Hipertensao Arterial Caso Clínico Professor Robson

Caso clínico sobre hipertensão arterial

1. HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPERTENSÃO ARTERIAL
SISTÊMICASISTÊMICA
Prof. Francisco Robson da Costa Lima
Caso Clínico
UNIVERSIDADE POTIGUAR
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
PROGRAMA DE APRENDIZAGEM EM ATENÇÃO BÁSICA – PAAB 2

2. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
¤Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão:
motorista de ônibus coletivo; Estado civil: desquitado e casado pela
segunda vez; Raça: negra.
¤HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a
visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente
assintomático, foi agendado para uma consulta.
Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de
tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e
pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”.

3. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
¤ANTECEDENTES PESSOAIS: Fumante de 20 cigarros/dia (está
querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida
alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás
caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa
que já teve colesterol alto.
¤ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai diabético e hipertenso
(falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um
irmão de 20 anos com problemas no coração.

4. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
EXAME FÍSICO
Peso: 86kg Altura: 1,65cm
Pulso: 82bpm (cheio e irregular)
PA: 180 x 110mmHg (média de 3 medidas)
Mucosas: NDN (normocorada)
Exame dos pulsos periféricos e ausculta cardíaca:
¤Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O
pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm.
¤Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em
2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico
às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco
aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo
regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.

5. IntroduçãoIntrodução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS), conhecida popularmente como pressão
alta, é uma síndrome muito comum na população, constituindo um sério problema
de saúde pública no mundo. Síndrome porque não envolve somente aumento dos
níveis tensionais, mas várias repercussões sistêmicas (coração, cérebro, rins). Na
maior parte das vezes é ASSINTOMÁTICA, dificultando um diagnóstico precoce e o
tratamento, levando a complicações que podem ser fatais. É interessante ressaltar
que muitos médicos, na sua prática clínica, não abordam a existência de fatores de
risco ou abordam de forma insatisfatória e não fazem a aferição da pressão arterial,
dificultando ainda mais o diagnóstico.
Segundo o Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, o diagnóstico de HAS é
estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima do limite superior da
normalidade (140/90 mmHg) quando a pressão arterial é determinada através de
metodologia correta e em condições apropriadas. Deve-se considerar que a pressão
sangüínea varia largamente durante o dia e durante a noite, não importando se a
pessoa geralmente apresenta níveis normais ou raramente elevados.

O diagnóstico de hipertensão impõe encargos psicológicos e sócio-econômicos
sobre o indivíduo e implica na necessidade de um compromisso terapêutico durante
toda a vida.

6. CausasCausas ExternasExternas
( 9.1%)( 9.1%)
Doenças Não TransmissíveisDoenças Não Transmissíveis
(59.(59.00%)%)
Doenças transmissíveis , mortalidade materna, Doenças transmissíveis , mortalidade materna,
perinatal e deficiências nutricionaisperinatal e deficiências nutricionais
( 31.( 31.99%)%)
Total de Mortes: 55.694.000Total de Mortes: 55.694.000
WHO, WHO, World Health Report 200World Health Report 20011
Dados Mundiais: Mortes por grupos de causas - 2000Dados Mundiais: Mortes por grupos de causas - 2000
Fonte: Sociedade Brasileira de HipertensãoFonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão

7. Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002
Mortalidade por Grupos de Causas
Sexo Masculino e Feminino - Todas as Idades
55,35%
24,83%
12,33%
7,49%
Doenças Cardiovasculares
Neoplasias
Doenças Respiratórias Crônicas
Diabetes
WHO - 2002WHO - 2002
Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002
Fonte: Sociedade Brasileira de HipertensãoFonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão

8. Pressão Arterial e Risco Cardiovascular
IV e V Joint National Committee (EUA)
Pressão Arterial Diastólica (mmHg)
20
15
10
5
0
60 70 80 90 100 110 120 130
P
o
p
ula
ção
(%
)
HIPERTENSÃO ARTERIAL

