Hepatitis B. Abordaje diagnóstico y tratamiento.

Epidemiología, histología, histori natural, diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B.

1. HEPATITIS B Carlos Adrián Pérez Martínez Médico Residente de 2º año de Medicina Interna

2. OBJETIVOS Conocer la epidemiología Mundial y nacional de la enfermedad. Revisar las características patogénicas del VHB. Conocer los principales marcadores serológicos de la enfermedad. Plantear las principales opciones terapéuticas.

3. CLASIFICACIÓN DE BALTIMORE Mahmoudabadi , Gita, and Rob Phillips.  A comprehensive and quantitative exploration of thousands of viral genomes . eLife 7 (2018): e31955

4. GENERALIDADES Familia: Género: Orthohepadnavirus Hepadnaviridae Virus ADN Rodeado por…. Nucleocápside Icosaédrica Que encierra….. ADN circular parcialmente Bicatenario Lynne C, Hawkins C, La R, Virus de la hepatitis B y hepatitis Delta. Mandell , Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier España. 2016. 1909–1935 p. Available from : http://dx.doi.org/10.1016/B978-84-9022-917-0/00148-7 Sobrevive 7 días fuera del cuerpo. 100 veces más contagioso que VIH GENOTIPOS A - J

5. Gen P (polimerasa) Gen S (superficie) Gen C (nucleocápside/ core / Ag e ) Gen X (Ag X HB) Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

6. Partículas de 22 mm - Esféricas - Tubular Partículas de 42 mm - Viriones íntegros de VHB Lynne C, Hawkins C, La R, Virus de la hepatitis B y hepatitis Delta. Mandell , Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier España. 2016. 1909–1935 p. Available from : http://dx.doi.org/10.1016/B978-84-9022-917-0/00148-7

7. Prasidthrathsint K, Stapleton JT. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis. Gastroenterol Clin North Am [Internet]. 2019;48(2):259–79. Available from : https://doi.org/10.1016/j.gtc.2019.02.007

8. EPIDEMIOLOGÌA Solo en 2015… 257 millones de personas con VHB crónica 1.3% niños <5 años con VHB crónica. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35 25% de los px NO tratados morirán por complicaciones (cirrosis o Hepatocarcinoma) 800 mil muertes por VHB Principal causa de HEPATOPATÌA TERMINAL en todo el mundo.

9. http://cientificodigital.mx/articulos/medicina/47/hepatitis-mexico-oms EN MÉXICO … Prevalencia: 1.5% de la población mexicana Incidencia: 25 mil casos nuevos al año 28 de Julio: Día mundial contra la hepatitis.

10. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

11. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

12. Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p.

13. TRANSMISIÓN Modos de transmisión: Sangre Fluidos con sangre Semen Secreción vaginal Sobrevive 7 días fuera del cuerpo. 1.Guidelines EMI. Hepatitis B virus: epidemiology and transmission risks. 2016;(May):70–5.

14. Oaxaca, México.

15. 1.Guidelines EMI. Hepatitis B virus: epidemiology and transmission risks. 2016;(May):70–5.

16. GRUPOS DE RIESGO Infantes Nacidos de madres infectadas. Contacto en casa con persona infectada. Usuarios de drogas Homosexuales/heterosexuales con múltiples parejas sexuales. Trabajadores de la salud en contacto con sangre/fluidos corporales Pacientes en Hemodiálisis Pacientes con requerimientos regular de sangre (hemofilia, talasemia) Tatuajes, acupuntura, piercing no certificados. Viajeros a países con alta prevalencia. Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p.

