Hipertirodismo y gestacion

Esta presentación va dirigida a nuestros alumnos y médicos Especialista ,pero sobre todo a mis queridos pacientes que están siempre habidos por comprender sus padecimientos,en este Viernes Santo se los brindo con acendrado cariño.

1. HIPERTIROIDISMO Y GESTACION
Luis More Saldaña MD
Hospital Santa Rosa Lima Perú
Clínica San Felipe

2. Advisory Eli Lily
Speaker MSD,Eli Lily,Novartis
Investigador Principal :
Novartis
Covance
Takeda
Sanofi Aventis
PPD
Roche
Johson & Johnson
Astrazeneca
GSK
ICON

3. OBJETIVOS
1.HacerfamiliaranuestrosalumnosymédicosInternistas–
Endocrinólogos–Neonatologos deestaasociación
HipertiroidismoyGestaciónalgoprevalenteennuestro
Hospital.
2.Familiarizaranuestrosqueridospacientesdelossecretos
yformasquetenemoslosmédicosenelseguimientoy
tratamientodeestaasociación
3.Brindaralosespecialistasloúltimoenelmanejoactual
delHipertiroidismoyGestación.

4. Introducción
LaPrevalenciadelhipertiroidismoygestaciónesdel0,1%aun0,4%delos
embarazos.
LaenfermedaddeGraveseslaenfermedadautoinmunemásabrumadora
duranteelembarazoypuededarlugaracomplicacionesmaternasyfetales.
SerealizaronbúsquedasenlaliteraturaenidiomaInglésdelosestudios
publicadosentre1929y2009enrelaciónconlagestaciónyhipertiroidismoque
aquípresentamos.
Thyroid function and human reproductive health. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D Endocr Rev. 2010;31(5):702.

5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Muchos de los síntomas no específicos del embarazo son
similares a los asociados con el hipertiroidismo:
•Taquicardia
•Intolerancia al calor,
•Aumento de la transpiración.
Ansiedad,
•Temblor de las manos y
•La pérdida de peso a pesar de un apetito normal o
aumentado.
Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues.
Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862.

6. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Unestudiode180embarazoscomplicadosporhipertiroidismocomparadocon
360controlesencontró:
•Mayortasadehipertensiónmaterna
•Mayorriesgoderestriccióndelcrecimientofetal,bajopesoalnacery
partoprematuro.
•Perdidatempranadelembarazopareceestaraumentadoenmujerescon
resistenciaalahormonatiroideasielfetonollevalamutación,
presumiblementedebidoalpasotransplacentariadealtosnivelesde
hormonatiroideaparaelfeto.
Encontrasteconestosresultadosen433mujeresconhipertiroidismo
subclínico(TSHbaja,T4librenormal),nohuboevidenciaderesultados
adversosdelembarazo.
Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues.
Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862.

7. Thyrotropic activity of basic isoelectric forms of human chorionic gonadotropin extracted from hydatidiform mole tissues.
Yoshimura M, Pekary AE, Pang XP, Berg L, Goodwin TM, Hershman JM,J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(4):862.
Complicaciones del embarazoy Enfermedad de Graves
Elembarazocomplicadoporhipertiroidismomanifiestomal
controlado(conmayorfrecuenciadebidoalaenfermedadde
Graves)seasociaconunaumentodelastasasde:
•El aborto espontáneo
•Trabajo de parto prematuro
•Bajo peso al nacer
•Muerte fetal
•Pre eclampsia
•La insuficiencia cardíaca

8. Laboratorio:
Enunembarazonormal,seproducencambiosenlafisiologíadela
tiroidesquesereflejanenlaspruebasdefuncióntiroideaalterada.
Estoscambiossonlossiguientes:
•.-TBGelevadaloquedalugaraaltasconcentracionesséricasdeT4
total,conconcentracionesdeT4librenormal.
•.-LasconcentracionesséricaselevadasdehCGduranteelembarazo
tempranoyconcentracionesaúnmásaltasenhiperémesisgravídicao
embarazosmúltiples,lascualespuededarhipertiroidismosubclínico
raravezmanifiesto.
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W,
American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and PostpartumThyroid. 2011;21(10):1081.

9. Mestman JH, Manning PR, Hodgman J. El hipertiroidismo y el embarazo.Arch Intern Med.1974, 134:434-439.
Antecedentes históricos
Losfármacosantitiroideosseconsideranlabasedeltratamientoparaelhipertiroidismo
duranteelembarazo.
Antesdelaintroduccióndefármacocomoeltiouraciloparaeltratamientode
hipertiroidismo,pérdidafetalera45%.Pocodespués,lamortalidadfetalfuede4%enlos
pacientestratadosconyodurodepotasioytiroidectomíasubtotal.
LosfármacosantitiroideosfueronintroducidosporprimeravezporAstwooden1951,
cuandoseinformódeque19mujeresembarazadasquehabíansidotratadascon
propiltiouracilo(PTU)porsísolasinmortalidadfetalomaterna.
PiperyRosenen1954mostróquelamortalidadperinataldelosbebésnacidosdemadres
cuyoestadoselogróconfármacosantitiroideosfuede7,2%,perolaincidenciadebocio
neonatalfuede19%.

