Hipertensión en el Embarazo.pptx

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1. Hipertensión en el Embarazo Universidad Católica de Honduras Ginecologia II Dra. Moradel Jimmy Acosta Yohana Pineda 2017

2. Introducción Complican del 5-10% de los embarazos Es uno de los miembros de la TRIADA LETAL (HTA, Hemorragia, Septicemia ) Preeclampsia mas grave de todos 3.9% de todos los embarazos da Preeclampsia OMS: revisa en forma sistemática la mortalidad materna en todo el mundo. 16% Trastornos hipertensivos 13% hemorragia 8% aborto 2% septicemia

3. Clasificación del Working Group :

4. Hipertensión Gestacional

5. Preeclampsia

6. Criterios de Gravedad

7. Complicaciones de la Preeclampsia :

8. Eclampsia El inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia . Las crisis convulsivas son generalizadas Estudios: 10% crisis hasta 48h después del parto (en especial nulíparas) 25% de las crisis convulsivas son después de 48 horas.

9. Preeclampsia + HTA Cronica

10. Factores de Riesgo

11. Etiopatogenia Cualquier patología hipertensiva de la gestacion tiene mas probabilidad de aparecer en mujeres que:

12. Preeclampsia como trastorno de dos etapas

13. Etiologia

14. Invasión Trofoblastica Anormal Las Aa espirales uterinas sufren remodelado extenso al ser invadidads por trofoblastos endovasculares . Estas celulas sustituyen al recubrimiento endotelial vascular y muscular y aumentan el diametro de los vasos manteniendo una vasodilatacion constante. Las venas solo sufren invasion superficial. Esto afecta solo los vasos deciduales no lo miometriales . En la preeclampsia hay invasion trofoblastica incompleta

15. Factores inmunitarios

16. Factores genéticos

17. Patogenia

18. Fisiopatología Aparato Cardiovascular Aumenta de poscarga por HTA Disminución de precarga Activación endotelial con fuga de liquido Función ventricular hiperdinamica con aumento del gasto cardiaco Sangre y Coagulación Hemoconcentración Trombocitopenia Hemolisis Coagulación extravascular Homeostasia del volumen Cambios endocrinos Cambios de líquidos y electrolitos

19. Hematológico Vol plasmático disminuido Viscosidad sanguínea aumentada Hemoconcentración Cambios endocrinos: renina angiotensina y aldosterona están aumentadas en embarazo normal, en la preeclampsia estos disminuyen

20. Riñones En embarazo normal perfusión y FG aumentan Proteinuria, aumento de BUN y Creatinina Cambios anatómicos, en la perfusión y filtración. Anatomicos : Crecimiento glomerular de casi 20%, asas capilares dilatadas cels endoteliales hinchadas (ENDOTELIOSIS CAPILAR GLOMERULAR) estas blolquean de forma parcial o completa la luz de los capilares.

21. Higado Hemorragia periportal en la periferia que puede extenderse a un hematoma hepatico . Transaminasas elevadas Sindrome HELLP: Transaminasas elevadas AST >72 UI/L Hemolisis FSP anormal Bilirrubina >1.2 mg/dl LDH >600 UI/L Trombocitopenia Recuento <100,000/mm3

22. PRESENTACION DEl Paciente CON SD HELLP Al examen fisico : Reblandecimiento CSD Ganancia significativa de peso, con edema

23. Diagnóstico Diferencial

24. Cerebro Cefaleas, convulsiones y sx visuales (escotomas, ceguera) Hemorragias Edema subcortical Necrosis fibrinoide de la pared arterial Perfusión Uteroplacentaria Espasmo vascular reduce perfusión. Aumenta morbimortalidad Medición de velocidad de flujo uterino. Impedancia

25. Predicción y Prevención

26. TRATAMIENTO

27. Diagnostico temprano de la preeclampsia valoracion

28. Consideración Del Parto

29. Hospitalización O Tratamiento Ambulatorio

30. Eclampsia Anteparto – Intraparto – Posparto según momento de las convulsiones. Es mas frecuente en el ultimo trimestre, a medida se acerca el término La preeclampsia complicada por convulsiones tonicoclonicas generalizadas aumentan en gran proporción el riesgo para la madre y el feto.

31. Tratamiento Inmediato De La Convulsión

32. Epilepsia Encefalitis Meningitis Tumor cerebral Cisticircosis Ruptura de un aneurisma cerebral Diagnostico Diferencial

33. TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

34. Es un anticonvulsivo efectivo que evita la depresión del sistema nervioso central de la madre y el feto. Puede administrarse intravenoso y intramuscular. Sulfato D e Magnesio Para Controlar Convulsiones.

35. Cuando el sulfato de magnesio se administra para detener las convulsiones eclampticas , 10 a 15% de las mujeres tiene una convulsión subsiguiente. En tal caso, se administra 2gr mas de sulfato de magnesio en una solución al 20% en vía intravenosa lenta.