17. Lynne C, Hawkins C, La R, Virus de la hepatitis B y hepatitis Delta. Mandell , Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier España. 2016. 1909–1935 p. Available from : http://dx.doi.org/10.1016/B978-84-9022-917-0/00148-7 CICLO VIRAL Virus NO citopático

18. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

19. HISTORIA NATURAL

20. INFECCIÓN AGUDA 15 % Hepatitis Clínica Solo 7% con ICTERICIA. ENFERMEDAD CLÍNICA Edad Estado inmunológico 85% serán asintomáticos. Prasidthrathsint K, Stapleton JT. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis. Gastroenterol Clin North Am [Internet]. 2019;48(2):259–79. Available from : https://doi.org/10.1016/j.gtc.2019.02.007 95-99% resolución 1 - 5 % Progresa a Hepatitis Crónica

21. Relación inversa entre HBsAg y Gravedad clínica Títulos altos Inmunocomprometidos Títulos bajos Hepatopatía Crónica Títulos muy bajos Hepatitis Fulminante Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018

22. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cuadro Pseudogripal Fatiga Anorexia Vómito Dolor en Hipocondrio derecho Hepatomegalia dolorosa. < 1 año <5 años Adultos 0% 10% 15% Cuadro Ictérico Dura 1 – 3 meses ALT > AST Se pueden elevar >10 veces LSN Normalizan 1- 4 meses Lynne C, Hawkins C, La R, Virus de la hepatitis B y hepatitis Delta. Mandell , Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Elsevier España. 2016. 1909–1935 p. Available from : http://dx.doi.org/10.1016/B978-84-9022-917-0/00148-7

23. Marcadores Serológicos Periodo de incubación: 30 - 180 días Media: 75 Días HBsAg 1 - 12 semanas 8 - 12 semanas Precede Síntomas Clínicos y Elevación de Aminotransferasas. 2 - 6 semanas Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018 Desaparece 1-2 meses tras inicio de ictericia Rara vez persiste >6 meses.

24. Anti- HBs Es el anticuerpo protector contra la reinfección. Aparece 6 semanas después de que desaparece el HBsAg > 10 UI/ Lt Duración indefinida

25. Prasidthrathsint K, Stapleton JT. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis. Gastroenterol Clin North Am [Internet]. 2019;48(2):259–79. Available from : https://doi.org/10.1016/j.gtc.2019.02.007

26. ADN HBV Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35 Se determina solo en HB CRÓNICA Es clave para decidir si se da tratamiento Cada 6 meses  Monitorizar TX . Marcador Cuantitativo

27. HBcAg Se eleva junto con el HBsAg IgM Anti- HBc Característico durante los primeros 6 meses Aparece: 1 -2 semanas después del HBsAg IgG Anti- HBc 6 meses de la infección Duración: De por vida. Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p.

28. HBeAg Se eleva junto con el HBsAg Refleja la presencia de ADN VHB cuantificable. Elevación transitoria en la enfermedad AGUDA. Anti- HBe Aparición de Anti- HBe Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p. Desaparición de HBeAg Indican: Aclaramiento del virus

29. Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p.

30. Infección Crónica HBsAg > 6 meses. RIESGO de cronicidad = en Adultos Sanos 5% 1% Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018 NIÑOS < 1 AÑOS NIÑOS < 5 AÑOS 80 - 90% 30 - 50%

31. DATOS CLÍNICO/BIOQUÍICOS DE PROGRESIÓN A HEPATITIS CRÓNICA No resolución de anorexia, pérdida de peso, persistencia de Hepatomegalia Necrosis multilobulillar en biopsia hepática NO normalización de AST, ALT, Bilirrubina después de 6-12 meses HBeAg > 3 meses HBsAg > 6 meses Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018

32. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

33. Cura funcional

34. TRATAMIENTO

35. TRATAMIENTO Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

36. INTERFERON PEGILADO Se administra una vez/semana SC Candidatos a tratamiento: HBeAG positivo Genotipo A o B Jóvenes Sin comorbilidades Baja carga viral ALT > 2 LSN Un año de tratamiento = 30% respuesta sostenida Criterios de respuesta al tx ADN HBV < 2000 UI/ml ALT normal Seroconversión HBeAg Cura funcional (HBsAg) Ocurre solo en el 10% Contraindicado : Px con Hepatitis descompensada (cirrosis) HBsAg > 20,00UI/ml en la semana 24 de tx Suspender tratamiento. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35 Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018

