Hemorragias na gestação

1. 09/10/10 1
CursoCurso
dede
CapacitaçãoCapacitação
““Atenção a GestanteAtenção a Gestante
ee
Humanização do Humanização do
Parto”Parto”
Prof. Msc. Ari Gonçalves Lima

2. 09/10/10
Síndromes Hemorrágicas
na
Gestação

3. 09/10/10
“O sangramento genital que ocorre durante a
gestação, independente da idade gestacional, é um
importante fator gerador de ansiedade e preocupação
para o casal grávido e para o obstetra devido a
percepção da possibilidade de que o sangramento leve
a interrupção da gestação.”
Prof. Dr. Carlos Mascarenhas da Silva.
Ginecologia & Obstetricia; SOGIMIG. pág 565

4. 09/10/10
Síndromes Hemorrágicas na Gestação
Primeira Metade da Gestação
Hemorragias
Segunda Metade da Gestação

5. 09/10/10
Causas Não Obstétricas
•Sistêmicas: Coagulopatias
•Ginecológicas Cervicais: Ectopias
Pólipos
Displasias
Tumores Benignos
Tumores Malignos
•Ginecológicas Vaginais: Lacerações
Vaginites
Varizes
Tumores Benignos
Tumores Malignos

6. 09/10/10
Hemorragias da Primeira Metade da Gestação
•Abortamento
•Prenhez Ectópica
•Doença Trofoblástica Gestacional

7. 09/10/10
Hemorragias da Segunda Metade da Gestação
•Descolamento Prematuro de Placenta
•Placenta Prévia
•Rotura uterina
•Rotura do seio Marginal
•Rotura da Vasa Prévia

8. 09/10/10
Abortamento

9. 09/10/10
Segundo a OMS, o abortamento é definido
como a interrupção da gestação com feto pesando
menos de 500 gramas ou com idade gestacional
inferior a 22 semanas.

10. 09/10/10
•Abortamento:
- Subclínico
- Clínico
*** O risco de perda aumenta com o número de
insucessos anteriores e com a idade materna e
diminui com o avanço da gravidez.

11. 09/10/10
Etiologia
•Anormalidades Cromossômicas
•Desordens Anatômicas
•Doenças Endócrinas
•Distúrbios Imunológicos
•Infecções

12. 09/10/10
Fatores de Risco
•Idade Materna Avançada
•Uso de Alcool
•Uso de Gás Anestésico
•Tabagismo
•Uso de Cocaína
•Nova Gestação Antes de 6 Meses do Parto Anterior
•Uso de DIU
•Medicações
•Múltiplos Abortamentos Provocados Prévios
•Abortamento Espontâneo Prévio

13. 09/10/10
Classificação
•Quanto a idade gestacional
- Precoce
- Tardio
•Quanto ao fator causal
- Espontâneo
- Provocado

14. 09/10/10
Apresentações Clínicas e Condutas
•Ameaça de Abortamento
•Abortamento Inevitável
•Abortamento Completo
•Abortamento Incompleto
•Abortamento Infectado
•Abortamento Retido
•Abortamento Habitual

15. 09/10/10
Conduta
Ultra-
sonografia
Beta hCG
Orifício Cerv.
Interno
Útero
Febre
Dor
Sangramento
Abortamento
Retido
Abortamento
Infectado
Abortamento
Incompleto
Abortamento
Completo
Abortamento
Inevitável
Ameaça de
abortamento
Sinais e
Sintomas
Discreto
Discreto ou
ausente
Ausente
Compatível
Idade Gest.
Fechado
Positivo
Embrião e BCE
presentes
Repouso,
Abst. Sexual
Progesterona
Presente
Intensidade
variável
Cólicas
Ausente
Compatível
Idade Gest.
Aberto
Positivo
geralmente
BCE + ou –
Saco gest.
expulsão
AMIU
Curetagem
Ocitócicos
Discreto
ou ausente
Ausente
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
Negativo
Útero vazio
Variável
Cólicas
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
ou aberto
Geralmente
negativo
Restos
ovulares
AMIU
Curetagem
Ocitócicos
Variável
Odor fétido
Sinais de
peritonite
Presente
Doloroso
Amolecido
Aberto
Negativo
Variável
Penicilina
Gentamicina
Clinda/Metro
Ausente
Ausente
Ausente
Menor
Idade gestac.
Fechado
Negativo
Embrião
Ausência
BCE
AMIU
Curetagem
Ocitócicos

16. 09/10/10
7- Abortamento Habitual
Caracterizado pela ocorrência de três ou mais episódios
consecutivos de abortamento espontâneo.
- Primário
- Secundário
( Doenças cromossomiais, anomalias anatômicas, doenças da
tireóide, diabete melito, insuficiência do corpo lúteo e
síndrome do anticorpo antifosfolipídio.)

