pacientes con sangrado
obstétrico. La reanimación en pasos secuenciales mediante la reposición volémica y la
administración de hemoderivados y drogas vasoactivas se guiará persiguiendo unos objetivos
hemodinámicos y analíticos, independientemente del momento en que se inicie la HPP. Hay que
recordar que las drogas vasoactivas son un tratamiento coadyuvante y no etiológico. Y paralelamente
a esta reanimación hemostática hay que abordar de forma más o menos agresiva la etiología de la
HPP desde el punto de vista obstétrico.
El nivel de reanimación avanzada implica (Anexo 2, 3):
- Establecer monitorización invasiva (vía arterial y vía venosa central). Monitorización no invasiva
del gasto cardiaco.
- Asegurar la oxigenación, aumentando la FiO2 o procediendo a la intubación y ventilación
mecánica, si hay obnubilación o inestabilidad hemodinámica progresiva.
- Evitar la hipotermia: uso de HotLine®, Level 1® y la manta de aire caliente.
- Mantenimiento de una hemostasia adecuada: supone la activación del “CÓDIGO ROJO” (ver
punto 6.2.5).
HCB: Intranet.clinic.cat/ÀMBIT/Anestesiología, Reanimació i Tractament del
Dolor/Seccions/AnestesiaICGON/ProtocolsAnestesiaICGON/Obstetricia/ServeiAnestesiologia/
PNT transfusió hemorragia postpart greu.
HSJD: carpeta Codi vermell: \\hsjdbcn.es\dfsroot\Recursos\dmed_obs-gin\obs-
gin_comu\PROTOCOLS ÀREA DE LA DONA \CODIS VERMELLS
- Si es necesario un traslado a HCB para embolización o necesidad de UCI, se realizará con el
servicio de ambulancias medicalizadas del SEM. El médico responsable de la paciente
contactará con el SEM mediante una llamada telefónica (num: 902.335.033) desde el teléfono
más cercano abierto a llamadas del exterior. El médico que se comunique con el médico del
SEM tiene que especificar muy claramente el estado de la paciente, ya que en función de la
gravedad del traslado el médico del SEM asignará una ambulancia medicalizada con un medico
(tipo Mike) o no. Asímismo se debe avisar al Jefe de Guardia de la Sede Villarroel y al equipo de
Anestesiología de Guardia que recibirá a la paciente +/- angiorradiólogo, en caso de necesidad
de embolización. Una vez llegue a la sede Villarroel la paciente entrará en el nivel de atención 1
de urgencies (Box de paro).
En la tabla 4 se describen los objetivos analíticos y hemodinámicos.
Tabla 4: Objetivos analíticos y hemodinàmicos
Objetivos reanimación Valor
Presión arterial sistólica (mmHg)* 90-100
Frecuencia cardiaca (ppm) <100
Índice Cardiaco (L/min/m
2
)
Lactato (mg/dL o mmol/L) <20 o <2.22
pH >7.20
* los valores de PAS se deberían de ajustar en caso de preeclampsia o HTA crónica
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6.2.1. Monitorización hemodinámica y analítica.
Se aconseja canalizar una vía arterial y un acceso venoso central para monitorizar la presión arterial
invasiva, así como para la extracción de muestras de laboratorio.
La monitorización analítica consistirá en:
- Point of care: gasometría, hematocrito y calcio iónico. Frecuencia: cada vez que se crea
necesario, para obtener el máximo control.
- Laboratorio: hemograma (hematocrito/hemoglobina, plaquetas), bioquímica con lactato, y
coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno, INR). Se realizará control analítico seriado mientras dure
el sangrado activo. Una vez estabilizada la paciente, adecuar al estado clínico.
6.2.2. Fluidoterapia
Actualmente se recomienda la utilización de cristaloides y coloides balanceados, evitando la
reanimación agresiva con mucho volumen, ya que provoca hemodilución y empeora la coagulación.
6.2.3. Transfusión de hemoderivados y concentrados de factores de coagulación
- Concentrados de hematíes, plaquetas y Plasma Fresco Congelado (PFC):
Consiste en la administración precoz de concentrados de hematíes y plasma fresco con una ratio de
transfusión 1:1. El actual algoritmo para controlar la hemorragia obstétrica sugiere realizar, si se
puede, test viscoelásticos o, en su defecto, test de laboratorio estándar para monitorizar sobretodo el
fibrinógeno.
o Un hematocrito subóptimo en la fase aguda de la HPP se asocia a una disfunción orgánica
severa pese a que no hay evidencia científica respecto al trigger transfusional optimo, que
sería con unos valores de hemoglobina en torno a 7-8 g / dL. No obstante, en pacientes
asintomáticas con bajos niveles de Hb, se tolera una estrategia más restrictiva (Hb 7g /
dl), siempre que no haya un foco de sangrado activo.
o Fibrinógeno: unos niveles inferiores a 2 gr tienen un valor predictivo positivo del 100% de
hemorragia obstétrica grave. Por tanto, en caso de fibrinógeno < 2g, se administrarán 4g
como dosis inicial (administración de 1gr en 10 minutos). También està indicado en caso
de sangrado catastrófico o sospecha de DPPNI o embolia de líquido amniótico a pesar de
no tenir valores registrados de fibrinógeno. Se ha de disolver en 50 ml de disolvente sin
agitar el frasco (tarda unos diez minutos en disolverse).
o Recuento de plaquetes: la reanimación con coloides y cristaloides y la transfusión masiva
provoca una trombocitopenia dilucional. Además, la función plaquetaria estará alterada
por la anemia y por un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno. En el
contexto de sanagrado activo se deberían mantener como mínimo una cifra de plaquetes
>50.000. Para ello actualmente existe consenso de transfundir cuando hay sangrado
activo y el valor està entorno a 75.000, para poder mantener niveles.
