Hiperferritinemia

Passo a passo para hiperferritinemia

1. Tratamento da
Hiperferri/nemia
Liliana Mendes
Brasília-DF
2015

2. Declaração de conflito de interesse
Resolução RDC 96/2008 da ANVISA
• Declaro não haver conflito de interesses na
apresentação desta palestra

3. Dra. eu quero fazer sangria porque meu médico disse
que minha ferri/na estava elevada
…

4. O que é ferri/na?

5. Adaptado de KNOVICH et al, 2009

6. Ferri/na
com predomínio
de cadeias L
Ferri/na
com predomínio
de cadeias H

7. Ferro total corporal
• Ferro total total corporal ~3-4 g
• 2.5 g dentro da Hb
•  25% como armazenamento:
( ⅔ ) ferri/na ou ( ⅓ ) hemossiderina

9. HEPCIDINA
Current approach to hemochromatosis Blood Reviews, 2008.
Produção Hepá/ca
1
2
3
4
5
6
Esemulo para produção +:
Depósitos de ferro
LPS
IL-6

Inibição para
produção
De Hepcidina –
Anemia
Hipóxia
Eritrop. Ineficaz
alcoolismo



Papel regulador
do balanço de ferro
A HEPCIDINA

10. HEPCIDINA
Current approach to hemochromatosis Blood Reviews, 2008.
Produção Hepá/ca
1
2
3
4
5
6
Esemulo para produção +:
Depósitos de ferro
LPS
IL-6

Inibição para
produção
De Hepcidina –
Anemia
Hipóxia
Eritrop. Ineficaz
alcoolismo

ENTERÓCITO - MACRÓFAGO

11. Int J Mol Sci. 2012; 13(2): 1497–1511.

HH Spo 1
HH Spo 2
HH Spo 3

12. Current approach to hemochromatosis
Blood Reviews, 2008.
HH Spo 4
1
4 3
2
1
2

13. AUMENTO DE
LIBERAÇÃO DE
FERRITINA DAS CÉLULAS
LESADAS
AUMENTO
DA SÍNTESE DE
FERRITINA
AUMENTO
DA SÍNTESE DE
APOFERRITINA OU
FERRITINA L
• ESTEATOHEPATITE
• HEPATITES VIRAIS
• NECROSE HEPÁTICA
• DOENÇAS AUTOIMUNES
• INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO
• INFARTO ESPLÊNICO
• HH HFE E NÃO HFE
• ANEMIAS HERDADAS E
ADQUIRIDAS
• HEMOTRANSFUSÃO
• ACERULOPLASMINEMIA
• FERRO PARENTERAL
• CÂNCER
• ALCOOLISMO CRÔNICO
• DOENÇCA DE GAUCHER
• HISTIOCITOSE
• HHCS
MECANISMOS DE HIPERFERRITINEMIA
Annals of Hepatology, 2012: 11(3):294-300

14. DIAGNÓSTICO DE
HIPERFERRITINEMIA – STEP 1
a ferri/na está elevada? > 200 ng/ml
> 300 ng/ml
Estudo HEIRS (Estudo para incidência de HH nos EUA).
N:101.168
Hiperferri/nemia?
5,9%caucasianos x 19%asiá/cos
C282Y/C282Y:
0.44%caucasianos x 0.00004%asiá/cos
Hiperferri/nemia:
é comum e a maioria não se deve a HH
Adams et al, 2005

15. Current approach to hemochromatosis Blood Reviews, 2008.
• ferri/na sérica 300-1.000 mg / L.
Síndrome metabólica / DHGNA . O consumo de álcool. Inflamação sistêmica .
Hemocromatose precoce. Malignidade.
• ferri/na sérica 1.000-5.000 mg / L.
Hemocromatose.
Aceruloplasminemia .
Mutações ferropor/na . Síndrome de catarata hereditária - hiperferri/nemia ( HHCS ) .
Doença hepá/ca alcoólica . Hepa/te viral. Hemotransfusão .
Ferri/na sérica > 10.000 ug / L:
Doença de S/ll, His/ocitose,
Insuficiência hepá/ca fulminante
Annals of hepatology, 2012; 11 (3): 294-300

DIAGNÓSTICO DE
HIPERFERRITINEMIA – STEP 1
a ferri/na está elevada? > 200 ng/ml
> 300 ng/ml

16. SOBRECARGA DE FERRO? – STEP 2
Duas dosagens consecu/vas de
ST >45%para ambos os gêneros

Adams PC et al. Am J Med 2007;120:999e1–999e7.
Adams PC et al. N Engl J Med 2005;352:1769–1778.