17. 09/10/10
Legislação e Abortamento no Brasil
•Aborto Terapêutico:
- Em doenças graves que a gestação pode
conduzir a risco de vida para a gestante.
- Notificar a comissão de Ética do Hospital
•Aborto Pós-estupro:
- BOP
- Laudo do IML
- VDRL, anti-HIV, hepatites, ultrasonografia

18. 09/10/10
Prenhez Ectópica

19. 09/10/10
Prenhez ectópica é a implantação do ovo fecundado
fora da superfície endometrial da cavidade uterina.

20. 09/10/10
Etiologia e Patogênese
•Implantação do ovo ocorre entre o 7° e o 8° dia após a fecundação
•Trânsito do ovo lentificado, obstruído ou sua capacidade de
implantação antecipada
•Fatores de Risco:
- Doença inflamatória pélvica
- Endometriose
- Cirurgia tubária anterior

21. 09/10/10
- Tubária
- Ovariana
- Abdominal
- Cervical
- Fígado, baço, diafragma e etc.

22. 09/10/10
Manifestações Clínicas
(Prenhez Tubária)
•Aguda (rotura tubária)
- 30% dos casos
- espontânea, trauma do coito ou exame bimanual
- dor aguda, intensa e choque
- dor cervical, ombro ou escapular
- dor abdominal
- massa abdominal
- sangramento vaginal
- dor fundo de saco de Douglas (Sinal de Proust)
- culdocentese
- ultrasonografia
- hemograma

23. 09/10/10
Manifestações Clínicas
(Prenhez Tubária)
•Subaguda (abortamento tubário)
- 70% dos casos
- descolamento parcial do trofoblasto e placenta
- sangramento para cavidade abdominal
- abortamento incompleto
- naúseas, vômitos
- leucocitose
- estado subfebril
- mucosas hipocoradas
- quadro menos dramático e florido
- dor fundo de saco e mobilização do colo

24. 09/10/10
Diagnóstico
•Rotura Tubária
- dor abdominal intensa e choque
- cirurgia de emergência
- sem tempo para investigação diagnóstica

25. 09/10/10
Diagnóstico
•Abortamento Tubário
- ameaça de abortamento, rotura de cisto ovariano,
torção de tu. de ovário, salpingite, apendicite....
- D.U.M
- B-hCG
- ultra-sonografia transvaginal
- reação de Arias-Stella
- sinal de Blumberg, sinal de Cullen
- Doppler
- níveis de progesterona (>25ng/mL ou <5ng/mL)
- curetagem
- laparoscopia ou laparotomia

26. 09/10/10
Tratamento
•Cirúrgico
- ideal antes da rotura (laparoscopia, laparotomia e colpotomia)
- salpingectomia
- salpingostomia
- salpingotomia

27. 09/10/10
Tratamento
•Medicamentoso
- metotrexato (anti-neoplásico, antagonista do ác. fólico)
- destrói o ovo com ou sem embrião
- 50mg no saco gestacional
- 50mg/m
2
IM semanal
- 1mg/Kg IM dias alternados
- controle com B-hCG e ultra-sonografia

28. 09/10/10
Tratamento
•Expectante
- prenhez tubária
- níveis decrescentes de B-hCG
- ausência de evidências ultrasonográficas de rotura
- diâmetro da massa menor que 3,5cm

29. 09/10/10
Doença Trofoblástica Gestacional

30. 09/10/10
Doença trofoblástica gestacional
engloba o grupo de lesões caracterizadas
por proliferação anormal do trofoblasto.

