Hemorragias en la segunda mitad del embarazo

Hemorragias en la segunda mitad del embarazo, causas y manejo basico

1. SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2. CAUSAS DE ORIGEN OBSTETRICO CAUSAS DE ORIGEN GINECOLOGICO Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Rotura uterina vasa previa Inicio del trabajo de parto Desgarros cervicales durante el TP Infecciones cervicovaginales Tumoraciones (pólipos, miomas, neoplasias) Traumatismos genitales varices vulvovaginales .

3. EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA PACIENTE Y EL FETO Anamnesis Identificar la causa del sangrado F unciones vitales de la paciente compromiso hemodinámico . Evaluación obstétrica : A.U, tono y dinámica uterina, FCF Especuloscopia definir origen y cantidad del sangrado Estudio ecográfico Tan pronto como sea posible Descartar un caso de placenta previa . Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal , porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.

4. PLACENTA PREVIA Definición La placenta previa (PP) es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal. El lugar optimo de implantación de la placenta es el tercio superior o medio generalmente en la pared posterior de la cavidad uterina

5. Etiología Causas Anormalidades del endometrio Escasa o pobre vascularización en el endometrio Legrado Cesárea anterior Endometritis Miomas uterinos Anormalidades placentarias Placenta grande (embarazo múltiple), Lóbulo suscedaneo. Retraso en el desarrollo del trofoblasto Incidencia 0.24%-1.57% (USA). 1 de cada 135-300 embarazos

6. Clasificación

7. La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía transvaginal es la siguiente Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. Placenta previa : la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.

8. Manifestaciones

9. Diagnóstico Historia Hemorragia sin dolor Embarazo en la segunda mitad o inicio de trabajo de parto Antecedente de legrado o cesárea Signos Hallazgos abdominales : Útero está suave, relajado y no distendido . Contracciones pueden ser palpadas . Presentación pélvica . Foco cardiaco fetal no auscultable Shock. Desprendimiento de placenta.

10. Diagnóstico Examinación con especulo Descartar otras causas de sangrado , como erosión cervical, polipos o cáncer . Tacto vaginal restringido Tacto rectal es innecesario y peligroso

11. Diagnóstico Ultrasonido El método diangóstico más exitoso : 95% Confirmar diagnóstico despues de las 32 semanas . La ecografía transvaginal : Gold estándar Determinar la localización exacta de la placenta Segura aun cuando exista sangrado vaginal activo S ensibilidad del 87,5% Especificidad del 98,8% Revisión de la placenta y membranas después del parto y/o cesárea .

12. Diagnósticos diferenciales Desprendimiento de placenta Alteraciones vasculares Anormalidades del cervix Erosión cervical Pólipos Cáncer

13. Complicaciones Hemorragia obstétrica Desprendimiento de placenta Anemia Infección Parto prematuro Sufrimiento fetal o Muerte fetal

14. Tratamiento

15. Paciente SIN hemorragia con DX precoz: Informar a la paciente de la situación y riesgos Determinar grupo RH, tener preparada GRE Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL NO TACTO VAGINAL 2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36 80% de los casos Hemodinamicamente estable, reposos, vigilar signos vitales, hemoclasificacion , CH, pruebas de coagulación , proteínas totales, fibrinógeno, creatinina Iniciar maduración pulmonar. Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores NO TACTO VAGINAL Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado, como lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal

16. 3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel. Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50% Canalizar dos venas catéter # 14 o # 16 Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5% o Hartman Transfundir 2 U. GRE Rh O (–) ó O (+) Pruebas de sangre Cesárea de emergencia ACTIVACION DE CODIGO ROJO!! 4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas: Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto superada las semana 38 : Placenta previa central : CESAREA ELECTIVA Placenta previa marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de cérvix si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina Si se palpa placenta : CESAREA

17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenación feta.

18. ABRUPTIO DE PLACENTA

19. Fisiopatología Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal Hemorragia Hematoma retroplacentario Desgarro de vasos Hemorragía Aumenta área de desprendimiento Aumento brusco de la presión venosa uterina Congestión del lecho venoso DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

20. Etiología

21. Etiología Causas precipitantes : Placenta circunvalada Traumatismos: Accidentes en auto Reducción súbita del volumen uterino (Rotura prematura de membranas) Cordón umbilical demasiado corto Aumento en la presión venosa

22. Clasificación SEGÚN LOCALIZACIÓN DEL DESPRENDIMIENTO

23. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE SEPARACIÓN

24. Diagnóstico Historia: Antecedentes de HTG, Preeclampsia, Eclampsia. Buscar otros factores de riesgo. Triada clínica

25. Clínica

26. Pruebas de laboratorio Cuadro hemático Tipo sanguíneo y Rh Pruebas cruzadas Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT) Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico. TGO, TGP Extendido periférico Fibrinogeno Retracción del coágulo en tubo

27. Diagnóstico

28. Diagnóstico diferencial Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Placenta Previa Rotura Uterina Otras causas de sangrado

29. Tratamiento

30. Tratamiento

31. Tratamiento Cesárea: Se sugiere en caso de feto viable. Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rápido. Desprendimiento progresivo y grave. Dilatación cervical menor a 4 cm. Útero en expansión refractario.

32. Bibliografía .ta Scott J, Hemorragia del Embarazo avanzado en: Tratado de Obstetricia y Ginecología, de Danforth, 6 Ed. Cap 28. 1994. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine PAm Fam Physician. Late pregnancy bleeding. 2007 Apr 15;75(8):1199-206. Placenta previa-accreta: Risk factors and complications, (American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)193 ,1045 –9)