10. Hipertiroidismo y Gesyacion:
Consejería antes del embarazo
Antes de la concepción, un paciente con hipertiroidismo se le puede
ofrecer tratamiento:
1.Tratamiento ablativo con yodo 131 (
131
I)
2.Cirugía para el tratamiento definitivo
3.Tratamiento médico con anti tiroideos.

11. Consejería antes del embarazo
Terapia ablativa
Si el paciente opta por la terapia ablativa, estas recomendaciones se deben hacer:
•.-Lapruebadeembarazoantesquelaablaciónparaevitarexposiciónalaradiación
paraelfeto.
•.-Retrasodelaconcepciónenpromediode3a6meseshastaqueladosisdelevo
tiroxinahayasidoajustadayobtenerunaTSHentre0.3y2.5mU/lLpregestación.
•.-DeterminacióndeanticuerposcontraelreceptordeTSH(TRAb)sudesaparición
gradualdelacirculacióndependedeltipodetratamiento.Despuésdelaterapiaablativa
puededurarporlomenos12mesessudescensogradual.Porlotanto,enlasmujeres
piensanquedarseembarazadasquetienenaltostítulosdeTRAb,lacirugíapareceserla
terapiadeelección.
[11]
•.-AjustedeladosisdelevotiroxinaenPrimerTrimestredelembarazodebidoalmayor
requerimientodeT
4enestetrimestre;ladosisnecesariapuedesermayorquela
utilizadaparaeltratamientodemujeresconhipotiroidismodebidoaotrasetiologías.

12. Consejería antes del embarazo:
Enunodelosestudiosconlapoblaciónmasgrandeestudia(másde13.000
mujeresembarazadas)laTSHenelprimertrimestrefuede0,08a2,99mU/L.
LosnivelesdeT4yT3totalesduranteelembarazoson1,5vecesmásaltosque
enlasmujeresnoembarazadas,debidoaTBGexceso.
Lamayoríadelasmujeresembarazadasconhipertiroidismomanifiesto
significativoenelprimertrimestredelembarazotienenunaTSHséricainferiora
loqueseveenlasmujeresembarazadassanasasintomáticas(esdecir,<0.01mU/
L)seasociaconunelevadoT4librey/oT3libre(oT4totaly/oT3total)de
mediciónqueexcedeelrangonormalduranteelembarazo.
Burrow GN. Thyroid function and hyperfunction during gestation.Endocr Rev. 1993;14:194–202.

13. Medicamentos antitiroideos
Siseeligenlosmedicamentosantitiroideos,elpacienterequiereorientación:
•.-DelosriesgosasociadoscondelPTUyelmetimazol.ElPTUeselfármacode
elecciónenelprimerTrimestre,debidoalriesgodeembriopatíaconelmetimazol
relacionadaenelprimertrimestre.
•.-Lasrecomendacionesrelativasalalactanciamaternamientrassetoman
medicamentosantitiroideos.
•.-DeterminarelvalordelosanticuerposTRAbentrelas24a28semanaspara
evaluarelriesgodehipertiroidismofetaly/oneonatal.
•.--Necesidaddepruebasdebienestarfetal
•.-Posibilidaddequeseagravelaenfermedadenelprimertrimestreylarecidivaen
elperiodopostpartodebidoalatiroiditispospartoolaenfermedaddeGraves
recurrentehayquetenerlapresente.
TagamiT, H Hagiwara, KimuraT, T Usui, ShimatsuA, NaruseM. La incidencia de hipertiroidismo gestacional y la tiroiditis posparto en los pacientes
tratados con enfermedad de Graves.tiroides.2007; 17:767-772.

14. Causas de hipertiroidismo y Gestacion.
EnfermedaddeGraves(queocurreen0,1a1porcientodetodoslos
embarazos)yelhipertiroidismomediadoporhCG(de1a3porcientodelos
embarazos)sonlascausasmáscomunesdelhipertiroidismo
Sedividienen4grupos:
(a)Enfermedad de Graves ( 0.1 a 1 % )
(b)Hipertiroidismo por HCG ( 1 a 3 % ) (Tirotoxicosis Gestacional )
(c)Otros :tiroiditis silente o subaguda, adenoma tóxico, el bocio
multinodular tóxico ,facticia .
(d) El hipertiroidismo iatrogénico
Thyroid function and human reproductive health.Endocr Rev. 2010;31(5):702.
Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin.Thyroid. 1995;5:425–434

16. Diagnostico diferencial entre Enfermedad de Graves y Hipertiroidismo
por HCG:
•Lossíntomassonsimilares,perolapresenciadebocioooftalmopatíaenel
examenfísicofavorecealaenfermedaddeGraves.
•BocionoesunacaracterísticaclínicadelhipertiroidismomediadohCGpero
puedeestarpresente.
•LaEnfermedaddeGravesesmenosseveradurantelasúltimasetapasdel
embarazoconreducciónenlasconcentracionesdeanticuerposdelreceptorde
TSHoporuncambioenlaactividaddelosanticuerposdelreceptordeTSH.
•HipertiroidismomediadoporhCGpuedeocurrirtransitoriamenteenlaprimera
mitaddelagestaciónyesmenosgravequeelGraves.
•AnticuerposdelreceptordeTSHsonpositivosenel95porcientodelospacientes
conenfermedaddeGraves.
Frequencyand characteristicsof TBII-seronegativepatientsin a populationwithuntreatedGraves' hyperthyroidism: a prospective
study.VosXG, SmitN, EndertE, TijssenJG, WiersingaWM,ClinEndocrinol(Oxf). 2008;69(2):311.

