Hemostasia

Fisiología 2012 - Medicina Barceló - 3º Año

1. LESION VASCULAR
Vasoconstricción Coagulación Fibrinolisis
Adhesión y
Agregación
plaquetar
Trombo de
fibrina
Plasmina
Cierre herida Destrucción trombo
Hemostasia
Primaria

3ro3ro
Efraccion
vascular
Ruptura de
Placa de
Ateroma
1ro1ro 2do2do
trombotrombo
Fragil de plaquetasFragil de plaquetas
Solidificado por la fibrinaSolidificado por la fibrina

2. SISTEMA PLAQUETARIOSISTEMA PLAQUETARIO
Generalidades::
Fragmentos anucleados
2.5µm de diámetro.
Concentración:150.000-400.000mm3
Carga negativa
Vida media:7-10días.
Transfundidas 48-72 horas. (promedio)

3. Regulación de la MegacariopoyesisRegulación de la Megacariopoyesis
Mecanismos Humorales Mecanismos Humorales
Trombopoyetina: células transicionales Trombopoyetina: células transicionales
y células reconocibles y células reconocibles
de la progenie.de la progenie.
Factor estimulante de las colonias Factor estimulante de las colonias
megacariocíticas: Unidades formadoras |megacariocíticas: Unidades formadoras |
de colonias megacariocí de colonias megacariocí
ticasticas

4. Ultraestructura PlaquetariaUltraestructura Plaquetaria
Cubierta ExteriorCubierta Exterior: capa vellosa- Proteínas y mucopolisacáridos. : capa vellosa- Proteínas y mucopolisacáridos.
Factores absorbidos del plasma. Factores absorbidos del plasma.
Membrana: Glucoproteína Ia Membrana: Glucoproteína Ia (plaqueta- colágeno)(plaqueta- colágeno)
Glucoproteína IbGlucoproteína Ib( plaqueta-FVW –colágeno)( plaqueta-FVW –colágeno)
Glucoproteína IcGlucoproteína Ic (función desconocida) (función desconocida)
Glucoporteía IIb-IIIaGlucoporteía IIb-IIIa( (receptor de fibrinógeno)( (receptor de fibrinógeno)
Glucoproteína VGlucoproteína V (sustrato para la trombina) (sustrato para la trombina)
Glucoproteína IXGlucoproteína IX: (alta afinidad porla Ib): (alta afinidad porla Ib)
Zona de microtúbulos: trombostenina A y M ( liberación y retacción )Zona de microtúbulos: trombostenina A y M ( liberación y retacción )
Microfilamentos ( trombostenina A y M)Microfilamentos ( trombostenina A y M)
Zona de gránulos Zona de gránulos organelas:organelas: mitocondrias ferritina –glucógeno mitocondrias ferritina –glucógeno
Gránulos alfaGránulos alfa: FactoresV, VIII,VW, 4 plaquetario.: FactoresV, VIII,VW, 4 plaquetario.
Gránulos densosGránulos densos: ATP,ADP serotonina Y ca++-: ATP,ADP serotonina Y ca++-
Lisosomas: Lisosomas: catalasas, hidrolasas.catalasas, hidrolasas.
Zona de túbulos: Zona de túbulos: Lugar de síntesis de Pg y Txy conecta al exterior Lugar de síntesis de Pg y Txy conecta al exterior
plaquetario con un sistema tubular transverso plaquetario con un sistema tubular transverso..
Canalículos: Canalículos: Forman el llamado sistema canalicular abiertoForman el llamado sistema canalicular abierto

5. FASES PLAQUETARIAS EN FASES PLAQUETARIAS EN
LA HEMOSTASIALA HEMOSTASIA
Lesión vascularLesión vascular
Exposición Subendotelial vasoconstricción Liberación de ADPExposición Subendotelial vasoconstricción Liberación de ADP
FVWFVW
Factor XII Factor XII Adhesión PlaquetariaAdhesión Plaquetaria Factor Factor
III III
tisulartisular
++
Mecanismo ADP Fibrinógeno Ca++ Mecanismo ADP Fibrinógeno Ca++ Mecanismo Mecanismo
Intrínseco Intrínseco Agragación ReversibleAgragación Reversible Extrínseco Extrínseco
FVW +FVW +
ADP + + CA++ADP + + CA++
Trombina Trombina Agragación irreversibleAgragación irreversible Trombina Trombina
Fibrina FibrinaFibrina Fibrina
+ ++ +
TAPON PLAQUETARIOTAPON PLAQUETARIO

6. MECANISMO DE ACTIVACION MECANISMO DE ACTIVACION
PLAQUETARIAPLAQUETARIA
A) 3´5´AMP cíclicoA) 3´5´AMP cíclico
B)Vía de las prostaglandinas plaquetarias.B)Vía de las prostaglandinas plaquetarias.
C)Vía de las prostaglandinas en el C)Vía de las prostaglandinas en el
endotelio vascularendotelio vascular
D)Interacciones prostaglandinas-AMP D)Interacciones prostaglandinas-AMP
cíclico.cíclico.