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6.2.1. Monitorización hemodinámica y analítica.
Se aconseja canalizar una vía arterial y un acceso venoso central para monitorizar la presión arterial
invasiva, así como para la extracción de muestras de laboratorio.
La monitorización analítica consistirá en:
- Point of care: gasometría, hematocrito y calcio iónico. Frecuencia: cada vez que se crea
necesario, para obtener el máximo control.
- Laboratorio: hemograma (hematocrito/hemoglobina, plaquetas), bioquímica con lactato, y
coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno, INR). Se realizará control analítico seriado mientras dure
el sangrado activo. Una vez estabilizada la paciente, adecuar al estado clínico.
6.2.2. Fluidoterapia
Actualmente se recomienda la utilización de cristaloides y coloides balanceados, evitando la
reanimación agresiva con mucho volumen, ya que provoca hemodilución y empeora la coagulación.
6.2.3. Transfusión de hemoderivados y concentrados de factores de coagulación
- Concentrados de hematíes, plaquetas y Plasma Fresco Congelado (PFC):
Consiste en la administración precoz de concentrados de hematíes y plasma fresco con una ratio de
transfusión 1:1. El actual algoritmo para controlar la hemorragia obstétrica sugiere realizar, si se
puede, test viscoelásticos o, en su defecto, test de laboratorio estándar para monitorizar sobretodo el
fibrinógeno.
o Un hematocrito subóptimo en la fase aguda de la HPP se asocia a una disfunción orgánica
severa pese a que no hay evidencia científica respecto al trigger transfusional optimo, que
sería con unos valores de hemoglobina en torno a 7-8 g / dL. No obstante, en pacientes
asintomáticas con bajos niveles de Hb, se tolera una estrategia más restrictiva (Hb 7g /
dl), siempre que no haya un foco de sangrado activo.
o Fibrinógeno: unos niveles inferiores a 2 gr tienen un valor predictivo positivo del 100% de
hemorragia obstétrica grave. Por tanto, en caso de fibrinógeno < 2g, se administrarán 4g
como dosis inicial (administración de 1gr en 10 minutos). También està indicado en caso
de sangrado catastrófico o sospecha de DPPNI o embolia de líquido amniótico a pesar de
no tenir valores registrados de fibrinógeno. Se ha de disolver en 50 ml de disolvente sin
agitar el frasco (tarda unos diez minutos en disolverse).
o Recuento de plaquetes: la reanimación con coloides y cristaloides y la transfusión masiva
provoca una trombocitopenia dilucional. Además, la función plaquetaria estará alterada
por la anemia y por un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno. En el
contexto de sanagrado activo se deberían mantener como mínimo una cifra de plaquetes
>50.000. Para ello actualmente existe consenso de transfundir cuando hay sangrado
activo y el valor està entorno a 75.000, para poder mantener niveles.
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o Se recomienda transfundir PFC si se activa el código rojo por sangrado masivo para
mantener INR<1.5.
- Complejo protrombínico: Contiene los factores de la coagulació II, VII, IX y X. Su uso en nuestro
centro solo está indicado en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, tal y como indica su
ficha técnica.
- Factor VII recombinante: El factor VII recombinante (Novoseven®) no es un fármaco de primera
línea, esta indicado en el tratamiento de la HPP cuando los uterotónicos no son suficientes
para lograr la hemostasia. Algunos autores recomiendan su uso como opción final, de rescate
terapéutico o uso compasivo, después de la reposición de un nivel mínimo de fibrinógeno,
plaquetas, control de la temperatura, normocalcemia y pH sanguíneo para la obtención de una
buena respuesta a su administración. La dosis recomendada es 60-90 µg/kg en bolo iv.
6.2.4. CÓDIGO ROJO
Se dispone de un protocolo de transfusión “CÓDIDO ROJO” con el objetivo de facilitar la actuación
transfusional en caso de una hemorragia obstétrica grave.
Al activar el “código rojo” se dispondrá de forma inmediata decuatro concentrados de hematíes grupo
0, RhD negativocuatro gramos de fibrinógeno y se inicia la descongelación de cuatro unidades de
plasma fresco (tiempo aproximado de 30 min).
Además. en el caso de Sede Maternidad, se contacta con Sede Villarroel para el envío de 2 pools de
plaquetas que se transfundirán según el estado del sangrado, de la situación clínica y de las
determinaciones analíticas. Se transfundirá 1 unidad terapéutica de plaquetas por cada 4-5 unidades
de hematíes, a no ser que una determinación de plaquetas reciente sea superior a 75.000.
Posteriormente se revalorará a la paciente y se decidirá seguir, o no, con la transfusión de
hematíes/plasma con una ratio 1:1. A partir de este momento, y siempre que sea posible, la sangre
ya debería administrarse con pruebas cruzadas. Se continuará administrando fibrinógeno si la
determinación es < 2g/L y persiste sangrado activo. No se recomienda su administración en caso de
determinaciones > a 2 g/L.