36. Tratamiento De Mantenimiento

37. Medicamentos Complementarios

38. Efectos Uterinos Efectos Fetales La inhibición de la contractilidad uterina depende de la dosis de magnesio. Se necesitan concentraciones séricas de al menos 8-10 mEq /L para inhibir las contracciones uterinas. La depresión neonatal solo ocurre si hay hipermagnesemia grave al momento del parto.

39. Hemorragia cerebro vascular Encefalopatía hipertensiva Convulsiones eclámpticas en mujeres con preeclampsia ICC por poscarga hipertensiva Desprendimiento placentario Tratamiento de la Hipertensión Grave Complicaciones Aneurismas de Charcot Bouchard Tratar a las mujeres cuya Presión sistólica es de 160 mmHg o mayor, o con Presión diastólica ≥ 110 mmHg.

40. Fármacos Antihipertensores

41. Fármaco Mecanismo Dosis Efectos adversos Hidralazina Vasodilatador arteriolar Iniciar 5 mg IV seguido de 5-10 mg cada15-20 min Max. 30 mg Hipotensión, taquicardia, cefalea, palpitaciones,dolor epigástrico retención de fluidos. Labetalol bloqueador alfa y Beta- adrenergico Parkland Hospital: 10 mg IV iniciales; si PA≠↓ en 10 mins, administrar 20 mg, luego 40 mg. Sibai :20-40 mg i.v . c/ 10-15 mins , max de 220 mg ACOG: iniciar bolo iv 20 mg; si PA≠↓ 40 mg, luego 80 mg c/10 min sin rebasar dosis total de 220 mg. Hipotensión Bradicardia materna Nifedipina Bloqueador de los canales de Ca. Dosis inicial de 10 mg VO, r epetido en 30 min de ser necesario. Hipotensión aguda. La interacción con MgSO4 produce edema e hipotensión.

42. Otros Fármacos Antihipertensores

43. Diuréticos La diuresis enérgica puede comprometer mas la perfusión placentaria. Los efectos inmediatos incluyen descenso del volumen intravascular. Los autores limitan el suministro de la furosemida o fármacos similares antes del parto solo al tratamiento del edema pulmonar.

44. Tratamiento con Líquidos Lactato Ringer a un ritmo de 60 ml y hasta no mas de 125 ml cada hora, a menos que haya perdida inusual de líquidos por vomito, diarrea o diaforesis, o una perdida excesiva de sangre en el parto. Hay 3 causas frecuentes de edema pulmonar en pacientes con preeclampsia grave: Edema por permeabilidad capilar pulmonar Edema cardiógeno Combinación de ambos

45. En todos los estudios se informo que el sulfato de magnesio es superior al fármaco comparado para prevenir la eclampsia . Prevención de la Eclampsia

46. Estudio del Parkland Hospital sobre la profilaxis selectiva o universal con sulfato de magnesio

47. DESPUES DE UNA CONVULSION,EL TRABAJO DE PARTO CASI SIEMPRE INICIA DE FORMA ESPONTANEA O PUEDE INDUCIRSE EN PERSONAS ALEJADAS DEL TERMINO PARTO

48. La hemoconcentracion o la falta de hipervolemia inducida por el embarazo normal es una caracteristica de la preeclampsia PERDIDA SANGUINEA DURANTE EL PARTO

49. Los problemas iniciales con el método de analgesia incluían hipotensión e Hipoperfusion uterina causada por bloqueo simpático. Analgesia y Anestesia

50. Hipertensión grave persistente después del parto Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

51. En base a diversos estudios, se han encontrado los siguientes hallazgos: Hipertensión crónica cardiopatía isquémica Apoplejía Tromboembolia venosa Insuficiencia renal L esiones en la sustancia blanca cerebral Consecuencias a largo plazo

52. Las mujeres con hipertension gestacional o preeclampsia tienen mayor riesgo de complicaciones hipertensoras y metabolicas en embarazos futuros

53. Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular Secuelas renales Secuelas neurologicas Secuelas a largo plazo

54. GRACIAS POR SU ATENCION

55. Síndrome Hellp : Dolor En Hipocondrio Derecho (Signo De Chaussier ) 40-90 %. Nauseas O Vómitos: 29-84 %. Cefaleas : 33-61 %. Cambios Visuales: 17 %. Hipertensión : Severa: 82-88 %. Leve : 15-50%. Ausente: 12-18 %. Proteinuria: Presente : 86-100%. Ausente : 13%.

56. Norma 5: El proveedor calificado de los servicios de salud a toda paciente con sospecha de Hipertensión Gestacional durante la anamnesis hará énfasis en lo siguiente: Interrogar sobre la presencia de cefalea, fosfenos, visión borrosa, acufenos, tinnitus , dolor epigástrico, dolor en hipocondrio derecho. Antecedentes personales: hipertensión crónica, diabetes, nefropatía, trombofilias. Antecedentes obstétricos: Embarazo gemelar, poli hidramnios, oligo amnios, restricción del crecimiento intrauterino.