31. 09/10/10
Doença Trofoblástica Gestacional
- Benigna (Mola Hidatiforme) – 80%
- Mola completa (ausência de feto ou âmnio)
- Mola incompleta (presença de feto ou
evidências de crescimento embrionário)
- Maligna (Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
- Mola invasora (corioadenoma destruens) – 15%
metastática
não metastática
- Coriocarcinoma – 5%
metastático
não metastático

32. 09/10/10
Mola hidatiforme
Degeneração das vilosidades coriônicas associada a
hiperplasia dos elementos trofoblásticos.
- população de baixa renda
- extremos da vida reprodutiva
- 2/3 das gestações anembrionadas existe degeneração micromolar
- 0,6 a 1,0 a cada 1000 gestações

33. 09/10/10
•Patologia
Macroscópica
Vesículas com líquido claro (hidátides), sinal patognomônico
Microscópica
Proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e
déficit vascular.

34. 09/10/10
•Patologia
- Mola completa:
Eliminação de vesículas s/embrião
Diplóide (cromossomas paterno)
Homozigótica
Heterozigótica
- Mola incompleta:
Triploidia
Sem vesículas
Presença de embrião
Gestação enviável

35. 09/10/10
•Manifestações Clínicas
- Sangramento vaginal
- Útero amolecido, indolor, maior que o esperado I.G.
- Naúseas e vômitos (Beta-hCG elevado)
- Toxemia gravídica (eclâmpsia e HELLP antes de 24 sem.)
- Vesículas é sinal patognomônico
- Útero em sanfona
- Cistos ovarianos teca-luteínicos
- Tireotoxicose
- Embolização trofoblástica
- Coagulação intravascular disseminada
- Insuficiência pulmonar (infiltrado pulmonar bilateral)

36. 09/10/10
•Diagnóstico
- Clínico
- Ultra-sonográfico (flocos de neve)
- Laboratorial (Beta-hCG acima de 200.000mUI/mL)

37. 09/10/10
5 – 10%20%Doença pós-molar
RaroFrequenteComplicações
Raro25 – 30%Cistos Teca luteínicos
Pequeno idade gest.50% grande idade gest.Fundo uterino
NãoSim (cacho de uva)Eliminação vesículas
AbortamentoGestação molarDiagnóstico
Apresentação Clínica
Variável, focal (leve a moderado)Variável (leve a severa)Proliferação trofoblástica
Variável, focalDifusoEdema viloso
Pode estar presenteAusenteÂmnio
Pode estar presenteAusenteFeto
Patologia
69, XXX; 69, XXY (+ freq)46, XX; 46, XYCariótipo
Mola IncompletaMola Completa

38. 09/10/10
•Condutas
Gerais:
História completa
Exame físico
USG com Doppler
TC ou RNM (se USG for inconclusiva)
Beta-hCG
Exame clínico neurológico
Fundo de olho
Aferição da pressão arterial
Rx tórax
Hemograma completo
Função renal
Função hepática
Função tireoidiana

39. 09/10/10
•Condutas
Específica:

- Esvaziamento uterino- Curetagem ou AMIU
- Vácuo aspiração
***Indução com misoprostol

- Se necessário curetagem por mais de 2X – Quimioterapia
- Repetir curetagem em 7 a 10 dias
- Histeroscopia
- Rx torax de controle

40. 09/10/10
•Condutas
Histerectomia:
- multíparas com idade superior a 40 anos
- não desejam mais engravidar
- diminui a probabilidade de recidiva
- existe tu. Grande, sepse ou hemorragia
- preservar os ovários

41. 09/10/10
•Condutas
Controle Pós Molar:
a) Exame Clínico: semanal
b) Ultra-sonografia: semanal
c) Rx de tórax: mensal
d) Contracepção: ACO, baixa dosagem de estrogênio
e) Beta-hCG: semanal (1° mês)
mensal (até o 6° mês)
f) Histeroscopia e laparoscopia
***Útero aumentado, sangramento e ovários policístico***
Sinal de Malignização

42. 09/10/10
•Condutas
Doença pós-molar:
- Mola invasora (corioadenoma destruens – 70 a 90%)
- Coriocarcinoma – 10 a 30%
- Doença metastática – 6 a 25%
- Beta-hCG + 6 meses – malignização???

43. 09/10/10
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
•Mola Invasora (Corioadenoma Destruens)
•Coriocarcinoma

44. 09/10/10
Mola Invasora
- Propriedade de invadir o miométrio e dar metastáses em
orgãos distantes.
- Pode sofrer regressão
- Pode se transformar em coriocarcinoma

45. 09/10/10
Mola Invasora
- metrorragias persistentes
- sub-involução uterina
- infecções
- beta-hCG elevados
- ultrasonografia e no doppler: invasão miometrial
- diagnóstico é histopatológico após histerectomia
- complicações:
a) hemorragias
b) perfuração uterina
c) metástases (pulmão, vagina,....)

