Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo

Presentación académica de estudiantes del IX semestre de la Universidad Autónoma de Aguascalientes acerca del tema de la materia de obstetricia: "Hemorragias de la segunda mitad del embarazo", haciendo énfasis en las principales causas en ésta etapa de la gestación, debido a su importancia en el estado de Aguascalientes, en México y el mundo. Éstas patologías aunadas a las hemorragias de la primera mitad del embarazo y las hemorragias puerperales, constituyen la primera causa de mortalidad materna, lo cual lo hace un tema relevante para el médico general y el especialista en ginecología y obstetricia, así como cualquier trabajador relacionado al ámbito de la salud en general.

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO OBSTETRICIA Dr. Jesús Martín Galaviz De Anda E.M. José Antonio Ruiz Esparza Mota E.M. Luis Gerardo Santamaría S ánchez Mayo de 2014

2. Se define como el sangrado del tracto genital en la segunda mitad de la gestación, pero antes del nacimiento fetal. Es causa importante de mortalidad perinatal y morbilidad materna y se presenta en el 3,5% de todos los embarazos. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎ HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

3. La principal causa es el abruptio placentae seguido por la placenta previa, la vasa previa y la ruptura uterina. Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los casos de hemorragia anteparto , la etiología no se conoce. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica, Diagn ó stico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atenci ó n. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2008

4. Es la pérdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios: -pérdida del 45% de la volemia. -caída del hematocrito mayor de 10 puntos. -presencia de cambios hemodinámicas ó pérdida mayor de 150ml/min. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009 HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

5. Las causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo pueden clasificarse por su etiología en dos grupos : 1) Por causa OBSTÉTRICA y 2) Por causa NO OBSTÉTRICA. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

6. HEMORRAGIA POR CAUSA OBSTÉTRICA Las principales causas son: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta . Placenta previa. Ruptura Uterina. Vasos previos. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx HEMORRAGIA POR CAUSA NO OBSTÉTRICA Trastornos hipertensivos de la gestante, Diabetes Mellitus gestacional , Urosepsis de la gestante, Ruptura prematura de membranas, Restricción del crecimiento intrauterino, Isoinmunización materno fetal, Infecciones por agentes del grupo TORCH, entre otras.

7. Las principales etiologías de hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo son principalmente: Placenta previa y Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta , sin embargo existen otras causas que, aunque poco frecuentes pueden causar hemorragia de igual forma. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

8. Se desconoce la incidencia exacta de la hemorragia obstétrica por su definición imprecisa, así como por la dificultad para identificarla. Un indicador es el número de mujeres que reciben transfusión. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23a. Edición. México, DF: Mc Graw Hill. EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS HEMORRAGIAS ANTEPARTO

9. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que existen en el mundo 536, 000 muertes maternas al año, de las cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica , representando el 25% del total de las muertes maternas. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

10. Además de la muerte materna, la hemorragia obstétrica genera secuelas como: síndrome de estrés respiratorio, coagulopatía , choque hipovolémico y pérdida de la fertilidad . Éstas muertes maternas son previsibles hasta en un 80% de los casos Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

11. obesidad miomatosis materna cirugía uterina previa (cesárea, miomectomía ) anemia/desnutrición, antecedente de hemorragia en embarazo previo edad menor de 16 años y mayor de 35 años Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎ FACTORES DE RIESGO EN GENERAL PARA LAS HEMORRAGIAS DEL 2NDO TRIMESTRE

12. trastornos hipertensivos del embarazo sobredistensión uterina corioamnioitis trabajo de parto prolongado periodo expulsivo prolongado parto precipitado Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

13. PLACENTA PREVIA Pintura: “ Matrimonio Arnolfini ” ( cortada ) (1434) Autor : Juan Van Eyck

14. Placenta previa Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica, Diagn ó stico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atenci ó n. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2008

15. Es una causa importante de hemorragia uterina del tercer trimestre del embarazo, se presenta de manera clásica como un sangrado indoloro y se asocia con la formación del segmento uterino. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica, Diagn ó stico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atenci ó n. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2008

