Hemorragia postparto presentacion power.pptx

hemorragia postparto

1. Hemorragia postparto García Chávez Luis Enrique

2. Introducción Definición : Pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior al nacimiento sin importar la vía obstétrica de resolución. 1 Diminución del nivel de hematocrito de 10% y/o 10% de pérdida de volumen sanguíneo (ACOG 2006). 1 Pérdida de 500 ml o más d sangre después de completar el tercer periodo de trabajo de parto. 2 pérdida sanguínea estimada ≥ 500 ml después del parto vaginal o ≥ 1000 ml después del parto por cesárea. 3 1 Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018). Cunningham Gary F ., Williams Obstetricia 23ª edición (2010) M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage, up todate , agosto 2018

3. Introducción Definición: Hemorragia obstétrica grave: Pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presencia de algunos de los siguientes criterios: Pérdida del 25% de volemia. Caída del hematocrito mayor a 10 puntos. Presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

4. Introducción Definición: H emorragia obstétrica grave persistente: Presencia de sangrado activo > 1000 ml dentro las primeras 24 horas posteriores al parto, que continua a pesar del tratamiento inicial con uterotonicos . Hemorragia obstétrica en curso incontrolable o activa: Pérdida de más de 2000 ml de sangre. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

5. Introducción Clasificación: Primaria  dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Secundaria  entre 24 hrs a 12 semanas postnatales. Subclasificación : Menor  500-1000 ml. Mayor  >1000 ml. Moderada  1001-2000 ml. Severa  > 2000 ml. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

6. Introducción Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

7. Epidemiología OMS  la hemorragia obstétrica es la principal causa de mortalidad materna y morbilidad obstétrica extrema a nivel mundial con una incidencia del 6.09%. Cada año: 14 millones de mujeres sufren sangrado postparto, 125,000 fallecen. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

8. Epidemiología México: Dirección general de epidemiologia  31.7 defunciones por cada 100 mil .nacimientos Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

9. Etiología Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

10. Etiología La causa más común es la atonía uterina (aprox. 80%). El diagnóstico de atonía se realiza cuando el ú tero no se fortalece después del tratamiento de rutina de la tercera etapa del parto. Los trastornos placentarios, los productos retenidos de la concepción y la inversión uterina resultan en hemorragia postparto porque inhiben la contracción uterina efectiva(local o difusa). M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

11. Etiología La hemorragia relacionada con el trauma puede deberse a laceraciones o a incisiones quirúrgicas. Las laceración cervicales o vaginales pueden desarrollarse como resultado de los proceso naturales del parto o pueden estar relacionadas con intervenciones. Es posible que no se observen hasta que el sangrado excesivo provoque un examen de tracto genital. M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

12. Etiología El parto por cesárea: La hemorragia de la incisión uterina generalmente es causada por la extensión lateral de la incisión, que puede ser el resultado del desgarro espontaneo de un segmento inferior edematoso durante una cesárea sin complicaciones después de un parto prolongado. A partir de una incisión demasiado bajo o no suficientemente curvada en el segmento inferior, o desde el nacimiento del producto a través de una incisión demasiado pequeña. M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

13. Etiología Cuagulopatía: Es causa de hemorragia en mujeres con diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida, y es el resultado de hemorragia cuando una reducción severa de los factores de coagulación debido a hemorragia persistente y a la hemodilución de los factores de coagulación restantes. Las cuagulopatías agudas pueden ser causadas por embolia del liquido amniótico, desprendimiento de placenta, preclamsia con características graves o Sx de HELLP. M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

14. Etiología “ T ” Causas Factores de riesgo Tono: Anormalidades en la contracción uterina. Sobredistención uterina Polihidramnios , gestación múltiple, macrosomía fetal. Infección intra amniótica Fiebre, ruptura prolongada de membranas. Funcional/anatómica Parto precipitado, labor de parto prolongada, miomatosis , placenta previa, anormalidades uterinas. Relajante uterinos ( sulfacto de magnesio y nifidepina ) Terbutalina , agentes anestésicos halogenados Distención vesical Puede evitar la contracción uterina Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

15. Etiología “ T “ Causas Factores de riesgo Tejido: Retención de los productos de la concepción. Retención de cotiledones de la placenta Retención de coágulos Trauma: Lesión de tracto genital Laceración en la cesárea Malposición , profundida Ruptura uterina Cirugia previa en utero Inversión uterina Multiparidad con excesiva tracción del cordón Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