46. 09/10/10
•Estadiamento
- Baseado no grau de invasão do tumor e na presença de
fatores de risco.
Invasão do Tumor
Metástases outros orgãos (figado, cérebro e etc) Estádio IV
Extensão aos pulmões com ou sem envolv. Estrut. genitais Estádio III
D. Confinada a estruturas genitais Estádio II
Doença limitada ao úteroEstádio I

47. 09/10/10
•Estadiamento
Fatores de Risco
- Baixo risco escore menor que 7
- Alto risco escore maior ou igual a 7
2 ou + ag.Ag. único
Falha na quimioterapia prévia
+84 - 81 -3
Número de metástases
SNC/fíg.TGIBaço ou rin
Sítio de metástases
53 - 4
Tamanho do tumor (cm)
>10
5
10
4
a10
5
10
3
a 10
4
<10
3
Beta-hCG pré-trat.
> 12 m7 – 12 m4 - 6 m.< 4 meses
Intervalo gestação e NTG
TermoAbortam.mola
Gestação Anterior
Maior 39Menor 39
Idade (anos)
3210Escore de Risco

48. 09/10/10
Coriocarcinoma
- Pode surgir após qualquer tipo de gestação (mola + comum)
- Deriva do cito ou sinciciotrofoblasto
- Invade o miométrio e vasos
- Hemorragia e necrose
- história de gravidez recente
- Útero aumentado de volume
- Sangramento permanente
- Beta-hCG positivo
- Hematêmese, lesões pulmonares, l. vaginais, distúrbios neurólog.
- Diagnóstico pelo exame anátomo patológico

49. 09/10/10
Coriocarcinoma
- Prognóstico
Bom Prognóstico
- Beta-hCG sérico <40.000/24h; urinário<100.000/24h
- sintomas há menos de 4 meses
- ausência de metástases cerebrais ou hepáticas
- sem quimioterapia prévia
- gravidez anterior não ser de termo

50. 09/10/10
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
(coriocarcinoma ou Mola Invasora)
Tratamento
Limitada
ao útero
Atingiu anexos,
Vagina e ou
ligamento largo
Metástases a
distância
Baixo risco Alto risco
Monoquimioterapia
(Metotrexato)
Poliquimioterapia
(EMA-CO)

51. 09/10/10
Doença trofoblástica gestacional
(Formas Raras)
a) Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário
b) Tumor Trofoblástico Epitelióide
c) Lesões Trofoblásticas benignas
- Sítio placentário exagerado
- Nódulos do seio placentário

52. 09/10/10
Hemorragias
da
Segunda Metade da Gestação

53. 09/10/10
•Ocorre em 5% a 10% das gestações
•Causas obstétricas:
- Descolamento prematuro da
placenta
- Placenta prévia
- Rotura uterina
- Rotura do seio margina
- Rotura da vasa prévia
•Causas não obstétricas :
- sistêmicas
- ginec. Cervicais e vaginais
•Valorizar a história de sangramento:
- anamnese e exame físico geral
e exame ginecológico/obstétrico
- exame ultra-sonográfico

54. 09/10/10
Descolamento Prematuro da Placenta
É a separação da placenta,
normalmente inserida,
do seu sítio de implantação,
após a 20ª semana de gestação
e antes do nascimento.

55. 09/10/10
- hipertensão é a etiologia em 50% casos
- toxemia causa uma arteriolite degenerativa
- fatores mecânicos
- fator placentário
- idade avançada
- multiparidade
- distensão uterina
- fumo
- anemia
- 0,5% a 1% de todas as gestações
- 15% a 20% das mortes perinatais

56. 09/10/10
- O diagnóstico é clínico:
-dor abdominal forte e súbita
-hipertonia uterina acentuada
-sangramento vaginal escuro s/coágulos
-sofrimento fetal agudo ou morte fetal
-hematoma retroplacentário
-sinal da cratera

57. 09/10/10
Avaliação de Coagulopatia
-aumento do consumo local dos fatores de coagulação
-passagem de tromboplastina a circulação materna
-ativação do sistema extrínseco
CIVD
(coagulação intravascular disseminada)

