Hernias ventrales

Hernias ventrales una de las patologías mas frecuentes que todo residente de cirugía debe conocer

1. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR HERNIAS VENTRALES Y LUMBARES MD. CRISTHIAN YUNGA CALLE. R2 CIRUGÍA GENERAL

2. HERNIAS VENTRALES Representan defectos de la fascia y los músculos de la pared abdominal a través de los cuales puede salir contenido intraabdominal o preperitoneal. Fuente : F. Charles Brunicardi , MD, FACS, Schwartz’s Principles of Surgery, Tenth Edition, McGraw-Hill Education Editorial 2015, pag . 1295

3. Hernias ventrales y Eventraciones Hernia Ventral Son las hernias primarias de la pared abdominal, independientemente de las inguinales. Eventración Incluyen cualquier hernia que surja a través de una incisión previa. Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols , Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016, pág.. 1128

4. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019, pág.. 349 Clasificación de hernias ventrales

5. En base al defecto herniario Clasificación propuesta por Herszage (2005). Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, pág.. 349

6. Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols , Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición, Elsevier España 2013, pág.. 1295 Incidencia Incidencia Ventrales adquiridas 15 -20% Umbilicales – Epigástricas 10% Factores de Riesgo Edad Avanzada Género masculino Sobrepeso Apnea de sueño Enfisema pulmonar Prostatismo Infección de heridas

7. HERNIAS Umbilicales

8. Hernia umbilical 4 – 13% de las hernias de la pared abdominal. Predominante en mujeres. Adquiridas: Cierre defectuoso de la cicatriz umbilical al nacer. 90% en la edad adulta. Patología muy común a partir de los 50 años. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009, Cap.42, pág. 337

9. 30 – 40 % de los recién nacidos. 84 % de los bebes prematuros. Cierre espontáneo 2 – 4 años. Cierre deficiente. Hernia adquirida del adulto. Hernia umbilical Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols , Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

10. Variaciones anatomoembriológicas : Hernia umbilical Etiopatogenia Alteración de la disposición de las fascia umbilical. Deficiencia de entrecruzamiento de las fibras. Distensión abdominal. Deficiencias de colágeno. Multiparidad . Diálisis peritoneal Cirrosis 25% LÍNEA ALBA: Decusación Simple o doble 20% Decusación Triple 70%

11. Hernia umbilical: cuadro clínico En los niños: tumoración reductible asintomática. En la mujer: Común durante embarazo. Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres. Distensión de la piel. Ulceras. Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico. Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre epiplón. 80%  epiplón hemorrágico o con necrosis. Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols , Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

12. Hernia umbilical: tratamiento Hernias de tipo congénito: Manejo expectante durante los dos primeros años. No se indican técnicas libres de tensión. Intervención quirúrgica luego de dos años. Incisión: Media luna. Criado (1981)  Transumbilical vertical. Smith Behn  Incisión horizontal. El- Dessouki  Transumbilical con resección de tejido en forma de doble medio cono. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

13. Hernia umbilical: técnicas con tensión Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

14. Hernia umbilical: técnicas con tensión Técnica de borde a borde o cierre simple Mejor opción. Menor recidiva. Cierre con sugete continuo para distribuir la tensión a lo largo del defecto.  Incisión vertical.  Incisión semicircular Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

15. Técnica de borde a borde o cierre simple Disección del saco. Disección preperitoneal. Sutura continua simple Sutura continua entrelazada y fijación de la piel a la aponeurosis Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

16. Incisión transumbilical . Disección de los colgajos cutáneos y del saco Sutura continua intradérmica e hilos de fijación de la piel a la aponeurosis Técnica de borde a borde o cierre simple

17. Técnica de Mayo Hernia umbilical: técnicas con tensión

18. Técnica de Mayo Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

19. Técnica de Rothschild Se tallan dos colgajos de las vainas rectangulares de los rectos. Se superponen. Se suturan en la línea media. Indicada sólo en adultos. Técnica de Zeno Técnica de Mayo invertida. Borde inferior sobre el borde superior. Indicada cuando hay adherencia de las vísceras al borde superior. Hernia umbilical: técnicas con tensión Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