6.2.5. Traslado de pacientes con hemorragia obstétrica grave
Ante una hemorragia obstétrica grave y, con la mayor estabilidad posible de la paciente,
independientemente del tratamiento quirúrgico realizado, se valorará traslado a la Sede Villarroel
consensuado con anestesiología y UCI quirúrgica. Se realizará vía SEM, para continuar el tratamiento
en la UCI quirúrgica o eventual cirugía o embolización.
Se informarà del trasllado al ginecólogo, al Jefe de Guardia de la Sede Villarroel y al equipo de
Anestesiología de Guardia que recibirá a la paciente +/- angiorradiólogo, en caso de necesidad de
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o Se recomienda transfundir PFC si se activa el código rojo por sangrado masivo para
mantener INR<1.5.
- Complejo protrombínico: Contiene los factores de la coagulació II, VII, IX y X. Su uso en nuestro
centro solo está indicado en pacientes en tratamiento con dicumarínicos, tal y como indica su
ficha técnica.
- Factor VII recombinante: El factor VII recombinante (Novoseven®) no es un fármaco de primera
línea, esta indicado en el tratamiento de la HPP cuando los uterotónicos no son suficientes
para lograr la hemostasia. Algunos autores recomiendan su uso como opción final, de rescate
terapéutico o uso compasivo, después de la reposición de un nivel mínimo de fibrinógeno,
plaquetas, control de la temperatura, normocalcemia y pH sanguíneo para la obtención de una
buena respuesta a su administración. La dosis recomendada es 60-90 µg/kg en bolo iv.
6.2.4. CÓDIGO ROJO
Se dispone de un protocolo de transfusión “CÓDIDO ROJO” con el objetivo de facilitar la actuación
transfusional en caso de una hemorragia obstétrica grave.
Al activar el “código rojo” se dispondrá de forma inmediata decuatro concentrados de hematíes grupo
0, RhD negativocuatro gramos de fibrinógeno y se inicia la descongelación de cuatro unidades de
plasma fresco (tiempo aproximado de 30 min).
Además. en el caso de Sede Maternidad, se contacta con Sede Villarroel para el envío de 2 pools de
plaquetas que se transfundirán según el estado del sangrado, de la situación clínica y de las
determinaciones analíticas. Se transfundirá 1 unidad terapéutica de plaquetas por cada 4-5 unidades
de hematíes, a no ser que una determinación de plaquetas reciente sea superior a 75.000.
Posteriormente se revalorará a la paciente y se decidirá seguir, o no, con la transfusión de
hematíes/plasma con una ratio 1:1. A partir de este momento, y siempre que sea posible, la sangre
ya debería administrarse con pruebas cruzadas. Se continuará administrando fibrinógeno si la
determinación es < 2g/L y persiste sangrado activo. No se recomienda su administración en caso de
determinaciones > a 2 g/L.
6.2.5. Traslado de pacientes con hemorragia obstétrica grave
Ante una hemorragia obstétrica grave y, con la mayor estabilidad posible de la paciente,
independientemente del tratamiento quirúrgico realizado, se valorará traslado a la Sede Villarroel
consensuado con anestesiología y UCI quirúrgica. Se realizará vía SEM, para continuar el tratamiento
en la UCI quirúrgica o eventual cirugía o embolización.
Se informarà del trasllado al ginecólogo, al Jefe de Guardia de la Sede Villarroel y al equipo de
Anestesiología de Guardia que recibirá a la paciente +/- angiorradiólogo, en caso de necesidad de
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embolización. Una vez llegue a la sede Villarroel la paciente entrará en el nivel de atención 1 de
urgencies (Box de paro).
7. MANEJO POSTERIOR A LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Una vez resuelta la hemorragia postparto, a parte de las medidas puerperales generales, se deberán
tener algunos aspectos en cuenta:
• Control de la anemia puerperal: realizar un hemograma de control una vez superado el momento
agudo, mínimo 6 horas posteriores a la última transfusión (en mujeres estables
hemodinámicamente), con tal de valorar y tratar la anemia puerperal. Las opciones terapéuticas
son:
- Hierro oral: si Hb 8-10g/dl, en pacientes hemodinámicamente estables y asintomáticas.
- Hierro endovenoso: en mujeres con ausencia de clínica anémica con Hb <8g/dL.sin criterios
de transfusión que presenten intolerancia al hierro oral, malabsorción, o mal cumplimiento
del tratamiento oral.
- Transfusión: indicada en caso de Hb < 6g/dl (plantear si Hb entre 6-8g/dl si paciente
sintomática y/o comorbidilidad asociada).
• En caso de haber presentado hipotensión significativa persistente, se tendrá que descartar una
insuficiencia suprarrenal secundaria a Sdme de Sheehan de forma precoz mediante control
analítico de glucosa, ionograma, equilibrio ácido-base, urea, creatinina y sodio en orina.
• Tromboprofilaxis: la HPP es un factor de riesgo para trombosis puerperal. Por tanto, será
indicación de tromboprofilaxis con HBPM según protocolo específico a partir de las 6h de la
resolución del cuadro, siempre que los tests de coagulación sean normales y se haya retirado el
balón endouterino y el cateter de anestesia locorregional. La duración del tratamiento será según
indique el protocolo de tromboprofilaxis. Durante las primeras horas posteriores a la HPP, puede
valorarse el uso de medias compresivas o vendaje compresivo en la medida de lo posible.
