Hemorragia uterina anormal

Definición, Etiologias y cada una con su definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento Basado en la Ginecologia de Wiilliams 2da edición

1. SANGRADO UTERINO ANORMAL LAURA JIMENA HERRERA ROJAS LAURA JULIANA LLANO HENAO BRYAN STEVEN RAMOS FRANCO ANA MILENA OSORIO PATIÑO

2. SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO, CRÓNICO E INTERMENSTRUAL Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en VOLUMEN REGULARIDAD TEMPORALIDAD Presentes durante la mayor parte en los últimos 6 meses

3. EL SANGRADO UTERINO ANORMAL AGUDO Se distingue como un episodio de sangrado abundante, que es de gravedad suficiente para requerir una intervención inmediata para lograr prevenir una mayor pérdida de sangre EL SANGRADO INTERMENSTRUAL Es el sangrado que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles; comprende la ocurrencia de episodios aleatorios, así como los que se manifiestan predeciblemente al mismo tiempo en cada ciclo IMAGEN TOMADA DE: http://www.thepinsta.com/cartoon-image-of-blood-loss_c1gqOazhLICc*%7C*WHhRS9MnGLP1E*jIJNtU4iicbGM0/

4. INCIDENCIA Afecta del 10- 30 % de las mujeres en edad reproductiva Al 50% de las mujeres en premenopausia Los factores que influyen sobre la incidencia es la edad y la etapa reproductiva. Menos frecuente en niñas pre púberes y mujeres posmenopáusicas . IMAGEN TOMADA DE: https://es.vecteezy.com/arte-vectorial/133806-mujer-vectores

5. Está estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan con el acronimo PALM-COEIN SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA FIGO Desarrollada por el grupo de trastornos menstruales de la FIGO Grupo internacional de investigadores clínicos y no clínicos de 17 países en 6 continentes IMAGEN TOMADA DE: Munro, M., Critchley, H., & Fraser, I. La clasificación FIGO de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos. Revista del climaterio . 2011. 15 (85), 9-17. Los componentes del grupo PALM son afecciones discretas ( estructurales ), medibles visualmente con técnicas de imagen o de histopatología Los del grupo COEIN estan relacionados con afecciones que no se definen por imagen o histopatologia ( no estructurales )

6. GRUPO PALM P ÓLIPOS A DENOMIOSIS L EIOMIOMAS M ALIGNIDAD E HIPERPLASIAS

7. PÓLIPOS ( CATEGORÍA P) Se incluyen pólipos endometriales y endocervicales Son proliferaciones focales del endometrio constituidos por cantidades variables de glándula , estroma y vasos sanguíneos Pueden ser de diferentes tamaños, único o múltiples , sésiles o pediculados

8. PÓLIPOS (CATEGORÍA P) El componente glandular tiene un desorden estructural, puede ser funcional o atrófico , depende de la edad Puede presentar metaplasia, hiperplasia con o sin atipia, más infrecuente carcinoma El origen es multifactorial; hay postulaciones como: Alteraciones en receptores de estrógenos y progesterona I nhibición de la apoptosis El estroma tiene más componente fibroso y vasos sanguíneos más gruesos que el endometrio circundante

9. PREVALENCIA En la población general de 10-15% Pacientes infértiles 6-11% Pacientes pre o postmenopausicas 20-30% Polipos con hiperplasia atipica o carcinoma 0,5-4% Los sintomas varian hemorragia uterina anormal hemorragia menstrual abundante hemorragia intermenstrual sangrado poscoital infertilidad Frecuentemente se encuentran asintomáticos Se diagnostican incidentalmente

10. FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS 2 OBESIDAD EDAD >40 (PICO 45 Y 50) ESTADO MENOPÁUSICO TERAPIA HORMONAL

11. La mayoría son benignos, no se sabe el mecanismo por el que geneal SUA, pero se dice que pueden ser causa por la forma indirecta en la que se alivian los síntomas luego de la polipectomía El ultrasonido transvaginal se considera la primera línea para el diagnóstico , que puede complementarse con histerosonografia o histeroscopia La mayoría tienden a persistir si no son tratados, aunque alguno tienden a regresión espontánea PÓLIPOS (CATEGORÍA P) La FIGO los clasifica como ausentes o presentes; definidos por ecografía o histeroscopia

12. Es útil el uso de ultrasonografía transvaginal. En premenopáusicas realizar 10 días antes del ciclo por el riesgo de falsos resultados. Engrosamiento endometrial inespecifico masa focal Hiperecogenica redonda o alargada. Espacios quísticos dentro del pólipo (glándulas endometriales) DIAGNÓSTICO Otros métodos de utilidad son: HIsteroscopia Biopsia (menos sensibilidad diagnóstica)

13. TRATAMIENTO 1- Extracción de los pólipos sintomaticos. 2- Ante la interferencia con la fertilidad, la extracción del pólipo aumenta la tasa de embarazo entre 43 y 80% 3- Conservador no invasivo: en pólipos sin riesgo de malignidad, menores a 10,7 mm se observa regresión espontánea en 12 meses 4- Conservador quirúrgico: Histeroscopia Quirúrgica.