17. Hipertiroidismo mediado por hCG:
Enelembarazonormal,lagonadotropinacoriónicahumana(hCG)subeconun
picomáximoentrelas10a12semanas,luegodisminuye
ExisteunahomologíaentrelassubunidadesbetadehCGyTSH.
Comoresultado,lahCGtieneunadébilactividadestimulantedelatiroidesy
puedecausarhipertiroidismoduranteelperíododelasmayoresconcentraciones
deHCGensuero.
HayunaseriedeejemplosdehipertiroidismomediadahCG:
1..-TirotoxicosisGestacionalTransitoria.
2..-HiperémesisGravídica
3..-HipertiroidismoTrofoblastico
4..-HipertiroidismoGestacionalFamiliar
Yoshimura M, Hershman JM.Tirotrópicos acción de la gonadotropina coriónica humana.tiroides.1995; 5:425-434.

18. Tirotoxicosis gestacional
•Esuntransitoria,hipertiroidismolevedelembarazotempranoynoesdebidoala
enfermedadintrínsecadetiroides.
•Lagonadotropinacoriónicahumana(HGC)alcanzasumáximovalorenelprimer
trimestre,estimulandoalreceptordelTSHelevandoT4lydisminuyendoTSH
•Tirotoxicosisgestacionalsevehasta10%a15%degestaciones
•Latirotoxicosisgestacionalesleve,connáuseasyenocasionesvómitosyseresuelven
espontáneamenteporlas20semanas.
•SuformagravedepresentacióneslaHiperémesisGravídica,quesecaracterizapor
náuseasyvómitos,deshidratación,pérdidadepesodehasta5kgycetonuria.
•DistinguirestacondicióndehipertiroidismodeGravespuedeserunretoparaelmédico
debidoalapresenciadetaquicardia,dificultadlevepararespirarytembloresenlas
manosdebidoaladeshidrataciónsevera.
Goodwin TM, Hershman JM. Hyperthyroidism due to inappropriate production of human chorionic gonadotropin.Clin Obstet Gynecol. 1997;40:32 a 44.

20. Gammagrafía
La Gammagrafía está contraindicado en mujeres embarazadas.
En manos experimentadas, la ecografía de la tiroides con flujo
Doppler puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves
(flujo de sangre alto ) a partir de (flujo sanguíneo bajo) sin dolor
en la tiroiditis posparto .
Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico de hipertiroidismo
hCG-mediada es desconocido
Quantitative measurement of thyroid blood flow for differentiation of painless thyroiditis from Graves' disease.
Ota H, Amino N, Morita S, Kobayashi K, Kubota S, Fukata S, Kamiyama N, Miyauchi A,Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(1):41.

21. Enfermedad de Graves y Gestacion
MujeresconantecedentesdeenfermedaddeGravespuedenpresentarsecon5
escenariosdiferentes:
1..-Eldiagnósticoinicialdelhipertiroidismoduranteelembarazo,conla
mayoríadelospacientesquetienensíntomasanterioralembarazo.
2..--Anteriordiagnósticodehipertiroidismo,conelpacienteentratamiento
antitiroideoenelmomentodelaconcepción.
3..-Larecurrenciadehipertiroidismoenpacientesenremisióndel
tratamientoconantitiroideos.
4..-Mujeresconhistoriadetratamientopreviodehipertiroidismoporla
cirugíao131I.
5..-Partopreviodeunbebéconunadisfuncióntiroidea.
Tagami T, Hagiwara H, Kimura T, Usui T, Shimatsu A, Naruse M. The incidence of gestational hyperthyroidism and postpartum thyroiditis in treated patients with Graves' disease.Thyroid.
2007;17:767–772.

22. Enfermedad de Graves y Gestacion
Tagami T, Hagiwara H, Kimura T, Usui T, Shimatsu A, Naruse M. The incidence of gestational hyperthyroidism and postpartum thyroiditis in treated patients with Graves' disease.Thyroid.
2007;17:767–772.
MuchosdesignosysíntomasdeGravesyGestaciónnormalseobservanenelembarazo
normalcomo:
Intoleranciaalcalor,faltadealiento,insomnio,pulsoligeramenteelevada,yla
disminucióndelatoleranciaalejercicio.Elbocioestásiemprepresente.
Perounexamencuidadosodelosojospuederevelarsignosdeexoftalmosoobservarse
tormentatiroideaylainsuficienciacardíacacongestiva.
LahistorianaturaldelHipertiroidismoporGraveseslaexacerbacióndelossíntomasdurante
elprimertrimestredelembarazo,debidoalosefectosaditivosdeestimulación
gonadotropinacoriónicahumanadelreceptordeTSH.
Durantelasegundamitaddelembarazo,estossíntomaspuedendisminuirenseveridad
debidoaalteracionesinmunológicasenelembarazoyenconsecuencia,disminuyela
necesidaddefármacosantitiroideos.
Lossíntomaspuedenempeorardenuevoenelperíodoposparto,porquelaenfermedadde
Gravesseexacerbaotirotoxicosispospartosedesarrolla.