Responsables del
protocolo:
M.López, S.Hernández, P. Ferrer, L. Almeida, C.Pumarola,
M. Palacio, F.Figueras, M.D. Gómez-Roig
M.Magaldi, A. Plaza, J. Beltrán, A. Prieto, E Solá
A. Arranz, P. Pagès
J. Fornells, A.Pereira, E.Garcia
Fecha del protocolo y
actualizaciones:
9/1/2008, 27/3/2013, 7/7/2015, 7/7/2019
Última actualización: 22/01/2025
Próxima actualización: 22/01/2029
Código Hospital Clínic: MMF-33-2008
Código Sant Joan de Deu: A-OBS-PC-0016-05
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embolización. Una vez llegue a la sede Villarroel la paciente entrará en el nivel de atención 1 de
urgencies (Box de paro).
7. MANEJO POSTERIOR A LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Una vez resuelta la hemorragia postparto, a parte de las medidas puerperales generales, se deberán
tener algunos aspectos en cuenta:
• Control de la anemia puerperal: realizar un hemograma de control una vez superado el momento
agudo, mínimo 6 horas posteriores a la última transfusión (en mujeres estables
hemodinámicamente), con tal de valorar y tratar la anemia puerperal. Las opciones terapéuticas
son:
- Hierro oral: si Hb 8-10g/dl, en pacientes hemodinámicamente estables y asintomáticas.
- Hierro endovenoso: en mujeres con ausencia de clínica anémica con Hb <8g/dL.sin criterios
de transfusión que presenten intolerancia al hierro oral, malabsorción, o mal cumplimiento
del tratamiento oral.
- Transfusión: indicada en caso de Hb < 6g/dl (plantear si Hb entre 6-8g/dl si paciente
sintomática y/o comorbidilidad asociada).
• En caso de haber presentado hipotensión significativa persistente, se tendrá que descartar una
insuficiencia suprarrenal secundaria a Sdme de Sheehan de forma precoz mediante control
analítico de glucosa, ionograma, equilibrio ácido-base, urea, creatinina y sodio en orina.
• Tromboprofilaxis: la HPP es un factor de riesgo para trombosis puerperal. Por tanto, será
indicación de tromboprofilaxis con HBPM según protocolo específico a partir de las 6h de la
resolución del cuadro, siempre que los tests de coagulación sean normales y se haya retirado el
balón endouterino y el cateter de anestesia locorregional. La duración del tratamiento será según
indique el protocolo de tromboprofilaxis. Durante las primeras horas posteriores a la HPP, puede
valorarse el uso de medias compresivas o vendaje compresivo en la medida de lo posible.
Responsables del
protocolo:
M.López, S.Hernández, P. Ferrer, L. Almeida, C.Pumarola,
M. Palacio, F.Figueras, M.D. Gómez-Roig
M.Magaldi, A. Plaza, J. Beltrán, A. Prieto, E Solá
A. Arranz, P. Pagès
J. Fornells, A.Pereira, E.Garcia
Fecha del protocolo y
actualizaciones:
9/1/2008, 27/3/2013, 7/7/2015, 7/7/2019
Última actualización: 22/01/2025
Próxima actualización: 22/01/2029
Código Hospital Clínic: MMF-33-2008
Código Sant Joan de Deu: A-OBS-PC-0016-05
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ANEXO 1. Etiología de la HPP
ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO:
Atonía uterina
(75-80%)
Sobredistensión uterina Gestación múltiple
Macrosoma
Polihidramnios
Malformaciones
fetales
Hidrocefalia
Agotamiento musculatura uterina Parto prolongado. Parto precipitado
Multiparidad
Infección. Corioamnionitis RPM prolongada
Fiebre
Anomalía uterina Miomas uterinos
Placenta previa
Fármacos útero-relajantes Betamiméticos, nifedipino,
SO4Mg, anestésicos
Inversión uterina Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
TRAUMA
Laceración cervicovaginal Parto
instrumentado
Parto precipitado
Episiotomía
Prolongación de la histerotomia en
cesárea
Malposición fetal
Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plano de
Hodge avanzado
Rotura uterina Cirurgía uterina previa
TEJIDO
Retención de restos
(placenta, membranas)
Alumbramiento incompleto
Cirurgía uterina previa
Anomalías placentarias (placenta
succenturiata, cotiledón accesorio)
TROMBINA:
Alteraciones de
la coagulación
Alteración coagulación preexistente Hemofília
Von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Antecedentes familiares de
coagulopatía
Alteración adquirida durante la
gestación
PTI
PE, HELLP
CID: preeclampsia,
muerte intrauterina,
infección, DPPNI
Embolia líquido amniótico
Tratamiento anticoagulante
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ANEXO 1. Etiología de la HPP
ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO:
Atonía uterina
(75-80%)
Sobredistensión uterina Gestación múltiple
Macrosoma
Polihidramnios
Malformaciones
fetales
Hidrocefalia
Agotamiento musculatura uterina Parto prolongado. Parto precipitado
Multiparidad
Infección. Corioamnionitis RPM prolongada
Fiebre
Anomalía uterina Miomas uterinos
Placenta previa
Fármacos útero-relajantes Betamiméticos, nifedipino,
SO4Mg, anestésicos
Inversión uterina Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Paridad elevada
TRAUMA
Laceración cervicovaginal Parto
instrumentado
Parto precipitado
Episiotomía
Prolongación de la histerotomia en
cesárea
Malposición fetal
Manipulación intrauterina fetal
Presentación en plano de
Hodge avanzado
Rotura uterina Cirurgía uterina previa
TEJIDO
Retención de restos
(placenta, membranas)
Alumbramiento incompleto
Cirurgía uterina previa
Anomalías placentarias (placenta
succenturiata, cotiledón accesorio)
TROMBINA:
Alteraciones de
la coagulación
Alteración coagulación preexistente Hemofília
Von Willebrand
Hipofibrinogenemia
Antecedentes familiares de
coagulopatía
Alteración adquirida durante la
gestación
PTI
PE, HELLP
CID: preeclampsia,
muerte intrauterina,
infección, DPPNI
Embolia líquido amniótico
Tratamiento anticoagulante
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PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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ANEXO 2: Algoritmo de manejo de la HPP
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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ANEXO 2: Algoritmo de manejo de la HPP
Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
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ANEXO 3. Algoritmo de reanimación hemostatica.