16. La placenta previa es ocasionada por la implantación del blastocisto en el segmento uterino inferior. Aunque el motivo de por qué la implantación ocurre a este nivel no es bien conocido, la fuerte asociación con multiparidad , cesárea anterior y curetaje previo, sugieren daño endometrial como principal causa. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎ FISIOPATOLOGÍA

17. El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que supla sus necesidades, haciéndolo en el segmento uterino inferior. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

18. CLASIFICACIÓN Es de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical interno en : Inserción baja Marginal Central Parcial Central Total Gu í a de Pr á ctica Cl í nica, Diagn ó stico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atenci ó n. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2008

19. Fecha de ú ltima revisi ó n: 30/Abril/2014. http://www.slideshare.net/sosdoc/placenta-previa-14380457

20. Cifras locales en aguascalientes Distribución porcentual de morbilidad hospitalaria en mujeres de 15 a 49 años por complicaciones de emergencia obstétrica 2010 INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de Aguascalientes. Aguascalientes, México. Año 2013. Sitio Web: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.

21. Tasa de Morbilidad Hospitalaria de mujeres de 15 a 49 años por complicaciones de emergencia obstétrica para cada grupo quinquenal de edad. INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de Aguascalientes. Aguascalientes, México. Año 2013. Sitio Web: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.

22. Cifras a nivel Nacional La incidencia de placenta previa es variable, se estima que de 1 en 300 embarazos. A nivel nacional la revista Gineco de México, da una frecuencia en términos generales oscilando entre el 3 y el 5% de incidencia de placenta previa. INEGI, Estadísticas a propósito del día de la madre, datos de Aguascalientes. Aguascalientes, México. Año 2013. Sitio Web: http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/Contenidos/estadisticas/2013/madre1.pdf.

23. Cifras INTERNacionalES Cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. En comparación con las mujeres de más edad, las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte a consecuencia del embarazo. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/

24. En llos países en desarrollo mueren 240 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados es tan solo de 16 por 100 000. La hemorragia grave es la principal causa de muerte materna a nivel mundial. Organización Mundial de la Salud (OMS). Mortalidad Materna a nivel mundial. (2012) / El mapa de la mortalidad materna. El Mundo.es (2008) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/ http://www.elmundo.es/elmundosalud/2006/03/27/mujer/1143486219.html

25. Factores de riesgo E dad materna avanzada (mayor a 35 años). Multiparidad . Partos por cesáreas previas. Legrados y cesáreas previas, destrucción de la capa basal del endometrio hasta la lamina basal. Procedimientos de aspiración manual uterina. Cicatrices uterinas previas. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica. Diagn ó stico y Tratamiento de la hemorragia obst é trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC.2009

26. Deficiencia vascular del útero. Placenta grande. Embarazos múltiples. Productos macrosómicos . Placentosis . Formas anormales de la placentación. Tabaquismo. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica. Diagn ó stico y Tratamiento de la hemorragia obst é trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2009 Factores de riesgo

27. Cuadro clínico Sangrado transvaginal activo, indoloro, de cantidad variable, que se presenta al final del segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito, silenciosa, con sangre fresca, orientan el diagnóstico. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica. Diagn ó stico y Tratamiento de la hemorragia obst é trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2009

28. Pruebas de laboratorio No hay pruebas específicas, se puede realizar medición de hemoglobina y fracción roja de la sangre con el fin de valorar el estado hemodinámico de la paciente y el impacto del shock hemorrágico. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica. Diagn ó stico y Tratamiento de la hemorragia obst é trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2009

29. Diagnóstico de Gabinete El ultrasonido transvaginal, realizado en el segundo y tercer trimestres, en mujeres con sospecha de placenta previa, tiene una sensibilidad de 87.5%, especificidad de 98.8%, valor predictivo positivo de 93.3% y valor predictivo negativo de 97.6%. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica. Diagn ó stico y Tratamiento de la hemorragia obst é trica en la segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2009

30. Tratamiento en el 1ER Nivel Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo, es obligado su traslado al segundo nivel de atención para su estudio y tratamiento. Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

31. Tratamiento en el 2ndo Y 3er nivel Las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/ó acretismo placentario entre la semana 28 y 34, con o sin sangrado activo, tiene un riesgo alto de presentar sangrado importante súbito, que requerirá cesárea urgente , también deben de ser hospitalizadas. Joy, Sajo, Deborah, Lyon, Clinic Bases, Obstetrics and Gynecology Medicine. Agosto 2008.