16. Etiología “T” Causas Factores de riesgo Trombina Estados preexistentes: Hemofilia A Historia de cuagulopatías hereditarias o enfermedad hepática Púrpura trombocitopénica idiopática Hematomas Enf . De Von Willebranmd Historia de HPP Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

17. Etiología “T” Causas Factores de riesgo Trombina Adquiridas en el embarazo: Trombocitopenia gestacional Hematomas Pre- eclamsia con trombocitopenia, HELLP Elevación de tensión arterial Coagulación intravascular diseminada Enf . Hipertensiva gestacional. Enf . In útero Infección severa Abruptio Embolización de líquido amniótico Fiebre, neutrofilia , neutropenia, hemorragia anteparto , colapso súbito Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

18. Etiología “T” Causas Factores de riesgo Trombina Infección severa Fiebre, neutrofilia , neutropenia Abruptio Hemorragia anteparto Embolia de líquido amniótico Colapso súbito Tratamiento con anticoagulantes Historia de enfermedad tromboembólica . Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

19. Cuadro clínico Puede empezar antes o después de la separación de la placenta. En lugar de una hemorragia abundante súbita, casi siempre hay sangrado constante. La pérdida constante puede constituir una hemorragia muy abundante. Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

20. Cuadro clínico Un dato engañoso de la hemorragia postparto es que el pulso y la presión arterial se alteran muy poco en tanto en tanto no se hayan perdido cantidades importantes de sangre. Inicio: la mujer normotensa en realidad podría tener cierto grado de hipertensión en respuesta a la hemorragia. La mujer que ya es hipertensa puede considerarse como normotensa aunque presente hipovolemia notoria. Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

21. Cuadro clínico Cuando se sospecha hemorragia excesiva en la mujer con preeclamcia grave, es indispensable tratar de identificar de inmediato los datos clínicos y de laboratorio que exigirán la administración vigorosa de soluciones cristaloides y sangre para la reanimación de la paciente hipovolémica. Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

22. Cuadro clínico En algunas mujeres después del parto, la sangre no escapa por vía vaginal sino que se acumula dentro de la cavidad uterina, que puede distenderse con 1000 ml o más de sangre. La observación del útero después del parto no debe encomendarse a una persona inexperta. Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

23. Diagnóstico El diagnóstico de hemorragia pos parto debe ser muy obvio. 1 Se hace el diagnóstico en mujeres posparto con sangrado que es mayor de lo esperado y produce signos y / o síntomas de hipovolemia. 2 El diagnóstico puede retrasarse en mujeres sintomáticas cuando no se observa sangrado, como sangrado intraabdominal después de un parto vaginal o después del cierre del abdomen en un parto por cesárea. 2 1 Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010) 2 M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

24. Diagnóstico La hemorragia por atonía uterina y desgarros genitales se diferencia de manera tentativa con base en factores de riesgo predisponentes y estado del útero. Si la hemorragia persiste a pesar de que el útero esté firme y bien contraído, lo más probable es que se deba a desgarro. La sangre color rojo brillante también sugiere hemorragia arterial procedente de los desgarros. Cunningham Gary F., Williams Obstetricia 23ª edición (2010)

25. Diagnóstico Las disminuciones significativas de la presión arterial generalmente no se manifiestan hasta que se produce una hemorragia importante y hasta un 25% del volumen sanguíneo. Los valores de hemoglobina y hematocrito son indicadores pobres de pérdida sanguínea aguda, ya que es posible que no disminuyan inmediatamente después de una hemorragia aguda. M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

26. Diagnóstico Etapa 0 : pérdida de sangre <500 ml con parto vaginal o <1000 ml con parto por cesárea. Signos vitales estables. Etapa 1: pérdida de sangre> 500 ml de parto vaginal o> 1000 ml parto por cesárea o cambio en los signos vitales (en> 15 porciento o frecuencia cardíaca ≥110 latidos / minuto, presión arterial ≤85 / 45 mmHg , saturación de O <95% ) M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

27. Diagnóstico Etapa 2: hemorragia continua con pérdida total de sangre <1500 ml. Etapa 3: Sangrado continuo con pérdida total de sangre> 1500 ml o transfusión de más de 2 unidades de glóbulos rojos concentrados o signos vitales inestables o sospecha de coagulación intravascular diseminada. M. A. Belfort, Overview of postpartum hemorrhage , up todate , agosto 2018

28. Tratamiento Las pacientes con hemorragia vaginal excesiva persistente después del parto vaginal deben ser evaluados inmediatamente por un proveedor que puede iniciar la atención de emergencia médica y quirúrgica necesaria. Signos vitales: Evalúe la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación periférica de oxígeno y la producción de orina. La taquipnea, la taquicardia, la hipotensión, la baja saturación de oxígeno y el hambre en el aire son signos de hipovolemia, que pueden deberse tanto a un nivel de hemoglobina inadecuado como a un volumen circulatorio M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