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ANEXO 3. Algoritmo de reanimación hemostatica.
Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona.
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ANEXO 4: CARRO DE HPP / SOPORTE MATERNO (Sala de partos)*
Material Obstétrico:
- Equipo de revisión de canal del parto.
- Balón endouterino con jeringa de 50cc + suero fisiológico 500ml.
- Suturas (set vaginal y set de suturas de compresión uterinas).
- Guantes largos de revisión endouterina.
- Sonda Nelaton
- Sonda Foley. Bolsa colectora. Urimeter
- Equipo de venoclisis periférica
- Tubos de hemograma, reserva, bioquímica y coagulación
- Jeringa para rapid point
- Lentillas nasales
- Manta térmica
Material Anestesia:
- Ringer 500ml (mínimo 4) + 2 equipos de sueroterapia + 3 llaves de 3 vías.
- Guía de Frova + laringoscopio con mango corto + pala corta y larga.
- Ambú + mascarilla facial pequeña y grande + mascarilla laríngea 3 y 4.
- Tubo de Guedel
- Tubo endotraqueal de 6.5-7-7.5
- Esmarch
- Gasas y apóstos de fijas vías + alcohol.
- HotLine®, Level 1®
- Equipo de trasfusión
- Equipo vía arterial
Fármacos:
- Amchafibrín 1gr ev (2 unidades)
- Misoprostol 1000ug para uso
rectal.
- El resto de fármacos uterotónicos se encuentran
disponibles en “Pyxis” agrupados en “pack HPP”
en sede Maternitat y en kanban SP/Pyxis UCA
en sede HSJD
- Fenilefrina 2 jeringas
- Efedrina 2 ampollas
- Propofol
- Ketamina
- Fentanilo
- Atropina
* El material incluido en el carro debe ser revisado de forma periódica (existencia de todo el material necesario,
revisar el buen estado del mismo y actualización de caducidades)
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ANEXO 4: CARRO DE HPP / SOPORTE MATERNO (Sala de partos)*
Material Obstétrico:
- Equipo de revisión de canal del parto.
- Balón endouterino con jeringa de 50cc + suero fisiológico 500ml.
- Suturas (set vaginal y set de suturas de compresión uterinas).
- Guantes largos de revisión endouterina.
- Sonda Nelaton
- Sonda Foley. Bolsa colectora. Urimeter
- Equipo de venoclisis periférica
- Tubos de hemograma, reserva, bioquímica y coagulación
- Jeringa para rapid point
- Lentillas nasales
- Manta térmica
Material Anestesia:
- Ringer 500ml (mínimo 4) + 2 equipos de sueroterapia + 3 llaves de 3 vías.
- Guía de Frova + laringoscopio con mango corto + pala corta y larga.
- Ambú + mascarilla facial pequeña y grande + mascarilla laríngea 3 y 4.
- Tubo de Guedel
- Tubo endotraqueal de 6.5-7-7.5
- Esmarch
- Gasas y apóstos de fijas vías + alcohol.
- HotLine®, Level 1®
- Equipo de trasfusión
- Equipo vía arterial
Fármacos:
- Amchafibrín 1gr ev (2 unidades)
- Misoprostol 1000ug para uso
rectal.
- El resto de fármacos uterotónicos se encuentran
disponibles en “Pyxis” agrupados en “pack HPP”
en sede Maternitat y en kanban SP/Pyxis UCA
en sede HSJD
- Fenilefrina 2 jeringas
- Efedrina 2 ampollas
- Propofol
- Ketamina
- Fentanilo
- Atropina
* El material incluido en el carro debe ser revisado de forma periódica (existencia de todo el material necesario,
revisar el buen estado del mismo y actualización de caducidades)
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ANEXO 5. CHECKLIST HPP
RECONOCIMIENTO PRECOZ:
Pedir ayuda
Designar:
Encargado de cumplimentar el check list
Anunciar:
Pérdida hemática estimada hasta el momento
Signos vitales (TA, FC, sat02) y mantener monitorizados.
PASOS INICIALES:
Asegurar acceso venoso 16G o 18G IV que fluya
y colocacion de una segunda via de acceso venoso.
Sondaje vesical de descarga
Oxigenoterapia.
Fluidoterapia con cristaloides y/o coloides.
Prevención hipotermia
Cursar RS y A/S con hemograma,
coagulación y fibrinógeno.
MEDICACIÓN:
Valorar alergias y AP (asma/HTA) de la paciente.
Aumentar dosis oxitocina, iniciar uterotónicos adicionales.
Amchafibrin 1 g ev
ACTUACIÓN:
Determinar la etiología (4T) y tratar (MASAJE, REVISIÓN CANAL DEL
PARTO +/- ECOGRAFÍA)
PASOS INICIALES:
Movilizar ayuda adicional
Colocar segunda vía (16-18G)
Preparar el quirófano
Sondaje vesical permanente
Prevención de la hipotermia (manta de
aire caliente).