32. Criterios para la interrupción de la gestación en el 2ndo y 3er nivel de atención Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la edad gestacional . Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

33. El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino . Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

34. Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas ) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar. Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

35. Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá hospitalizarse . La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la hemorragia, así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal. Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

36. La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta , si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia. Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

37. A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta previa, se sugiere administrar 150 gr de gammaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestación. Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

38. La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecer vía vaginal previa valoración estricta, es la inserción baja anterior . Moreno Ponce Ramiro et al, Prevenci ó n, Diagn ó stico y Manejo de la Hemorragia Obst é trica. Lineamiento T é cnico. M é xico, DF. A ñ o 2002.

39. Prevención Primaria La ecografía transvaginal se asocia con una tasa de falsos positivos para el diagnostico de placenta previa de hasta un 25%, las tasas de predicción para este son elevados, el 87.5% de sensibilidad, la especificidad de 98.8% positivos, valor predictivo 93.3%, valor predictivo negativo 97.6%. Gu í a de Pr á ctica Cl í nica, Diagn ó stico y Tratamiento Oportuno de la Placenta Previa en el 2do y 3er trimestre del embarazo en el segundo y tercer nivel de atenci ó n. M é xico DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnol ó gica en Salud. CENETEC. 2008

40. La cesárea de una paciente con placenta previa puede ser técnicamente difícil, con alta posibilidad de sangrado intraoperatorio (8 a 10%) por la presencia de várices, la probabilidad de extensión de la incisión y la posibilidad de acretismo placentario. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx Pronóstico

41. Una posible complicación de la migración placentaria es la de vasos previos, con resultados potenciales catastróficos. El acretismo placentario se presenta en el 1% de las pacientes con placenta previa y debe ser descartado siempre que se presente esta entidad. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

42. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA Pintura: “ Girl With A Pearl Earing Pregnant Nude ” (2013) Autor : Karine Percheron-Daniels

43. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMONISERTA (DPPNI) Se define como la separación de la placenta de su sitio de implantación antes del parto. En Gran Bretaña se le refiere como hemorragia accidental. El término proviene del latín abruptio placentae que significa “desgarro de la placenta a pedazos”. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

44. El término más lago “separación prematura de la placenta normoinserta ” es más descriptivo y distingue entre la placenta que se separa de manera prematura pero está implantada a una distancia que rebasa el orificio cervicouterino interno y la que está implantada sobre dicho orificio (haciendo referencia a la placenta previa). Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

45. La causa precisa del DPPNI no se conoce. El Abruptio placentae inicia con la aparición de hemorragia dentro de la decidua basalis , formación de hematoma, incremento de la presión hidrostática y finalmente separación de la placenta subyacente. El hematoma puede ser pequeño y autolimitado , sin mayores consecuencias para el embarazo, o progresar hasta disecar las capas deciduales . Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎ FISIOPATOLOGÍA

46. Se han propuesto dos mecanismos potenciales para DPPNI, uno relacionado con inflamación aguda y otro con inflamación crónica o secundaria a disfunción vascular. El proceso inflamatorio está mediado interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral, productores de metaloproteinasas , que causan destrucción de la matriz extracelular, daño de las interacciones entre células y finalmente DPP. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

47. DPPNI: TIPOS DE HEMORRAGIA En general, la hemorragia propia del DPPNI se filtra entre las membranas y el útero, y luego escapa por el cuello uterino y causa HEMORRAGIA EXTERNA . Con menos frecuencia, la sangre no sale al exterior, sino que se queda retenida entre la placenta desprendida y el útero, lo que da pie a una HEMORRAGIA OCULTA . Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

48. CLASIFICACIÓN DPPNI Existen dos sistemas de clasificación del abruptio placentario: el primero hace referencia a la localización del desprendimiento . el segundo al grado de separación. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