7. Factores de la Coagulación
Factor
Nombre Factor
Duración de la Vida
Media
I Fibrinógeno 4 a 5 días
II Protrombina 3 días
III Tromboplastina Tisular

IV Calcio
V Proacelerina, F. Labil 1 día
VII Proconvertina, F. Estable 4 a 6 horas
VIII F. Antihemofílico A 12 a 18 horas
vW Factor von Willebrand 12 a 18 horas
IX F. Antihemofílico B, F. Christmas 18 a 24 horas
X Factor Stuart 1 a 2 horas
XI
Precursor de la tromboplastina
plasmática
2 a 3 horas
XII Factor Hagemann, F. de contacto 2 horas
XIII F. Estabilizante de la fibrina 5 días
VI
No hayNo hay
Factor VIFactor VI

8. DenudacionDenudacion
endotelialendotelial
PlaquetasPlaquetas
agregadasagregadas
Mec.Mec.
Intrinseco: Intrinseco:
Mec. Extr. por liberacion Mec. Extr. por liberacion
2ria a la injuria tisluar2ria a la injuria tisluar
de tromboplastinade tromboplastina
trombotrombo
trombolisistrombolisis
11
22
33
44
Por contacto de la sangrePor contacto de la sangre
Con superficies distintas Con superficies distintas
al Endotelio vascular normalal Endotelio vascular normal

9. contacto
Factor
Tisular
III (tromboplastina)
trombina
Activacion
Adhesion
Agregacion

10. contacto
Factor
Tisular
III (tromboplastina)
trombina
Activacion
Adhesion
Agregacion
1.Prueba del Lazo
2.Rtp Plaquetario
3.Tpo de Sangria
Tpo. PROTOMBINA
Tpo. CoagulacionTpo. Coagulacion
APTTAPTT
KPTTKPTT
Tpo. RecalcificacioTpo. Recalcificacio
Nota:
II VII
IX X
K dependientes

11. CONTACTO
Superficie Cargada

Negativamente
IX IX
a
XII XII
a
XI XI
a
Ca
++
VIII VIII
a
II
a PF-3
Ca
++
Complejo (IX
a
+PF-3+VIII
a
+Ca
++
)
VIA
INTRINSECA
FACTOR
TISULAR
VII

VII
a
VIA
EXTRINSECA
Ca
++
Complejo (Factor tisular+VII
a
+Ca
++
)
Ca
++
FACTOR
TISULAR
F XII
a
, IX
a
y X
a
+ Plasmina
II
XIII
XIII
a
Fibrinógeno Fibrina
VIA
COMUN
X X
a
V V
a
II
a
Complejo Protrombinasa (X
a
+V
a
+PF-3+Ca
++
)
PF-3
Ca
++
II
a
Ca
++
Fibrina Estable
Antitrombina III Antitrombina III
((FIIaFIIa, Xa, IXa, XIa, XIIa), Xa, IXa, XIa, XIIa)
HeparinasHeparinas
Anticoagulantes
Proteinas C y Proteinas C y
(Kdependientes)
InhibenV y VIII
mastocito
Acelera la accion
trombina
trombina
++
Su deficit provoca
trombosis
Plaq.
1.Prueba del Lazo
2.Tpo. de Sangria
3.Rto. Plaquetario
1.Tpo. de Coagulacion
2.Tpo de Recalcificacion
3.PTT
4.KPTT
Tpo.Protr.Tpo.Protr.