9. 18,7%
29,1%
1982
N = 1084
1991
N = 846
Falta de conscientização médica da necessidade de
medida da PA em Salvador - Ba
Medida da PA em primeiras consultas
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.
HIPERTENSÃO ARTERIAL

10. Objetivos:
¤Confirmar a elevação da pressão arterial.
¤Avaliar lesões de órgãos-alvo.
¤Identificar fatores de risco para doenças cárdio-
vasculares e co-morbidades.
¤Diagnosticar a etiologia da hipertensão.
¤Estabelecer a melhor opção terapêutica.
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Avaliação do HipertensoAvaliação do Hipertenso

11. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Como podemos confirmar o diagnóstico de
hipertensão arterial?

12. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Auto-Medida da Pressão Arterial
(AMPA)
¤Denomina-se de auto-medida da
pressão arterial, aquela realizada pelo
paciente ou familiar, em casa ou no
trabalho, de forma livre (sem obedecer a
um protocolo pré-estabelecido),
utilizando equipamentos automáticos
validados clinicamente.

¤AMPA é um método baseado em realizar
um maior número de medidas da PA
(pressão arterial), sendo a média das
medidas a mais representativa em
termos de importância.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

13. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Monitorização Residencial da
Pressão Arterial (MRPA)
¤A MRPA é o registro da pressão arterial
por método indireto, com três medidas
pela manhã e três à noite, durante cinco
dias, realizado pelo paciente ou outra
pessoa treinada, durante a vigília, no
domicílio ou no trabalho, com aparelhos
validados.
¤A MRPA permite a obtenção de grande
número de medidas de pressão arterial de
modo simples, eficaz e pouco dispendioso,
contribuindo para o diagnóstico e o
seguimento da hipertensão arterial.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

14. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Monitorização Ambulatorial da
Pressão Arterial (MAPA)
¤A M.A.P.A. é o exame que mede a
pressão arterial a cada 20 minutos,
durante 24 horas, para a obtenção do
registro da pressão arterial durante a
vigília e o sono.
¤Tem como objetivo analisar o
comportamento da pressão arterial não
somente durante a vigília e o sono,
como também durante eventuais
sintomas como tontura, dor no peito e
desmaio. Além disso, possibilita a
avaliação da eficácia do tratamento anti-
hipertensivo.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

15. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Quanto ao diagnóstico, podemos afirmar:
a) Estamos diante de um hipertenso leve.
b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave
(estágio III).

c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão
arterial (estágio II).

d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão
arterial sistólica isolada.

e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.

16. Classificação da pressão arterial
(adultos > 18 anos de idade)
JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg
PAD
mmHg
PAS
mmHg
Classificação
<80
<85
85 - 89
90 - 99
100 - 109
<90
Hipertensão
<120
<130
130 - 139
140 - 159
160 - 179
Ótima
Normal
Limítrofe
Estágio 1 (leve)
Estágio 2 (moderada)
Estágio 3 (severa)
Sistólica isolada
e
e
e
ou
ou
ou
e
110> 180>
140>
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

17. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Como avaliar a presença ou ausência de
danos aos órgãos-alvo?

18. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
ComplicaçõesComplicações
Órgão-alvo Hipertensivas Ateroscleróticas
CérebroCérebro AVC Hemorrágico AVC Hemorrágico AVC Isquêmico AVC Isquêmico
CoraçãoCoração Hipertrofia, ICCHipertrofia, ICC Doença Coronariana Doença Coronariana
RinsRins NefroscleroseNefrosclerose Ateroma A. Renal Ateroma A. Renal
VasosVasos Dissecção Aórtica Aneurisma ArterialDissecção Aórtica Aneurisma Arterial
Olhos Retinopatia hipertensivaOlhos Retinopatia hipertensiva
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

19. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Quais os exames que fazem parte da rotina
mínima do portador de hipertensão
arterial?

20. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Exames que fazem parte da rotina mínima do portador de
hipertensão arterial (quando possível):
1. Análise de urina.
2. Creatinina plasmática.
3. Potássio plasmático.
4. Glicemia.
5. Colesterol total, HDL e Triglicérides.
6. Ácido úrico plasmático.
7. Eletrocardiograma convencional.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

21. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Exames laboratoriais apresentados pelo paciente:
1. Glicemia – 118 mg/dl.
2. Colesterol total – 256 mg/dl.
3. HDL colesterol – 35 mg/dl.
4. Triglicérides – 250 mg/dl.
5. LDL = CT – T/5 + HDL = 171 mg/dl.
6. Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).
7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).
8. Sumário da urina – sem alterações.

22. ECG normal
HIPERTENSÃO ARTERIAL

23. ECG apresentado pelo paciente
Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial
a) Ausência de onda P
b) Intervalo R-R irregular
f f
RR R
RR
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

24. R
S
Índice de Sokolow e Lyon
para avaliação de hipertrofia
ventricular esquerda (HVE).
No ECG do paciente, S em V1
= 19 e R em V5 = 21; total de
40 mm indicando HVE.

HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

25. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Quais os fatores de risco identificados
durante a consulta?

26. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Fatores de risco identificados durante a consulta:
História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com
complicação vascular.
Mãe teve IAM aos 76 anos (?)
Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)
Tabagismo.
Alcoolismo.
Sedentarismo.
Obesidade - IMC = 31,6.
Estresse.
Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)
Dislipidemia.
Raça negra.

27. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Fatores de risco maiores
¤Tabagismo
¤Dislipidemia
¤Diabetes mellitus
¤Idade acima de 60 anos
¤Obesidade
¤Sexo: masculino
¤Mulheres na pós-menopausa
¤História de doença cardiovascular em:
mulheres com menos de 65 anos de idade
homens com menos de 55 anos de idade
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

28. 00 1.0001.0002.0002.0003.0003.0004.0004.0005.0005.0006.0006.0007.0007.0008.0008.000
Número de mortes (000s)Número de mortes (000s)
Baixo PesoBaixo Peso
BaixoBaixo consumo de vegetaisconsumo de vegetais
Dados Mundiais:Dados Mundiais:
Mortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionadosMortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionados
HipertensãoHipertensãoTabagismoTabagismo
Colesterol elevadoColesterol elevado
Sexo não-seguroSexo não-seguro
ObesidadeObesidade
SedentarismoSedentarismo
AlcoolismoAlcoolismo
Água imprópriaÁgua imprópria
Fumaça de combustível sólidoFumaça de combustível sólido
Deficiência de ferroDeficiência de ferro
Poluição urbana do arPoluição urbana do ar
Deficiência de zincoDeficiência de zinco
Deficiência de vitamina ADeficiência de vitamina A
Injeções não-seguras no cuidado à saúdeInjeções não-seguras no cuidado à saúde
Fatores de risco ocupacionaisFatores de risco ocupacionais
Fonte: Sociedade Brasileira de HipertensãoFonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão WHO, WHO, World Health Report 200World Health Report 20022

29. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Quais as orientações para os fatores de
risco identificados?

30. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Orientações para os fatores de risco identificados:
3.Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê?
4.Iniciar caminhada diária? Por quê?
5.Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos alimentos?
Por quê?
6.Recomendação para cessar o hábito de fumar? Por quê?
7.Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê?
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

31. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo
a Organização Mundial de Saúde (1998)
IMC=
peso (kg)
altura (m)
2
Classificação
Variação normal
Sobrepeso
Obeso classe I
Obeso classe II
Obeso classe III
IMC (kg/m )
2
18,5 - 24,9
25,0 - 29,9
30,0 - 34,9
35,0 - 39,9
 40,0
Risco de
Co-morbidade
Médio
Aumentado
Moderado
Grave
Muito Grave
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
IMC=
86 kg
1,65 (m)
2