23. Unejemplorepresentativodehipertiroidismotransitoriodelahiperémesis
gravídica.Enlasemana6,vómitoscomienzayllegaaserseveraenlasemana
10.Tiroxinalibreensuero(T4)índiceeselevadoylatirotropinasesuprime.Por
semanas16a18,vómitosdisminuyeconmarcadamejoríadelvalordelíndicede
T4libre.Duranteesteperíodo,elpacientepierde3,6kg.Enlasemana18,el
sueroíndicedeT4librevuelvealanormalidad,perolatirotropinasérica
permanecesuprimidahastalasemana26.Pacienterecuperayaumentadepeso
conunpartoatérminodeunbebésano.Labandagrisindicaelrangode
referencia.LNMP,últimoperíodomenstrualnormal.

24. Pruebas de laboratorio
EnlagestaciónnormallosvaloresnormalesdelTSHvaríandeacuerdoal
Trimestrequeestudia,deacuerdoalosnivelesdeHGC,asíenelprimertrimestre
losvaloresdeTSHsonmenoresqueenlanoembarazadas.
PrimerTrimestre:0,2a2,5mUI/L
SegundoTrimestre:0.3a3,0mUI/L
TercerTrimestre:hasta3,5mUI/L.
LaevaluacióndeT4libreenelembarazo,sobretodoenlasegundamitaddela
gestación,puedeserconfusoparaelmédicotratante.
LoscambiosenlaalbúminaylaglobulinafijadoradeT4-,comolosquese
observanenelembarazo,perjudicarlaexactituddeestosensayos,
proporcionandoasíT4libreerróneavalores.
Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T
4immunoassays are flawed during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260.

25. Pruebas de laboratorio
AnticuerposareceptoresdeTSH(TRAb)conactividadestimulantees
importanteenlaevaluacióndeGraveshipertiroidismoduranteelembarazo.
LosaltosnivelesdeTRAbcruzanbarrerasplacentariasypuedenafectarlafunción
tiroideafetalyneonatal.
Títulosdeanticuerposantitiroideosdisminuyenenlasegundamitaddel
embarazodebidoalainmunomodulacióndelembarazo,seguidoporunposible
broteduranteelpuerperio.Porlotanto,parapredecirelhipertiroidismofetalo
neonatal,laedadgestacionalmásadecuadoparamedirestosTRABesentre24
y28semanas.
.RecomendacionesparacuandosedebemedirlosTRAbenelembarazoselistan
enlasiguientetabla.
Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T
4immunoassays are flawed during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260.

26. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et al. Free T
4immunoassays are flawed during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 2009;200:260.
Table 3.Indications for Determining ThyrotropinReceptor Antibodies or
Thyroid-Stimulating Immunoglobulinsin Graves Disease
Maternal indications Fetal indications
Fetal or neonatal hyperthyroidism in
previous pregnancies
Fetal tachycardia
Active disease while taking antithyroid
drug therapy
Fetal goiter on ultrasonography
Thyroidectomy during pregnancy Intrauterinegrowthrestriction
Euthyroidismfollowing ablative therapy
(surgery,
131
I)

27. Manejo del Hipertiroidismo y Gestación
1.Los fármacos antitiroideos siguen siendo el tratamiento de elección para el
hipertiroidismo durante el embarazo.
2.El objetivo es usar la dosis más baja posible de medicamentos antitiroideos
necesario para mantener la T libre
4en el tercio superior del intervalo de
referencia o justo por encima del rango normal.
3.Las dosis excesivas de medicamentos antitiroideos pueden afectar la función
tiroidea fetal, con el desarrollo de hipotiroidismo y / o bocio.
4. Al inicio del tratamiento deben ser controladas cada 2 semanas para titular
dosis del farmacoantitiroideo , la cual se reduce con la mejora de los
síntomas y signos (por ejemplo, aumento de peso y la normalización de la
frecuencia del pulso) y el dosajede T4L.

28. Manejo del Hipertiroidismo y Gestación
5.La TSH detectable es una indicación para disminuir la dosis del fármaco
antitiroideo.
6. Las gestantes que logran eutiroidismo con dosis mínimas y tienen corta
duración de síntomas con anticuerpos TRAbindetectables o bajos , como
pequeños bocios se les puede suspender la medicación 4 a 8 semanas
ultimas de la gestación .Suspensión de la medicación antes de las 32
semanas de gestación no se recomienda .
7. La dosis inicial recomendada de PTU es de 100 a 450 mg al día,
dependiendo de los síntomas y resultados de las pruebas de la función
tiroidea.La dosis total se divide en 3 dosis diarias.El metimazol puede
iniciarse en 10 a 20 mg al día en dosis de una vez al dia.