12. •APTT (Tiempo Parcial de Tromboplastina activada) (Vía Intrínseca):
•Normal 25-34 seg.
•F II, V, VIII, IX, X, XI, XII C(excepto F VII) (Vía extrínseca).
•- en déficit o inhibición de factores (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), déficit vit K,
anticumarínicos, heparina, hemofilia A y B.
•Quick / TP (Tiempo Protrombina ó Tiempo de Tromboplastina) (Vía extrínseca)
•Normal: 11.5-13.5 seg (70-100 %)
•F II, V, VII, IX, X
•Para prueba del sistema extrínseco y del tratamiento anticoagulante.
•¯ en déficit de factores (II, V, VII, IX, X), déficit vit K, anticoagulantes
dicumarínicos, hepatopatias, CID.
•ACT (Tiempo Coagulación Activado):
•Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg.
•Para chequeo de la terapia con heparina.

13. •Tiempo de Hemorragia (tiempo de sangria):
•IVY (1 - 9 min), DUKE (1 - 4 min).
•Normal 2-6 ' (Chequeo de la función plaquetaria)
•Patológico > 10 minutos.
•¯ trombocitopenia, CID, púrpura, enf. de von Willebrand, trat. con aspirina.
•TT (Tiempo trombina):
•Normal 13-18'',
•Para chequeo de la terapia con heparina.
•- heparinización. CID, afibrinogemia.
•Fibrinógeno:
•Normal 1.5 - 4.5 g/l, 150 - 450 mg %
•¯ afibrinogenemia, CID, infecciones.
•Productos de degradación del Fibrinógeno (PDF)
•Normal < 10 mg/l
•Tiempo de Reptilase (vía común)
•Normal < 22 seg. ;
•- en la CIDen la heparinización.
•Plaquetas
•150.000 - 400.000/mm3

14. •Plaquetas: 150 - 450
•Tiempo sangria: 3 - 9min
•Tiempo protrombina: 13 - 14 seg (vía extrínseca)
•Tiempo tromboplastina: 35 - 45 seg (vía intrínseca)
•Tiempo trombina: 10 - 12 seg (vía común)
•Test reptilase: 17 - 19 seg.
•Fibrinógeno: 2 - 4 g/l
•PDF< 10 mg/l

15. Funcion Plaquetaria:
•Rto. de Plaquetas - 250.000 a 450.000 / mm 3
•Tpo. del Lazo – circulo antebrazo de 5 cm - durante 5 mtos - hasta 5 petequias
•Tpo. De Sangria – 2 a 6 mtos (lobulo o antebrazo con Presion 1/2 entre Mx y mm)
Tromboxano A2
Prostaglandinas
Aas (ojo Reye)Aas (ojo Reye)
--
ADP
TiclopidinaTiclopidina
ClopidogrelClopidogrel
--
Receptor de la Gluproteina IIb IIIa
Coneccion con el FIBRINOGENO
ANTI II b IIIa ANTI II b IIIa
AbxicimabAbxicimab
TirofibanTirofiban
(bloqueo receptor)(bloqueo receptor)
--
1.1.Adhesion : por accion de -vitronectina – colageno -Factor Von Willebran del endotelio Adhesion : por accion de -vitronectina – colageno -Factor Von Willebran del endotelio
3.3.Activacion : por Tromboxano A2 – Prostaglandinas inflamatorias – ADPActivacion : por Tromboxano A2 – Prostaglandinas inflamatorias – ADP
5.5.Agregacion : por exposicion de los receptores IIb IIIa y la posibilidad de unirse a fibrinogenoAgregacion : por exposicion de los receptores IIb IIIa y la posibilidad de unirse a fibrinogeno
Prostaciclina ANTAGONIZA Tromboxano
La Ciclooxigenasa via Ac Araquidónico las produce (ambas)

16. 1. Tpo. de Coagulacion –: VN : 5 a 15 mtos.
2. Tpo. de Recalcificacion : AGREGO CITRATO EL PLASMA ( lo descalcifico)
Mido luego el Tpo. de coagulacion con el agregado
de Ca++ : VN :5 a 15 mtos.
3. PTT. Tpo. Parcial de Tromboplastina ( plasma citratado con agregado de
Fosfolipidos)
VN : 60 a 90 “
mide Mecanismo IntrinsecoMecanismo Intrinseco por ende es normal en un deficit de factor VII
4. KPTT. Mide en el plasma citratado el Tpo. de coagulacion con el agregado de:
Caolin que activa a los factores XII y XI . VN : 25 a 40 “
mide Mecanismo IntrinsecoMecanismo Intrinseco
PRUEBAS de COAGULACIONPRUEBAS de COAGULACION
5. Tpo. de Protrombina ( mal llamado ) mide la velocidad de la coagulacion al
agregar al plasma citratado TROMBOPLASTINA - VN: 13 “ corresponde al 70-100%
mide el Mecanismo ExtrinsecoMecanismo Extrinseco – es anormal en alteracion de los factores K depend.
II.-VII – IX -X + + V y Fibrinogeno y normal en los que poseen alteraciones en el Mec.Int
6. Tpo. de Trombina La adision de Trombina al plasma citratado
hace que coagule en 6”
Mide ambas vias Extr e Intr.ambas vias Extr e Intr.