MEDICACIÓN:
Continuar con la medicación uterotónica,
intensificar el tratamiento.
Valorar tto conservador no farmacológico:
balón intrauterino/suturas de compresión
uterina)
BANCO DE SANGRE:
Obtener 2 unidades de CCHH (Transfundir según
signos/síntomas clínicos u resultado de A/S)
ACTUACIÓN:
ACTIVAR CODIGO ROJO
Traslado de la paciente al quirófano
+/- técnica adicional.
Intensificar el tratamiento con el
objetivo de mantener la hemostasia
adecuada.
PASOS INICIALES:
Movilizar ayuda adicional
Establecer monitorización invasiva
Asegurar la oxigenación (intubar si precisa)
Evitar la hipotermia (Hot Line, manta de
aire caliente).
BANCO DE SANGRE:
Activacion del CODIGO ROJO
Monitorización analítica/ROTEM
ACTUACIÓN:
Valorar traslado HCP UCI-Qx
Llamar al SEM (902.335.033) y al Jefe de la guardia y
especialistas gine HCP.
1. Oxitocina (Syntocinon
®
):
10-40 unidades por 500-1000mL
2. Metilergometrina (Methergin
®
):
0.2 mg IM; Evitar en hipertensión
3. Carboprost (Hemabate
®
): 250 mg IM (c/15 minutos,
maximo 8 dosis); Evitar en asma
4. Misoprostol (Cytotec
®
):
1000 mg rectales
800 microgramos SL
Tono (ex., atonia)
Trauma (ex, laceración)
Tejido (ex, retención restos)
Trombina (ex., coagulopatía)
Intervenciones adicionales:
• Sutura compresiva
• Ligadura arteria uterina
• Embolización
• Histerectomía
MANEJO INICIAL
MANEJO AVANZADO
SHOCK HEMORRAGICO
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ANEXO 5. CHECKLIST HPP
RECONOCIMIENTO PRECOZ:
Pedir ayuda
Designar:
Encargado de cumplimentar el check list
Anunciar:
Pérdida hemática estimada hasta el momento
Signos vitales (TA, FC, sat02) y mantener monitorizados.
PASOS INICIALES:
Asegurar acceso venoso 16G o 18G IV que fluya
y colocacion de una segunda via de acceso venoso.
Sondaje vesical de descarga
Oxigenoterapia.
Fluidoterapia con cristaloides y/o coloides.
Prevención hipotermia
Cursar RS y A/S con hemograma,
coagulación y fibrinógeno.
MEDICACIÓN:
Valorar alergias y AP (asma/HTA) de la paciente.
Aumentar dosis oxitocina, iniciar uterotónicos adicionales.
Amchafibrin 1 g ev
ACTUACIÓN:
Determinar la etiología (4T) y tratar (MASAJE, REVISIÓN CANAL DEL
PARTO +/- ECOGRAFÍA)
PASOS INICIALES:
Movilizar ayuda adicional
Colocar segunda vía (16-18G)
Preparar el quirófano
Sondaje vesical permanente
Prevención de la hipotermia (manta de
aire caliente).
MEDICACIÓN:
Continuar con la medicación uterotónica,
intensificar el tratamiento.
Valorar tto conservador no farmacológico:
balón intrauterino/suturas de compresión
uterina)
BANCO DE SANGRE:
Obtener 2 unidades de CCHH (Transfundir según
signos/síntomas clínicos u resultado de A/S)
ACTUACIÓN:
ACTIVAR CODIGO ROJO
Traslado de la paciente al quirófano
+/- técnica adicional.
Intensificar el tratamiento con el
objetivo de mantener la hemostasia
adecuada.
PASOS INICIALES:
Movilizar ayuda adicional
Establecer monitorización invasiva
Asegurar la oxigenación (intubar si precisa)
Evitar la hipotermia (Hot Line, manta de
aire caliente).
BANCO DE SANGRE:
Activacion del CODIGO ROJO
Monitorización analítica/ROTEM
ACTUACIÓN:
Valorar traslado HCP UCI-Qx
Llamar al SEM (902.335.033) y al Jefe de la guardia y
especialistas gine HCP.
1. Oxitocina (Syntocinon
®
):
10-40 unidades por 500-1000mL
2. Metilergometrina (Methergin
®
):
0.2 mg IM; Evitar en hipertensión
3. Carboprost (Hemabate
®
): 250 mg IM (c/15 minutos,
maximo 8 dosis); Evitar en asma
4. Misoprostol (Cytotec
®
):
1000 mg rectales
800 microgramos SL
Tono (ex., atonia)
Trauma (ex, laceración)
Tejido (ex, retención restos)
Trombina (ex., coagulopatía)
Intervenciones adicionales:
• Sutura compresiva
• Ligadura arteria uterina
• Embolización
• Histerectomía
MANEJO INICIAL
MANEJO AVANZADO
SHOCK HEMORRAGICO
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ANEXO 6. SUTURAS COMPRESIVAS Y LIGADURAS ARTERIALES
6A. Suturas de compresión uterina
Todas se realizarán con suturas absorbibles: sutura específica disponible en sala de partos (“Kit
para técnicas de capitonaje”: SSA 90, aguja 110mm circular + hilo 1 de 120cm), o Vicryl 2, 1 con la
aguja cilíndrica más grande posible.