29. Unejemplorepresentativodelagestióndelhipertiroidismoenelembarazo.Estepacienteeshipertiroidismoenelmomentodela
concepciónenelmetimazol(MMI),10mgaldía.Cuandosediagnosticaelembarazo,laMMIseinterrumpeyelpropiltiouracilo
(PTU)seañadeaunadosisde150mgtresvecesaldía.Afinalesdelprimertrimestre,laPTUseinterrumpeyMMIseadministraa
unadosisde20mgdiarios.Enlasemana20,latiroxinalibre(T
4)índiceescasinormal,yladosisMMIsereducea10mg.Enla
semana26,lalibreT
4índiceestáenelrangosuperiordereferenciaytirotropinaquedasuprimida.LadosisMMIsereducea5mg
aldía.LalibreT
4índicesemantieneenelrangosuperiordereferencia,yporlasemana34,laMMIseinterrumpe,yelpaciente
permaneceeutiroideohastaelparto.Labandagrisindicaelrangodereferencia.LNMP,últimoperíodomenstrualnormal.

30. TRATAMIENTOGENERALIDADES
LaenfermedaddeGravesyelhipertiroidismomediadoporhCGsonlascausasmás
comunesdelhipertiroidismoduranteelembarazo.
ElhipertiroidismomediadoporhCG(tirotoxicosistransitoriagestacional)es
transitorioyquenorequieretratamiento.
Lahiperfuncióntiroideaporhiperémesisgravídicasuelenorequierentratamiento,
yaqueesleveysedesvanececuandocaelaproduccióndehCG(porlogeneralde14
a18semanasdegestación).
LasmujeresembarazadasconHipertiroidismosubclínicomanifiesto(TSHbaja,T4
librenormal)leveasintomáticodebidoalaenfermedaddeGravespuedenser
seguidossintratamiento,debiendosermonitorizadascada4a6semanas.
Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid. 2011;21(10):1081.

31. TRATAMIENTOGENERALIDADES
Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.
Thyroid. 2011;21(10):1081.
Lasgestantesconsíntomasmoderadosaseverosdehipertiroidismodebidoala
enfermedaddeGravesoenfermedadtrofoblásticagestacionalrequieren
tratamientodelhipertiroidismo:
EstoincluyealasmujeresgestantesconT4totaleny/oT3total>1,5vecesel
límitesuperiordelanormalidadnoembarazadas,omujeresconmarcada
elevacióndelosnivelesdeT4libreeneltrimestreespecífico.
Aunquehipertiroidismoporenfermedadtrofoblásticagestacionalseresuelveconel
tratamientodelaenfermedadtrofoblásticalasmujeressintomáticasrequieren
tratamientoantesdelacirugía.

32. Las opciones terapéuticas
Elyodoradiactivoestáabsolutamentecontraindicadoduranteelembarazo
Eltejidodelatiroidesfetalyaestapresentealas10a12semanasyporlotantopuedeser
destruidaporelyodoradioactivo.
Alas12y14semanasdeformadayaestaencapacidaddecapturaryodo,hayunriesgode
ablacióntiroideafetalylosefectoseneldesarrolloneurocognitivo.
Sieltratamientoseadministraduranteelembarazosedebeinterrunpirlagestacion.
Latiroidectomíaduranteelembarazoraravezesnecesaria,peroesunaopciónparapacientes
quenopuedentolerartionamidasacausadeunaalergiaoagranulocitosis.
ElobjetivodeltratamientoesmantenerlaconcentraciónséricadeT4libredelamadreenelo
justoporencimadelrangonormaltrimestreespecíficoparaelembarazousandolamenordosis
posible.
Inadvertent 131I therapy for hyperthyroidism in the first trimester of pregnancy.Stoffer SS, Hamburger JIJ Nucl Med. 1976;17(02):146.

33. Tionamidas
EsrecomendadaparaelHipertiroidismomoderadoaseveroquecomplicaelembarazo.
Tionamidasdisponiblesincluyenpropiltiouracilo(PTU),metimazol(MMI),ycarbimazol
(CBZ),quesemetabolizacompletamenteaMMI.
Tantometimazol(MMI)ypropiltiouracilo(PTU),probablementeatraviesanlaplacenta
conlacinéticadetransferenciamuyparecidaytienenefectossimilaresenelfeto
Sinembargo,lamediadeTSHfueronmásaltasenlosreciénnacidosexpuestosalaPTU,
peronoconmetimazol.
Funciónbajadelatiroidesenelnacimientoseencuentraenaproximadamentelamitad
delosreciénnacidoscuyasmadresrecibieronPTUoMMIduranteelembarazoyque
teníanconcentracionesdeT4enelrangodentrodelonormal(noembarazada).
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SMActa Obstet Gynecol Scand.
1991;70(6):461.

34. Etionamiday teratogenicidadPosible
1.ConelMetimazolyCarbimazolsehanasociadoefectosteratogénicos:aplasia
cutis,undefectodecuerocabelludo,enlosreciénnacidos,ademásde
malformacionescongénitasmásgraves:fístulastraqueo-esofágicas,patente
conductovitello-intestinal,atresiadecoanas,onfaloceleyanomalíadelconducto
onfalomesentérico,estassehanobservadomasenmadreconMMIycarbimazol,
peronoutilizabanPTU.
2.MMI/CMZyPTUseasociaronconmalformacionesdelsistemaurinario,yPTUcon
malformacionesenelcaraycuello.Laatresiadecoanas,atresiaesofágica,
onfalocele,alteracionesdelosconductosonfalomesentéricoyaplasiacutiseran
comunesenlavista-CMZMMI/niños.
Suspected Spontaneous Reports of Birth Defects in the UK Associated with the Use of Carbimazole and Propylthiouracil in
Pregnancy.Bowman P, Vaidya B,J Thyroid Res. 2011;2011:235130. Epub 2011 Sep 13.

