HERNIA Y ERGE protrusión de vísceras abdominal

Hernia diafragmática: Protrusión de vísceras abdominales hacia tórax por defecto diafragmático; causa disnea, vómitos y desplazamiento mediastínico. Diagnóstico por radiografía/TAC; manejo incluye estabilización y reparación quirúrgica.

ERGE: Reflujo gastroesofágico crónico, produce pirosis, regurgitación y daño esofágico; diagnóstico clínico/endoscópico; tratamiento con cambios de hábitos, inhibidores de bomba de protones y cirugía si refractario.

1. HERNIA DIAFRAGMATICA Rotacion de Cirugia Universidad Técnica de Machala Irm Génesis Morocho Gómez Docente : Dr. Jorge Huaca Tutor: Dra. Darling Argudo

2. Analizar la hernia diafragmática desde el punto de vista anatómico, fisiológico, histológico, clínico y terapéutico, con el fin de comprender su impacto en la salud y su manejo integral. OBJETIVOS Describir la anatomía y fisiología del diafragma y su relación con la aparición de hernias diafragmáticas. Clasificar los distintos tipos de hernia diafragmática y sus implicancias clínicas. Identificar los principales signos y síntomas que permiten sospechar una hernia diafragmática. 1 2 3 4

3. DEFINICION La hernia se define como una protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes . Compuesta de: Tejido de cubierta Saco peritoneal Viscera contenida Latìn (rotura)

4. Formado por los bordes músculo aponeurótico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia. ANILLO Saco herniario está formado por la evaginación del peritoneo que sale a través del anillo . CONTINENTE Estructuras anatómicas ( epiplón , colon, yeyuno , etc.) CONTENIDO

5. TÈRMINOS CLINICOS Reducible es aquélla en la que el contenido del saco regresa al abdomen de manera espontánea o con maniobras manuales cuando el paciente se encuentra recostado Estrangulada es aquella cuyo contenido no muestra una perfusión sanguínea suficiente y constituye una complicación grave y potencialmente mortal Incarcerada es aquélla cuyo contenido no puede retornar al abdomen, de manera habitual porque queda atrapado por un cuello estrecho. Externa e interna La hernia externa protruye a través de todas las capas de la pared abdominal, mientras que la interna consiste en la protrusión del intestino a través de un defecto de la cavidad peritoneal

6. DEFINICIÓN La hernia consiste en un defecto en el desarrollo del musculo diafragmatico, produciendose el paso de contenido abdominal a la cavidad toracica. Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & St. Peter, S. D. (Eds.). (2021). Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica (7ª ed.). Elsevier. 1 en 2000 / 1 en 5000 nacidos vivos Mujeres ♀ Factores genéticos ( autosómicos recesivos ) Anomalías genéticas ( trisomía 18; 21 y 23) EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA

7. Se origina en la apófisis xifoides , y está separada de la siguiente porción del diafragma ( porción costal) por una estructura llamada triangulo esternocostal o triangulo de Larrey Su inserción es en los cartílagos costales y costillas adyacentes de ambos lados, siendo la que forma las cúpulas del diafragma Porción costal Porción esternal Porción lumbar Se origina en las 3 vértebras lumbares superiores, y en ella encontramos los conocidos pilares del diafragma, tiene relación con el músculo cuadrado lumbar y psoas

8. ELEMENTOS el septo transverso el mesenterio dorsal del esófago la membrana pleuroperitoneal la musculatura de la pared lateral del cuerpo

9. ESTRUCTURAS Hiato esofágico: Localizado a la altura de T10, paso para el esófago y sus vasos, así como para el nervio vago. Hiato aórtico: Su ubicación es en el borde inferior de la vértebra T12, permite el paso de la aorta, el plexo aórtico y las venas ácigos y hemiácigos. Foramen de la vena cava: Se localiza un poco a la derecha del centro frénico, y permite el paso de la vena cava inferior y el nervio frénico. Triangulo esternocostal: En el encontramos la hendidura lumbar medial que permite el paso de los nervios esplácnicos, y la hendidura lumbar lateral por la que pasan los conductos o troncos linfáticos.

10. FISIOPATOLOGIA

11. HIPOPLASIA PULMONAR

12. HERNIAS TRAUMATICAS TIPOS DE HERNIAS HERNIA HIATAL HERNIA PARAESOFAGICO HERNIA RETROESTERNAL HERNIA POSTEROLATERAL CONGENITAS MORGAGNI BOCHDALEK

13. Constituye el 90% de las hernias diafragmáticas congénitas Defecto en la porción posterolateral del diafragma Más comúnmente del lado izquierdo y algunos ocurren bilateralmente BOCHDALEK Retrosternal resultante de la falla de las porciones esternal y crural para reunirse Más comúnmente del lado derecho La mayoría de las hernias de Morgagni son asintomáticas y se descubren incidentalmente en las imágenes MORGAGNI

14. CLINICA Localización: posterolateral, más frecuente en el lado izquierdo. Es la más común de las congénitas. Se asocia con hipoplasia pulmonar grave y alteraciones cardiovasculares. Puede producir dificultad respiratoria severa en el recién nacido.

