Heridas tumorales

Heridas tumorales.

1. Juan Miguel Aranda Martínez
Enfermero de Atención Primaria CAP Sant Llàtzer
Consorci Sanitari de Terrassa ( Barcelona )
Enfermero asistencial docente
Máster en Deterioro de la Integridad Cutánea, Úlceras y Heridas

2. Las úlceras neoplásicas o tumorales se definen como la pérdida de la
integridad cutánea por infiltración de células tumorales cancerígenas.
Definimos tumor como el crecimiento celular indiscriminado de un
tejido o masa, con invasión de los tejidos adyacentes, se asimila a
neoplasia, benigna o maligna.
DEFINICIÓN

3. Se considera que aproximadamente entre un 5-10% de los
pacientes con cáncer metastásico desarrollarán una úlcera
tumoral.
La literatura describe que aproximadamente el 62% de las
úlceras neoplásicas se desarrollarán en la zona mamaria y
un 24% en la zona de cuello y cabeza
EPIDEMIOLOGÍA

4. El carcinoma de células escamosas (SCC) es una variedad de
carcinoma cutáneo que se puede presentar con una gran
variedad de manifestaciones clínicas, aunque habitualmente lo
hace como pápulas o nódulos queratósicos y frecuentemente
ulcerados.
En ocasiones es preciso biopsiar las lesiones sospechosas para
confirmar el diagnóstico.
ETIOLOGIA. CLASIFICACIÓN

5. Pueden desarrollarse en cualquier superficie cutánea,
incluyendo cabeza, cuello, tronco, extremidades, mucosa oral,
zona ungueal, así como zona anogenital. En individuos de piel
clara el carcinoma aparece comúnmente en áreas expuestas
frecuentemente al sol.
LOCALIZACION.
En un estudio de 154 pacientes con SCC en Australia, la
distribución de las lesiones por localización fue la siguiente:
El 55% se localiza en cabeza y cuello.
18% en dorso de las manos y antebrazo.
13% en piernas
3% en brazos
4% en hombros o espalda
4% en pecho o abdomen

6. La aparición clínica de este tipo de carcinoma está condicionado
por el tipo de lesión y localización.
Enfermedad de BOWEN o SCC in situ, se presenta típicamente
como placa eritematosa y descamativa bien delimitada, de
crecimiento lento y habitualmente asintomático, aunque en
ocasiones pueden presentar síntomas derivados de ulceración,
sangrado o infección de las lesiones.
Foto. Enfermedad de BOWEN
(Federico Palomar ©)
HALLAZGOS CLINICOS.

7. Este término se emplea para describir el SCC in situ
desarrollado en mucosa genital. Se presenta como una placa
bien definida eritematosa, brillante, en ocasiones erosiva. Los
pacientes pueden experimentar sangrado, dolor y prurito.
La Eritroplastia de Queyrat.
Foto. Eritroplastia de Queyrat
(Federico Palomar ©)

8. Son tumores queratósicos epiteliales que clínica e histológicamente
se parecen al SCC. Resulta controvertido concretar si representa un
subtipo de este carcinoma o es una entidad diferente.
Los queratocantomas se encuentran normalmente en áreas cutáneas
con marcado daño solar, y las lesiones típicamente se manifiestan
como lesiones nodulares crateriformes con un núcleo central
queratósico que se desarrolla en pocas semanas (evolución más
rápida que el SCC convencional).
Queratocantoma
Foto. Queratocantoma.
(Federico Palomar ©)

9. Carcinoma verrucoso; es un subtipo de SCC que se
presenta como lesiones nodulares o en placa bien
definido, exofítico con crecimiento en forma de coliflor
que aparecen con amplias verrugas.
Papilomatosis oral florida: carcinoma
verrucosa de la mucosa oral.