35. Elección de drogas( I )
InsuficienciahepáticaseveraseharelacionadaconelPTUygestación
SerecomiendaqueelPTUnodebeserutilizadocomounfármacodeprimera
líneaenniñosoenadultos
Embarazosconhipertiroidismo,sesugierequeelusodePTUselimitaasóloel
primertrimestre.LosefectosteratogénicosdeMMIestánconfinadosenelprimer
trimestredeembarazodurantelaorganogénesis.
•LasmujeresquetomanMMIyseenterandequeestánembarazadasdeben
cambiaraPTUenelmomentodelapruebadeembarazopositiva.
Enelsegundotrimestre,sesugierecambiarelPTUaunadosisequivalentede
MMI.ElMetimazoles20a30vecesmáspotenteenunmiligramoamiligramo.Por
lotanto,300mgdePTUseríaaproximadamenteequivalentea10o15mgdeMMI.
The Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults: report of a meeting jointly sponsored by the American
Thyroid Association and the Food and Drug Administration.Thyroid. 2009;19(7):673.

36. Elección de drogas(II)-
The Role of Propylthiouracil in the Management of Graves' Disease in Adults: report of a meeting jointly sponsored by the American
Thyroid Association and the Food and Drug Administration.Thyroid. 2009;19(7):673.
Insuficienciahepáticaasociada-PTU,ocurreencualquiermomentotienecomienzo
rápidoysucursorápidamenteprogresivo
Porlotanto,elmonitoreoderutinadelafunciónhepáticasesugiereenla
actualidadporlaATAylaFDA.
ElPTUdebeinterrumpirsesilastransaminasasséricassonmayoresdetresvecesel
límitesuperiornormal.
SielpacientedesarrollaunaerupcióncuandosecambiaaMMI,elmedicamentodebe
interrumpirseyPTUreanudarse.
Laenfermedadtiroideaautoinmunemejoraconfrecuenciaeneltercer
trimestre.Siemprequeseaposible,sobrelabasedelaevaluacióndelasmedicionesde
anticuerpos,tirotropinaypruebasdefuncióntiroidea,lastionamidasdebendisminuirse
ypotencialmenteinterrumpirduranteeltercertrimestre.

37. Cirugía y Hipertiroidismo y Gestación
La tiroidectomía subtotal en el segundo trimestre del embarazo sigue siendo un
tratamiento efectivo si
.-La terapia médica falla
.-El paciente no puede tolerar el tratamiento
.-El paciente tiene un bocio muy grande que requiere altas dosis de
fármacos antitiroideos
. Si existe alérgia a ambos fármacos antitiroideos
.-Si tiene Resistencia al efecto terapéutico de los fármacos antitiroideos
es extremadamente raro.
Lospacientesdebensertratadosconβ-antagonistasporvíaintravenosaenel
momentodelacirugíaparalograrunritmocardíacode80a100latidospormin
antesydurantelacirugía.Uncursocortodeyodoenlapreparacióndelacirugía
noestácontraindicada.Lospacientessometidosatiroidectomíasubtotalsedebe
medirlosTRAbporelriesgopotencialdehipertiroidismofetalcuandolos
medicamentosantitiroideosseinterrumpierondespuésdelacirugíaenmujeres
conaltostítulosTRAb.
Azezli A, Bayraktaroglu T, Topuz S, Kalayoglu-Besisik S. El hipertiroidismo en el embarazo molar: una rápida preparación preoperatoria mediante plasmaféresis y la mejora completa
después de la evacuación.Transfus Apher Sci. 2007;36:87.

38. Los Beta Bloqueadores
Puedenseradministradosparamejorarlossíntomasdemoderadoasevero
hipertiroidismo.
NormalmenteempezamosconAtenolol25a50mgdiarios.
Propanolol20mgcadaseisaochohoras,esunaopciónalternativa.
Sinembargo,siesposible,losbloqueadoresbetadebensersuspendidostan
prontocomoelhipertiroidismoescontroladoportionamidasporqueseobserva
restriccióndecrecimientoneonatal,hipoglucemia,depresiónrespiratoria,
bradicardia.
Enlamayoríadelospacientes,losbetabloqueantespuedenydebenser
reducidosysuspenderseenplazodedosaseissemanas.
Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension.Lydakis C, Lip GY, Beevers M, Beevers DGAm J Hypertens.
1999;12(6):541.

39. Uso de la Terapia de Yodo
Elusodelaterapiadeyodo,hacaídoendesgraciadebidoamayorestasasde
bocioyelhipotiroidismoneonatal.
Estaterapiasemantienelimitadaaltratamientodelatormentatiroideaopara
lapreparacióndelatiroidectomía.
Laterapiaconyodoradiactivoestácontraindicadoenelembarazoylalactancia.
Unapruebadeembarazoesobligatorioparacualquiermujerenedadfértilque
estárecibiendocualquieradelasdosisdiagnósticasoterapéuticasdeyodo
radiactivo.
Sehapodidoobservarunamayorincidenciadehipotiroidismotransitorioy
retrasoglobaldeldesarrolloenloshijosdelasmadresquesehicieron
hipotiroideasdespuésderecibir
131
Iencomparaciónconlasdelapoblación
general.
Treatment of hyperthyroidism in pregnancy.Sherif IH, Oyan WT, Bosairi S, Carrascal SMActa Obstet Gynecol Scand.
1991;70(6):461.