32. Índice de massa corporal e fatores de
risco coronariano
THE NURSE’S STUDY (N=115.886)
0
5
10
15
20
25
30
Diabetes Dislipidemia Hipertensão
< 21
21 a < 23
23 a < 25
25 a < 29
>29
IMC
P
r
e
v
a
lê
n
c
ia

(
%
)
HIPERTENSÃO ARTERIAL

33. BENEFÍCIOS
DA ATIVIDADE
FÍSICA
Melhora
Perfil
Lipídico
Diminui
PA
Diminui
Resistência
à Insulina
Melhora
Força
Muscular
Aumenta
Densidade
Óssea
Melhora
Resistência
Física
Melhora
Mobilidade
Articular
Controla o
Peso Corporal
AGITA São Paulo
HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL

34. Valores de referência dos lipídeos para
pessoas acima 20 anos de idade
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001
Valores (mg/dl)
Valores (mg/dl)
Valores (mg/dl)
Valores (mg/dl)
Categoria
Categoria
Categoria
Categoria
Colesterol Total
< 40
< 150
< 100
Ótimo
Baixo
Ótimo
200 - 239
> 60
150 - 199
Limítrofe
130 - 159
Limítrofe
Alto
Limítrofe
 240
200 - 499
Alto
 190
Muito alto
Alto
LDL-Colesterol
HDL-Colesterol
Triglicérides
100 - 129
Desejável
160 - 189
Alto
500>
Muito Alto
< 200
Ótimo
HIPERTENSÃO ARTERIAL

35. Níveis de colesterol e mortalidade
Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América
Sem doença
cardiovascular
prévia
Com doença
cardiovascular
pré-existente
0
2
6
8
10
12
14
16
18
4
HIPERTENSÃO ARTERIAL

36. Obesidade abdominal e resistência à insulina
(síndrome plurimetabólica)
Hipertensão
arterial
Dislipidemia
Intolerância
à glicose
Acidente
vascular cerebral
Doença
coronariana
Aneurisma
Insuficiência
vascular periférica
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

37. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Como devemos orientar o controle da
ingestão de sal?

38. Hipertensão e consumo de sal
Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993.
%

H
A
S
0
Faixas Etárias
18-29 30-39 40-49 50-59 [phone]
20
10
30
40
50
60
70
4
11
21
44
54
64
66
Prevalência de acordo com faixas etárias
em populações com alto consumo de sal
HIPERTENSÃO ARTERIAL

39. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Fontes de maior teor de sódio
•Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.
•Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos
concentrados).
•Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).
•Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).
•Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).
•Bacalhau, charque, carne seca, defumados.
•Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns
condimentos e sopas de pacote.
•Queijos em geral.
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2006.

40. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Como podemos ajudar o paciente a
interromper o hábito do tabagismo?

41. Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000)
Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6
1. Doença cardíaca
2. Câncer pulmonar
3. DPOC
4. Outras neoplasias
5. AVC
6. Outros diagnósticos
HIPERTENSÃO ARTERIAL

42. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Pergunte e registre no prontuário
3.“Você fuma?” ou “Você continua fumando?”
4.“Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”
5.“Quantos cigarros você fuma em média por dia?”
6.“Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?”
7.“Você já tentou parar de fumar?”
8.“Você está interessado em parar de fumar?”

43. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Recomendações a serem feitas a pacientes em processo de
supressão do tabagismo:
3.Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de
duas semanas.
4.Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.
5.Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar
nesses locais.
6.Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
7.Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.
8.Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.
9.Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.
10.A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.