57. Norma 7 Tomará la presión arterial cada hora en un intervalo de 4-6 horas y con los resultados concluye lo siguiente: Si encuentra dos (2) valores de la Presión arterial elevados realizará el diagnóstico de Hipertensión Gestacional y referirá o ingresará a la paciente Si encuentra que no se repiten valores elevados, descartará el diagnostico de la Hipertensión Gestacional y procederá a establecer el manejo medico de acuerdo a las condiciones obstétricas de la embarazada

58. Norma 9 El proveedor calificado de los servicios de salud para confirmar el diagnóstico de hipertensión gestacional solicite los siguientes exámenes laboratoriales complementarios: Proteinuria cuantitativa (en 12 y 24 horas) Hematológico con diferencial Recuento plaquetario Tiempo de trombina y protrombina ( Tp , TpT ) Prueba de formación de coagulo. Frotis de sangre periférica (FSP) Tipo Rh y cruce de sangre Enzimas hepáticas: Aspartato AT, alanina AT, deshidrogenasa láctica, Bilirrubina total y fraccionadas. Función renal: ácido úrico, BUN, Creatinina. Pruebas de bienestar fetal: Prueba sin contracción (PSC) Prueba con contracción (PCC) Ultrasonografía (perfil biofísico )

59. Norma 15: El proveedor calificado de los servicios de salud a las pacientes que se diagnostique Preeclampsia leve y embarazo de término el médico Ginecólogo obstetra indicará interrupción del embarazo de acuerdo a lo siguiente: Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado parcialmente dilatado) induzca el trabajo de parto con oxitocina Si es desfavorable (firme, grueso, cerrado) madure el cuello con prostaglandinas o realice una cesárea, si la inducción es fallida

60. Norma 19: El proveedor calificado de servicios de salud (CONE Completo) en caso de Preeclampsia Severa Eclampsia indicará Sulfato de Magnesio (SO4Mg) aplicando el esquema siguiente: Dosis inicial: Sulfato de Magnesio 4 a 6g intravenoso en un lapso de 20 minutos, para ello diluir 6 ampollas de SO4Mg al 10% en 100 ml de DW 5 % (8ml/minuto, +/- 160 gotas por min). Si se repiten las convulsiones, administre Sulfato de Magnesio 2g intravenoso directo en un lapso de 5 minutos Dosis de mantenimiento: Sulfato de Magnesio de 1 a 2g intravenoso por hora mediante infusión continua por 12 horas, para ello diluir de 12 a 24g Sulfato de Magnesio al 10 % en 880 a 760 ml Lactato Ringer respectivamente, pasar 83 ml/hora o sea +/- 28 gotas por min. Duración de la infusión El Sulfato de Magnesio debe continuarse hasta 24 horas después del parto o de laúltima convulsión, cualquiera sea el hecho que se produzca primero Al identificar signos de sobredosis en una paciente que recibe tratamiento con sulfato de magnesio: Aplicara gluconato de calcio: 10 – 20 ml al 10

61. Norma 24 El proveedor calificado de servicios de salud al identificar que una paciente presenta la presión diastólica igual o mayor a 105 mm Hg, iniciara la administración de medicamentos anti hipertensivos hasta reducir la presión diastólica a menos de 100 mm Hg, pero no por debajo de 90 mmHg en la forma siguiente: Administre Hidralazina 5 mg intravenoso lentamente cada 15 minutos hasta que disminuya la presión arterial, hasta un total de 20 mg. Una vez conseguido el control de la presión arterial, se puede repetir si es necesario alrededor de 3 horas después. Si no se dispone de Hidralazina , administre Labetalol 20 mg Intravenoso. Si la respuesta es inadecuada (la presión diastólica se mantiene mayor de 110 mmHg) después de 10 minutos, administre 40 mg, luego 80 mg cada 10 minutos por dos dosis más a una dosis máxima total de 220 mg. Si la presión no se logra controlar puede indicar Nifedipina 10-20 mg oral: Si la respuesta es inadecuada (la presión diastólica se mantiene por encima de 110 mmHg) después de 30 minutos, administre 10-20mg adicionales vía oral, para una dosis máxima de 50 mg en una hora. Continúe administrando Nifedipina 10mg vía oral cada 4 horas para mantener la presión diastólica en 90-100 mmHg Mantenga el tratamiento anti-hipertensivo por 48-72 h regulando las dosis según los valores de presión arterial

62. Norma 29 El proveedor calificado de servicios de salud (Ginecólogo Obstetra) en caso Síndrome de HELLP indicará esteroides en las dosis siguientes: Dexametasona : 10mg iv cada 6-12 h y mantenerla por 48-72 h en el puerperio, o Betametasona a dosis altas o estándar: 6mg IM cada 12 h por 3-4 dosis.

63. Josué 1:9 “Mira que te mando que te esfuerces y seas valiente; no temas ni desmayes, porque Jehová tu Dios estará contigo en dondequiera que vayas.”