Hemorragia y embarazo

1. OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO RI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD EL BOSQUE HEMORRAGIA Y GESTACION: INTERVENCION DESDE LA ANESTESIOLOGIA

2. EPIDEMIOLOGIA Mortalidad materna: 10 a 2000 por 100.000 nacidos vivos. Hemorragias con repercusión hemodinámica: 5 al 8% de las gestaciones. Principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo. Tercera causa de mortalidad en Colombia.

3. HEMORRAGIA Y GESTACION Hemorragia durante gestación Hemorragia periparto Hemorragia posparto Temprana: 24 horas Tardía: mayor 24 horas.

4. HEMORRAGIA DURANTE EMBARAZO TEMPRANO Embarazo ectópico Aborto Enfermedades del trofoblasto Lesiones cervicales y vaginales locales. Cáncer Trastornos de la coagulación

5. HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa. Anomalías de la implantación placentaria. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta . Ruptura uterina. Trabajo de parto pretermino .

6. CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO UTERINAS Atonía uterina Retención placentaria Ruptura uterina Inversión uterina NO UTERINAS Laceraciones t. Genital bajo. Coagulopatía. Hematoma

7. PLACENTA PREVIA Definición: Proceso caracterizado anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento uterino inferior, y clínicamente por hemorragias de intensidad variable. Primera causa de hemorragia del tercer trimestre Mas del 90% de las placentas con inserción baja migran al final de la gestación

8. PLACENTA PREVIA

9. CLASIFICACION PLACENTA DE INSERCION BAJA. PLACENTA PREVIA MARGINAL. PLACENTA PREVIA PARCIAL PLACENTA PREVIA CENTRAL TOTAL

10. FACTORES PREDISPONENTES MULTIPARIDAD. EDAD AVANZADA. INFLAMACIONES DEL CUERPO Y SEGMENTO. CICATRICES DEL SEGMENTO. EMBARAZO GEMELAR. ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA.

11. DIAGNOSTICO Hallazgos clínicos: Sangrado genital indoloro. 90% casos. Sangrado. sangre fresca rutilante. Tono uterino normal. Bienestar fetal.

12. MORTALIDAD EN PLACENTA PREVIA Choque hipovolémico CID ( coagulación intravascular diseminada )

13. TRASTORNOS DE LA PLACENTACION Uno de cada 2000 partos Factores de riesgo: Multiparidad , antecedente de legrado o cicatriz uterina como en cesáreas , mi omectomias .

14. ACRETISMO PLACENTARIO La severidad depende del grado de penetración de las vellosidades coriónicas en la pared. Accreta : se adhiere al miometrio Increta : penetra el miometrio Percreta : atraviesa el miometrio , se une a estructuras vecinas, vejiga, intestino Es la indicación más frecuente de histerectomia periparto . Complicaciones agregadas: CID, Sepsis

15. TRATAMIENTO ACRETISMO PLACENTARIO Tratamiento conservador Cirugía, histerectomía Radiología intervencionista: Embolización .

16. ABRUPTIO DE PLACENTA Definición: Desprendimiento de la placenta normoinserta . Incidencia del 0,6 al 1 % Mortalidad perinatal : 50% 85% a 90% de los casos presentación leve. En los casos severos: CID.

17. FACTORES DE RIESGO 1. Alteraciones vasculares de la placenta. ( Toxemia , nefropatia , diabetes) 2. Descompresion brusca del utero . 3. Cordon breve, feto masculino. 4. Traumatismos. 5. Tabaquismo, cocaina , alcoholismo. 6. Tecnicas invasivas. Anticoagulantes , abuso de oxitocicos . Edad mayor de 35 años Multiparidad

18. FISIOPATOLOGIA Formación de hematoma por lesión vascular que se explande y diseca progresivamente la placenta. Se llegan a acumular volumenes de 4 L. Colapso de vasos venosos. Hipoxia uterina secundaria Consecuencias : sufrimientro fetal agudo. Muerte fetal.

19. CLASIFICACION GRADO 0: ASINTOMATICO, DX POST PARTO SIN COMPROMISO FETAL. GRADO 1 : SANGRADO LEVE , DESPRENDIMIENTO <30% HIPERTONIA UTERINA, SUFRIMIENTO FETAL. GRADO 2: SANGRADO INTENSO, TETANIA UTERINA MUERTE FETAL , DESPRENDIMIENTO 30- 50 %. INESTABILIDAD HEMODINAMICA. GRADO 3 : SHOCK MATERNO , COAGULOPATIA, HIPERTONIA UTERINA, MUERTE FETAL DESPRENDIMIENTO > 50 %.

