Hemorragias de la 1era mitad_MPU_2024 hoy (3) (1).pptx

hemorragia en la primera mitad del embarazo

1. H EMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICÍA 2025 Dra. Maritza Stefanie Pimentel Ubillús. Coordinadora de sede HMA Información de contacto: [email protected]

2. Aborto Embarazo ectópico. Enfermedad de trofoblasto Definición. Factores de riesgo. Diagnóstico. Tratamiento Bibliografía 27 de Agosto del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

3. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

4. Sangrado vaginal que ocurre en una gestación antes de la semana 22º y/o un producto menor a 500gr. Puede conducir a la pérdida embrionaria o fetal. DEFINICIÓN 27 de Agosto del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

5. Perdida de la gestación antes de la semana 22º y/o un producto menor a 500gr. Las causas son múltiples, desde muy temprana en la concepción, puede ser espontánea, como por acción intencional. ABORTO 27 de Agosto del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

6. Sangrado vaginal, poco considerable, sin la expulsión del feto. (viable) Se acompaña de dolor pélvico intermitente. No presentan dilatación o apertura de los orificios cervicales. No hay afectación hemodinámica. Terminará en aborto 50% AMENAZA DE ABORTO Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

7. Espontáneo – Inducido (terapéutico) Temprano – Tardío Aborto retenido/diferido Aborto inevitable - inminente (en curso) – incompleto - completo Aborto Séptico ABORTO Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

8. CAUSAS Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

9. Implantación del óvulo fecundado fuera de la capa endometrial del útero. (No es sinónimo de embarazo extrauterino). La frecuencia varía de acuerdo con la población. Puede cursar con cuadros severos de shock hipovolémico, por hemoperitoneo. Causa de muerte materna. El manejo ha evolucionado (manejo médico). EMBARAZO ECTÓPICO Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

10. FACTORES DE RIESGO Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

11. LOCALIZACIÓN Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

12. La enfermedad trofoblástica gestacional es un espectro de trastornos de la proliferación del trofoblasto que abarcan desde Mola hidatiforme (no neoplásica) hasta trastornos neoplásicos malignos, como consecuencia de una fecundación anómala. Se originan en la capa trofoblástica (que rodea al blastocisto) de donde se desarrolla en el corion y el amnios. Tiene en común: Potencial neoplásico, producción de BHCG y susceptibilidad a drogas citotóxicas. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG) Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

13. Edad Materna : Riesgo bimodal, aumenta el riesgo en menores de 20 y mayores de 35 años (>45 años), RR entre 1.1 y 11 comparados con pacientes entre 20 a 35 a. Antecedentes de mola hidatiforme (MH): Diagnóstico previo de MH, riesgo del 1 % de Mola hidatiforme en sus siguientes embarazos. Si es más de un episodio aumenta en casi un 25 % No existe una asociación clara con el consumo de tabaco, alcohol, alimentación y uso de AOC. FACTORES DE RIESGO Dra. Maritza Pimentel Ubillús 27 de Agosto del 2024

14. Mola hidatiforme Mola hidatiforme completa Mola hidatiforme parcial Neoplasias trofoblásticas de la gestación Mola invasora Coriocarcinoma Tumores trofoblásticos de sitio placentario Tumores trofoblásticos epitelioides CLASIFICACIÓN 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

15. “La mola hidatiforme (MH) se define como los productos de la concepción que muestran inflamaciones macroscópicas como quistes de las vellosidades coriónicas que se deben a la acumulación de líquido. Hay desintegración y pérdida de vasos sanguíneos en el núcleo velloso.” MOLA HIDATIFORME COMPLETA Un único espermatozoide fecunda un óvulo el cual expulsó el núcleo materno y posterior a ello existe una duplicación cromosómica, o cuando el ovulo anucleado es fecundado por dos espermatozoides. En ambos casos resulta en cada caso en un cariotipo diploide (de origen paterno). En el primer caso siempre produce una mola con un cariotipo 46 XX, ya que un cariotipo 46 YY es rápidamente mortal para el ovulo y se necesita por lo menos un cromosoma X para la viabilidad. En el segundo caso puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. Cerca del 90 % de la MH completas son 46 XX. En el examen ecográfico, las molas completas casi nunca revelan un feto o líquido amniótico. Las MH completas tienen un 15 % a un 25 % de riesgo de convertirse en una mola invasora. MOLA HIDATIFORME 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

16. MOLA HIDATIFORME PARCIAL Un espermatozoide único fecunda un óvulo que retiene su núcleo, y posteriormente duplica sus cromosomas, o dos espermatozoides fecundan un ovulo que retiene su núcleo (cariotipos triploides 69 XXY, 69 XXX o 69 XYY) Por lo tanto los cromosomas de la mola parcial son solo dos tercios de origen paterno y un tercio de origen materno. Por lo general muestran un feto, que hasta puede ser viable, y el líquido amniótico es visible. La transformación en una neoplasia maligna es mucho menos frecuente (<5 %) en el caso de molas parciales, en comparación con las molas completas. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