37. Análogos Núcleo(t) sídicos Entecavir Fumarato de Tenofovir Disoproxilo (TDF) Tenofovir Alafenamida (TAF) Inhibidor de la polimerasa análogo de la ciclopentina guanosina A. Nucleosídico acíclico Pro-fármaco del Tenofovir . Metabolizado en el órgano efector (hígado) Mayor concentración en hígado Menos efectos adversos Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2018 Contraindicado en px que ya hicieron resistencia a LAMIVUDINA CRITERIOS DE RESPUESTA Respuesta virológica: ADN 10 – 60 UI/ml Respuesta serológica: Seroconversión HBeAg /HBsAg Respuesta Bioquímica: ALT normal Respuesta Histológica: Disminución de necroinflamación 3 DE PRIMERA LÍNEA

38. Yuen , M., Chen, D., Dusheiko , G.  et al.  Hepatitis B virus infection .  Nature Reviews Disease Primers   4,  18035 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.35

39. DOSIS RECOMENDADAS ENTECAVIR (sin tx previo) 0.5 MG C/24 HRS ENTECAVIR (resistencia a lamivudina ) 1 MG C/ 24 HRS TENOFOVIR (TDF) 300 MG C/ 24 HRS TENOFOVIR (TAF) 25 MG C/24 HRS UpToDate

40. TRASPLANTE HEPÁTICO HEPATOCARCINOMA CAUSA MÁS FRECUENTE DE TRASPLANTE Child pug C MELD > 15 pts

41. CO-INFECCIÓN CON VIH Ocurre en el 10% de los px con VIH >20% riesgo de que la Hepatitis progrese a CRÓNICA. Tratamiento Antirretroviral Debe incluir al menos 2 fármacos activos contra VHB TDF/TAF + Lamivudina TDF/TAF + Emtricitabina DURACIÓN INDEFINIDA NO SE SUSPENDE

42. PREVENCIÓN Las 5 acciones para eliminar la Hepatitis según la OMS: Vacunar Prevenir la transmisión maternoinfantil del virus de la hepatitis B Mejorar la seguridad de las inyecciones, la sangre y los procedimientos quirúrgicos Reducción los daños para las personas que se inyectan drogas Tratar (y curar) a los pacientes 198 Países comprometidos en eliminar la Hepatitis B para 2030

43. VACUNACIÓN Ozaras R, Arends JE. Viral hepatitis: Acute hepatitis. Viral Hepatitis: Acute Hepatitis. 2019. 1–107 p.

44. NARCO SALAS

45. Hombre 29 años Heterosexual. 5 parejas sexuales. Originario de Chiapas. Enfermero en penal de Santa Marta Acatitla desde hace 5 años. (primeros auxilios y control de diabetes) en donde ha tenido múltiples pinchaduras con punzocortantes. Desconoce su esquema de vacunación. Niega crónico degenerativos. Niega toxicomanías. Transfusión de sangre a los 8 años por amigdalectomía. CASO CLÍNICO

46. Acude a consulta por presentar fatiga crónica desde hace 5 meses, dolor articular, generalizado, intermitente. Desde hace 2 semanas con ictericia en extremidades y escleras. Poca tolerancia a los alimentos. Así como dolor abdominal desde hace 3 días. Niega diarrea, esteatorrea, perdida de peso. A la exploración usted nota ictericia ++, dolor en hipocondrio derecho sin hepatomegalia, sin encontrar otro dato patológico. ¿Probabilidad de adquirir VHB por punción accidental en trabajador de la salud? HbeAg positivo: 37 – 62% HBeAg negativo: 23-37% Panel viral positivo para Hepatitis B

47. HBsAG HBeAG Anti_Hbc IgM Anti_Hbc IgG Anti- Hbe Anti- Hbs + + - + - - Hepatitis Crónica HBeAG positiva - - - - - + Vacunado + - + - - - Hepatitis B aguda