HEIRS:
ST mais elevada em negros, asia/cos e ilhas Pacifico
Há pacientes com sobrecarga de ferro e ST normal

17. EXCESSO DE FERRO VISCERAL? STEP 3
Biopsia hepá/ca
Sobrecarga de Ferro x Sobrecarga de Ferro
Hemocromatose Hereditária Secundária no F?gado





1
23

18. • Quan/ficação: concentração de ferro:
– VN até 36umolg

• Indice de ferro hepá/co:
- VN até 1,9
EXCESSO DE FERRO VISCERAL? STEP 3
Biopsia hepá/ca

19. Sobrecarga de ferro em doenças
hepá/cas: como diagnos/car?
Ressonância magné/ca do ?gado

ü Baseia nas propriedades pró magné/cas do
ferro estocado como ferri/na e
hemossiderina

ü  Método rápido, não invasivo

ü Controle de resposta ao tratamento
ü Limitações

20. EXCLUIR CAUSAS ADQUIRIDAS
DE SOBRECARGA DE FERRO - STEP 4:
• PRINCIPAL CAUSA:
sobrecarga de ferro após transfusão
Current approach to hemochromatosis
Blood Reviews, 2008.

21. ü Capítulos polêmicos…

22. ü HiperferriSnemia na DHGNA
merece flebotomia?

23. DIOS: Dysmetabolic Iron Overload Syndrome
20-30% Ferri/na elevada)


Sobrecarga de
Ferro (LEVE)
Esteatose
hepá/ca
Síndrome
Metabólica

25. Flebotomia na DHGNA-DIOS:
ü Melhora resistência à insulina
ü Reduz enzimas hepá/cas
ü Melhora de eventos cardiovasculares e
HCC?
ü Não altera a fibrose hepá/ca,
balonização ou inflamação

26. ü Hiperferri/nemia na Hepa/te C merece
flebotomia?

96 HCV naïve
Tratados : glycyrrhizin + UDCA

50 Sem Flebotomia
40 ferri/na normal


46 Flebotomia
27 ferri/na normal


HCC :
Alta ferri/na – 27,8%
Ferri/na normal – 0%


HCC :
Alta ferri/na – 36%
Ferri/na normal - 36%

27. Journal of Hepatology 2011 vol. 55 j 920–932

ü Hiperferri/nemia na Hepa/te C merece
flebotomia?

Flebotomia reduz a incidência de HCC

28. ü Hiperferri/nemia na Hepa/te C merece
flebotomia?

Flebotomia na Hepa/teC:
ü Reduz enzimas hepá/cas
ü O ferro potencializa estresse
oxida/vo e peroxidação lipídica
– bene?cio em reduzir HCC?
ü Não altera a função hepá/ca

29. ü Fatores de risco para fibrose por Nash são = HEPATOPATIA
ALCOÓLICA?
ü Alcoólatras N268 VHB – VHC –
ü Bx hepá/ca: Fibrose, Perls + em graus
ü  FIBROSE: fatores de risco independentes
grau de Perls (P <0,05) e glicemia( P <0,05)
ü Flebotomia ?

ü Hiperferri/nemia na doença alcoólica
hepá/ca merece flebotomia?

30. • NO MOMENTO, na hiperferri/nemia da
doença alcoólica o tratamento é:
ABSTINÊNCIA ETÍLICA

31. IDENTIFICAR A ORIGEM GENÉTICA
DA SOBRECARGA - STEP 5:
HiPERFERRITINEMIA
Excluir :
álcool, inflamação
necrose celular , sd metabólica
Saturação de transferrina > 45% < 45%
C282YIC282Y Outro
geno/po HFE
HH
/po1
?Excluir: checar cirrose HFE
mielodisplasia
HH
Não HFE ou
Mutações raras
RNM ou Bx
Fe normal
Excluir :
álcool,
inflamação
necrose
celular , sd
metabólica
Fe aumentado
Lferri/na +
catarata
Excluir :
álcool, sd de
sobrecarga de
ferro
dismetabólica
Ferropor/na
Ceruloplasmina

32. Hemocromatose Hereditária
Caracterís/cas Gené/cas e Clínicas
Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(6):469-475

