Hernia ventral post incisional

Hernia Ventral Post Incisional

1. Hernia Ventral Post- incisional Presentado por: Angelli Prieto 8-859-943 XI Semestre PV Universidad de Panamá Facultad de Medicina Cátedra de Cirugía General

2. ¿Qué es una hernia ventral? Una hernia ventral es una protrusión ocasional o permanente, a través de una abertura anormal en la pared de los músculos abdominales. Esta protrusión es a menudo parte del intestino, pero también puede ser tejido o grasa. 

3. Clasificación

4. Hernia V entral Post- incisional Una hernia post- incisional puede definirse como cualquier defecto de la pared abdominal, con o sin aumento de volumen, en el área de una cicatriz postoperatoria, perceptible o palpable por el examen clínico o imagenológico .

5. Representa el fracaso en la reconstrucción de la pared en una cirugía abdominal y alcanza frecuencias de presentación que varían entre un 11% para pacientes sometidos a cirugía abdominal general y un 23% cuando se acompañan de infección de herida operatoria.

6. Clasificación Las hernias post- incisionales pueden clasificarse de diferentes maneras, de acuerdo a su localización, a su tamaño, recurrencia, reductibilidad y síntomas. De   acuerdo   a   su   localización  ( Chevrel modificado ) 1. Vertical  1.1 Línea media supra o infraumbilicales   1.2 Línea media incluyendo el ombligo derecha o izquierda  1.3 Paramediana derecha o izquierda 2. Transversal  2.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda  2.2 Cruzan la línea media o no 3. Oblicua  3.1 Supra o infraumbilical derecha o izquierda 4. Combinada (Línea media + oblicua; línea media + paraostomal ; etc )

7. De   acuerdo   al   tamaño : Pequeña (< 5 cm de ancho o largo)  Mediano (5-10 cm de ancho o largo)  Grande (>10 cm de ancho o largo ) De   acuerdo   a   la   recurrencia Primaria   Recidivada (1, 2, 3, etc. con el tipo de hernioplastias : sutura, prótesis o ambas ) De   acuerdo   a   la   situación   con   el   anillo Reductible  Irreductible con o sin obstrucción De acuerdo a los síntomas Sintomática   Asintomática

8. Factores de riesgo para desarrollar una hernia post- incisional Técnica quirúrgica Pacientes que realizan trabajos que exigen gran demanda física EPOC, prostatismo , cirrosis hepática, o enfermedades que interfieran con el normal proceso de cicatrización tales como neoplasias, diabetes, obesidad, colagenopatías , corticoterapia , etc.

9. Cuadro Clínico Protrusión o abultamiento en la proximidad de la herida quirúrgica Se identifica con la inspección y palpación Dolor Cuadro de obstrucción (nauseas, vómitos, dolor abdominal).

10. Diagnóstico Cuadro clínico Examen físico Antecedente de cirugía en el sitio de la hernia USG, TC o RMN en pacientes obesos con hernias pequeñas.

11. Tratamiento Existen cuatro alternativas técnicas para la reparación de una hernia post- incisional : Sutura aponeurótica simple.  Prótesis con malla mediante técnica abierta. Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica.  Técnica de separación  de  componentes, orientada para grandes hernias de la línea media.

12. Sutura aponeurótica simple Cierre aponeurótico simple Técnica de Mayo con superposición de los bordes aponeuróticos. Cierre con técnica de “ Keel ”, el saco herniario se reduce sin abrirlo y se realiza una sutura invirtiendo los bordes aponeuróticos y aproximando los músculos rectos a la línea media, lo que visto desde un corte transversal asemeja la quilla de un barco Incisiones de relajación en el borde lateral de la vaina de los rectos Cierre aponeurótico simple Técnica de Keel

13. Prótesis con malla mediante técnica abierta Tratamiento electivo de la mayoría de las hernias incisionales . La malla puede colocarse como una capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico ( intraperitoneal o preperitoneal ); como una capa interna , ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del defecto o dentro de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal ( intraparietal ), o como una capa externa (superficial al defecto aponeurótico).

14. Mallas usadas en la reparación de hernia incisional Nombre comercial Composición Mallas protésicas Parietex Poliéster/película de colágena Composix Polipropileno/ePTFE DualMesh , Dulex , MotifMESH ePTFE Prolene , Surgipro , ProLite Polipropileno Proceed Polipropileno/polidioxaxona Sepramesh IP Polipropileno/ gel de hialuronato C- Qur Polipropileno/ ácido graso omega-3 TiMESH Polipropileno/ titanio Mallas biológicas Surgisis Gold Submucosa porcina de intestino delgado AlloDerm Dermis humana SurgiMend Dermis bovina fetal CollaMend Dermis porcina AlloMax Dermis humana Mallas absorbibles Gore Bio -A Poli( glucólido:carbonato de trimetileno ) Vicryl Poliglactina Dexon Poligluconato ePTFE , politetrafluoroetileno expandido El material que más se utiliza es el polipropileno, debido a su menor costo y a que en la práctica actual produce resultados equivalentes a los otros materiales.

15. Prótesis con malla mediante técnica laparoscópica Utiliza una técnica de capa subyacente intraperitoneal . Menos complicaciones generales, de la herida y menor índice de recurrencia que el uso de la técnica abierta . C olocación de puertos en ambos lados para los defectos de la línea media y en el área contralateral en defectos laterales. Se separan todas las adherencias de la pared anterior del abdomen, con cuidado de no lesionar el intestino de manera directa o con energía térmica o eléctrica. Se reduce por completo el contenido herniario pero, en contraste con las reparaciones abiertas, se deja el saco in situ .

16. S e define el área que incluye todos los defectos de la fascia, se corta una malla que permita una cobertura suficiente ( mínimo, 3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen. Después de insertarse en el abdomen , la malla se fija con suturas transfasciales colocadas de modo circunferencial a la misma y tachuelas espirales, según sea la preferencia del cirujano. Vista intraperitoneal de malla de politetrafluoroetileno usada para la reparación laparoscópica de hernia incisional ventral. La malla está en su sitio en la cara posterior de la pared abdominal sin laxitud aparente debido a la insuflación constante con CO2. Una vez que se libera el neumoperitoneo , se permite la laxitud suficiente para aliviar cualquier tracción sobre los puntos de fijación y para permitir la aposición adecuada de la malla con la superficie de la pared abdominal.

17. Técnica de separación de componentes Implica la creación de grandes colgajos subcutáneos laterales al defecto aponeurótico, seguida de la incisión de los músculos oblicuos mayores y si es necesario, incisión de la vaina posterior del recto a ambos lados. Estas liberaciones aponeuróticas permiten la aposición primaria de la aponeurosis con mucha menor tensión que en la reparación primaria simple. La reparación de hernia con separación de componentes se acompaña de un riesgo elevado de infección (20%) y un índice de recurrencia de 18.2% al primer año . La separación de componentes es más aplicable a la reparación de hernias incisionales cuando se requiere: a) evitar el uso de materiales protésicos , y b) lograr una reparación definitiva. Lo más frecuente es que esto ocurra en presencia de un campo quirúrgico contaminado o con posibilidad de contaminación.

18. Bibliografía Schwartz. Principios de Cirugía. 9na ed. http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718-28642003000100016&script=sci_arttext http://es.slideshare.net/cnxv3/hernias-incisionales http://www.cochrane.org/es/CD006438/procedimientos-de-cirugia-abierta-para-la-hernia-incisional http://www.drmatthewlublin.com/es/cirugia-de-hernia/reparacion-de-hernia-incisional-incision/