29. Tratamiento Pérdida de sangre estimada: C uantifique la cantidad de sangre perdida recolectando sangre en recipientes volumétricos. graduados, utilizando ayudas visuales que relacionen el tamaño y la apariencia de la sangre en superficies específicas con el volumen de sangre absorbido por esa superficie y midiendo la diferencia en el peso total de los materiales ensangrentados y el peso conocido de los mismos materiales cuando está seco. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

30. Tratamiento Establecer un intravenoso adecuando: Se debe proporcionar acceso intravenoso adecuado con dos líneas, de las cuales al menos una debe ser un catéter de calibre grande (calibre 14 o 16) para la administración de líquidos, sangre y medicamentos. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

31. Tratamiento Reanimación con cristaloides: se debe infundir cristaloides isotónicos para prevenir la hipotensión (presión sistólica objetivo de 90 mmHg ) y mantener la producción de orina a> 30 ml / hora. La infusión rápida de grandes volúmenes de cristaloides > 3 a 4 L) puede promover la coagulopatía dilucional , los desequilibrios electrolíticos y la hipotermia, por lo que es esencial controlar adecuadamente el hematocrito, el estado de la coagulación, la temperatura central y los electrolitos. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

32. Tratamiento Examine el tracto genital inferior y el útero para determinar la causa del sangrado Realice exámenes vaginales, abdominales y rectales minuciosos : no es suficiente buscar solo una hemorragia vaginal o incisional evidente al determinar la fuente de HPP, ya que puede producirse una hemorragia importante en el retroperitoneo o en un hematoma vaginal / vulvar sin pérdida de sangre visible. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

33. Tratamiento Evalúe rápidamente el tono uterino , pero tenga en cuenta que todavía puede haber una hemorragia significativa de un segmento inferior mal contraído y dilatado a pesar de una contracción adecuada del segmento superior. Examine la cavidad uterina para ver los productos retenidos de la concepción . Esto es más común después del parto vaginal que el parto por cesárea, a menos que la cesárea se realice para una placenta mórbida adherida. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

34. Tratamiento Evalúe la inversión uterina , que aparece como una masa lisa y redonda que sobresale del cuello uterino o la vagina en el examen vaginal y / o la falta de un fondo normalmente colocado en el examen abdominal . Considere la posibilidad de ruptura uterina : aunque la ruptura uterina es poco frecuente, el examen de esta afección es importante en pacientes con signos de HPP que se han sometido a una prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea previo. M. A. Belfort, Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive management – UpToDate , marzo 2018

35. Tratamiento Tratamiento farmacológico: Se recomienda administrar lentamente (duración no menor de un minuto) un bolo de oxitocina no mayor de 5-10 UI I.V. En mujeres con riesgo cardiovascular la administración de la oxitócica I.V. deberá realizarse en un tiempo no menor de 5 minutos. La infusión de oxitócica es de 40 UI en 500 ml de solución cristaloide y pasar a 125 ml/hora. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

36. Tratamiento Uterotónicos en HPP por cesárea: Iniciar bolo 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos. A los 3 min. Revalorar el tono uterino y en caso de no tener tono adecuado se administra un segundo bolo 3 UI de oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos. Tres minutos después revalorar el tono uterino y en caso de no tener tono adecuado se administra un tercer bolo 3 UI de oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

37. Tratamiento Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de segunda línea ergonovina 0.2 mg I.M. A los 12 minutos se revalora el tono uterino si el tono uterino no es adecuado administrar misiprostol 600 mcg V.O. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

38. Tratamiento La ergonovina se ha utilizado como uterotónico de segunda línea 0.2 mg I.M., contraidicada en mujeres con hipertensión y cardiopatía. La carbetocina IV produce contracciones tetánicas en 2 minutos, seguido de contracciones rítmicas durante una hora más. Carbetocina IM produce contracciones tetánicas en 2 minutos y dura aproximadamente 11 minutos, seguido de contracciones rítmicas durante 2 h adicionales. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

39. Tratamiento Se recomienda el uso de carbetocina a dosis adecuadas en un estándar de 100 mg de carbetocina que puede administrase como una inyección en dosis única IV o IM y que se asocia con una reducción significativa de la necesidad de intervenciones posteriores con un agente uterotónico adicional. Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).

40. Tratamiento Guía de Practica C línica CENETEC, prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención (2018).