42. Tormenta tiroidea y Gestacion (I)
Seobservaentreel1%yel2%delasmujeresquesufrendehipertiroidismo
hacentormentatiroideaenelembarazo.
Eventosprecipitantestalescomoinfección,trauma,cirugía,cetoacidosis
diabética,toxemiadelembarazo,placentapreviaylainduccióndeltrabajode
partopuedecausareldesarrollodelatormentatiroidea.
Eldiagnósticodeestaentidadesclínico.Parasertormentadebemostener:(a)
tirotoxicosisseveraenelexamenclínico(taquicardia,temblores,yla
intoleranciaalcalor),(b)alteracióndelestadomental,y(c)hiperpirexia
(temperaturasuperiora103F).
Además,manifestacionescardiacascomotaquiarritmias(fibrilaciónauriculary
elaleteoauricular)confrecuenciasdepulsosuperiora140latidos/minyla
insuficienciacardíacacongestiva.
Enpruebasdelaboratorio,sesuprimelaTSHyT
4losvaloressonelevados,
aunqueelgradodecambioenlaT
4laconcentraciónnosecorrelacionaconla
gravedaddelaenfermedad.

43. Tormenta Tiroidea y Gestación (2)
La tormenta tiroidea se maneja mejor en la unidad de cuidados intensivos.
Su tratamiento :
(a)losbloqueadoresβ-adrenérgicosparaelcontroldelossíntomashiperadrenérgicos
(b)PTU(serecomiendamásdemetimazoldebidoalacapacidaddebloquearel
metabolismodeT
4aT
3)conuninterruptorparametimazoldespuésmejoraelcuadro
clínico
(c)lasolucióndeLugolodeyodurodepotasiosuper-saturaday
(d)losglucocorticoides.bloqueadoresβ-adrenérgicospuedeadministrarseporvíaoral
oporvíaintravenosa,enformadepropranolol,de60a80mgporvíaoralcada4horas
o1mg/minatravésdegoteointravenoso.
Esmolol, un antagonista β de acción prolongada de acción corta administrado por vía
intravenosa, se puede utilizar a partir de una dosis de carga de 250 a 500 mcg / kg de peso
corporal seguido de una infusión continua de 50 a 100 mcg / kg por min.
La tormenta tiroidea amenaza la vida, tanto para la madre como para el feto.El diagnóstico
precoz y agresivo, el tratamiento multifacético en una unidad de cuidados intensivos ayudan
a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a esta enfermedad.

44. El hipotiroidismo fetal
Enunamadreenlaterapiaconmedicamentosantitiroideos,ladetecciónde
bociofetalporecografíaesunaindicacióndehipotiroidismofetalyla
necesidaddereducirodetenerelfármaco.
Entalescasos,elpolihidramniosestápresente.Administraciónintraamniótica
delevotiroxinasehausadoconlaresolucióndelabocio;Sinembargo,la
interrupcióndeltratamientoconfármacosantitiroideospareceserigualmente
eficaz.
Fetal and neonatal hyperthyroidism.Zimmerman DThyroid. 1999;9(7):727.

45. El hipertiroidismo fetal
Hipertiroidismofetalpuedeocurrircuandounamadreconlaterapiadeablación
previaparaelhipertiroidismodeGravestienetítulospersistentementealtosTRAb
(TRAb>50)despuésde24semanasdegestación.
Losanticuerposquecruzanlabarreraplacentariaconeldesarrollodetaquicardia
fetal,bocio,oligohidramnios,retrasodelcrecimientointrauterino,ylamaduración
aceleradadehuesosignos-típicosdetirotoxicosisfetal.
Elsignomáscomúneslataquicardiafetal,aunquenoessiemprepresentar.
Cordocentesis,unatécnicainvasivadeprobarlasangredelcordónparala
evaluacióndelafuncióntiroideaseasociaconunaaltamorbilidadymortalidad,y
sólosedeberealizarencentrosconexperiencia.
Eltratamientoconsisteenlaadministracióndemetimazolalamadre,apartirde
10a20mg,elajustedeladosiscadadosdías,evaluandolataquicardiafetaly
bocio.Lacantidaddemetimazoldebecontrolarsemuycuidadosamentepara
evitareldesarrollodehipotiroidismofetal.
Management of Graves' disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring.Luton D, Le Gac I, Vuillard E,Castanet M, Guibourdenche J, Noel M, Toubert
ME, Léger J, Boissinot C, Schlageter MH, Garel C, Tébeka B, Oury JF, Czernichow P, Polak MJ Clin Endocrinol Metab. 2005;90(11):6093.