17. MOLA INVASORA Corioadenoma destruens , lesiones localmente invasoras (raro exista metástasis) se observa invasión del miometrio por células del trofoblasto con estructuras vellosas identificables (pueden estar precedidas de una mola completa o parcial). Son habitualmente de cariotipo diploide, se caracterizan por hiperplasia de elementos citotrofoblásticos y sincitiales y por la persistencia de estructuras vellosas. Histológicamente, se asemejan a los coriocarcinomas y se tratan de modo similar con quimioterapia, ya que tienen un comportamiento más dinámico que la Mola hidatiforme. Sin embargo, a diferencia de un coriocarcinoma, pueden remitir espontáneamente. CORIOCARCINOMA Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Las columnas y láminas de tejido trofoblástico invaden el miometrio y los vasos sanguíneos, produciendo áreas de hemorragia y necrosis. El tejido trofoblástico invade también otros tejidos normales y se disemina incluso hasta sitios distantes como pulmones, encéfalo, hígado, pelvis, vagina, bazo, intestinos y riñones. En su mayoría se presentan después un embarazo de Mola hidatiforme, de un aborto espontáneo o embarazo ectópico, sin embargo, aproximadamente el 25% de ellas vienen precedidas de un embarazo a término y casi todas las ETG precedidas por un embarazo no molar son coriocarcinomas o excepcionalmente tumor trofoblástico de sitio placentario. NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS DE LA GESTACIÓN 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

18. TUMORES TROFOBLÁSTICOS DE SITIO PLACENTARIO “Es el resultado de un tumor muy poco frecuente que se origina en el sitio de implantación placentaria y se asemeja a una forma exagerada de endometritis sincitial”. El miometrio y los vasos son invadidas por las células trofoblásticas. La BHCG sérica son relativamente bajos comparado con el aumento marcado en un coriocarcinoma, y no es un marcador confiable de volumen tumoral. Tienen tasas de crecimiento más bajas que el coriocarcinoma. Son resistentes a quimioterapia, por lo cual la histerectomía es el tratamiento de elección si el tumor está confinado al útero. Aproximadamente el 35 % presentan metástasis a distancia, siendo comprometidos comúnmente los pulmones, pelvis, ganglios linfáticos, riñones, hígado y SNC. TUMORES TROFOBLÁSTICOS EPITELIOIDES Es extremadamente infrecuente. Se le considera como una entidad diferente al coriocarcinoma, aunque anteriormente se consideraba como un coriocarcinoma atípico y al parece es menos maligno. Su patrón celular es monomórfico con células epitelioides similar al cáncer de células escamosas del cérvix (cuando aparece en el canal cervical) Clínicamente es más parecido a un TTSP que a un coriocarcinoma, pero su espectro de presentación clínica varía de benigno a maligno, por lo que en un tercio de casos se presenta metástasis pulmonar. NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS DE LA GESTACIÓN 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

19. ESTADIOS DE ETG 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

20. ESTADÍOS DE ETG 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

21. DIAGNÓSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

22. DIAGNOSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús ANAMNESIS: ANTECEDENTES Edad. Antecedentes familiares: Ejemplo: Antecedentes de cromosomopatías Antecedentes patológicos: Enfermedades concomitantes como DM, Hipertiroidismo, LES, SAAF, etc. . Antecedentes quirúrgicos: Apendicitis, peritonitis, cesáreas previas u otra cicatriz uterina previa, antecedente de instrumentación uterina o cirugía de trompas. Antecedente de consumo de algún fármaco o procedimiento (ejemplo gammagrafía, quimioterapia). Consumo de tabaco, alcohol o drogas. Antecedentes Gineco-Obstétricos: FUR. Patrón menstrual. Formula obstétrica. MAC. Antecedente de diagnóstico de Endometriosis, EPI, Infertilidad, aborto habitual, ETG previas, embarazo éctopico previo. Antecedente de BHCG en orina o sangre positivo.

23. DIAGNOSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús ANAMNESIS: SÍNTOMAS Dolor pélvico agudo (cólico / unilateral) Sangrado vaginal (escaso/abundante/restos/vesículas) Antecedente de retraso menstrual previo Síntomas de anemia aguda (mareos, disnea, cefalea) Hiperémesis gravídica, hipertiroidismo, preeclampsia al principio del embarazo. *

24. DIAGNÓSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús EXAMEN FÍSICO. OBJETIVOS : Signos de shock (hipovolémico/séptico) Signos de abdomen agudo quirúrgico Diagnóstico específico

25. DIAGNÓSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús EXAMEN FISICO: Signos vitales Presión arterial: Hipotensión/hipertensión. Frecuencia cardiaca: Taquicardia Temperatura: normal/fiebre/hipotermia Frecuencia Respiratoria: normal/ taquipnea Índice de Shock *

26. DIAGNÓSTICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús EXAMEN FÍSICO: Piel y faneras: llenado capilar (normal, lento) Palidez, edemas, ictericia. Abdomen: Presencia de dolor, localización, signos peritoneales, distensión, timpanismo, matidez. Especuloscopía: sangrado transcervical, cérvix (abierto o cerrado), expulsión de restos/vesículas, fondo de saco posterior abombado. Tacto vaginal: dolor a la movilización cervical, dolor a la palpación bimanual (examen bimanual puede ser difícil), tamaño y consistencia del útero, aumento de volumen o masas en anexos. Culdocentesis: Positiva.

27. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús EXAMENES AUXILIARES BHCG Cuantitativa Ecografía transvaginal Hemograma/Gs-RH/Prueba cruzada Creatinina/Perfil hepático Perfil Tiroideo/Radiografía de tórax/ Ecografía de abdomen superior/RMN * Estudio Anatomopatológico

28. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús ECOGRAFIA TV

29. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús ECOGRAFIA TV

30. 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús ECOGRAFIA TV

31. Oxigenoterapia Posición anti-shock Vías periféricas o CVC Hidratación endovenosa: Cristaloides – coloides Transfusión sanguínea - PFC Control de diuresis estricta. Evaluación de daño de órgano blanco Antibioticoterapia Inotrópicos * TRATAMIENTO: MANEJO DEL SHOCK. (Hipovolémico-Séptico) 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

32. Inducción con Misoprostol AMEU/EBA + Legrado uterino Antibioticoterapia de amplio espectro Histerectomía TRATAMIENTO: ABORTO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

33. Manejo médico: Metrotexate 50mg/m2 de superficie corporal. Laparoscopía: Salpingostomía / Salpinguectomía Laparotomía: Salpíngostomía / Salpinguectomía Histerectomía abdominal total en EE cervical/ Cornual Inyección intrasacular de metrotexate con guía ecográfica. (Casos de ectópico cornual y cervical para evitar histerectomía.) TRATAMIENTO: EMBARAZO ECTOPICO 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús

34. TRATAMIENTO: ETG 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús AMEU/Dilatación y legrado : No se recomienda uso de oxitocina, para inducir la evacuación; riesgo de embolización pulmonar. (Misoprostol solo para ablandar el cérvix). Enviar tejido para estudio. Recomendable genético. Histerectomía : En mujeres con paridad satisfecha la HAT es un método alternativo. BhCG : Control semanal hasta normalización. Usualmente la BhCG desaparece en 8-10 semanas. Seguimiento mensual por 6 meses. Anticoncepción : Prevenir embarazo por lo menos un año (para evitar la confusión que se puede presentar con una BhCG en aumento como resultado de un embarazo.) Quimioterapia cuando: (Ginecología Oncológica) Valor cuantitativo en aumento de la BhCG durante 2 semanas (3 valores cuantitativos). Diagnóstico de tejido de coriocarcinoma. Estabilización de la BhCG durante 3 semanas. Persistencia de BhCG detectable después de 6 meses de la evacuación de la mola. Enfermedad metastásica. Elevación de la BhCG después de un valor normal. Hemorragia postevacuación que no obedeció a tejidos retenidos.

35. Merck & Co. Manual MSD para profesionales . Transtornos del embarazo temprano . (Internet) 2024. ( Citado   el 26 de mayo del 2024). Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/trastornos-del-embarazo-temprano Instituto nacional del cáncer. Tratamiento de la enfermedad trofoblástica de la gestación (PDQ®)–Versión para profesionales de salud. (Internet) Enero 2023 (Citado el 26 de mayo del 2024). Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/trofoblastico-gestacion/pro/tratamiento-etg-pdq#_2914 . Merck & Co. Manual MSD para profesionales . Tumores ginecológicos . (Internet) 2024 ( Citado   el 26 de mayo del 2024). Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/tumores-ginecol%C3%B3gicos Durón González Rodrigo, Bolaños Morera Pamela. Enfermedad trofoblástica gestacional. Med . leg . Costa Rica  (Internet). Marzo 2018 ( Citado   el 26 de mayo del 2024 );  35( 1 ): 30-43. Disponible en : http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152018000100030&lng=en . Errol R Norwitz , MD, PhD, MBA, Joons Shin Park, MD, PhD. Evaluation and differential diagnosis of vaginal bleeding before 20 weeks of gestation. UpToDate. (Internet) Abril 2024. ( Citado   el 26 de mayo del 2024 ). Disponible en : https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-differential-diagnosis-of-vaginal-bleeding-before-20-weeks-of-gestation # H1 Reproducción Asistida ORG. Complicaciones durante el embarazo (Internet) 2023 (Citado el 26 de mayo del 2024). Disponible en: https://www.reproduccionasistida.org/complicaciones-durante-el-embarazo/ BIBLIOGRAFÍA 28 de Mayo del 2024 Dra. Maritza Pimentel Ubillús