15. DIAGNOSTICO

16. TRATAMIENTO

17. El trauma del diafragma es una lesión adquirida con corte completo de la estructura del diafragma , por mecanismos directos , como heridas por arma cortopunzante y heridas por proyectiles , o por mecanismos indirectos , como el aumento de la presión intraabdominal en el trauma cerrado . TRAUMÀTICAS Secundarias a trauma cerrado o penetrante. Pueden pasar desapercibidas inicialmente y manifestarse con síntomas respiratorios o digestivos tardíos. Se localizan con mayor frecuencia en el lado izquierdo, ya que el hígado protege parcialmente el derecho.

18. CLASIFICACIÒN

19. Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico Alta sospecha clínica en trauma toracoabdominal. Rx tórax: asas intestinales en hemitórax, elevación hemidiafragmática . TC multidetector : método más sensible y específico. Diagnóstico tardío: síntomas respiratorios o digestivos por incarceración. Tratamiento Cirugía siempre , incluso si son hallazgos incidentales. Abordaje laparotómico o torácico, según el caso. Reducción de contenido y reparación del diafragma con sutura o parche protésico .

20. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO ( ERGE) Rotacion de Cirugia Universidad Técnica de Machala Alumno : Genesis Morocho Gomez Docente : Dr. Jorge Huaca Tutor: Dra. Darling Argudo

21. anatomia Órgano tubular musculomembranoso , de unos 25 cm de longitud, que conecta la faringe con el estómago. Se extiende desde el cartílago cricoides (C6) hasta el hiato esofágico del diafragma (T10-T11). Se divide en tres porciones: Cervical : detrás de la tráquea, adyacente a la columna cervical. Torácica : en el mediastino posterior, en contacto con la aorta, bronquio principal izquierdo y aurícula izquierda. Abdominal : corta, entre el diafragma y los cardias gástrico.

22. Tres zonas principales de riego arterial:  Cuello: arterias tiroideas superior e inferior irrigan la porción cervical del Esófago  Arco aórtico: da de 3 a 5 ramas traqueobronquiales que irrigan la porción Torácica del esófago.  Cardias: su irrigación proviene de la gástrica izquierda (Coronaria estomáquica ) dando varias ramas, las cuales Irrigan la cara anterior y derecha del esófago, mientras Que la arteria esplénica provee a la cara posterior Esofágica y curvatura mayor del estómago IRRIGACIÓN

23. Fibras simpáticas son eferentes y se encargan de la vasoconstricción, movimientos del tubo digestivo y contracción de los esfínteres. Las parasimpáticas son aferentes y se asocian con la actividad glandular y peristalsis del tubo digestivo. Inervación a) Inervación extraesofágica. Dada por cadenas simpáticas cervicales y torácicas (ganglio IV y V), nervios periesofágicos , esplácnicos y cardiobronquiales y el nervio vago. b) Inervación intraesofágica . proporcionada por los plexos nerviosos de Auerbach y de Meissner, los cuales se localizan en las capas de músculo longitudinal y circular y en la submucosa,respectivamente . (Ambas pertenecen al sistema parasimpático) Se puede dividir en:

24. Mucosa: Epitelio : escamoso estratificado no queratinizado (protección contra el trauma mecánico). Lámina propia : tejido conectivo laxo con vasos y linfáticos. Muscular de la mucosa : fibras longitudinales finas. Submucosa: a) Tejido conectivo denso con vasos, linfáticos y plexo submucoso (Meissner). Glándulas esofágicas submucosas que secretan moco → lubricación. Histología del esófago: (Presenta la estructura tubular típica con 4 capas: Muscular propia: Disposición circular interna y longitudinal externa. Tercio superior: músculo estriado. Tercio medio: mixto. Tercio inferior: músculo liso. Controlado por el plexo mientérico (Auerbach). Adventicia/serosa: Mayormente adventicia (tejido conectivo que lo fija a estructuras vecinas). Solo en la porción abdominal está cubierto por serosa (peritoneo visceral).  

