Hemorragia subaracnoidea

conceptos importantes

1. Hemorragia subaracnoidea salida de sangre por rotura de una arteria, de una vena o de un lecho capilar, confinada a ese espacio anatómico. representa el 1-2% del total, en comparación con los otros ictus. gran morbimortalidad y posibilidad de medidas eficaces de diagnóstico para modificación de curso. 6 a 20 casos/100.000 habitantes/año.

2. Factores de riesgo consumo excesivo de alcohol tabaquismo simpaticomiméticos ( anfetaminas, cocaína) HTA de predisposición genética. Etiología y patogenia rotura de aneurismas en las arterias de la base del cerebro (P. de Willis o alrededor de este)

3. aneurismas saculares resultan de la combinación de posibles defectos congénitos de la pared, de anomalías no bien definidas de las proteínas de su matriz estructural

4. Anatomía patológica En el punto de sangrado casi siempre se forma un coágulo infiltrar el parénquima cerebral o sistema ventricular El coágulo principal que encierra al aneurisma roto. La infiltración hemática difusa de las leptomeninges Hernias y lesiones secundarias al desplazamiento y la HIC. Hidrocefalia Infartos y áreas isquémicas secundarias al vasoespasmo Otros aneurismas sin romper u otras MAV

5. Síntomas del aneurisma y de alarma aneurismas saculares es raro: síntomas antes de su rotura, salvo si comprimen pares craneales . > frecuentemente afectado es el III par en los aneurismas de la ACP y la carótida supraclinoidea : parálisis de la pupila pacientes con HSA que refieren haber tenido cefaleas en las semanas previas: alto riesgo de resangrado . En toda cefalea muy intensa y abrupta ( thunderclap ) está indicada una angio-RM o angio-TC.

6. Síntomas y signos de hemorragia subaracnoidea cefalea brusca, vómitos y rigidez de nuca. comienzo variable : brutal durante el esfuerzo o coma en minutos y fallecer antes de llegar al hospital. Otros sufren una HSA con una sintomatología mucho menos intensa: consultan pasados varios días, conforme se desarrollan la cefalea más intensa, el síndrome meníngeo.

7. Diagnóstico TC cerebral es positiva en el 95-98 % TC normal en las primeras 6 horas informada por un radiólogo experto excluye la necesidad de una PL. Pasadas las primeras horas y en función de la densidad de la sangre extravasada y de las condiciones técnicas de la exploración, la sensibilidad de la TC disminuye: solo el 50% al cabo de 5 días . Para la detección de los aneurismas, la prueba de referencia es la angiografía por cateterismo intraarterial prueba estándar: con vistas a un tto endovascular : arteriografía intraarterial , que debe ser de todas las arterias aferentes cerebrales

8. Evolución y pronóstico precoz 10% pacientes fallecen como consecuencia de la hemorragia inicial incluso antes del ingreso o antes de 24 h. la mortalidad por HSA se acumula en los primeros días o semanas tras el ictus (23% al 3er día, 27% 1ra semana, 39% 1er mes ). mortalidad global por HSA: 45 %. Otro 15 %: secuelas graves, y el 35 %: recuperan completamente. factores de mal pronóstico: estado neurológico al ingreso ( grados de la escala de Hunt y Hess ), el resangrado , la cantidad de sangre en la TC y la localización del aneurisma en la arteria cerebral media.

9. Deterioro isquémico y vasoespasmo

10. Segunda hemorragia empeoramiento brusco de la situación del paciente y en que se detecta más sangre en la TC o sale el LCR más hemorrágico por el catéter ventricular > morbimortalidad que el vasoespasmo tratar el aneurisma, que se atribuye a la fibrinólisis del coágulo alrededor de la primera rotura del aneurisma.

11. Hemorragia subaracnoidea sin aneurisma 1. Falso diagnóstico de HSA (sobre todo por una PL traumática ). 2. La hemorragia tiene otro origen de menor riesgo que un aneurisma. 3. El aneurisma queda «curado» tras la rotura ( trombosado o espontáneamente excluido de la circulación).

12. Tratamiento ingresados en una UCI estabilizar paciente antes del tto Qx Mayoría pacientes HSA están hipertensos al ingreso, y se debe bajar la PA con el fin de reducir en lo posible el riesgo de aumento o repetición de la hemorragia. labetalol Una vez estabilizado el paciente y practicado el estudio angiográfico , se debe tomar la decisión del tratamiento quirúrgico o endovascular .

13. tto del vasoespasmo: farmacológicas, hemodinámicas y endovasculares Nimodipino : no revierte el espasmo visible angiográficamente . medidas hemodinámicas para tratamiento del vasoespasmo ( hemodilución, hipervolemia y ligera HTA). tratamiento endovascular del vasoespasmo es la angioplastia con o sin malla ( stent ), pero sus resultados son inconcluyentes.

14. Tratamiento quirúrgico y endovascular drenaje ventricular: indicado en todos los casos con dilatación ventricular en la TC y descenso del nivel de consciencia. tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales: oclusión endovascular mediante hilos metálicos

15. Tratamiento de los aneurismas sin romper búsqueda activa mediante angio -RM de aneurismas sin romper a los familiares en 1er grado de las personas historia familiar de dos o más HSA aneurismática. recomienda el tratamiento de los aneurismas no rotos por considerar que el riesgo quirúrgico < que el de la historia natural

16. Tratamiento de los aneurismas micóticos sospecha de su existencia antes de que se rompan. TC o RM y PL a todos los pacientes con Endocarditis Estudio angiográfico completo; si se encuentra un aneurisma: operar o embolizar sin esperar a su rotura. complicaciones: detectan aneurismas múltiples y/o bilaterales: imposible un tratamiento quirúrgico. En esos casos no cabe sino esperar a que, tras el tratamiento antibiótico, se resuelvan los aneurismas.

17. Secuelas de la hemorragia subaracnoidea