20. DIAGNOSTICO HALLAZGOS CLINICOS: Sangrado genital leve - intenso. Dolor agudo uterino . Hipertonía uterina. Shock hipovolémico . Sufrimiento fetal.

21. COMPLICACIONES AGREGADAS MATERNAS: 1. ATONIA UTERINA POR UTERO COUVELAIRE. 2. FALLA RENAL AGUDA. 3. CID. 4. EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO. 5. SINDROME SHEEHAN. FETALES: 1. SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.

22. DX DIFERENCIAL CLINICO ABRUPTIO PLACENTA SANGRADO LEVE A SEV. DOLOR. HIPERTONIA UTERINA. SUFRIMIENTO FETAL. INESTABILIDAD HEMODIM. MATERNA. PLACENTA PREVIA SANGRADO LEVE A SEV. INDOLORO. TONO NORMAL UTERINO. MENOR COMPROMISO FETAL. INESTABILIDAD HEMOD. MATERNA

23. HEMORRAGIA POSPARTO

24. RETENCION PLACENTARIA No expulsión de la placenta dentro de los 30 min siguientes al nacimiento. La cavidad uterina no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa . Incidencia uno de cada 300 partos.

25. ETIOLOGIA Acretismo placentario Cotiledones aberrantes Maniobras durante el alumbramiento Alumbramiento manual incompleto .

26. ATONIA UTERINA 50 – 80% de las HPP Definición: Fracaso del útero No respuesta endógena

27. ATONIA UTERINA Factores Mecánicos Retención de fragmentos placentarios Retención de coágulos Alumbramiento Dirigido Dilatación Uterina Marcada Gestación múltiple Polihidramnios Macrosómicos

28. ATONIA UTERINA Vaciamiento Uterino Rápido Parto Precipitado Parto con fórceps Factores metabólicos: Hipoxia Uterina Septicemia Hipocalcemia

29. ATONIA UTERINA Factores farmacológicos: Inducción oxitocina Sulfato de magnesio B- adrenérgicos Halotano Bloqueadores de los canales de Ca++ Traumáticas Macrosómico Uso de fórceps Rotación de Fórceps Manipulación intrauterina Parto vaginal posterior a parto por cesárea

30. TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA Revisión uterina manual Masaje bimanual Oxitocina 10 a 40 U disueltas en 1000cc de SSN o 10U IM 15 metilprostaglandina F2 0.25mg IM c/ 15min (3v ) Metilergonovina 0.2mg IM (contraindicada en trastornos hipertensivos ).

31. DROGA DOSIS EFECTOS ADVERSOS CI Oxitocina 10U IM 5 – 10U Bolo* 10-20U LEV Contracciones dolorosas, náuseas, Vómito Hipersensibilidad a la droga Metilergonavina 0.2mg IM Repetir 2 – 4h Vasoespasmo Periférico, Hipertensión, Náuseas, Vómito Hipertensión, Preeclampsia, Enf Vascular y cardiaca Alfa PG F2 0.25mg IM cada 15 – 90 min Diarrea, Vómito, Fiebre Asma, Enf cardiaca, renal, hepática

32. MANEJO QUIRURGICO EMPAQUETAMIENTO UTERINO LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA SUTURAS COMPRESIVAS HISTERECTOMÍA EMBOLIZACIÓN ARTERIAL

33. VASA PREVIA INSERCION VELAMENTOSA DEL CORDON 1% SANGRADO INDOLORO, MORTALIDAD FETAL 50%. VASOS FUERA DE LA PLACENTA ,LOCALIZADOS EN LAS MEMBRANAS. PUEDEN ESTAR POR DELANTE DE LA PRESENTACION. DX DETERMINACION DE HEMOGLOBINA FETAL EN EL SANGRADO GENITAL. ANEMIA FETAL. TTO CESAREA.

34. LESIONES DEL CANAL DEL PARTO DESGARROS CERVIX VAGINA PERINE HEMATOMAS VULVA VAGINA RETROPERITONEAL NATURAL DESGARROS, IATROGENICO EPISIOTOMIA

35. INVERSION UTERINA Es la invaginación del útero sobre si mismo. Fondo uterino se hernia a través del cérvix hacia la vagina. Combinación de placenta anormalmente adherente y atonía uterina

36. INVERSION UTERINA 1 / 2.500 partos Asociada a mala técnica de alumbramiento y placenta implantada en el fondo Cordón fuerte + presión fúndica + útero relajado Placenta adherente Hemorragia inmediata potencialmente letal

37. GRADO I GRADO II GRADO III Cuando el fondo alcanza el cervix Cuando el fondo sobrepasa el cervix Cuando el fondo alcanza y sobrepasa genitales externos CLASIFICACIÓN

38. CLINICA : DIAGNOSTICO Hemorragia (800 a 1800) Dolor intenso Cavidad abdominal vacía

39. TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA Restitución manual por vía vaginal asistida con presión negativa suprapúbica. Una vez restituido se debe mantener la mano en cavidad uterina hasta restablecer tono Si no es posible restituir inmediatamente se debe utilizar tocolíticos como beta - miméticos, sulfato de Mg. , Nitroglicerina o anestesia general.

40. TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA Posterior al uso de tocol í ticos o anestésicos iniciar útero - tónicos ( o xitocina y /o PG) para mejorar el tono uterino . Si la placenta se encuentra adherida se debe revertir la inversión sin desprenderla. Manejo Qx si persiste la hemorragia: Laparotomía Recolocación del fondo uterino

41. RUPTURA UTERINA Complicación inesperada , potencialmente devastadora . Emergencia obstétrica . Alta morbilidad materna . Alta mortalidad perinatal .

42. RUPTURA UTERINA Causas: Lesión uterina previa Cesárea o histerotomía Ruptura uterina previamente reparada Cicatriz de miomectomía Perforación por aborto instrumentado Defectos uterinos Congénitos Adquiridos Placenta percreta,increta Mola invasiva o coriocarcinoma Adenomiosis

43. RUPTURA UTERINA Causas: Lesión uterina durante el embarazo actual: Administración inadecuada de oxitocina o PG Instilación intraamniótica de SSN Traumas externos Sobredistensión uterina Polihidramnios Embarazos múltiples Macrosomía Presión fúndica Parto instrumentado (fórceps)

44. TRATAMIENTO DE RUPTURA UTERINA Realizar laparotomía mediana. Según el tamaño, compromiso del defecto y paridad . Realizar reparación primaria, o Histerectomía abdominal total o subtotal No reparo seguro Paridad satisfecha + multipara + Ant. cesárea Riesgo de recidiva del 10%

45. COAGULOPATÍAS Generalmente conocidas previo al parto por lo tanto tienen manejo previo Más comunes son: CID Enfermedad de Von Willebrand Alt cuantitativas o funcionales de las plaquetas

46. COAGULOPATÍAS CID Eventos asociados : Embarazos molares Embolia de líquido amniótico Muerte fetal intrauterina Abruptio placentae Preeclampsia /eclampsia.

47. Deteccion temprana de riesgo y reanimacion agresiva INTERVENCION POR ANESTESIOLOGIA

48. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

49. VALORACION Riesgo estimado de perdidas sanguíneas Volemia actual Estado fetal Valoración con ginecobstetra Reserva 2-4 U Elección de técnica anestésica.

50. PREPARACION Asegurar disponibilidad de sangre y derivados sanguíneos. Dos accesos venosos de calibre adecuado ( 14, 16,18) Monitorización: PANI, SpO2, EKG, Capnografía , Temperatura, FR. Elección de técnica anestésica y medicamentos.

51. ANESTESIA La anestesia peridural no modificó la cantidad de pérdidas sanguíneas comparada con anestesia general para cesárea- histerectomía electiva. Control de hipotensión: Cristaloides, coloides, y efedrina ( segunda opción fenilefrina ). Elección de inductor: Tiopental 3 – 4 mg/kg Ketamina 0,5 – 1 mg /kg Consideraciones de la vía aérea.

52. TERAPIA TRANSFUSIONAL Hemoglobina menor de 6 g/dl Hb entre 6 y 10 g/dl : según estado hemodinámico . Verificación de compatibilidad( pruebas cruzadas) Reserva de GRE grupo O RH negativo. Plaquetas: indicación con recuento menor de 50.000 Entre 50.000 – 100.000 : según riesgo de hemorragia, disfunción plaquetaria y hemorragia microvascular .

53. TERAPIA TRANSFUSIONAL Plasma: 10 -15 cc /kg TP y TPT mayor de 1,5 del control normal. Corrección de déficit de factores de coagulación. Crioprecipitados : Deficiencias congénitas de fibrinógeno, y enfermedad de Von Willebrand Hemorragia microvascular , fibrinógeno menor de 80 a 100 mg/dl.

54. TERAPIA TRANSFUSIONAL Transfusión de sangre autóloga : Medida segura y eficaz. Disminución de riesgo de infección, hipersensibilidad e incompatibilidad. Sistemas de recuperación de sangre “ cell saver ”. Riesgo de transfusión de líquido amniótico, infecciones, embolismo aéreo, CID.

55. FIN