10. Epitelioma cumilato, carcinoma verrucosa en
la región plantar del pie.
Ano-genital (también conocido como
condiloma gigante acuminado de BUSCHKE-
LOEWENSTEIN) se trata de un carcinoma que
afecta al pene, escroto o región perianal

11. Heridas y cicatrices: lugares de inflamación crónica como heridas
o cicatrices son susceptibles del desarrollo de este tipo de
carcinoma. Inicialmente se presenta como lesiones ulceradas
que no se curan. Los nódulos pueden desarrollarse como
progresión de lesiones.
Foto. Carcinoma epidermoide bien
diferenciado infiltrante.
Exéresis en 4º espacio interdigital
mano derecha. (Carmen Ananín ©)
El carcinoma cutáneo de células escamosas en el labio. Se
desarrolla principalmente en labio inferior, las lesiones se
presentan como ulceras, nódulos o placas blancas induradas.

12. Las biopsias incisionales con bisturí, biopsias-punch o biopsias
excisionales pueden ser empleadas para su diagnostico.
Las biopsias incisionales son preferibles para las lesiones invasivas,
mientras que las biopsias más superficiales (punch) son válidas para
lesiones más superficiales
DIAGNÓSTICO
Biopsia con sacabacados / punch

13. Presenta queratinocitos displásicos afectando la totalidad de la epidermis, que
penetran en la membrana basal epidérmica hasta la dermis o planos más profundos.
Los carcinomas escamosos bien definidos contienen queratinocitos atípicos con
abundante cantidad de citoplasma y queratinización asociada.
En los carcinomas escamosos poco diferenciados los queratinocitos son displásicos
per con pocas evidencias de diferenciación epidérmica o queratinización.
El carcinoma cutáneo de células escamosas invasivo.

14. El dilema diagnostico mas común se presenta con esta entidad son
maculas rugosas sobreelevadas, eritematosa, desarrolladas en piel
dañada por radiaciones solares y presentan queratinocitos atípico
en las capas basales en el examen histopatológico, aunque solo el
1% de queratosis actínica progresa a este carcinoma.
La infiltración de los bordes o la ulceración de las queratosis
actínicas debe hacer sospechar la evolución a un SCC invasivo.
Queratosis actínica

15. Es una displasia epidérmica premaligna caracterizada por múltiples pápulas pequeñas
de coloración rojo a marrón que crecen primariamente en genitales, aunque también se
han registrados casos extra genitales.
El ratio de transformación maligno de la papulomatosis bowenoide a SCC es bajo (se
estima entre el 1-6%), y la mayor parte de las lesiones pueden ser tratadas con éxito
con una simple destrucción local. Dado que la papulomatosis bowenoide tiene el
potencial de sufrir malignización se requiere un seguimiento si la lesión persiste o crece
rápidamente
La papulomatosis bowenoide

16. -Ezcema numular
-Psoriasis
-Queratosis seborreica inflamada
-Verrugas virales
-Prurigo nodular
-Carcinoma de celular Merkel
Foto. Carcinoma de células
basales superficial (Federico Palomar ©)
El diagnóstico diferencial del SCC,
comprende otras patologías
inflamatorias o tumorales

17. Valoración del paciente:
Se realizará una valoración inicial del paciente que incluirá
historia y examen físico completo (Etiología de la
enfermedad, Pronóstico, Situación actual,….), valoración
nutricional y valoración psico-social para adecuar las
intervenciones de enfermería a las necesidades detectadas.
DIAGNÓSTICO

18. Para valorar la capacidad de los pacientes con cáncer para realizar
las tareas rutinarias utilizaremos la escala de Karnofsky que
permite determinar el pronóstico del paciente y ayuda a la toma
de decisiones clínicas.
La puntación oscila de 0-100; una puntuación alta significa que el
paciente tiene mayor capacidad de realizar las actividades
cotidianas.
Estado funcional:

19. escala de Karnofsky

20. Los objetivos nutricionales deben de ser considerados
individualmente según cada caso y cada pronóstico; debiéndose
considerar los efectos nutricionales causados por el tumor, los
efectos nutricionales secundarios a la terapia anticancerosa
(quimioterapia, radioterapia y cirugía) y por otro lado los efectos
propios de la malnutrición.
El soporte nutricional estará condicionado por múltiples factores:
presencia de anorexia, náusea y/o vómitos, alteraciones del gusto
y del olfato, obstrucción mecánica del tracto intestinal
o factores psicológicos, entre otros.
Valoración nutricional