46. El hipertiroidismo neonatal
LosreciénnacidosdemadresconhipertiroidismoconTRAbelevadosestánenriesgode
desarrollarhipertiroidismoneonatal
Afectaa1%yel5%delosreciénnacidosdemadresconhipertiroidismodeGraves.
Duranteelembarazo,elfetoestáprotegidoporelfármacoantitiroideodadoalamadre.
Dentrode24a72horasdespuésdelparto,losRNhacensíntomasdehipertiroidismo,
incluyendoinsuficienciacardíacacongestiva.Porlotanto,alertandoalneonatólogodel
riesgoneonatalpotencialantesdequenazcaelbebéesdesumaimportancia.
Hipertiroidismoneonatalavecessediagnosticacuandoelhipertiroidismofetalseperdióen
losbebésdemadrestratadasconterapiadeablaciónantesdelembarazoquetienenaltos
títulosTRAb.Estosbebésestángravementeafectadosyhanaceleradolamaduraciónóseay
lacraneosinostosisysonpequeñosparalaedadgestacional.
LavidamediadeTRAbescercade2a8semanas,porlotanto,elhipertiroidismoneonatales
unaentidadtransitoria.
The relationship between maternal serum thyroid-stimulating immunoglobulin and fetal and neonatal thyrotoxicosis.Peleg D, Cada S, Peleg A, Ben-Ami MObstet Gynecol.
2002;99(6):1040.

47. El hipotiroidismo hipotalámico o central
Hipotiroidismoneonatalhipotalámicaocentralsehainformadoenlos
bebésdemadresconhipertiroidismonocontroladodurantetodoel
embarazo.
Lapérdidadelascaracterísticasmorfológicasnormalesdelatiroidesy
disminucióndelvolumendelatiroidestambiénsehandocumentadoen
estosniños.
Eltratamientoconlevotiroxinayelseguimientoalargoplazo-Se
recomiendaparaarriba.
Graves' disease in pregnancy: prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol.Nachum Z, Rakover Y, Weiner E, Shalev EAm J Obstet Gynecol.
2003;189(1):159.

48. Cuidado Postparto
En enfermedad de Graves, muchas mujeres presentan hipertiroidismo recurrente
en los primeros meses del puerperio.
Se recomienda la continuación de medicamentos antitiroideos, aún con la lactancia
materna y los exámenes de laboratorio frecuentes.
Es importante distinguir entre recidiva la enfermedad de Graves y la fase de
hipertiroidismo de la tiroiditis posparto, que por lo general se resuelve sin
tratamiento con fármacos antitiroideos.
Si el paciente no está amamantando,
131
I gammagrafía de captación puede ayudar
a distinguir entre las 2 entidades. Yodo 131 se suprime la absorción en la tiroiditis
posparto y elevado en la enfermedad de Graves.
Las mujeres con hipertiroidismo de Graves en remisión antes del embarazo tienen
una alta probabilidad de recurrencia entre los 4 y 12 meses después del parto.
[56]
The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves' disease after a successful course of antithyroid drug therapy.RotondiM, Cappelli C, Pirali B, Pirola I, Magri F,
Fonte R, Castellano M, Rosei EA, Chiovato LJ Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3985.

49. Lactancia
1.Losestudioshandemostradoquelalactanciamaternaesseguraparalosniños
cuandolasmadresestántomandofármacosantitiroideos.
2.Enunodeestosestudios,losbebésalimentadosconlechematernaconniveles
elevadosdeTSHalnacerteníannormalizacióndesusnivelesdeTSHpesardela
administracióndelaPTUparalasmadres.
3.Otroestudionomostróevidenciadehipotiroidismoinfantilcuandolasmadres
hipertiroideosfuerontratadosconmetimazol,20a30mgtodoslosdías,enel
períodopost-partodurantelalactancia.
4.Laconclusiónesquelalactanciamaternaesseguraenmadresquetomandosis
moderadasdefármacosantitiroideos(PTU,amenosde150a200mgaldía,o
metimazol,amenosde10a20mgaldía).
The effect of pregnancy on subsequent relapse from Graves' disease after a successful course of antithyroid drug therapy.RotondiM, Cappelli C, Pirali B, Pirola I,
Magri F, Fonte R, Castellano M, Rosei EA, Chiovato LJ Clin Endocrinol Metab. 2008;93(10):3985.

50. Hipertiroidismo y Gestación
Conclusión
Elendocrinólogotieneunpapelmuyimportanteenelasesoramientoprevioal
embarazodelasmujeresconhipertiroidismoactivoomujeresconantecedentesde
EnfermedadGravesquedeseenconcebir.
Laposibilidadderecurrenciadelaenfermedadduranteelembarazooenelpuerperio
yelriesgodedisfuncióntiroideafetalcuandolosTRAbestanelevadossedebediscutir
cuidadosamenteconelpacienteysupareja.
Eldiagnósticodehipertiroidismodurantelaprimeramitaddelagestaciónrepresenta
undesafíoparalamayoríadelosmédicos.
Tirotoxicosisgestacionaleslaformamáscomúndehipertiroidismoduranteel
embarazoyseresuelveespontáneamenteenlagestaciónde14a20semanas.
HipertiroidismoporGraveseslasiguientecausamáscomúndehipertiroidismo,y
puedeserdifícildedistinguirdelatirotoxicosisgestacionalenelembarazotemprano,
aunquelossíntomasamenudosonanterioresembarazo.
Unahistoriamédicacompletayunexamenfísicoporlogeneralayudanadistinguir
entrelas2condiciones.