Hernias perineales

1. 1 al 3 de Diciembre de 2011
San Salvador, El Salvador
Hernias Perineales

2. HERNIAS PERINEALES

José F. Gorostiza Larraguibel DVM MS
SURGICAL CONSULTATION SERVICES
19660 NW 87 PL
Miami, Florida 33018
[email protected]


La hernias perineales son una entidad patológica de frecuente presentación en la
clínica de pequeñas animales. La ruptura del diafragma pélvico permite el paso de
los órganos pélvicos y/o abdominales a la zona perineal causando el abultamiento
del área y el tenesmo típico de este padecimiento. Tradicionalmente estas hernias
han presentado un reto para su tratamiento debido a la complejidad de la anatomía
quirúrgica del área, a la dificultad técnica de la herniorrafia y al elevado número de
recidivas postquirúrgicas que se presentan. Es muy posible que de todas las hernias
que se presentan en los pequeños animales, este tipo sean las más difíciles de
reconstruir. Múltiples revisiones de la literatura han arrojado datos con respecto al
porcentaje de falla que oscilla entre el 10 y el 50%, y dos estudios han demostrado
que el factor de mayor influencia en cuanto al número de fracasos es la experiencia
del cirujano.

Anatomía
El diafrágma pélvico es el cierre vertical de la cavidad pélvica en su aspecto caudal
y a través del cual pasan el recto y los genitales. Está formado por los músculos
elevador del ano y coccígeo. Estos músculos proveen el soporte lateral del recto e
impiden el paso de los órganos pélvicos y abdominales en dirección caudal. La
orientación espacial (tridimensional) de estos músculos es compleja y por
consiguiente la visualización mental transopertaoria es dificil.

Fisiopatología
No está claramente dilucidado el mecanismo por medio del cual se produce una
hernia perineal. De momento se acepta que es una patología de origen
multifactorial. Está claro que existe una influencia de tipo hormonal que en los
machos que causa la debilidad de los músculos del diafragma pélvico mismos que
se rasgan produciéndose así la hernia. El tenesmo crónico (provocado por
enfermedad la prostática, la urolitiasis, la saculitis anal y las fístulas perianales),
puede provocar la ruptura del diafragma pélvico. Otras afecciones que se citan en la
literatura son la atrofia muscular senil y la atrofia muscular neurogénica.

3. Al perderse la intergridad del diafragma pélvico se pierde el soporte lateral del recto
y se forma una saculación o desvío rectal que dificulta o impide la defecación.
Consecuente-ente el paciente realiza un mayor esfuerzo (tenesmo) lo cual agrava el
problema ya que la hernia aumenta de tamaño o se produce una nueva hernia en el
lado contrario (herniación bilateral) o una herniación ventral.
También es posible que la hernia contenga la próstata y/o la vejiga (retroflexión
vesical). Estos casos son especialmente complejos ya que es posible que el
paciente sea presentado con una obstrucción urinaria total y una azotemia
postrenal. De ser así es necesario corregir la azotemia y el desbalance electrolítico
en calidad de urgencia, antes de pensar en una reconstrucción quirúrgica del
diafragma pélvico.
El contenido de las hernias es variado y puede incluir cualquiera de las siguientes
estructuras: recto, grasa periprostática hipertrofiada, grasa abdominal, intestino
delgado, próstata, vejiga y líquido seroso.
Independientemente de la causa, una constante encontrada por el cirujano es la
atrofia y la debilidad de los tejidos que forman el diafragma pélvico. La
reconstrucción quirúrgica del mismo es extremadamente dificil debido a la pobre
calidad de los tejidos en cuanto a su capacidad de resistir tensión y de soportar
suturas sin rasgarse. Por esta razón es necesario tratar todas las causas
preexistentes que causen tenesmo ya que durante el periodo postoperatorio no es
deseable que exista tenesmo alguno.

Presentación clínica
Los pacientes son llevados a consulta porque el dueño ha observado un
abultamiento lateral al ano o porque existe tenesmo urinario o defecatorio.
La incidencia de las hernias perineales en los perros es mayormente en los machos
no castrados con una gran propensión a presentarse del lado derecho. En las
hembras la presentación es mínima y casi siempre son el resultado de un
traumatismo.
Los gatos también sufren de hernias perinales y afectan a ambos sexos por igual.
La edad de presentación es por regla general en pacientes mayores de 5 años y
especialmente en gerontes.

Diagnóstico
La palpación rectal es la manera correcta de diagnosticar una hernia perineal. El
objetivo de la palpación es identificar la falla o debilidad del diafragma pélvico. Cabe
mencionar que existen otras entidades patológicas que causarán tenesmo o
abultamiento perineal y que deben ser considerados como diagnósticos
diferenciales (tumores perineales, abcesos perineales, fístulas perianales,
prostatitis, impactación de los sacos anales).

4. Cuando la vejiga se encuentra herniada y totalmente distendida puede ser
confundida con un tumor perineal. Siempre que haya una masa perineal turgente se
debe sospechar de una retroflexión vesical. El diagnóstico definitivo se logra por
medio de la cateterización ya que al retirar la orina el tamaño de la hernia se verá
reducido. A veces el paso de un cateter no es posible y una cistouretrografía
retrógrada resulta necesaria para documentar la posición de la vejiga.