20. Hernia umbilical: Técnicas Libres de tensión Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

21. Disección de saco herniario. Técnica de Rives Disección del espacio preperitoneal . (6cm) Colocación de la malla por medio de la técnica del “paracaídas”. Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la malla, regresando el punto en “U”. Cuatro puntos se estiran. Introducción de la malla. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

22. Técnica PHS y UHS

23. Técnica PHS y UHS Disección del saco. Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1 cm. Se coloca el flap interno dentro del espacio preperitoneal y se expande. Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4 puntos. No se cierra el defecto. Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de defecto herniario. Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

24. Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm. Se aplica una sutura circunferencial, para darle forma de reloj de arena. Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura debe quedar en el defecto) Se fija el tapón con 6 – 8 puntos. Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el tapón con tejido celular subcutáneo. Técnica TAPON DE MALLA Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

25. Ángel Celdrán (1994) Disecar el saco herniario y el espacio preperitoneal . Se toma un segmento de la malla de polipropileno y se corta formando una “H”. La banda central debe ser más ancha que al diámetro transversal del defecto. Los puentes que unen la malla deben tener 1 cm. Se fija la malla al defecto mediante puntos en “U” Técnica EN H Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

26. Hernia umbilical: Laparoscopía IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH) Técnica habitual de reparación de hernias ventrales e incisionales . Ventajas: Menor recidivas. Recuperación rápida. Reforzamiento de la línea media. Desventajas: Costo. Mayor incidencia de seromas . Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,

27. Hernia umbilical: Laparoscopía Técnica de Rives laparoscópica Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario.. Se coloca la malla. Se cierra el colgajo peritoneal con suturas o grapas. Ventajas: Menos incidencia de seromas . Mallas baratas. Desventajas: Procedimiento muy difícil. No enrecurrencias . Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,

28. HERNIA Epigástrica

29. Hernia EPIGASTRICA Protrusión de grasa preperitoneal a través de un defecto localizado en la línea alba. Más común en hombres, y entre las edades de 20 – 50 años. 3 – 5 % de todas las hernias 20%: Varias hernias Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

30. Hernia EPIGASTRICA Anatomía de la línea alba Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pubis. Conformada por la unión de las aponeurosis de los músculos anterolaterales . Las hojas aponeuróticas se decusan con las del lado opuesto. Delante de la línea alba: Tejido subcutáneo y piel. Detrás, de superficial a profundo: Grasa preperitoneal del ligamento falciforme. Peritoneo. Vísceras.

31. Clínica Tumoración en línea media supraumbilical . Dolor que se exacerba con maniobras de Valsalva, y que cede con el reposo. Casi nunca es reductible. En pacientes delgado es es fácil el reconocimiento. Estrangulación e incarceración son raras. Diagnóstico TC, Ecografías. Hernia EPIGASTRICA Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

32. Incisión transversa en la piel. Disección hasta el borde del saco herniario para acceder al espacio preperitoneal . Reducción o extirpación del saco. Exploración digital de la zona. ≤ 1.5 cm  sutura simple no absorbible. > 1.5  malla de polipropileno. Técnica convencional abierta Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2019,

33. Técnica laparoscópica Un puerto 10mm en la línea media Infraumbilical (lente 30º), 2 laterales 5mm laterales. PROCEED y DUAL MESH División del ligamento falciforme. Reducción del saco herniario. Medición del anillo. (malla debe ser 5cms más grande que el anillo) Fijación de la malla con cuatro puntos de material no absorbible Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

34. HERNIA Spiegel

35. Hernia de spiegel 0.12 – 2 % de las hernias. Frecuente 60 – 80 años 90% es por debajo de la línea semicircular de Douglas Diámetro 0,5-2cm Mayoría de los casos consiste en una protruccion de grasa preperitoneal Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

36. CONGENITAS ADQUIRIDAS TEORIA DE LA ESTRUCTURA MUSCULO APONEUROTICA Otros Factores (Obesidad, EPOC, Embarazo múltiple, perdida rápida de peso en obesos) Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