14. Permite el futuro desarrollo de una subclasificación de este grupo que incluya: TAMAÑO NÚMERO UBICACIÓN HISTOLOGÍA PÓLIPOS (CATEGORÍA P) METODOS DE DIAGNOSTICO

15. ADENOMIOSIS (CATEGORÍA A) Presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del miometrio con hipertrofia e hiperplasia reactiva a las fibras musculares adyacentes Es un conjunto de lesiones que afectan la interfase endometrio-miometrio, desde un ligero engrosamiento hasta compromiso difuso de todo el espesor del miometrio La FIGO la clasifica como presente o ausente por medio de ecografía o resonancia magnética

16. ADENOMIOSIS (CATEGORÍA A) Frecuente en mujeres multíparas de 40-50 años SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolores tipo cólico Sangrado anormal Dispareunia Dolor pélvico (especialmente durante periodo premenstrual)

17. DIAGNÓSTICO Pared de miometrio anterior o posterior más gruesa Heterogeneidad en textura de miometrio Quistes en miometrio hipoecoicos Proyecciones estriadas desde endometrio hasta miometrio Eco endometrial mal definido Útero agrandado globalmente Vascularización múltiple y difusa con color.

18. TRATAMIENTO Manejo hormonal - ACO combinados, estrog + progestina : efecto desidualizador en los focos endometriales (Dienogest 2 mg 1 tab al dia). Solo progestina. Si no mejora, DIU con levonorgestrel (mirena) Histerectomía.

19. LEIOMIOMAS (CATEGORÍA L) Tumores mesenquimatosos más frecuentes del útero, Tambíen en mujeres multíparas de 40-50 años. (70%) Causa : Mutación somática de una célula de músculo liso y la posterior expansión clonal de estas células Causa: Sobreexpresión estrogénica, que no disminuyen en la fase secretora. (Factor de crecimiento)

20. LEIOMIOMAS (CATEGORÍA L) Teoría: Ulceración del endometrio o ectasia venosa producida mecánicamente por el mioma Causa: Mutación somática de una célula de músculo liso y la posterior expansión clonal de estas células Desregulaciones de distintos factores angiogénicos, de crecimiento celular, de remodelación tisular, proinflamatorios y alteraciones locales en la coagulación.

21. SUBCLASIFICACIÓN: Paso 1: P resencia o ausencia de uno o más miomas detectados por ecografía Paso 2: Submucosos y no submucosos. (más relación con la HUA) Paso 3: Clasificación en 8 sub-grupos, mucosa o serosauterina

22. SUBCLASIFICACIÓN: No se consideran en la clasificación datos como el tamaño uterino, número , localización , tamaño o volumen de el/los miomas pero se deja abierta la posibilidad de que cada clínico o investigador adjunto estos datos.

23. CLÍNICAMENTE : 30 al 40% ASINTOMÁTICOS. Hipermenorreas y sangrados intermenstruales Subclasificación 0 y 1 son de resección Quirúrgica. Dolor abdominal y síntomas de compresión Diferencia Clasificación 1 y 2: Por medio de Histeroscopia, ángulo más estrecho → Resección quirúrgica ángulo amplio no opero, es subclasificación 2 → No operación

24. TRATAMIENTO: SEGÚN SATISFACCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y DESEO GESTACIONAL. Histerectomía Miomectomía Análogos de la GnRH Embolización Arterial uterina ¿DESEA CONSERVAR FERTILIDAD? ¿SI o NO? Aumento de FSH y LH con posterior inhibición

25. MALIGNIDAD: Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos epiteliales y mesenquimáticos del cuerpo o cuello uterino son causas infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en edad reproductiva. El sistema PALM-COEIN no fue diseñado para reemplazar las clasificaciones vigentes de la FIGO y de la Organización Mundial de la Salud (WHO) motivo por el cual si en la evaluación de una paciente por SUA se descubre alguna de estas lesiones se debe clasificar, estadificar y tratar según los estándares vigentes.

26. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL SIMPLE Y COMPLEJA Proliferación anormal del estroma y glándulas endometriales evidente histológicamente. Diferenciar hiperplasia de crecimiento endometrial normal La hiperplasia simple constituye la forma menos significativa de alteración La hiperplasia compleja representa, la forma más significativa.

27. Conceptos generales Incidencia: El 5% de las pacientes con hemorragia posmenopáusica presentan hiperplasia endometrial . Edad Predominante: Edad fértil tardía y edad menopáusica temprana. Genético: Sin patrón genético

28. Conceptos generales Causas : Desconocidas Factores de riesgo: Estimulación estrogénica no compensada del útero -Anovulación. Obesidad Nuliparidad Diabetes, Síndrome del ovario poliquístico, Administración de tamoxifeno.

29. CLÍNICA Y DX DIFERENCIALES Asintomática. Hemorragia intermenstrual. Menorragia. Hemorragia posmenopáusica. Diferenciales: Hiperplasia endometrial compleja. Adenocarcinoma endometrial. Pólipos endometriales. Carcinoma endocervical. Trastornos asociados: Pólipos endometriales, metaplasia escamosa, carcinoma endometrial.