49. CLASIFICACIÓN DPPNI: POR LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO • CENTRAL: en el cual el centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y la pared uterina y generalmente no se presenta sangrado vaginal. En casos severos la sangre invade el tejido miometrial entre las fibras musculares, produce hipertonía uterina, se asocia a gran dolor abdominal y aumento del diámetro abdominal. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

50. CLASIFICACIÓN DPPNI: POR LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO • MARGINAL: cuando el sangrado pasa a la vagina. La paciente puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de la placenta previa. • COMPLETO: es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina y produce sangrado vaginal masivo. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

51. CLASIFICACIÓN DPPNI: POR GRADO DE DESPRENDIMIENTO • GRADO I (LEVE): desprendimiento del 10 al 30% de la superficie placentaria. La paciente tiene actividad uterina, sangrado y dolor uterino leve. El feto y la madre permanecen estables en sus signos vitales. El volumen de sangrado es de hasta 150 cm3. El fibrinógeno es normal. FCF normal. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

52. CLASIFICACIÓN DPPNI: POR GRADO DE DESPRENDIMIENTO • GRADO II (MODERADO): desprendimiento del 30 al 50% de la superficie placentaria. La mujer tiene dolor uterino y sangrado vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar estado fetal insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de sangrado perdido es de 150 a 500 cm3. Fibrinógeno disminuido FCF comprometida. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

53. CLASIFICACIÓN DPPNI: POR GRADO DE DESPRENDIMIENTO • GRADO III (SEVERO ó MASIVO): desprendimiento de más del 50% de la superficie placentaria. La madre presenta tetania uterina, con signos de hipovolemia, el feto está muerto. Fibrinógeno menor a 150. Este grupo se puede subdividir en dos: - Grado III (A): con coagulación intravascular diseminada. - Grado III (B): sin coagulación intravascular diseminada. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

54. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) El DPPNI es una de las causas más frecuentes de coagulopatía por consumo con importancia en obstetricia. En casi un tercio de las mujeres con DPPNI lo bastante grave como para matar al feto, hay cambios mesurables en los factores de coagulación. En particular, se observa hipofibrinogenemia de importancia clínica, con concentraciones plasmáticas de menos de 150 mg/dl. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill. COMPLICACIONES DEL DPPNI

55. Esto se acompaña con un incremento de los productos de degradación del fibrinógeno-fibrina ó dímeros-D, los cuales son productos específicos de la degradación de la fibrina. Otros factores de la coagulación también disminuyen en forma variable. La CID es más probable en desprendimientos ocultos porque la presión intrauterina es más alta, lo que empuja una mayor cantidad de tromboplastina al interior del sistema venoso materno. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

56. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Presente en DPPNI grave. Es más frecuente si el tratamiento de la hipovolemia se retrasa ó es incompleto. No está clara su fisiopatogenia . Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill. COMPLICACIONES DEL DPPNI

57. ÚTERO DE COUVELAIRE: Puede haber extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. Descrita por primera vez por Couvelaire a principios del 1900 como apoplejía uteroplacentaria . Se desconoce su incidencia precisa porque solo puede demostrarse de manera concluyente por medio de laparotomía. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill. COMPLICACIONES DEL DPPNI

58. SHOCK HIPOVOLÉMICO : Consecutivo directamente por la hemorragia materna. En 141 mujeres con DPPNI de gravedad tal que mato al feto, en un reporte de 1967 se demostró que la pérdida de sangre a menudo ascendía al menos a la mitad del volumen sanguíneo propio del embarazo. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill. COMPLICACIONES DEL DPPNI

59. COMPLICACIONES DEL DPPNI SÍNDROME DE SHEEHAN: Caracterizada por imposibilidad de lactar, amenorrea, atrofia mamaria, pérdida del vello púbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia de la corteza suprarrenal. No se entiende bien la patogenia exacta que lo desencadena. Williams, Cunningham F. Gary, J. Leveno Kenneth, L. Bloom Steven, C. Hauth John. (2011). Obstetricia de Williams. 23va. Edición. México, DF: Mc Graw Hill.