Las suturas de compresión tienen una eficacia descrita entre el 75 y el 100% y son técnicamente
fáciles de realizar. Como posibles complicaciones se han descrito complicaciones isquémicas,
necrosis uterina, infecciones, o posibilidad de estrangulación de estructuras vecinas en caso de
migración de la sutura.
▪ SUTURA DE B-LYNCH
1. Requiere de histerotomía (en caso de parto vaginal, ver sutura de Hayman).
2. Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía, tal como se indica en
el esquema correspondiente.
3. Pasar la lazada del punto sobre el fundus (de cara anterior a posterior).
4. Entrada de nuevo a la cavidad uterina a través de la cara posterior, al nivel de la histerotomía,
que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos útero sacros.
5. Por dentro de la cavidad uterina, pasar de forma horizontal el hilo y hacer el punto por la cara
posterior, simétrico al anterior pero en el lado izquierdo.
6. Pasar la lazada de nuevo sobre el fundus, pero en sentido inverso (de cara posterior a
anterior).
7. Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.
8. Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.
9. Se puede realizar un punto de unión a nivel de fundus entre los dos puntos longitudinales, con
tal de evitar el desplazamiento de los mismos.
Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante haga una compresión bimanual del
útero, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, con tal de conseguir una tensión
adecuada y uniforme de la sutura.
Figura 2. Sutura de B-Lynch
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ANEXO 6. SUTURAS COMPRESIVAS Y LIGADURAS ARTERIALES
6A. Suturas de compresión uterina
Todas se realizarán con suturas absorbibles: sutura específica disponible en sala de partos (“Kit
para técnicas de capitonaje”: SSA 90, aguja 110mm circular + hilo 1 de 120cm), o Vicryl 2, 1 con la
aguja cilíndrica más grande posible.
Las suturas de compresión tienen una eficacia descrita entre el 75 y el 100% y son técnicamente
fáciles de realizar. Como posibles complicaciones se han descrito complicaciones isquémicas,
necrosis uterina, infecciones, o posibilidad de estrangulación de estructuras vecinas en caso de
migración de la sutura.
▪ SUTURA DE B-LYNCH
1. Requiere de histerotomía (en caso de parto vaginal, ver sutura de Hayman).
2. Pasar el primer punto a través del margen derecho de la histerotomía, tal como se indica en
el esquema correspondiente.
3. Pasar la lazada del punto sobre el fundus (de cara anterior a posterior).
4. Entrada de nuevo a la cavidad uterina a través de la cara posterior, al nivel de la histerotomía,
que corresponde aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos útero sacros.
5. Por dentro de la cavidad uterina, pasar de forma horizontal el hilo y hacer el punto por la cara
posterior, simétrico al anterior pero en el lado izquierdo.
6. Pasar la lazada de nuevo sobre el fundus, pero en sentido inverso (de cara posterior a
anterior).
7. Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo, simétrico al anterior.
8. Hacer el nudo por debajo de la histerotomía.
9. Se puede realizar un punto de unión a nivel de fundus entre los dos puntos longitudinales, con
tal de evitar el desplazamiento de los mismos.
Durante todo el proceso es básico que el cirujano ayudante haga una compresión bimanual del
útero, principalmente en el momento de hacer el nudo del punto, con tal de conseguir una tensión
adecuada y uniforme de la sutura.
Figura 2. Sutura de B-Lynch
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▪ SUTURA DE HAYMAN
Modificación de la sutura de B-Lynch que NO requiere histerotomía. Técnicamente más sencilla
y rápida.
Consiste en realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fundus,
pasando de cara anterior a posterior. Normalmente se realizan 2 puntos, uno a la derecha y uno a la
izquierda, pero se pueden realizar más. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel de fundus
entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos del los mismos.
Figura 3. Sutura de Hayman
6B. Ligadura de vasos pélvicos
Ligadura de arterias uterinas
Puede realizarse de las siguientes formas:
- Ligadura simple con Vicryl 1
- Sutura de O’Leary: Ligadura en masa de arterias y venas uterinas incluyendo 2-3cm de miometrio.
- Incluir la parte terminal de la rama ascendente (arteria útero-ovárica) o bien realizar una segunda
sutura 2cm más baja para poder ligar las ramas cervicales.
Siempre se debe realizar el procedimiento de forma bilateral. Es aconsejable, sobre todo en casos de
suturas bajas, localizar el uréter con tal de evitar lesionarlo. Esta sería la complicación más frecuente.
Ligadura de arterias hipogástricas / iliacas internas
Puede aplicarse como técnica conservadora, pero también como técnica de rescate posterior a una
histerectomía. La técnica sigue los siguientes pasos:
- Practicable por incisión tipo Pfannestield o por laparotomía media infraumbilical.
- Campo quirúrgico con rechazo de paquete intestinal y de útero.
- Apertura de peritoneo desde la bifurcación de los vasos ilíacos, en sentido caudal, unos 8 cm.
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▪ SUTURA DE HAYMAN
Modificación de la sutura de B-Lynch que NO requiere histerotomía. Técnicamente más sencilla
y rápida.
Consiste en realizar un punto de sutura desde la zona del segmento uterino hasta el fundus,
pasando de cara anterior a posterior. Normalmente se realizan 2 puntos, uno a la derecha y uno a la
izquierda, pero se pueden realizar más. Se recomienda realizar un punto de unión a nivel de fundus
entre los dos puntos longitudinales, para evitar desplazamientos del los mismos.
Figura 3. Sutura de Hayman
6B. Ligadura de vasos pélvicos
Ligadura de arterias uterinas
Puede realizarse de las siguientes formas:
- Ligadura simple con Vicryl 1
- Sutura de O’Leary: Ligadura en masa de arterias y venas uterinas incluyendo 2-3cm de miometrio.