17. SE PUEDEN EFECTUAR ADEMAS PARA EVALUAR EFICACIA TERAPEUTICA
ó DETECTAR SINDROMES PROTROMBOSTICOS ( TROMBOFILIA)

4.4.TEST DE AGREGACION PLAQUETARIAS SENSIBILIZADOS CON ADRENALINATEST DE AGREGACION PLAQUETARIAS SENSIBILIZADOS CON ADRENALINA
6.6.DOSAJE DE FACTORES DOSAJE DE FACTORES
8.8.DOSAJE DE INHIBIDORESDOSAJE DE INHIBIDORES
10.10.DOSAJE DE PDFDOSAJE DE PDF
14.14.ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA ( + EN TROMBOFILIAS)ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA ( + EN TROMBOFILIAS)
15.15.ANTICOAGULANTE LUPICOANTICOAGULANTE LUPICO
16.16.POLIMORFISMO DEL PAIPOLIMORFISMO DEL PAI

18. Alteraciones en la coagulación
•Por alteración en la formación-función de plaquetas:
trombopenias, tromboastenias.
•Por alteración en la síntesis de factores debido a
disfunción hepática
•Por déficit de vit. K
•Por alteración genética en la síntesis de F. de
coagulación: hemofilias 85% FVIII (A o clásica),
FIX (15%)
•Afibrinogenemias.
•Trombosis: pueden ser por alteración de las proteína
anticoagulantes.
•Coagulación vascular diseminada
Coagulación

19. Pruebas analíticas
Prueblas funcionales plaquetarias
Agregación plaquetaria: La adición de un agregante (trombina,
ADP, ácido araquidónico, adrenalina, colágeno, ristocetina) a
plasma rico en plaquetas muestra una respuesta típica bifásica
(agregación reversible seguida de agregación irreversible).
Prueba de Hess
Mide la funcionalidad de la matriz de colágeno, el endotelio
vascular y la adhesión y agregación plaquetaria.
Al paciente se le coloca el manguito de un esfigmomanómetro y
se toma la presión arterial. Se deja colocado el manguito durante
10 minutos a una presión media entre la diastólica y la sistólica.
En condiciones normales deben aparecer menos de 15 petequias
en un área circular de 5 cm de diámetro.

20. Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
• Tiempo de hemorragia. Mide principalmente la función de
las plaquetas. Metodo de Duke (1-3 min) sangria.
• Tiempo de coagulación en sangre total: Se colocan 5 mL
de sangre en un tubo de vidrio en baño a 37ºC . Tiempo
normal : 5-10 minutos. Se alarga cuando existe deficiencia
de cualquier factor de coagulación. La retracción del
coágulo debe producirse entre los 30 y los 60 minutos.

21. Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de troboplastina parcial activado
(TTPA ó KPTT)KPTT)
o tiempo de cefalina caolin
= tiempo de coagulación en plasma citratado al que se
añade cefalina, caolín (para proporcionar cargas
negativas para activar FXII y XI) y calcio: 25-35 seg.
Mide el sistema intrínseco.
CONTACTO
Superficie Cargada

Negativamente
IX IX
a
XII XII
a
XI XI
a
Ca
++
VIII VIII
a
II
a PF-3
Ca
++
Complejo (IX
a
+PF-3+VIII
a
+Ca
++
)
VIA
INTRINSECA
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μl
Reactivo de PTT 100 μl
Incubar 3 min. a 37ºC
CaCl2 0.025 M (37ºC) 100 μl
Con la adición del CaCl
2
0.025 M se dispara el
cronómetro, parándolo cuando se forma un
coágulo estable. El resultado se expresa en
seg.
KPTTKPTT

22. Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de protrombina (TP, prueba de Quick):
tiempo de coagulación en plasma citratado al
que se añade tromboplastina tisular
(normalmente extracto de cerebro de conejo o
recombinante) y calcio y se ve aparecer el
agregado de fibrina que se detecta por sistemas
fotoopticos o electromecánios.
FACTOR
TISULAR
VII
VII
a
VIA
EXTRINSECA
Ca
++
Complejo (Factor tisular+VII
a
+Ca
++
)
Ca
++
FACTOR
TISULAR
F XII
a
, IX
a
y X
a
+ Plasmina
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μl
Incubar 2 min. a 37ºC
Tromboplastina cálcica (37ºC)200 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado
se puede interpolar en una curva de
calibración, realizada con una mezcla de
plasmas, para dar los resultados en %.
RIN 1 a 1.5

23. Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
•Tiempo de trombina: Al plasma se le añade
trombina y se ve cuanto tarda en aparecer el
coágulo (normal <15 seg). Valora la
disponibilidad de fibrinógeno o la presencia de
inhibidores de la trombina. Se utiliza en
pacientes heparinizados
II
XIII
XIII
a
Fibrinógeno Fibrina
VIA
COMUN
X X
a
V V
a
II
a
Complejo Protrombinasa (X
a
+V
a
+PF-3+Ca
++
)
PF-3
Ca
++
II
a
Ca
++
Fibrina Estable
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 200 μl
Incubar 2 min. a 37ºC
Reactivo de trombina (37ºC)200 μl
El resultado se expresa en seg.
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 200 μl
Incubar 2 min. a 37ºC
Reactivo de fibrinógeno (37ºC)200 μl
El resultado se expresa en seg. Este resultado
se puede interpolar en una curva de
calibración, realizada con el calibrador, para
dar los resultados en mg/dl.
•Cuantificación de fibrinógeno

24. Pruebas analíticas
Pruebas de hemostasia y coagulación
Dosificación de factores
Condiciones de ensayo para dosificar
factores de la vía intrínseca
(XII, XI, IX y VIII)
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μl
Stago plasma def. 100 μl
Reactivo de PTT 100 μl
Incubar 3 min. a 37ºC
CaCl2 0.025 M (37ºC) 100 μl
El resultado se expresa en seg. Este
resultado se puede interpolar en una curva
de calibración, realizada con una mezcla de
plasmas, para dar los resultados en %.
Condiciones de ensayo para dosificar
factores de la vía extrínseca
(VII, X, V y II)
Pipetear en una cubeta
Plasma citratado 100 μl
Stago plasma def. 100 μl
Incubar 2 min. a 37ºC
Tromboplastina (37ºC)
200 μl
El resultado se expresa en seg. Este
resultado se puede interpolar en una curva
de calibración, realizada con una mezcla de
plasmas, para dar los resultados en %.

25. ANTICOAGULANTES
• Modo de acción: inhiben la generación o actividad de trombina
Clásicos: heparina no fraccionada (HNF)
heparina bajo peso molecular (HBPM)
TIPOS dicumarínicos (DICU)
Nuevos: hirudina (AT III – sanguijuela)
pentasacárido (inhibidor de TROMBINA)
XIMELAGATRAN ( “ “ ” ) ORAL
inhibidor vía factor tisular (TFPI)
proteína anticoagulante de nematodes (NAP)
proteína anticoagulante de garrapata (TAP)

Coagulación

26. Heparina sodica NO FRACCIONADA de uso EVHeparina sodica NO FRACCIONADA de uso EV
Se monitorea con KPTT llevándolo al doble de su valor basalSe monitorea con KPTT llevándolo al doble de su valor basal
Heparina de Bajo Peso Heparina de Bajo Peso
FRACCIONADA de uso solo por via SUBCUTANEAFRACCIONADA de uso solo por via SUBCUTANEA
Se monitorea dosando el Factor X no modifican el KPTTSe monitorea dosando el Factor X no modifican el KPTT
ACENOCUMARINA – Warfarina – DE USO ORALACENOCUMARINA – Warfarina – DE USO ORAL
Inhiben los factores K deoendientesInhiben los factores K deoendientes
Se monitorean con el Tpo de Prtombina ( TPO DE QUICK)Se monitorean con el Tpo de Prtombina ( TPO DE QUICK)
y el RIN Se lleva al 30 % de la concentracion de Protombina y el RIN Se lleva al 30 % de la concentracion de Protombina
lo que equivale a un RIN de 2.5 – 3 ( paciente anticoagulado)lo que equivale a un RIN de 2.5 – 3 ( paciente anticoagulado)

27. MUCHAS
GRACIAS