33. Importante:

ü HH: expressão genoepica + fenoepica

ü Caucasianos com mutaçcões HH HFE
90–95%homozigotos mutações C282Y
3–5%heterozigotos C282Y/H63D
ü Outros genó/pos:
C282Y/-
H63D/-
H63D/H63D
alteração leve no perfil de ferro (quando fatores de risco)

34. GenóSpos de HH x perfil de Ferro
elevado e hepatopaSa no Brasil
• N: 108
ü N: 16 HFE-HH: 13 C282Y/C282Y
3 C282Y/H63D

ü Sobrecarga de ferro Não HH-HFE : n: 92
54 sem mutação HFE
38 ao menos uma mutação HFE
C282Y +/−, ! = 7;
H63D +/−, ! = 27;
H63D +/+, ! = 4
Nenhum com a mutação S65C
BioMed Research InternaSonal
Volume 2015, ArScle ID 164671, 8 pages hkp://dx.doi.org/
10.1155/2015/164671

35. TRATAMENTO
q Flebotomia
terapia PADRÃO para a maioria das HH.
(iniciado ASSIM QUE constatada a sobrecarga de ferro)

q FASE DE INDUÇÃO:
Flebotomias semanais, 7ml/kg por flebotomia ATÉ 550ml
Eficácia: ferri/na (mensal), até ≤ 50 mcg/l (Hb>11g/dl)
q FASE DE MANUTENÇÃO:
a cada 2 a 4 meses, dosar ferri/na.
q Se cirrose hepá/ca descompensada - Tx hepá/co.
Current approach to hemochromatosis
Blood Reviews, 2008.

36. Cirrose =
melhora
discreta
e risco
de HCC

Controle
mais
fácil do
DM

Piora
artralgia nas
primeiras
flebotomias

Melhora:
Astenia,
hiperpigmentação,
alt hepá/cas e função
cardíaca

TRATAMENTO

37. Aceruloplasminemia e HH /po 4A
NÃO toleram
flebotomias
Não
respondem
sa/sfatoria
mente,
ANEMIA
Acúmulo
de ferro,

38. SOBRECARGA DE FERRO NA ANEMIA
• 
Deferoxamina : Parenteral

20-40 mg/kg dia INFUSÃO CONTÍNUA (BOMBA) SC
em 8h, 5-7 noites por semana (IM, IV também)

• 
Deferasirox (Exjade) :

oral
aprovado para sobrecarga de ferro transfusional

• 
Deferiprone:

oral

39. Eritrocitaférese associada à
eritropoe/na

ü Eritrocitaférese + eritropoe/na
(150 U/Kg/semana)
ü Remoção rápida do excesso de ferro
ü Opção para pacientes que requerem
tratamento mais intensivo
Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(6):469-475
Cançado RD et al

40. Orientação nutricional na HH

ü 
Evitar suplementos de ferro e vitamina C,

bebidas
alcoólicas
ü 
NÃO manusear ou ingerir frutos do mar ou peixes
marinhos crus, (risco de infecção pelo Vibrio vulnificus
e pela Salmonella enteri7dis)

41. PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS
• Suplementação de hepcidina e
sensibilizadores à hepcidina

42. Para guardar:
ü ~ 90 % hiperferri/nemia não têm
sobrecarga de ferro
ü Tratamento estabelecido na evidência de
sobrecarga de ferro / complicações
ü Alguns pacientes com sobrecarga secundária
de ferro podem se beneficiar de flebotomias
embora não haja fundamentação cienefica para
flebotomias de ro/na
ü Hiperferri/nemia permanece inexplicada em
vários pacientes

43. HBDF
contato: [email protected]
Hepatologia:
Carmem Pereira
Daniela Louro
Jose Eduardo Trevizoli
Liliana Mendes
Marcos Carneiro
R5 Hepato
Karitas Lima
Endoscopia:
Bruno Salomão
Flavio Ejima
Jorge Biasuz
Tecio Couto
Rodrigo Aires
R5 EDA
Reinaldo Lourenço
Gastroenterologia:
Adelia Carmen
Luciana Campos
Ricardo Jacarandá
Renato Marano
Soraya Sbardello?o
Yhonala Silva
Juscelino Vidal
Maria Leopoldina
Stefânia Gabriel
Gastroenterologia:
Antonio Siqueira
Helenice Arantes
Calixto Abraao
Columbano Junqueira
Sussumu Hirako
Francisco Machado
Mauro Birche
Gastroenterologia:
R3
Adriano Collares
Felipe Bezerra
Mariana Gouveia
Raisa Ramos
R4
Brunno Gomes
Kathiuscia Milanezi
Thiago Loures