Hemorragias del tercer trimestre del embarazo

Información para el personal de salud de primer contacto sobre las hemorragias del tercer trimestre del embarazo. Dr Rubio. www.oncologiabetania.com

1. Hemorragias del Tercer Trimestre M.C. UZZIEL RUBIO MOCTEZUMA

2. Hemorragias de Tercer Trimestre Se les engloba como hemorragias del 2º y 3º trimestre Lo más adecuado sería denominarlas “hemorragias de la 2ª mitad del embarazo” o “hemorragias anteparto” Incluyendo sólo aquellas producidas en periodo de viabilidad fetal (≥ 24 sem) 4-5% del total de embarazos. En el 3º trimestre afecta al 3-5% de los embarazos Más del 20% de los partos pretérmino tienen una hemorragia como causa

3. Generalidades. Una vez que se establece a partir de las 20-22 semanas (en teoría un feto viable), se debe precisar: Estado materno Estado Fetal Precisar etiología Definir el tratamiento

4. Etiología. Placenta previa Abruptio Ruptura de vasa previa Ruptura de cicatriz uterina Hemorragia severa Cervicitis Pólipo cervical Cáncer cervical Ectropión cervical Trauma vaginal Otras causas

5. Etiología. ANTES DEL TRABAJO DE PARTO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Placenta previa Rotura prematura de membranas DPPNI Placenta previa Rotura uterina Vasa previa

6. Evaluación Inicial. Está centrado en analizar cuatro puntos que son de vital importancia: Evaluar el estado general de la paciente y la edad gestacional del feto. Una completa anamnesis dirigida para precisar la causa del sangrado Ecografía precoz Manejo inicial y estudio de laboratorio.

7. Evaluación Inicial. Definir edad gestacional: FUR segura Ecografías previas o ecografía actual.

8. Evaluación Inicial.

9. Evaluación Inicial. Evaluación Ultrasonografica: Vitalidad fetal. Localización placentaria y localización del cordón umbilical Perfil biofísico (PBF) y evaluación de líquido amniótico. Estimación de peso fetal (EPF), anatomía fetal y de la edad gestacional si no se dispone de información previa.

10. Evaluación Inicial. En caso de una hemorragia con signos de shock hipovolémico se debe iniciar la reposición en forma agresiva de volumen y/o hemoderivados en caso que los requiera.

11. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

12. Definición También conocida como “abruptio Placentae” Separación completa o parcial de la placenta de la decidua basal antes del nacimiento del feto Corresponde aproximadamente a un tercio de los sangrados ante natales. afecta al 1% de los partos

13. Etiología y factores de Riesgo. Etiología desconocida Hipertensión Arterial Preeclampsia Edad Materna y Paridad Asociación Familiar Raza RPM y Parto Prematuro Tabaquismo DPPNI Previo

14. Complicaciones Fetales Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad. Hemorragia fetomaterna. Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico) Hipoxemia fetal o asfixia Materna Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte

15. Diagnóstico. Genitorragia de inicio agudo asociado a dolor abdominal. 75%, Es sangre oscura, de inicio súbito. La cantidad no tiene una buena correlación con la gravedad del cuadro. Dolor abdominal se produce por la presencia de sangre en la decidua basal estimula contracciones uterinas. Monitoria: Hipertonía y polisistolía uterina hasta en un 20% Estado fetal no satisfactorio en un 60%. Bradicardia, Desacelerciones tardias, perdia variabilidada Altura uterina: Aumentada.

16. Diagnóstico. Ecografía Es poco sensible, 24% Es útil para descartar una placenta previa Puede ser un hallazgo posterior al alumbramiento.

17. Clasificación Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %,

18. Manejo Acceso venoso, catéter buen calibre Hematocrito, Tiempos coagulación Cruce Oxigeno Decúbito Lateral

19. Manejo Ab.P leve Feto pretermino Manejo conservador Ab. P II con feto vivo Ab. P III Parto Cesárea Evidencia de estrés fetal No progresión rápida del parto Hemorragia severa

20. Placenta previa.

21. Definición Es la implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero, donde la placenta se encuentra cerca o incluso cubriendo el orificio cervical interno (OCI).

22. Placenta previa Definición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno Parcial Total Marginal: Implantación placentaria a máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

23. Placenta Previa

24. Epidemiologia. La incidencia es de 0,4% (1:250) a 0,6 (1:167). Cesárea previa. Edad materna sobre 40 años Tabaquismo Embarazos multiples 5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.

25. Clínica. El signo cardinal es la hemorragia que usualmente es indolora, roja, de comienzo agudo, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal.

26. Clinica Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre.

27. Diagnóstico. Ecografía: La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93-95% de los casos. La ecografía transvaginal es el gold-standard para el diagnóstico de placenta previa.

28. Manejo. Hemorragia severa: 30% o más de su volemia, es (hipotensión, shock y sangrado vaginal profuso). Soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa.

29. Manejo. Hemorragia moderada: Entre15 y 30% de la volemia (hipotensión ortostática, y sangrado genital moderado). Depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal: Gestación de más de 36 semanas: Interrupción por cesárea. Bajo las 34 semanas: Inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces). Entre las 34 y 36 semanas de gestación: verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, considerar el uso de corticoides).

30. Manejo. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión hemodinámica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas.

31. Manejo. Placenta previa asintomática: La conducta depende del tipo de placenta previa. Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.

32. Rotura de vasa previa.

33. Definición. Cuando los vasos fetales o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentación. Están desprotegidos de cordón umbilical o de tejido placentario Ruptura en el momento del parto.

34. Vasa Previa

35. Epidemiologia. Es una condición poco frecuente. La incidencia varía entre 0.1% y 1.8% de los embarazos. 1:2500 partos La mortalidad fetal hasta en un 60% con membranas íntegras y del 75% con membranas rotas. El riesgo materno es bajo

36. Clínica. Sospechar ante un sangrado genital de inicio agudo que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas. La ruptura de las membranas puede terminar en la exsanguinación fetal Clásicamente: taquicardia fetal seguida de bradicardia, con aceleraciones intermitentes.

37. Diagnóstico. Diagnóstico: La ecografía transvaginal y el doppler son las herramientas más efectivas para el diagnóstico antenatal. Hallazgo incidental en ecografías control

38. Diagnóstico. Sobrevida del 97% en casos de diagnóstico antenatal Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de madurez pulmonar comprobada.

39. Rotura uterina Solución de continuidad no quirúrgica del útero que ocurre antes o durante el trabajo de parto. Incidencia muy baja. FR: Cicatriz de cesárea anterior previa.

40. Epidemiologia Espontánea: 0.03 a 0.08 % Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7% Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa. Factores de riesgo: Legrados, uso inadecuado de oxitocina anomalías congénitas uterinas, mola , placenta acreta y dificultad en la extracción.

41. Cuadro clínico. Sangrado vaginal, hipotensión, cese actividad uterina, compromiso fetal Palpación de partes fetales

42. Manejo. Cesárea de Urgencia: Laparotomía Intentar reparar cuando se pueda Histerectomía.

43. Resumen.

44. Muchas gracias