60. epidemiología Su incidencia es de 1 en 200 embarazos . Cuando se presenta, causa el 10% de los nacimientos pretérminos . La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35% . Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

61. FACTORES DE RIESGO Hay que tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un diagnóstico oportuno: Trastornos hipertensivos en el embarazo. Edad materna mayor de 35 años. Iatrogénica (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas). Traumatismo abdominal. Miomatosis uterina. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

62. Antecedente de DPPNI en embarazo previo. Corioamnioitis . Descompresión brusca del útero. Ruptura prematura de membranas (prolongada). Adicciones (tabaco, cocaína). Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

63. CUADRO CLÍNICO Los signos y síntomas del DPPNI pueden variar mucho. Por ejemplo, la hemorragia externa puede ser profusa, aunque la separación de la placenta quizá no sea tan extensa como para que altere al feto de manera directa. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

64. Hemorragia transvaginal oscura líquido amniótico sanguinolento hipertonía y taquisistolia uterina dolor abdominal súbito y localizado en el útero datos de sufrimiento fetal agudo hipovolemia y choque hemorrágico, coagulopatía secundaria Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

65. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL La medición del fibrinógeno plasmático nos dará la pauta de que la paciente no llegue a una coagulopatía por consumo que agrave la situación hemodinámica materno-fetal. Además una biometría hemática sería esencial en quienes se sospeche estado de choque ó alteraciones hemodinámicas de importancia. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

66. DIAGNÓSTICO DE GABINETE El estudio de ultrasonido para el diagnóstico de DPPNI puede alcanzar una sensibilidad de 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos positivos y negativo de 95 y 69% respectivamente. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

67. Se utilizan los siguientes criterios de diagnóstico con ultrasonido : Colección entre placenta y líquido amniótico Movimiento con “ jello ” de la lamina coriónica con la actividad fetal Colección retroplacentaria Hematoma marginal Hematoma subcoriónico Aumento heterogéneo en el grosor de la placenta (>5cm en el plano perpendicular) Hematoma intra -amniótico Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

68. TRATAMIENTO EN 1ER NIVEL Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre, lo cual requiere la terminación del embarazo de forma casi inmediata. Aún con feto muerto, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de complicaciones. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx Por lo tanto, toda paciente con diagnóstico probable de DPPNI se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica

69. TRATAMIENTO EN 2ndo y 3ER NIVEL En casos de abruptio placentae y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y si las condiciones de la madre son estables y no existe contraindicaciones, se puede permitir un parto vaginal. Establecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y los factores de coagulación que se requieran. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

70. En embarazo pretérmino (semana 20 a 34 de la gestación), desprendimiento parcial de la placenta, sin sangrado activo, madre hemodinámicamente estable y bienestar fetal corroborado, se podrá manejar conservadoramente. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

71. En casos de abruptio placentae de embarazos cercanos a término ó a término, con el feto vivo, realizar operación cesárea. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

72. En pacientes con placenta previa y/ó acreta ó DPPNI en forma parcial, con 28 a 34 semanas de gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica, se deberá administrar el esquema de inductores de madurez pulmonar. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

73. PRONÓSTICO El DPPNI es una emergencia materno-fetal seria. La tasa de mortalidad materna es del 1%, asociada a choque hemorrágico, insuficiencia renal y CID. La tasa de mortalidad fetal es del 20 al 30%, además es causa importante de hipoxia, hipovolemia y anemia fetal. El riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo es de 10-15%, en casos de dos DPPNI previos la recurrencia de un tercer desprendimiento es del 25%. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

74. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo. Tema O-23. Prof. J. V. Rmz. Universidad de Valladolid, España.. Sitio: http://www.uv.es/~jvramire/apuntes/passats/obstetricia/TEMA%20O-23.pdf DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO PLACENTAE

75. VASA PREVIA Pintura: “ Astarté , diosa de la fertilidad y el amor ” (1877) Autor : Rossetti

76. VasA previA También llamado vasos previos, es una variante anatómica poco común de la placenta. Principalmente se presenta de dos formas: 1) inserción velamentosa del cordón umbilical , y 2) lóbulo succenturiado de la placenta en su lado opuesto al orificio cervical interno. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

77. Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario. Atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el orificio cervical interno ó en su región circundante. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

78. Debido a que los vasos fetales dentro de las membranas no están protegidos por la gelatina de Wharton y por eso se pueden desgarrar y, a que el volumen sanguíneo de un feto es de aproximadamente 250 cm 3 , en forma rápida puede llevar a un feto a un estado de hipoxia y, en el peor de los casos, a la muerte. Se asocia en la mayoría de los casos a placenta previa. The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm FISIOPATOLOGÍA

79. La vasa previa ocurre en 1 de cada 2.500 a 6.000 nacimientos . La mortalidad perinatal depende del diagnóstico oportuno. Cuando el diagnóstico se hace en el control prenatal, el 97% de los fetos sobreviven, comparados con el 44% cuando no se diagnostica Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎ EPIDEMIOLOGÍA

80. Dentro de los factores de riesgo se encuentran el fenómeno de “migración placentaria” en casos de placenta previa, embarazos múltiples, presencia de inserción velamentosa del cordón, lóbulos placentarios succenturiados o accesorios, y la fertilización in vitro. The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm FACTORES DE RIESGO

81. CUADRO CLÍNICO La vasa previa se manifiesta típicamente como una hemorragia de inicio súbito , al momento de la amniotomía o de la ruptura espontánea de membranas, con compromiso posterior del bienestar fetal. The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

82. DIAGNÓSTICO Difícil. P alpación , al sentir el vaso durante la realización del tacto vaginal, o por especuloscopia . Se recomienda cambiar las rutinas actuales e incluir revisiones de la conexión del cordón de la placenta en busca de una inserción velamentosa del cordón durante los ultrasonidos obstétricos de rutina (de preferencia con Doppler color ). The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

83. TRATAMIENTO EN 1ER NIVEL Toda paciente con diagnóstico probable de Vasos previos se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento especializado. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

84. TRATAMIENTO EN 2ndo y 3ER NIVEL Si el diagnóstico es efectuado previo al inicio del trabajo de parto, se debe realizar cesárea electiva , luego de comprobar madurez pulmonar. En caso de que no se haya detectado hasta la ruptura de membranas, la paciente requiere ser llevada a cesárea de urgencia debido a riesgo de muerte fetal. The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

85. PRONÓSTICO Cuando se diagnostica de manera adecuada antes del parto, el pronóstico de supervivencia es muy bueno. El promedio de mortandad fetal es muy bajo cuando se realiza una operación cesárea después de que los pulmones del feto hayan alcanzado una madurez adecuada. The International Vasa Previa Foundation (2012): http://www.vasaprevia.org/pressroom/press-es_files/hoja.htm

86. RUPTURA UTERINA Pintura: “ Mujer embarazada : Anatomía ” (1750) Autor : Fabien Gautier d'Agoty

87. RUPTURA UTERINA Es la presencia de cualquier desgarro del útero. No se consideran como tales la perforación translegrado , la ruptura por embarazo intersticial o la prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

88. Se define como la completa separación del miometrio con o sin expulsión de las partes fetales en la cavidad uterina peritoneal y requiere de una cesárea de emergencia o de una laparotomía. Sin embargo es una complicación rara después de un parto, o después de una cesárea previa pero es asociada al aumento de la mortalidad y morbilidades maternas y perinatales. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

89. El signo más común asociado en la ruptura uterina son las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Aunque no es una entidad muy común, es un evento catastrófico, por el compromiso agudo sobre la madre y el feto. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

90. TIPOS DE RUPTURA UTERINA COMPLETA : ruptura de la pared uterina y de las membranas fetales, con comunicación de la cavidad uterina con la cavidad abdominal, lo cual ocurre en un útero sin cicatrices previas. INCOMPLETA: ruptura de una incisión uterina previa, con el peritoneo visceral intacto. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

91. TIPOS DE RUPTURA UTERINA Según el origen de la ruptura uterina, puede ser: TRAUMÁTICA: ocurre por administración incorrecta de oxitócicos, manipulación obstétrica, cicatriz uterina de cualquier etiología. ESPONTÁNEA : ocurre en un útero grávido intacto y sin ninguna causa evidente Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