30. Estudio y Valoración Laboratorio: Ninguna prueba está indicada Pruebas específicas: Biopsia endometrial. Histeroscopia Legrado Técnicas de imagen: Ecografía que no sustituye el estudio histológico. Procedimientos Dx: Biopsia endometrial

31. HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja Con o sin atipias

32. Manejo y Tratamiento Medidas generales Medidas Específicas Valoración y diagnóstico temprano Hiperplasia simple: generalmente el tratamiento médico (progestágenos) es adecuado. Se usa la dilatación y el legrado solos o combinados con progestágenos Hiperplasia compleja: Deseo gestacional → Altas cargas de progestágenos. No deseo gestacional → Histerosalpingooforectomía

33. Fármacos Hiperplasia Simple Hiperplasia Compleja acetato de medroxiprogesterona 10 mg/d v.o. durante 10 días cada mes, acetato de noretindrona 10 mg/d v.o. durante 10 días cada mes. acetato de medroxiprogesterona depot hasta 200-1.000 mg i.m. semanalmente durante 5 semanas, seguidas por 100-400 mg i.m mensualmente, acetato de megestrol 40-80 mg/d v.o. durante 6-12 semanas.

34. Contraindicaciones: Hemorragia vaginal no diagnosticada, tromboflebitis, función hepática alterada de forma significativa, cáncer de mama conocido o sospechado. Precauciones: Los progestágenos no deberían administrarse durante el primer trimestre del embarazo.

35. GRUPO COEIN C OAGULOPATÍA DISFUNCIÓN O VULATORIA TRASTORNOS E NDOMETRIALES I ATROGÉNICA N O CLASIFICADA

36. COAGULOPATÍAS ( CATEGORÍA C )

37. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

38. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

39. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

40. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

41. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

42. COAGULOPATÍAS (CATEGORÍA C)

43. TRASTORNOS OVULATORIOS (CATEGORÍA O)

44. Síndrome de Ovario Poliquístico

45. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E) CARACTERÍSTICAS : Contexto de menstruaciones predecibles y ciclicas que sugieren ovulación normal. Ausencia de otras causas definibles. Siendo el mecanismo un trastorno primario que reside en el endometrio. Sangrado menstrual abundante Trastorno primario de los mecanismos reguladores locales. Secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y la prostaglandina F2) Lisis acelerada del coágulo endometrial por excesiva producción de activador de plasminógeno Mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación (prostaglandina E2 y prostaciclina).

46. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E) Otros síntomas como sangrado intermenstrual Inflamacion o infeccion endometrial. Anormalidades en la respuesta inflamatoria local. Aberraciones de la vasculogénesis endometrial.

47. CAUSAS ENDOMETRIALES (CATEGORÍA E) DIAGNÓSTICO En la actualidad no existen pruebas específicas de este tipo de trastornos. Se debe determinar por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva con aparente normalidad en la función ovulatoria

48. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I) Se basa como una afectación secundaria al uso de compuestos hormonales o dispositivos intrauterinos. O Secundaria a cualquier otro medicamento que afecte el eje hipotálamo – hipófisis – ovario. 1.Anticonceptivos orales 2.Medroxiprogesterona de depósito. 3.Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. 4.Otros medicamentos “Sangrado de avanzada”: sangrado endometrial a destiempo que ocurre con el uso de terapia con esteroides gonadales exógenos .

49. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I) ACO´S 2. Medroxiprogesterona de depósito. Son usados con fines anticonceptivos o para regular el ciclo menstrual. En ocasiones pueden generar sangrados intermenstruales y raras veces menstruaciones abundantes. Pueden causar sangrados intermenstruales, abundantes hemorragias y llegan a ser prolongadas. Sangrados irregulares hasta un 50% durante el 1° año de administración . Alman Louis, OH. Sangrado Uterino Anormal. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD. Costa Rica. 2016 Vol 6 No VI

50. CAUSAS IATROGÉNICAS (CATEGORÍA I) 3. DIU Levonorgestrel 4. Otros medicamentos. Se liberan 20 mg/ día de levonorgestrel de manera interna. Puede producir hemorragias impredecibles. Encontramos hormonas tiroideas, corticoides u hormonales ( fitoestrógenos , acetato de ciproterona o tamoxifeno). Los que actúan en los receptores dopaminérgicos como haloperidol, benzamidas por afectación del eje hipotálamo - hipófisis -ovario Alman Louis, OH. Sangrado Uterino Anormal. Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR – HSJD. Costa Rica. 2016 Vol 6 No VI

51. NO CLASIFICADO (CATEGORÍA N) Algunas afecciones pueden contribuir o no a la HUA pero se han definido en forma deficiente, evaluadas en forma inadecuada o son muy raras. Ejemplos: Malformaciones arteriovenosas. Hipertrofia miometrial . Colectivamente estas afecciones se colocan en una categoría denominada N por no tener clasificación .