Hiperlactatemia

1. Hiperlactatemia Sebastián Betancur Londoño Residente Medicina de Urgencias

2. Historia Uno de los primeros ácidos descubiertos Siglo XVIII Carl Wilhelm Scheele Descubrió O2 y N Descubierto en la leche ( lactis ) Acido orgánico – carboxílico Desde 1964 se conoce su correlación con morbilidad y mortalidad

3. Fisiología Producto del metabolismo anaerobio Producción de 15 – 20 mmol /Kg (Acido) Acido es regulado por el HCO3 (Lactato) Lactato es metabolizado a Piruvato 80% catalizado por Piruvato Deshidrogenasa Piruvato CO2 + H2O 20% Catalizado por la Piruvato carboxilasa Piruvato Glucosa Lactate homeostasis and lactic acidosis Ann Intern Med. 1980;92(2 Pt 1):227

4. Lactic acidemia and mitochondrial disease . Mol Genet Metab . 2006;89(1-2):3-13.

5. Clasificación Tipo A: “ Aumento en la producción” Actividad muscular anaerobia Hipoperfusión tisular Hipoxia tisular Tipo B: Medicamentos Toxinas Enfermedades de base (Falla renal o Hepatica) Defectos innatos del metabolismo

6. J Intensive Care Med 2010 25: 286

7. Precelular – Tipo A Hiperlactatemia transitoria: Aumento en la actividad muscular Actividad física intensa Convulsiones Depuración del lactato en 3 – 5 horas No implicaciones clínicas de importancia Lactic acidosis in critical illness. Crit Care Med . 1992;20(1):80-93.

8. Precelular – Tipo A… Condiciones fisiológicas de estrés Don’t take vitals, take a lactate. Intensive Care Med. 2007;33(11):1863-1865.

9. Precelular – Tipo A… Sepsis Hiperlactatemia > Riesgo de morir Lactato solo se asocia con mayor tasa de mortalidad Predice mortalidad temprana y tardía en sepsis Lactato > 3.5 – 5: Predictor independiente de mortalidad Incremento en la mortalidad del 10 al 90% con aumento del Lactato de 2 a 8* J Intensive Care Med 2010 25: 286 *Lancet.1998;352(9132 ):921-922.

10. Estudio cohorte 830 pacientes con sepsis severa Nivel del lactato sérico en pacientes en Emergencias y mortalidad a 28 días Bajo < 2 Intermedio 2 – 3.9 Alto >4 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5

11. Mortalidad 28 días Grupo de no shock Intermedio: OR 2.05, p 0.024 Alto: OR 4.87, p < 0.001 Grupo Shock Intermedio : OR 3.27, p 0.022 Alto OR 4.87, p 0.001 El lactato serico inicial en Urgencias se asocia con mayor mortalidad independiente de la apariencia clinica

12. Estudio observacional prospectivo Cohorte de pacientes con sepsis severa (111 pacientes) Se inicio terapia en urgencias LEV, CVC, Antibioticos , Inotropicos / vasopresores Medición: Signos vitales, Laboratorio, APACHE II al ingreso, 6 horas y 72 horas. Porcentaje de disminución del lactato de la hora 0 a la 6 Crit Care Med 2004; 32:1637–1642

13. Mortalidad global 42.3% APACHE basal 20.2 +/- 6.8 Lactato basal 6.8 +/- 4.6 Depuración del lactato : 38.1+/- 34.6 en sobrevivientes Vs 12.0 +/- 51.6% en los no sobrevivientes Disminución de la mortalidad de 11% por cada 10% de depuración del lactato Mayor disminución del APACHE II en pacientes con depuración de lactato > 10% a las 72 horas y menor mortalidad a 60 dias (p 0.007) Depuración del lactato indica resolución de la hipoxia tisular y se asocia con disminución en la mortalidad . Pacientes con depuración del lactato en las 6 horas tienen mejor descelnace

14. Precelular – Tipo A… Trauma y cirugía Lactato es superior para sospechar lesiones ocultas en trauma La capacidad de depurar el lactato se relaciona con la sobrevida Niveles de lactato se relacionan con sobrevida en pacientes quemados Lactato > 2 al ingreso: Mayor mortalidad Intensive Care Med (2003) 29:1300–1305 Indian J. Anaesth . 2004; 48 (2) : 138-141

15. Celular – tipo B 2 Toxicos y medicamentos Interferencia de la oxidacion mitocondrial Disminucion de la gluconeogenesis Multiples medicamentos relacionados Aun en dosis terapeuticas Mas asociados la metformina y HAART Simpaticomimeticos y catecolaminas Alcoholes por uso de NAD+

16. Metformina A dosis terapeuticas NO evidencia de mayor incidencia de acidosis lactica que con otros hipoglicemiantes Incidencia es de 8.1 / 100.000 No hay aumento significativo del lactato comparado con otros hipoglicemiantes Sobredosis Principalmente reportes de casos Acidosis lactica se asocio a mortalidad del 50% Arch Intern Med.  2003;163(21): 2594-2602 Pediatr Crit Care Med. 2005;6(5 ):598-601

17. HAART Didanosina y estavudina ( NRTIs ) Lesión mitocondrial e inhiben la síntesis de enzimas mitocondriales Factores de riesgo: Mujeres Africanos Enfermedad avanzada Esteatosis hepatica Mortalidad: 50% a 7 días (Acidosis láctica) J Acquir Immune Defic Syndr . 2007 ; 46(3 ): 318-322 AIDS. 2007;21(18 ): 2455-2464

18. Postcelular – B1 Falla Hepatica 80% Hiperlactatemia Falla en el metabolismo hepático del lactato Compromete la depuración Asociado a falla hepatica fulminante Pobre pronostico Hiperlactatemia en las primeras 12 horas se asocia con mayor mortalidad World J Gastroenterol. 2006;12(12):1949-1953.

19. Intoxicación por acetaminofen o postreanimación : Lactato > 2-4: Mortalidad 50% Lactato > 4: mortalidad cercana al 100 % Niveles mas altos en paciente con falla hepática y shock Se asocia a mayor mortalidad Falla hepatica crónica no hay un nivel que se correlacione con mayor mortalidad Crit Care Med. 2006;34(2): 337-343 Am J Med. 1987;83(1 ):77-82

20. Conclusiones La hiperlactatemia, independiente del escenario se asocia con peor pronostico Lactato sérico se considera un buen marcador de severidad en el choque En sepsis la depuración del lactato se correlaciona con la sobrevida

21. La hiperlactatemia tipo A ( Precelular ) es un marcador de mortalidad importante Hiperlactatemia celular (Tipo B2) debe correlacionarse con la etiología Se considera marcador de mortalidad No hay evidencia de acidosis láctica en dosis terapéuticas de metformina La severidad de la falla hepatica aguda se correlaciona con niveles de lactato