25. Funciones del esofago Función Descripción médica Transporte del bolo alimenticio Conduce el bolo desde la faringe al estómago mediante movimientos peristálticos coordinados . Deglución (fase esofágica) Participa en la fase final de la deglución, bajo control voluntario al inicio y luego reflejo autónomo. Propulsión unidireccional El movimiento del bolo es de la boca al estómago, gracias a la acción secuencial de los músculos estriados y lisos. Prevención del reflujo gastroesofágico Los esfínteres esofágicos superior e inferior regulan el paso de alimentos y evitan el retorno del contenido gástrico. Lubricación Las glándulas esofágicas secretan moco , facilitando el paso del bolo y protegiendo la mucosa. Protección de la mucosa El epitelio escamoso estratificado no queratinizado resiste la fricción mecánica del bolo alimenticio. Función de “válvula fisiológica” En su unión gastroesofágica, colabora con el diafragma para evitar el ascenso del ácido gástrico.

26. erge Sintomas o lesiones histopatologicas del esofago causados por el retorno del contenido gastrico o gastroduodenal hacia el estomago . 3 - 4 % de la poblacion tienen ERGE 5% en mayores de 55 años 48 - 79% en embarazadas Las complicaciones son mas frecuentes en hombres. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA

27. Pocos episodios (generalmente post pandrial). Corta duración. No ocurre en la noche. No hay síntomas ni lesiones de la mucosa esofágica. pH-metría: %tiempo con el pH esófagico <4 es < del 4 FISIOLÒGICO Episodios >50 en 24 horas. Larga duración. Ocurren en el día y en la noche. Produce síntomas y lesiones de la mucosa esofágica. pH-metría: % tiempo con <4 es > del 4% PATOLÒGICO

28. Constituida por 2 esfínteres: EEI (intrínseco) y diafragma crural (extrínseco). FISIOPATOLOGIA 60% pacientes con ERGE tiene un EEI mecánicamente incompetente: Presión <10 mmHg <2 cm de longitud Factores asociados: falla en el sinergismo, obesidad, hernia hiatal, envejecimiento. Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión gastro-esofágica Relajación normal: ocurre después de la deglución o peristalsis secundaria, duración de 7 segundos. Puede no ser procedidas de la deglución, duración 30. Relajaciones transitorias del EEI: Falla motora del músculo del cuerpo esofágico. Perístalsis fallida o anormal > tiempo de episodios de reflujo Motilidad anormal o infectiva del cuerpo esofágico:

29. La deglución de saliva promueve no sólo la peristalsis primaria sino que permite la neutralización del reflujo ácido dada la presencia de bicarbonato. Hay una menor producción de saliva Relajaciones transitorias del EEI:

30. MECANISMOS que impiden el reflujo gastroesofagico

31. CLASES 1 2 EROSIVA NO EROSIVA

32. CLAS, DE LOS ANGELES

33. SAVARY - MILLER

34. CUADRO CLINICO CLASIFICACION DE MONTREAL

35. DIAGNOSTICO Número de episodios Posición Duración % tiempo pH <4 pH-metría esofágica de 24 horas (gold estandar): Pacientes que no responden al tratamiento empírico y sin esofagitis. Paciente sin esofagitis o respuesta insatisfactoria a los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en dosis elevadas. Pacientes con síntomas extraesofagicos que no responden a los IBP. Indicaciones:

36. ENDOSCOPIA Confirmar o descartar una esofagitis aún cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación sean predominantes Ante la sospecha de una esteosis de esófago Barret o de esófago. un adenocarcinoma de esófago. Ante la presencia de signos y síntomas de alarma DIAGNOSTICO

37. -Restricción de alcohol y el tabaco -Cambio de dieta -Evitar acostarse después de comer –Dormir con el torso inclinado hacia arriba -Evitar automedicación TERAPIA NO FARMACOLOGIA TRATAMIENTO

38. TERAPIA FARMACOLOGICA

39. TRATAMIENTO Fundudicatura laparoscópica El esófago queda totalmente rodeado por unmanguito de fundus gástrico. Indicación : Fracaso en el tratamiento de primera líneaPacientes jovenes (25 - 35 años QUIRURGICO

40. TIPOS

41. Sabiston, D. C., & Townsend, C. M. (2022). Tratado de cirugía : fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna (21.ª ed.). Elsevier. BIBLIOGRAFÍA Schwartz, S. I. (2022). Principios de cirugía (12.ª ed.). McGraw-Hill Education. Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2021). Tratado de fisiología médica (14.ª ed.). Elsevier Farreras, P., Rozman, C., & Cardellach, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de Medicina Interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education. Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & St. Peter, S. D. (Eds.). (2021). Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica (7ª ed.). Elsevier.

42. MUCHAS GRACIAS