58. 09/10/10
Tratamento
•Depende das condições maternas e fetais
•Feto VIVO = emergência obstétrica
- amniotomia
- viabilizar a interrupção da gravidez
•Feto S/VIDA = manutenção do estado clínico materno
- monitorar a CIVD
- analgésico mais amniotomia
- se houver condições favoráveis = parto vaginal

59. 09/10/10
Complicações
•Atonia uterina (útero de Couvelaire)
•Discrasia sanguínea
•Insuficiência renal
•Síndrome de Sheehan

60. 09/10/10
Prognóstico
•Mortalidade materna em torno de 30%
- distúrbios de coagulação
- choque hipovolêmico
•Óbito neonatal de 90 a 100%
- além da prematuridade

61. 09/10/10

62. 09/10/10
Placenta Prévia
- É considerado placenta prévia a implantação
da placenta, inteira ou parcialmente, na região
do segmento inferior uterino a partir da 22 ª
semana de gestação.
- Ocorre em 1:200 de todas as gestações.

63. 09/10/10
•ETIOLOGIA:
- RELACIONADA A ALTERAÇÕES DA DECÍDUA BASAL:
1) multíparas
2) endometrite anterior
3) idade avançada materna
4) curetagens anteriores
5) cesarianas anteriores
6) ovo hipoativo

64. 09/10/10
•CLASSIFICAÇÃO:
- Placenta prévia total
- Placenta prévia parcial
- Placenta prévia marginal

65. 09/10/10
•DIAGNÓSTICO:
- Clínico e ultrasonográfico
- sangramento vermelho, vivo e rutilante -
3i(s)
- BCF sem alterações
- tônus uterino normal
- ultrasonografia ( diagnóstico de certeza )

66. 09/10/10
•TRATAMENTO:
- gestações com menos de 37 semanas:
-repouso absoluto
-internação
-drogas uterolíticas
-corticoterapia
-evitar toques e o coito
-monitorar níveis hematimétricos
- acima de 37 semanas interromper a gestação

67. 09/10/10
ROTURA UTERINA

68. 09/10/10
•Ocorrência maior após 28 semanas
•1:2.500 partos
•Fatores etiológicos:
-hipercontratilidade uterina
-cicatrizes de cesariana anterior
-traumatismo abdominal
-manobras de versões internas e externas

69. 09/10/10
•CLASSIFICAÇÃO:
a) iminência de rotura uterina
b) rotura uterina incompleta
c) rotura uterina completa

70. 09/10/10
•IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA :
-contrações intensas e excessivamente dolorosas
-sinal de Bandl (útero em ampulheta)
-sinal de Frommel

71. 09/10/10
•ROTURA UTERINA INCOMPLETA :
-precedida dos sinais de iminência de rotura
-diagnosticado no momento da cesariana

72. 09/10/10
•ROTURA UTERINA COMPLETA :
-dor intensa lancinante no hipogástrio,
seguido de alívio doloroso transitório
-deformação da estrutura abdominal (útero
vazio e feto na cavidade abdominal)
-sinais de choque hipovolêmico
-paralisação do trabalho de parto
-sinal de Clark
-sinal de Recasens

73. 09/10/10
•TRATAMENTO:
-é cirúrgico (emergência obstétrica)
-simples sutura
-histerectomia

74. 09/10/10
ROTURA DA VASA PRÉVIA

75. 09/10/10
•É pouco comum e consiste em uma grande
hemorragia que pode leva ao óbito fetal.
•Rotura dos vasos calibrosos do funículo
•Placenta com inserção velamentosa do cordão
•Ocorre no momento da rotura da bolsa
•Lesão mais comum é da artéria uterina
•Cesariana

76. 09/10/10
ROTURA DO SEIO MARGINAL

77. 09/10/10
•Causa mais frequente de hemorragia do terceiro
trimestre.
•O seio marginal é formado pela borda periférica do
corpo placentário, que circunda a placenta.
•É um espaço interviloso (sangue materno).

78. 09/10/10
•Clínica semelhante ao da placenta prévia
•Sinais e sintomas mais pobres.
•Tratamento similar ao da placenta prévia
•Pode evoluir ao descolamento prematuro de placenta

79. 09/10/10
Referências Bibliográficas
•Rezende J; Montenegro CA. Obstetrícia Fundamental – 11 ed.
Guanabara Koogan, 2008.
•Ginecologia & Obstetrícia: Manual para Concursos/SOGIMIC –
3.ed. Medsi, 2008.
•Manual do Ministério da Saúde – Emergência Obstétrica.