- Incluir la parte terminal de la rama ascendente (arteria útero-ovárica) o bien realizar una segunda
sutura 2cm más baja para poder ligar las ramas cervicales.
Siempre se debe realizar el procedimiento de forma bilateral. Es aconsejable, sobre todo en casos de
suturas bajas, localizar el uréter con tal de evitar lesionarlo. Esta sería la complicación más frecuente.
Ligadura de arterias hipogástricas / iliacas internas
Puede aplicarse como técnica conservadora, pero también como técnica de rescate posterior a una
histerectomía. La técnica sigue los siguientes pasos:
- Practicable por incisión tipo Pfannestield o por laparotomía media infraumbilical.
- Campo quirúrgico con rechazo de paquete intestinal y de útero.
- Apertura de peritoneo desde la bifurcación de los vasos ilíacos, en sentido caudal, unos 8 cm.
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PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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- Identificación y separación medial del ureter (dissección digital).
- Individualizar la arteria iliaca interna con un disector, de lateral a medial (para evitar lesionar la vena
ilíaca) y ligarla (a unos 2-3cm de la bifurcación para ligar así la rama anterior)
- Sutura: Mejor absorbible: Vicryl 1. También descrita con doble ligadura de seda.
- No seccionar.
- Asegurar, mediante comprobación de pulsos pedios, que no se ha ligado la arteria iliaca externa.
- Realizar el procedimiento de forma bilateral.
- Este procedimiento tiene mayor riesgo de necrosis que la ligadura de arterias uterinas, pero menos
riesgo de lesión ureteral, pese a que es más complejo de realizar. También puede emplearse en
sangrados posthisterectomía, teniendo en cuenta que puede dificultar una futura embolización.
Figura 4. Ligadura de arterias hipogástricas (Joshi VM et al. BJOG 2007; 114 (3): 356-61)
PROTOCOLO: HEMORRAGIA POSTPARTO: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
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- Identificación y separación medial del ureter (dissección digital).
- Individualizar la arteria iliaca interna con un disector, de lateral a medial (para evitar lesionar la vena
ilíaca) y ligarla (a unos 2-3cm de la bifurcación para ligar así la rama anterior)
- Sutura: Mejor absorbible: Vicryl 1. También descrita con doble ligadura de seda.
- No seccionar.
- Asegurar, mediante comprobación de pulsos pedios, que no se ha ligado la arteria iliaca externa.
- Realizar el procedimiento de forma bilateral.
- Este procedimiento tiene mayor riesgo de necrosis que la ligadura de arterias uterinas, pero menos
riesgo de lesión ureteral, pese a que es más complejo de realizar. También puede emplearse en
sangrados posthisterectomía, teniendo en cuenta que puede dificultar una futura embolización.
Figura 4. Ligadura de arterias hipogástricas (Joshi VM et al. BJOG 2007; 114 (3): 356-61)
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ANEXO 7: Inversión uterina
Se caracteriza por la aparición de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpación de fundus
uterino. Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock neurogénico, que requiere de una actuación
rápida y siempre con una adecuada anestesia. El tratamiento de elección es la reducción manual rápida por
vía vaginal, empujando el fundus uterino en sentido inverso. En caso de contracción uterina intensa, pueden
requerirse fármacos útero-relajantes (betamiméticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Si fracasa
la reducción manual se puede valorar el método hidrostático con infusión a presión de suero fisiológico, o
bien por laparotomía, con tracción de los ligamentos redondos, o con un punto tractor o un vaccum en el
fundus uterino. Una vez reducida, habrá que aplicar un tratamiento uterotónico enérgico para evitar la
recidiva.
Figura 7b: el método hidrostático mediante la colocación vía vaginal de vaccum en fundus uterino con
infusión a presión de suero fisiológico.
Figura 7c: En la laparotomía para resolver una inversión uterina, puede utilizarse un punto tractor en el
fundus uterino, oincluso puede ser de utilidad la aplicación de un vaccum al fundus para conseguir la
reducción del útero.
Figura 7a: Reducció manual
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ANEXO 7: Inversión uterina
Se caracteriza por la aparición de una masa a nivel cervical o vaginal junto con la no palpación de fundus
uterino. Es un cuadro grave, con hemorragia, dolor y shock neurogénico, que requiere de una actuación
rápida y siempre con una adecuada anestesia. El tratamiento de elección es la reducción manual rápida por
vía vaginal, empujando el fundus uterino en sentido inverso. En caso de contracción uterina intensa, pueden
requerirse fármacos útero-relajantes (betamiméticos, SO4Mg, nitroglicerina, gases halogenados). Si fracasa
la reducción manual se puede valorar el método hidrostático con infusión a presión de suero fisiológico, o
bien por laparotomía, con tracción de los ligamentos redondos, o con un punto tractor o un vaccum en el
fundus uterino. Una vez reducida, habrá que aplicar un tratamiento uterotónico enérgico para evitar la
recidiva.
Figura 7b: el método hidrostático mediante la colocación vía vaginal de vaccum en fundus uterino con
infusión a presión de suero fisiológico.
Figura 7c: En la laparotomía para resolver una inversión uterina, puede utilizarse un punto tractor en el
fundus uterino, oincluso puede ser de utilidad la aplicación de un vaccum al fundus para conseguir la
reducción del útero.
Figura 7a: Reducció manual
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