Tratamiento
El tratamiento médico de las hernias perineales no es satisfactorio a largo plazo. La
solución definitiva es de tipo quirúrgico.
Las precauciones preanestésicas de rutina para los pacientes de edad media y
avanzada son las que deben imperar. Dado que el paciente será colocado en
decúbito ventral con los cuartos traseros elevados, las vísceras abdominales serán
desplazadas por acción de la gravedad en dirección craneal, ejerciendo presión
contra el diafragma con el consecuente compromiso respiratorio. Hay que poner
especial cuidado en pacientes cardiópatas o con patologías respiratorias. En
pacientes de avanzada edad o en aquellos en los cuales una anestesia general sea
un riesgo mayor es posible llevar a cabo la cirugía utilizando una anestesia epidural.
La preparación preoperatoria además de los exámenes rutinarios debe incluir el
vaciado manual del recto y la colocación de una sutura de jareta.

Anatomía quirúrgica
Existen varias técnicas descritas en la literatura para reparar un diafragma pélvico
incompetente. En líneas generales el abordaje quirúrgico es el mismo. La incisión es
ligeramente curvilínea, lateral al ano, desde inmediatamente craneal a músculo
coccígeo hasta el isquion. El siguiente paso es identificar todas las estructuras
anatómicas importantes en este tipo de cirugía: músculo esfinter anal externo, pared
lateral del recto, músculo elevador del ano, músculo coccígeo, escotadura isquiática,
músculo obturador interno, ligamento sacrotuberoso, paquete neurovascular
pudendo interno y nervio recto caudal. Todas estas estructuras deben ser
visualizadas, con la excepción de ligamento sacrotuberoso que puede ser palpado
solamente.
Una vez identificadas todas las estructuras se procede a la reducción de la hernia.
Cuando se trata de tejido graso hipertrofiado unicamente, este puede ser amputado.
Si la próstata resulta visible es conveniente tomar una una biopsia para
histopatología. Las demás estructuras son devueltas a la cavidad adbominal o
pélvica a través del anillo herniario. El mantener la hernia reducida facilita la
colocación de las suturas para la herniorrafia. Como la hernia tiende a producirse
espontaneamente obliternado así el campo visual del cirujano, se utiliza un tampón

5. de gasas o torúndas a manera de dique para mantener la reducción mientras se
colocan las suturas.

La herniorrafia mediante la movilización del músculo obturador interno es la técnica
favorecida hoy en día por la mayoría de los cirujanos. Como el suturar los músculos
rasgados resulta prácticamente imposible debido su estado atrófico, se ideó esta
técnica que transpone el m. obturador interno. Parte del origen del m. obturador int.
a lo largo de la superficie dorsal de la escotadura del isquión es separado mediante
el uso de un elevador de periostio. El tendón de inserción ubicado lateralmente
puede ser seccionado en caso de ser necesario. El resto del origen del músculo en
la zona medial del isquión y la rama del púbis no son elevados. La porción liberada
es ahora reflejada en dirección dorsal creando así un parche muscular que puede
ser suturado al m. esfínter anal externo y al m. coccígeo. El material de sutura es un
tema de amplio debate entre diferentes cirujanos. Lo importante es que sea de tipo
monofilamentoso. Los materiales trenzados causan problemas en casos de una
infección que puede presentarse dada la proximidad del ano. Como detalle puntual
de esta cirugía debe mencionarse que al elevar el m. obturador interno hay que
incluir el periostio del isquion, de lo contrario no será posible fijar las suturas en el
cuerpo de músculo sin que este se rompa. Otro detalle importante es que todas las
suturas deben ser colocadas primero y después anudadas. De no hacerlo así el
campo quirúrgico se irá reduciendo con el anudado de cada punto y la maniobra se
complicará.

La herniorrafia tradicional consiste en cerrar el defecto herniario mediante la
colocación de suturas entre el ligamento sacrotuberoso y el músculo esfínter anal
externo y también entre el músculo coccígeo y el m. esfinter anal ext. Es importante
en esta técnica poner especial cuidado al anclar los puntos de sutura en el
ligamento sacrotuberoso, ya que el nervio ciático cursa paralelo y en proximidad
inmediata con dicho ligamento. El atrapar el nervio causará una neuritis aguda. Otro
punto de cuidado es la presencia de la arteria y vena glutea caudal en la proximidad
inmediata del ligamento sacrotuberoso. Esta técnica pone una gran tensión sobre el
m. esfínter anal externo y presenta un porcentaje de recidiva mayor que la
transposición del músculo obturador interno. Es importante recordar que los gatos
no poseen ligamento sacrotuberoso por lo que esta técnica no es aplicable en esa
especie.

La transposición del músculo gluteo superficial también ha sido descrita. La incisón
en este caso debe prolongarse un poco más en dirección craneal. Se recurre a esta
técnica en aquellos raros casos en los cuales el m. obturador interno se encuentra
atrofiado. El m. gluteo superficial es incidido en su tendón de inserción y reflejado

6. en dirección caudal hacia la fosa pararectal donde es suturado al m. esfínter anal
externo.

El uso de mallas prostéticas para cerrar la hernia también es posible. Las mayores
desventajas de esta técnica es la dificultad del anclado de la malla, pero más que
nada el costo del material.

También es necesario mencionar varios procedimientos anciliares que a veces
tienen que ser llevados a cabo en conjunción con la herniorrafia.
Cuando mediante la palpación rectal prequirúrgica se determina que la saculación
rectal es muy marcada hay que recurir a una colopexia, ya que el paciente
continuará con tenesmo a pesar de haber sido reparado el defecto del diafragma
pélvico. Resulta conveniente hacer primero la colopexia y posteriormente la
herniorafia.
Hay algunos cirujanos que prefieren hacer una deferopxia o una cistopexia para
todos los casos con retroflexión de la vejiga.
Finalmente la mayor parte de los estudios demuestran una correlación clara entre
los casos con recidiva y los paciente no castrados. Por consiguiente resulta
aconsejable castrar en conjunción con la herniorrafia. La castración además causará
una atrofia prostática y por consiguiente eliminará la posibilidad de tenesmo por
prostatitis en el futuro.