44. Sim
Pergunta: você fuma?Não
Objetivo: ajudar o
paciente a estar pronto
a parar de fumar e
usar as ferramentas
necessárias para isso

Preparação/ação
Objetivo:
reforçar a
decisão de parar
de fumar em um
futuro próximo
Contemplação
Objetivo: ajudar o
paciente para que
comece a pensar em
parar de fumar

Pré-contemplação Manutenção
Objetivo: Ajudar o
paciente a se
mostrar abstinente
e se recuperar das
recaídas

Não Sim
Quando parou
de fumar?
Menos de
6 meses
Mais de
6 meses
Já fumou
alguma vez?
Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.
Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.
Gostaria de parar nos próximos seis meses?
Não. / Neste caso,
escreva em local visível
Pensa em parar
no próximo mês?
HIPERTENSÃO ARTERIAL

45. Associação de fatores de risco e incidência de
doença coronariana
Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América
fatores
0
40
80
120
160
200
Nenhum Um fator Dois fatoresTodos os três
EUA - 1984
Fatores de risco:
Fumo
Taxa de colesterol elevada
Hipertensão arterial
I
n
c
id
ê
n
c
ia

d
e

D
A
C

p
o
r

1
.
0
0
0

p
e
s
s
o
a
s
HIPERTENSÃO ARTERIAL

46. Quando uma artéria entope...
Lesões nas paredes dos
vasos que irrigam o coração
servem de depósito para
placas de gordura. O acúmulo
dessas placas pode bloquear
o fluxo sanguíneo
...e quando ela se rompe...
A foto abaixo capta uma
hemorragia no momento do
infarto. A pressão alta
provoca erosão nas paredes
internas dos vasos
sangüíneos. Em alguns casos,
eles estouram

47. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Como podemos ajudar o paciente a
abandonar o alcoolismo?

48. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Consumo máximo diário de álcool / etanol
ETANOL
Homens 30g por dia
cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias
(uma garrafa ou duas latinhas)
vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias
(dois copos)
destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)
Mulheres 15g por dia
metade das quantidades acima

49. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Perguntas
1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por
quê?
2. Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados
os dados do exame clínico e dos exames complementares, há
alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária
de hipertensão arterial?
3. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a
pensar nessa possibilidade?

50. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Principais indícios de hipertensão arterial secundária:
4.Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.
5.Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.
6.Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.
7.Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão
arterial.
8.Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença
renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.
9.Presença de massas e sopros abdominais.
10.Diminuição ou assimetria de pulsos.
11.Aumento da creatinina sérica.
12.Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l).
13.Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006

51. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Como podemos estratificar o paciente de
acordo com o risco individual?

52. Estratificação em grupos, de acordo
com o fator de risco individual
Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo
Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo
diabetes mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo
Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes
mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente
identificável
Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

53. Decisão terapêutica com base na classificação
pressórica e estratificação de risco
(III Consenso Brasileiro de Hipertensão)
Grupo A
Risco
Estágio
Não-farmacológico
PA
limítrofe
Hip.
estágio 1
Hip.
estágios
2 e 3
Não-farmacológico
(até 12 meses)
Farmacológico
Não-farmacológico
Não-farmacológico
(até 6 meses) ou
Farmacológico #
Farmacológico
Não-farmacológico
ou Farmacológico **
Farmacológico
Farmacológico
Grupo B Grupo C
**Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada
# Para pacientes com múltiplos fatores de risco
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico

54. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Neste caso específico a melhor conduta deve ser:
a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.
b) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e
somente depois de algum tempo iniciar o tratamento
medicamentoso.
c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma
causa secundária de hipertensão.
d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.

55. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso
Diuréticos
Bloqueadores Adrenérgicos
Vasodilatadores Diretos
Antagonistas do Cálcio
Inibidores da ECA
Antagonistas dos Receptores da
Angiotensina II