21. Identificar al cuidador principal y valorar el entorno familiar: capacidades,
habilidades, recursos económicos para elaborar un plan de cuidados.
Valorar posible pérdida de autoestima y aislamiento social debida al cambio
físico (lesiones desfigurantes, con mal aspecto y mal olor).
Facilitar trámites para la obtención de recursos a través de los trabajadores
sociales para facilitar los cuidados.
Valoración psicosocial y del entorno

23. Este tipo de lesiones no se puede clasificar en grados o estadios de
afectación, ya que son lesiones en las que la enfermedad de base puede
tener origen en la epidermis, células T, venoso, etc.
Y en ellas va a jugar un papel importante el estado inmunitario del paciente
(inmunodeprimidos),pudiendo presentar clínica muy distinta y variable, así
como presentar metástasis por distintas vías (linfática, sanguínea, etc.)
Estadiaje

24. Según su presentación, grado de evolución y
complejidad de la cura se clasifica en

25. Desde el punto de vista descriptivo-evolutivo
se pueden encontrar tres tipos de ulceras
neoplásicas.
Evolución invasiva-destructiva. Aparece mal olor, sangrado, dolor
local intenso, impacto psicológico y sobreinfección sistémica.
Evolución invasiva. Se caracteriza por una proliferación externa de
células tumorales sin apreciarse claramente una destrucción del
tejido, pero ocasionan mal olor local y dolor tumoral.
Evolución destructiva. Presentan proliferación externa de células
tumorales con una destrucción claramente visible del tejido y se
caracteriza por mal olor, sangrado, dolor generalizado e impacto
psicológico.

26. Evitar exponerse sin protección a la radiación ultravioleta
solar..

La forma más importante de reducir el riesgo de desarrollar un
cáncer de la piel no melanoma es evitar exponerse sin
protección a los rayos solares y a otras fuentes de luz
ultravioleta.
DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN

27. DIRECTRICES GENERALES DE PREVENCIÓN
RECOMENDACIONES
Aplicar cremas foto protectoras 30 minutos antes de la exposición solar en cantidad
suficiente.
Evitar las horas de sol intenso, entre las 12 de la mañana y las 16 de la tarde
No exponer a los bebés al sol. Los niños deben llevar gorra y camiseta cuando juegan
en la orilla del mar o en la playa
Usar gafas de sol para evitar la aparición de cataratas
Evitar largas exposiciones al sol y descansar a la sombra de vez en cuando
Evitar uso de fuentes artificiales de UVA (solárium….)
El sol también llega de forma indirecta, sino nos protegemos podemos quemarnos
incluso debajo de una sombrilla
Utilizar medidas foto protectoras todo el año en personas de riesgo (ancianos con
marcado daño solar en zonas foto expuestas no solo el uso de cremas foto protectoras
sino vestimenta adecuada: gorros, sombreros…

28. El objetivo del tratamiento será administrar los mejores cuidados posibles
desde una perspectiva paliativa que asegure el confort y la dignidad del
paciente.
Frente a ciertas heridas oncológicas tendremos que establecer cuidados
paliativos, ya que la curación no será posible, cuyo objetivo será mejorar la
calidad de vida del paciente y cuidador.
El control de los síntomas en estos pacientes es la base de los cuidados de
enfermería.
Dado las características de este tipo de lesiones combinaremos la cura en
ambiente húmedo y seco según necesidad.
DIRECTRICES GENERALES DE TRATAMIENTO

29. Se aconseja el uso de suero fisiológico para el lavado de la superficie de
la herida y piel perilesional. En su defecto puede utilizarse agua
jabonosa, utilizando la mínima fuerza mecánica que nos garantice el
arrastre de detritus y bacterias.
Es importante valorar la limpieza profiláctica con clorhexidina diluida, ya
que en muchas ocasiones la existencia de gran cantidad de exudado
puede llevar a sospechar una infección de la herida.
No se debe secar el lecho ulceral que presente tejido de granulación para
evitar dañar el tejido neoformado. Secar la piel perilesional.
Limpieza