92. COMPLICACIONES La ruptura uterina se asocia con incremento en la mortalidad neonatal y con una escala de Apgar baja (< 6) a los 5 minutos. Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

93. FISIOPATOLOGÍA La única causa de rotura uterina es la existencia de una cicatriz en la pared del útero (resultado de una cesárea anterior, una rotura uterina reparada, cirugía uterina o una perforación uterina anterior). Amaya Guío Jairo, Alexandry Gaytán Magda. Hemorragia de la segunda mitad de la gestación. Capítulo 4. Obstetricia Integral del Siglo XXI. Sitio Web: http://www.bdigital.unal.edu.co/2795/6/9789584476180.04.pdf‎

94. epidemiología La ruptura uterina en un útero sin cicatrices es muy rara: 0.5 a 2 en cada 10,000 partos. El riesgo de ruptura uterina en pacientes sin cicatrices es principalmente confinado las pacientes multíparas en trabajo de parto. A nivel mundial, su incidencia aproximada es del 1% entre las mujeres que tienen parto vaginal luego de un parto por cesárea. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

95. FACTORES DE RIESGO Cirugía uterina previa. Miomectomía . Cesárea Anterior. Plastía úterina . Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior. Ruptura uterina previa. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

96. Cesárea corporal o segmento corporal. Uso de prostaglandina E2 ( dinoprostona ) con cesárea previa. Uso de prostaglandina EI ( misoprostol ) con cesárea previa. Tener más de una cesárea. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

97. CUADRO CLINICO PRE-RUPTURA Los signos premonitorios de ruptura uterina son: Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción. Anillo patológico de retracción (signo de Bandl ). Sangrado genital oscuro (signo de Pinard ). Hematuria. Palpación fácil de ligamentos redondos (signo de Frommel ). Sufrimiento fetal. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

98. CUADRO CLINICO POST-RUPTURA Luego de la ruptura uterina se encuentran los siguientes signos: Desaparición del dolor. Interrupción de la actividad uterina. Ascenso de la presentación. Sangrado genital. Signos de choque hipovolémico . Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

99. DIAGNÓSTICO No existe signo patognomónico indicativo de ruptura uterina pero la presencia de algunos de los siguientes datos debe de poner alerta por la posibilidad de éste evento: Registro cardiotocográfico anormal. Dolor abdominal severo. Dolor en el pecho o en el hombro. Dolor repentino en la cicatriz. Sangrado transvaginal anormal o hematuria. Cese de la actividad uterina previamente eficiente. Taquicardia materna, hipotensión o choque. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

100. TRATAMIENTO EN 1ER NIVEL Toda paciente con diagnóstico probable de Ruptura uterina se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento especializado. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud. Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. Lineamiento Técnico. México D.F. (2009). Sitio Web: www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx

101. TRATAMIENTO EN 2ndo y 3ER NIVEL El tratamiento es siempre quirúrgico ; se podrá optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente, el tipo, extensión y localización de la ruptura lo permitan. En los casos restantes, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas. La vigilancia postoperatoria de estas pacientes deberá realizarse en la Unidad de Cuidados Intensivos. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

102. El tratamiento ante la sospecha de ruptura uterina es la laparotomía exploradora oportuna , la cual se realizará después de estabilización y anestesia maternales. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

103. PRONÓSTICO Cuando se diagnostica de manera adecuada antes del parto, el pronóstico de supervivencia es muy bueno. Con el desgarro y la expulsión del feto hacia la cavidad peritoneal, las posibilidades de la supervivencia de un feto ileso son desfavorables y las tasas de mortalidad modificadas fluctúan de 50-75%. Guía de Práctica Clínica. Prevención, Diagnóstico y Manejo Oportuno de la Ruptura Uterina en el primer, segundo y tercer niveles de atención. México DF. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. CENETEC. 2009

104. “No hay medicina que cure lo que no cura la felicidad”. Gabriel García Márquez † MUCHAS GRACIAS Agradecimiento Especial: Dr. Jesús Martin Galaviz de Anda