56. Tratamento da Hipertensão ArterialTratamento da Hipertensão Arterial
Terapia InicialTerapia Inicial
Como acima
Combinação 2 drogas
p/ maioria (usual/ tiazídico e
IECA ou BRA ou -B ou BCC)
H.A. estágios 2 e 3
(≥160 / ≥100)
Drogas para as indica-
ções especiais + outras
drogas S/N
(diurético, IECA, BRA,
-B, BCC)
Diurético tiazídico p/
maioria; pode: IECA, BRA, -
B, BCC ou combinação
H.A. estágio 1
(140-159 / 90-99)
Drogas para as
indicações especiais
Nenhuma droga
Pré-hipertensão
(120-139 / 80-89)
HA com indicação
especial
HA sem indicação especialClassificação PA

57. Tratamento da Hipertensão ArterialTratamento da Hipertensão Arterial
Drogas Recomendadas em Condições de Alto RiscoDrogas Recomendadas em Condições de Alto Risco
com Indicações Especiais com Indicações Especiais




Nefropatia crônica
Prevenção
AVC recorrente
Diabetes

Alto risco
coronário
Pós-IAM

Insuficiência
cardíaca
Antagon.
Aldoster.
BCC BRAIECA-bloq.Diurético

58. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Qual a melhor opção terapêutica neste caso?
a) Diurético em baixa dose.
b) Betabloqueador em baixa dose.
c) Diurético + betabloqueador.
d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.
e) Alfametildopa.

59. PRINCÍPIOS GERAIS DO PRINCÍPIOS GERAIS DO
TRATAMENTO DA HATRATAMENTO DA HA
Medicamento eficaz por VO
Bem tolerado
Poucas tomadas diárias, melhor se única
Iniciar com doses pequenas e aumentar
gradativamente
Instruir sobre a doença, droga, objetivos
Considerar condições sócio-econômicas

60. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HAOBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HA
Primordial: Redução morbi-mortalidade
da HA
PA desejada: < 140/90 mmHg
Diabete, nefropatia proteinúrica: < 130/80
mmHg
Qualquer medicamento, exceto
vasodilatador direto, pode ser utilizado
na monoterapia inicial.

61. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Conduta adotada pelo médico depois da consulta:
1. Orientou o paciente com relação às mudanças nos hábitos de
vida.
2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3
vezes por semana.
3. Fez a seguinte prescrição:
a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia
b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e
noite)
4. Marcou o retorno para uma semana.

62. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Por que a opção inicial foi por uma
associação de duas drogas?

63. Hypertension Optimal Treatment
(Estudo HOT)
Monoterapia vs Associação
Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998
Monoterapia
Associação
62,9%
37,1%
73,9%
26,1%
68,3%
31,7%
85 mmHg 142/83 mmHg
90 mmHg
144/85 mmHg
85 mmHg
140/81 mmHg
HIPERTENSÃO ARTERIAL

64. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Que nível de pressão deve ser perseguido
neste caso?

65. Estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) :
diminuição do risco cardiovascular
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702
PAD
ÓTIMA
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
105 100 95 90 85 80
PAD atingida (mmHg)
%

d
e

r
e
d
u
ç
ã
o

d
o

r
i
s
c
o
HIPERTENSÃO ARTERIAL

66. Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702
PAD alvo
0
5
10
15
20
25
 90 mmHg  85 mmHg  80 mmHg
1
0
0
0
%

p
a
c
ie
n
t
e
s
/
a
n
o
Estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) :
eventos cardiovasculares em diabéticos
HIPERTENSÃO ARTERIAL

67. HIPERTENSÃO ARTERIALHIPERTENSÃO ARTERIAL
Caso Clínico
Como saber se o tratamento está sendo
eficaz?

68. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIALTRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
Resposta Inadequada
1. Aumentar a dose
2. Substituir a monoterapia
3. Adicionar segunda droga
Monoterapia Inicial
Diuréticos
Beta bloqueadores
IECA
Antagonistas de Ca++
Antagonistas da A-II
Resposta Inadequada
Adicionar terceira droga

69. Webgincana Hipertensão
www.professorrobsoncosta.blogspot.com/

70. Obrigado!Obrigado!

71. REFERÊNCIASREFERÊNCIAS
¤V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
2006.
¤III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial.
1998.