30. La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstáculo para el proceso de
cicatrización, ya que aumenta la probabilidad de infección y dificulta la cicatrización
y la valoración del lecho de la úlcera.
Para curar la úlcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado
mediante el desbridamiento.
Es conveniente valorar el desbridamiento autolítico con hidrogeles en estructura
amorfa, pudiendo asociarse con desbridamiento enzimático y/o cortante según las
características de la lesión y situación basal del paciente.
En general se desaconseja el desbridamiento cortante por el riesgo de sangrado al
tratarse de lesiones altamente revascularizadas. En fase terminal no está indicado
realizar desbridamiento.
Desbridamiento

31. El umbral del dolor en estos pacientes puede ser muy bajo, por el posible
deterioro físico y por estar habituados a tratamientos opiáceos.
El dolor se puede medir utilizando la Escala de Valoración Analógica (EVA) , y la
escala de valoración verbal.
Usaremos productos que contribuyan a mitigar el dolor (o al menos no
incrementarlo), tratamientos confortables para el paciente, como el uso de
hidrogeles en zonas con presencia de esfacelos, apósitos con baja adherencia al
lecho de la lesión, para que la retirada sea menos molesta para el paciente,
apósitos hidropoliméricos liberadores de ibuprofeno, etc.
Dolor

32. Para manejar el dolor local valorar el uso de geles opioides como
analgésicos tópicos(ejemplo: hidrogel de clorhidrato de morfina)
evidencia moderada.
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos
analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (Midazolan y/o
Morfina por vía subcutánea) previamente a la realización de la cura.
Dolor

33. Valorar la aplicación de analgesia local:
a)depositar lidocaína al 2% o gel de lidocaína ½ h antes de la cura.
b) Depositar morfina/gel de morfina en apósitos que cubran la herida ½
h antes de la cura.
c) Cubrir con pomada anestésica de Lidocaina y Prilocaina (EMLA),
1 hora antes de la cura cubriéndola con apósito oclusivo.
Dolor

34. El sangrado se produce por friabilidad del tejido y rica vascularización del tumor.
Control del sangrado

35. Las lesiones por dehiscencias o post-quirúrgicas al tumor que afloran de nuevo son
lesiones muy exudativas y presentan alto riesgo de infección, que puede conllevar la
agudización del olor, haciéndolo característico: denso, olor fuerte y desagradable que se
acentúa con el calor.
* Apósitos de carbón activado que neutralizan el olor y nos sirve para gestionar el
exudado y la infección asociados con plata.
* Administración de metronidazol al 5% preparado en farmacia:
- 4 gr metronidazol.
-40 gr vaselina líquida.
-40 gr vaselina filante.

* Medidas ambientales: ventilación durante la cura y después, ambientadores,
balsámicos…
CONTROL DEL OLOR

36. La presencia de abundante tejido desvitalizado y abundante detritus aumenta el
exudado favorece la proliferación bacteriana y riesgo de infección.
En cuanto al riesgo de infección debemos manejar adecuadamente la carga
bacteriana aplicando apósitos de plata.
No hay evidencias científicas suficientes que apoyen el uso de apósitos de plata.
Control de la carga bacteriana

37. Si existe infección en la lesión se debe valorar, de forma excepcional, el uso
de antibióticos y antisépticos tópicos, ya que debido a la mala
vascularización de estas lesiones se dificultaría la llegada de los mismos por
vía sistémica.
El gluconato de clorhexidina resulta efectivo frente a gérmenes aerobios y
anaerobios así como a hongos, una vez usado el antiséptico se debe
realizar un lavado con suero fisiológico.
Las evidencias sugieren que se han de seleccionar antisépticos que sean
activos frente a la materia orgánica y que presenten pocas
contraindicaciones. El gluconato de clorhexidina al
0.05%-1 % es el antiséptico que cumple mejor estos criterios.
Infección

38. La cicatrización de determinadas lesiones en muchos casos
resulta imposible, por todo ello………………….
el objetivo ………NUESTRO OBJETIVO para el tratamiento es
administrar los mejores cuidados posibles que nos aseguren
el confort y la mejor calidad de vida de los pacientes.
Cicatrización