37. Clínica Dolor con mas palpable o sin ella. Intermitente. Aumenta con maniobras de Valsalva. Hay riesgo de encarcelación. Epiplón Asas intestinales. Casos raros: apéndice, colon, ovario, divertículo de Meckel. Diagnóstico Ecografía. TAC. Hernia de spiegel Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

38. Técnica convencional abierta Técnica de Rives

39. Técnica convencional abierta Técnica PHS y UHS

40. Técnica laparoscópica IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)

41. HERNIAS LUMBARES

42. Hernias lumbares Representan el 2% de las hernias ventrales. Pseudohernias : espontáneas y traumáticas.

43. Triangulo de petit

44. Triángulo de grynfelt Base: duodécima costilla Borde externo del cuadrado lumbar. Oblicuo interno.

45. Triángulo superior Triángulo inferior Triangulo invertido (vértice hacia abajo) Triangulo vertical (vértice hacia arriba) Muy largo Mas pequeño Más constante Poco constante Frecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniación 12 nervio torácico No nervios Primer nervio lumbar No nervios Avascular Vascular Cubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y piel Suelo: unión de las capas de la fascia toracolumbar para formar la aponeurosis del músculo transverso Suelo: fascia toracolumbar , músculo oblicuo interno y parcialmente el transverso Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

46. Clínica Asintomática. Aumento progresivo de volumen pequeño o grande en alguno de los flancos. Dolor al haber compromiso vascular. Riesgo de incarceración : 25% Riesgo de estrangulación: 8 – 18%. Grynfeltt y Petit : mayor riesgo de incarceración . Diagnóstico Ecografía Tomografía Electromiografía Para verificar si la musculatura está denervada . Hernias lumbares Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

47. TÉCNICAS ABIERTAS Técnica de rives Se coloca al paciente en posición de lumbotomía . Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

48. TÉCNICAS ABIERTAS Incisión oblicua de Ponka Localizar el saco y se explora con cuidado para no lesionar su contenido Técnica de rives Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

49. Disecar el espacio preperitoneal con un margen de 8 cm de los bordes del anillo. TÉCNICAS ABIERTAS Técnica de rives

50. 1)Malla de polipropileno y suturada oblicuo externo, dorsal ancho, periostio de la cresta iliaca mediante puntos sueltos de 2/0. 2)Aproximación de los bordes libres de los MOE y DA 3)Flap de fascia glútea y se cubre el defecto restante 4)Colocación de una segunda pieza de malla sobre la reparación 1) 2) 3) 4) TÉCNICAS ABIERTAS Técnica de rives Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

51. Incisión pararrectal vertical. Se incide la aponeurosis para llegar al peritoneo. Liberar en su totalidad el saco herniario. Disecar el espacio preperitoneal con un margen de 8 cm de los bordes del anillo. Colocación de la malla con algunos puntos de fijación con sutura de polipropileno y grapas en la cara interna de la cresta ilíaca. Técnica de acceso anterior Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición, AMH, México 2009,

52. Técnicas Laparoscópica Se realiza en < del 5% Vía Total extraperitoneal Transabdominal Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,

53. Incisión de 12mm a nivel de la línea axilar media en un punto intermedio entre el reborde costal y la cresta iliaca Disección a través del musculo hasta llegar a peritoneo Disección digital, separar el peritoneo del M. Transverso 1)Trocar de 12mm, utilizando lente 30º 2) Trocar por debajo de 12va costilla 3) trocar por arriba de la cresta iliaca Localiza, delimita el defecto, coloca malla pp y se fija con Tackers . TOTAL EXTRAPERITONEAL Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,

54. Decúbito lateral sobre el sitio de la hernia 1 Puerto de 10mm a nivel umbilical 2 puertos 5mm por arriba y abajo Se identifica Se tracciona el saco herniario y su contenido Fijación de la malla al tejido muscular sano y los bordes óseos (12va costilla o cresta iliaca) Hernias inferiores pueden requerir la fijación al cooper VIA TRANSPERITONEAL Ricardo A. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición, AMOLCA, 2011,

55. “Aquel que no ha fracasado nunca, es que no ha intentado nada” Og Mandino

56. GRACIAS